TRABAJO FIN DE MASTER - clinica-fisiomed.com · génesis del prolapso, son sin duda el embarazo y...
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CENTRO DE ESTUDIOS FINANCIEROS MASTER EN GESTION SANITARIA. CURSO 2005-2006 TRABAJO FIN DE MASTER PROYECTO DE CREACIÓN DE UNA UNIDAD DE SUELO PÉLVICO EN CENTROS DE FISIOTERAPIA PÚBLICOS Y PRIVADOS-CONCERTADOS: ESTUDIO DE COSTES, PROCESO DE DERIVACIÓN Y APROXIMACIÓN JCAHO A LA CALIDAD Realizado por: D. Pedro Santiago Borrego Jiménez. Tutelado por: Prof. D. Miguel Noblejas Castellanos Salamanca, Septiembre de 2006
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CENTRO DE ESTUDIOS FINANCIEROS
MASTER EN GESTION SANITARIA. CURSO 2005-2006
TRABAJO FIN DE MASTER
PROYECTO DE CREACIÓN DE UNA UNIDAD DE SUELO PÉLVICO
EN CENTROS DE FISIOTERAPIA PÚBLICOS Y PRIVADOS-CONCERTADOS:
ESTUDIO DE COSTES, PROCESO DE DERIVACIÓN Y APROXIMACIÓN JCAHO A LA CALIDAD
Realizado por: D. Pedro Santiago Borrego Jiménez.
Tutelado por: Prof. D. Miguel Noblejas Castellanos
Salamanca, Septiembre de 2006
PROF. D. MIGUEL NOBLEJAS CASTELLANOS,
CERTIFICA:
Que D. Pedro Santiago Borrego Jiménez ha realizado bajo su tutoría el
trabajo titulado “Proyecto de creación de una Unidad de Suelo Pélvico en centros
de Fisioterapia públicos y privados-concertados: estudio de costes, proceso de
derivación y aproximación JCAHO a la calidad”, considerando que reúne las
condiciones necesarias para ser presentado como trabajo Fin de Master.
Para que así conste y obre a los efectos oportunos, se expide el presente
certificado, en Salamanca a 15 de Septiembre de 2006.
Fdo. Prof. D. Miguel Noblejas Castellanos
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A mi Padre, que en paz descanse
a Elena, Mario y Marta
a mi Madre y a mi Abuelo
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AGRADECIMIENTOS
Deseo dejar constancia de mi agradecimiento a todas las personas que han hecho
posible este trabajo:
A mi esposa e hijos, por su apoyo y eterna paciencia en el tiempo restado para
con ellos de su marido y padre.
A mi tutor, Prof. D. Miguel Noblejas Castellanos por su interés y apoyo en el
presente trabajo.
A todo el equipo de Profesores del Master en Gestión Sanitaria y personal
administrativo del Centro de Estudios Financieros
A mi padre, que Dios le tenga en su Reino, y a mi madre, por su ayuda siempre
en todo, incondicional y desinteresada.
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ÍNDICE
1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA …………………………………………... Pág. 7
1.1. Introducción………………………………………………………. Pág. 8
1.2. Justificación Clínica………………………………………………. Pág. 11
1.3. A propósito de un síndrome: la Cistopatía Intersticial……………. Pág. 17
1.3.1. Definición…………………………………………………. Pág. 17
1.3.2 Epidemiología…………………………………………….. Pág. 20
1.3.3. Clínica…………………………………………………….. Pág. 20
1.3.4. Diagnóstico………………………………………………... Pág. 23
1.3.5. Fisiopatología……………………………………………... Pág. 23
1.3.6. Aproximación terapéutica: investigaciones……...……….. Pág. 24
2. PROYECTO DE CREACIÓN DE LA UNIDAD DE SUELO PÉLVICO... Pág. 30
2.1. Definición………………………………………………………… Pág. 31
2.2. Estructura Descriptiva…………………………………………….. Pág. 32
2.2.1. Consulta…………………………………………………… Pág. 32
2.2.2. Laboratorio de Urodinámica……………………………… Pág. 34
2.2.3. Unidad de Fisioterapia……………………………………. Pág. 35
2.3. Recursos Humanos……………………………………………….. Pág. 37
2.4. Recursos Técnicos………………………………………………… Pág. 38
3. ESTUDIO DE COSTES……………………………………………………… Pág. 40
3.1. Evaluación de costes………………..…………………………….. Pág. 41
3.2. Tipos de evaluación económica…..………………………………. Pág. 42
3.3. Determinación de costes………………………………………….. Pág. 43
3.4. Imputación de costes……………………………………………… Pág. 45
3.5. Gastos de Performance…………………………………………… Pág. 47
3.6. Presupuesto anual…………………………………………………. Pág. 48
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4. PROCESO DE DERIVACIÓN……………………………………………… Pág. 48
4.1. Consideraciones previas…………….……………………………. Pág. 50
4.2. Población diana…………………………………………………… Pág. 51
4.2.1. Criterios de inclusión……………………………………... Pág. 51
4.2.2. Criterios de exclusión…………………………………….. Pág. 51
4.3. Definición de las actividades a realizar……….………………….. Pág. 51
4.3.1. Objetivo general………………………………………….. Pág. 51
4.3.2. Objetivos específicos……………………………………… Pág. 52
4.3.3. Participación de los profesionales………………………… Pág. 52
4.3.4. Coordinación……………………………………………… Pág. 52
4.4. Captación - Derivación………………………………………….... Pág. 53
4.4.1. Captación…………………………………………………. Pág. 53
4.4.2. Valoración/derivación por el EAP………………………... Pág. 53
4.5. Recogida de información: valoración inicial…………….……….. Pág. 54
4.6. Plan de actuación…………………………………………………. Pág. 55
4.6.1. Tratamiento fisioterápico…………………………………. Pág. 55
4.6.2. Derivación a EAP…………………………………………. Pág. 55
4.7. Evaluación del proceso: Indicadores……………………………… Pág. 56
4.8. Algoritmo de derivación………………………………………….. Pág. 57
5. APROXIMACIÓN JCAHO A LA CALIDAD……………………………... Pág. 57
5.1. Introducción………………………………………………………. Pág. 59
5.1.1. Concepto de Acreditación………………………………… Pág. 59
5.1.2. Modelos y Sistemas de Acreditación...…………………… Pág. 60
5.1.3. Escenarios para la Acreditación…………………………... Pág. 65
5.2. Análisis de la situación…..………………………………………. Pág. 66
5.3. Identificación de puntos críticos…………………………………. Pág. 69
5.4. Diseño e implementación del proceso asistencial………………... Pág. 70
6. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………….. Pág. 75
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1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA
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1.1. INTRODUCCIÓN
Los avances científicos y el progreso en el sistema de gestión de la sanidad
trascurren por línea paralelas, ascendentes e imparables, pero sólidas. Los principales
Hospitales de España, mediante la aplicación de los más actuales sistemas de gestión
sanitaria, permiten facilitar datos clarificadores sobre su situación exacta en un
determinado periodo de tiempo, en un servicio concreto o en procesos de
hospitalización, urgencias o quirófanos, por ejemplo. La organización interna y su
dependencia autonómica han facilitado un crecimiento exponencial en los recursos de
gestión que incluyen proyectos propios que sirven de base a otros centros asistenciales.
El Complejo Asistencial de Salamanca, conformado por el Hospital Clínico
Universitario, Materno-Infantil, Hospital Virgen de la Vega y Edificio de Consultas,
dispone del Servicio de Urología principal ubicado en la primera de las dependencias
citadas anteriormente, con resultados evidentes. Sin embargo, al igual que la mayoría de
los servicios homólogos de otros hospitales, carece de una importante y a su vez
resolutiva herramienta destinada al diagnóstico, evaluación y tratamiento de aquellas
enfermedades relacionadas con la alteración del suelo pélvico, cuya configuración
multidisciplinar rompe con la encapsulada situación de los citados servicios en este área,
precisando de un perfil propio y un estudio pormenorizado para garantizar la viabilidad
y puesta en marcha de las unidades de suelo pélvico.
El presente trabajo pretende exponer la creación de una de estas unidades
mediante una justificación clínica desde el punto de vista clínico, con la mención
especial de una de las enfermedades más relevantes en el panorama terapéutico del suelo
pélvico, la cistopatía intersticial.
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El segundo capítulo aborda los aspectos técnicos del proyecto, una visión de las
necesidades instrumentales básicas y el equipo humano necesario para su actividad.
Tomando como referencia los datos obtenidos en el Servicio de Urología del
HCU de Salamanca, en el tercer capítulo se asientan las bases de las premisas
económicas para el correcto funcionamiento de la Unidad. Se efectúa una evaluación de
los costes, así como un modelo de inversión previa y la presentación de los presupuestos
anuales de la Unidad de Suelo Pélvico una vez en marcha.
La cuarta parte del proyecto expone el sistema de derivación a la Unidad desde el
Servicio de Urología, con una valoración previa de la asistencia sanitaria de la patología
del suelo pélvico en Salamanca, y el análisis y evaluación de los centros públicos y
privados concertados donde se ubica la Unidad. La compleja coordinación entre
Atención Especializada y la Atención Primaria, también dispone de un apartado de
estudio en el que se desarrolla la opción más eficiente para conseguir la máxima
efectividad en el proceso de derivación y poder aplicar con eficacia el protocolo
adecuado definido en ese mismo apartado.
Este análisis es el punto de partida del diseño de un sistema de trabajo bajo el
marco de la gestión integral como proceso asistencial, dentro de los requisitos idóneos
para la aplicación de un modelo de acreditación de la calidad para centros sanitarios
como es la Joint Comission on Accreditation of HealthCare Organizations, tema del
quinto bloque.
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1.2. JUSTIFICACIÓN CLÍNICA
La mujer es el principal paciente que consulta por sintomatología relacionada con
la disfunción del suelo pélvico. El envejecimiento y la menopausia [1], [2], [3], [4], [5]
así como la paridad y tocurgia, que son causas directas de daño tisular perineal [6], [7],
[8], se han establecido como claros factores de riesgo para el desarrollo de anomalías del
suelo pélvico en la población femenina.
1.2.1. Prevención
Uno de los retos principales de la Unidad de Suelo Pélvico es identificar aquellos
pacientes con riesgo de desarrollar en un futuro, un cuadro de incontinencia urinaria o
fecal así, como un prolapso pélvico. Hasta la fecha no se ha determinado ningún factor
que permita la identificación de una mujer con un suelo pélvico aparentemente normal, y
en la que tras un parto vía vaginal se pueda desarrollar una disfunción del suelo de la
pelvis [9]. Es lo que se conoce como una disposición individual condicionada por la
raza, anatomía, los tejidos conectivos, los músculos perineales de cada mujer.
En cambio, sí están definidas aquellas circunstancias que promueven la
disfunción y sobre las que se pueden desarrollar programas de prevención secundaria.
Las unidades de suelo pélvico deben estar en contacto directo con aquellas disciplinas
médico-quirúrgicas de cuya praxis se puede derivar daño en el suelo pélvico de los
pacientes que asisten, por ejemplo: cirujanos generales y ginecólogos-oncólogos que
practican cirugía pélvica radical; radioterapeutas que tratan tumores pélvicos...; aunque
es el parto vaginal la principal causa de daño tisular de la que se deriva una disfunción
en el suelo de la pelvis [10], [11], [12], [13] por lo que los programas de prevención
deben estar enfocados principalmente al puerperio, concienciando a todos los obstetras
10
de que la asistencia médica a la embarazada no finaliza en el parto, sino que deben
instruir a toda puérpera en la rehabilitación postparto del suelo pélvico.
No obstante dado que la predisposición individual no puede modificarse y los
partos vía vaginal no pueden «prohibirse», la prevención secundaria debe dirigirse a
aquellos factores de riesgo conocidos como promotores de la disfunción del suelo
pélvico, entre los que se incluyen:
— El estreñimiento crónico, que al igual que el parto vaginal se relaciona con
neuropatía perineal [14].
— Prácticas deportivas que ocasionan un aumento repetitivo de la presión
intraabdominal.
— La obesidad, como factor claramente relacionado con el desarrollo y recurrencia
de la incontinencia urinaria en la mujer [15], [16].
— Enfermedades respiratorias crónicas y grandes fumadores que potencian con la
tos vigorosa el desarrollo de defectos anatómicos, así como, altas presiones de
transmisión que pueden ocasionar incontinencia urinaria de estrés [9].
Por lo tanto, las Unidades de Suelo Pélvico gozan de un amplio campo de trabajo
en cuanto a instruir a la población en hábitos de vida sanos.
Es fundamental destacar en la anamnesis de los pacientes que acudan con
sintomatología de disfunción del suelo pélvico, los aspectos mencionados anteriormente,
de forma que resolviendo un cuadro de estreñimiento, promoviendo una dieta de
adelgazamiento, o aconsejando dejar de fumar, se contribuya a una mejor solución del
problema.
11
1.2.2. Patología ginecológica
PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS Uno de los principales motivos de consulta en estas unidades es la aparición a
través de la vulva de una tumoración que con los esfuerzos y la bipedestación empeora;
estamos ante el prolapso genital. Los factores determinantes de mayor importancia en la
génesis del prolapso, son sin duda el embarazo y el parto vaginal, los cuales pueden
asociarse con diversos grados de lesión de las estructuras de soporte de la pelvis, la
magnitud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado, cuando el
tamaño fetal es grande, cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras
obstétricas complejas para finalizar el parto [17], [18].
DISFUNCIONES SEXUALES No es infrecuente que la primera manifestación de una alteración en la
musculatura del suelo de la pelvis sea la aparición de problemas durante el coito tales
como: dispareunia o coitalgia, disminución en la intensidad de los orgasmos o ausencia
completa de los mismos.
1.2.3. Patología urológica
INCONTINENCIA URINARIA La incontinencia urinaria es un problema de salud con importantes consecuencias
de carácter social y psicológico. El 30-40% de las mujeres mayores de 25 años se ven
afectadas por este problema [2], [6], que dejándolo evolucionar empeora la calidad de
vida de forma importante, reduciendo la actividad física para evitar las fugas de orina,
condicionando su vida social e incluso, desencadenando trastornos como pérdida de
seguridad y autoestima, depresión, retraimiento y ansiedad.
12
DISFUNCIONES MICCIONALES Aunque la mayoría de los pacientes con patología urológica son aquellos con
anomalias del almacenamiento de orina o incontinencia, también se pueden abordar otro
tipo de uropatías crónicas de carácter irritativo que cursan con urgencia miccional,
polaquiuria y disuria; así como anomalías del vaciamiento de orina o disfunciones
obstructivas caracterizadas por dificultad miccional o sensación de vaciado incompleto.
1.2.4. Patología proctológica
INCONTINENCIA FECAL
La pérdida involuntaria de gases y/o heces ocurre más frecuentemente de lo que
cabría pensar, sobre todo, en mujeres multíparas y con un pico de incidencia en adultos
mayores de 65 años.
La principal causa de incontinencia fecal es la yatrogenia quirúrgica, ya sea
obstétrica (desgarro esfinteriano crónico de 3º y 4º grado, fístula rectovaginal) o
colorrectal (esfinterotomía lateral interna, fistulectomía y resección anterior baja). Otras
causas menos frecuentes son: procesos diarreicos, alteraciones neurológicas, alteraciones
nerviosas en el suelo pélvico [9].
La evaluación de estos pacientes comienza con una historia clínica encaminada a
dicho proceso, donde se examinan cuidadosamente las regiones anal y perianal:
— Presencia de manchado, cicatrices, mucosa visible.
— Evaluación de reflejos anales.
— Examen digital y anuscopia.
La evaluación fisiológica incluye manometria anal, medición de la latencia del
nervio pudendo y electromiografía del esfínter anal. La ecografía endorrectal, la
13
resonancia nuclear magnética y la videodefecografía dinámica son pruebas que nos
informan de las características morfológicas del proceso [19].
La actitud terapeútica ante estos pacientes dependerá de la afectación neurológica
del suelo pélvico. Si éste permanece intacto, el tratamiento consistirá en la restauración
de la anatomía, que puede consistir desde técnicas de aposición muscular
(esfinteroplastia), aplicación muscular (reparación postanal de Parks, plicatura anterior o
posterior del esfínter externo, reparación total del suelo de la pelvis), transposición
muscular (graciloplastia bilateral, gluteoplastia), hasta la implantación de dispositivos
artificiales (graciloplastia dinámica e implantación de un esfínter anal artificial).
Es posible la realización de una colostomía como último recurso quirúrgico en
pacientes multioperados. Aún cuando el tratamiento quirúrgico pueda ser el más
efectivo, es imprescindible tener en cuenta el manejo conservador: tratamiento médico
dietético, estimulación eléctrica y el biofeedback.
PROLAPSO RECTAL
El prolapso rectal es una dramática y visual expresión de una disfunción del
suelo pélvico. La mayoría de los autores creen que la incontinencia es secundaria a la
neuropatía del suelo pélvico producida por el prolapso. La constante dilatación
producida por el propio prolapso produce una pérdida de tonicidad del esfínter anal
externo que influye negativamente en la continencia del paciente.
Las relaciones entre incontinencia urinaria, incontinencia fecal y el prolapso de
órganos pélvicos son complejas y siempre asociadas a daño del suelo pélvico tanto
primario como secundario a miopatía o neuropatía [9].
Existen otras patologías que sin ser su etiología la disfunción del periné, pueden
ser diagnosticadas y tratadas en las unidades multidisciplinares de suelo pélvico:
— Patología proctológica: hemorroides, fisura de ano, fístula rectovaginal.
14
— Patología del tracto urinario inferior asociada a clínica de incontinencia urinaria:
divertículos uretrales, fístulas vesicovaginales.
1.2.5 Actuación fisioterápica [20]
FISIOTERAPIA EN PROCESO UROLÓGICOS
- Método GDS en la incontinencia urinaria femenina
- Técnicas de reeducación cinesiterápica pelviperineal en la incontinencia de esfuerzo en
la mujer.
- Aplicación de técnicas de biofeedback en las disfunciones del suelo pélvico.
- Técnicas de electroestimulación en las disfuncionnes del suelo pélvico.
- Fisioterapia en el paciente con vejiga neurógena.
- Reeducación de la incontinencia urinaria en el niño.
- Reeducación en la incontinencia urinaria masculina. Hipertrofia prostática benigna.
Enfermedad de La Peyronie.
- Reeducación de la incontinencia urinaria en el paciente prostatectomizado.
- Reeducación de la incontinencia urinaria en el anciano.
FISIOTERAPIA EN PROCESOS GINECOLOGICOS.
- Protocolo de Fisioterapia en el tratamiento médico y quirúrgico conservador del cáncer
de mama.
- Fisioterapia en cirugía radical modificada del cáncer de mama.
- Fisioterapia en cirugía plástica reconstructiva de la mama.
- Fisioterapia preventiva y terapéutica en cirugía ginecológica.
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FISIOTERAPIA EN PROCESOS OBSTETRICOS.
- Adaptación física del suelo pélvico durante el embarazo: Técnicas de cinesiterapia y
masoterapia pelviperineal.
- Exploración y tratamiento fisioterapéutico en las algias vertebrales de la mujer
embarazada. Método McKenzie.
- Técnicas de fisioterapia el pre y postparto.
- Técnicas fisioterapéuticas de realineación de la estática raquídea en el postparto.
Tratamiento de algias residuales. Método GDS.
FISIOTERAPIA EN LOS PROCESOS COLOPROCTOLOGICOS.
- Técnicas de exploración fisioterapéutica en las disfunciones ano-rectales.
- Técnicas de prevención y reeeducación ano-rectal mediante cinesiterapia y técnicas
higiénicas.
- Tratamiento de las disfunciones ano-rectales mediante técnicas de electroestimulación
periférica.
- Reeducación ano-rectal mediante técnicas de biofeedback.
- Técnicas de masoterapia en afecciones del aparato digestivo: estreñimiento de
propulsión.
16
1.3. A PROPÓSITO DE UN SÍNDROME: LA CISTOPATÍA INTERSTICIAL
1.3.1. Definición.
La cistopatía intersticial es un síndrome clínico variable en intensidad y
caracterizado por frecuencia urinaria y/o dolor pélvico de etiología no establecida, pero
que excluye la infección, litiasis, cáncer o inflamación secundaria a radiación,
medicación u otras causas conocidas. Además, se la considera un tipo especial de
inflamación crónica de la pared vesical [21], [22].
Actualmente, se diferencian dentro de la CI, un tipo “clásico o ulcerativo”, con la
clásica úlcera de Hunner, que supone aproximadamente el 5-10% de casos, y el tipo “CI
no clásica o no ulcerativa”, que presenta glomerulaciones, comprendiendo el 90% de
pacientes [23] .
La caracterización clásica de la CI ha sido una úlcera vesical “elusiva”, es decir,
de interpretación equívoca y difícil, que describiera Hunner en 1914, que
cistoscópicamente la definió como un parche de mucosa roja, correspondiendo a úlceras
o fisuras, que muestran pequeños vasos radiados hacia una cicatriz pálida central, en un
urotelio denudado o dehiscente. En esta forma de CI, el suburotelio muestra inflamación
crónica, fibrosis, dilatación de vasos con hemorragias, proliferación neural y polineuritis.
Se han descrito estos hallazgos hasta en el 20% de pacientes en algunos estudios [24].
En la CI no clásica o no ulcerativa, se describen las “glomerulaciones”, que
corresponden a hemorragias petequiales tras la hidrodistensión vesical a 70 cm. de
presión de agua, y se empiezan a considerar actualmente el hallazgo cistoscópico
primario de CI. En las glomerulaciones se han descrito roturas simples del urotelio,
edema marcado en el suburotelio, telangiectasia de los vasos de la lámina propia e
inflamación linfocítica variable [25].
17
El dolor pelviano crónico ha sido definido en términos amplios como un dolor
pelviano en la misma localización durante al menos seis meses [26]. Esta definición
reconoce que muchos estados de dolor crónico comienzan con un proceso nociceptivo,
que puede ser no reconocido o no recordado posteriormente. El dolor pelviano crónico
se puede clasificar a grandes rasgos en dos tipos: 1) Dolor crónico de la cavidad
pelviana, incluyendo síndromes de dolor pélvico difuso, donde no hay relación
específica con una estructura pelviana identificable, y síndromes donde se puede
postular la relación con un órgano, como el de la CI o en el síndrome de intestino
irritable y 2) Dolor crónico del suelo pélvico, que incluye vulvodinia, orquialgia,
síndrome uretral y prostatodinia. Estos dos grupos de dolor pélvico crónico no son
mutuamente excluyentes, sino que pueden coexistir en el mismo paciente [27].
Entre los síndromes de dolor pelviano crónico asociados con cambios
inflamatorios de etiología desconocida, se encuentran la CI, el síndrome de intestino
irritable, la prostatodinia, la vestibulitis vulvar y el síndrome de dolor “de espalda”-
hematuria, entre otros [27].
El paciente típico de CI está sintomático de 2 a 4,5 años, y ha sido visto de 2 a 5
médicos en promedio, antes de ser diagnosticado. Muchos médicos al principio del
establecimiento del cuadro clínico, indican antibióticos múltiples, antiespasmódicos y
anticolinérgicos y astringentes, sin ningún éxito y eficacia, y habitualmente el historial
consta de repetidos análisis y cultivos de orina anodinos.
El paciente en estadío terminal severo de CI, o clínica más florida, presenta
menos dificultades diagnósticas [28]. Hand defiende un curso progresivo para la CI: En
fases CI temprana los pacientes pueden no presentar nicturia ni dolor en el diagnóstico, y
tener una capacidad vesical mayor y menos hallazgos cistoscópicos, comparados con los
pacientes en fase terminal [29]. Los pacientes han de ser identificados en fase temprana,
18
cuando los síntomas son moderados, y tratarlos antes de que progresen. Un gran
problema es que muchos médicos asumen los criterios de investigación del Nacional
Institute of Health estadounidense como criterios diagnósticos clínicos, de forma que
muchos pacientes no son diagnosticados apropiadamente hasta estadíos tardíos [28].
Muchos autores consideran a la CI puede ser una manifestación local de una
enfermedad inflamatoria sistémica crónica [30], [31], ante lo cual podemos encontrarnos
con un lento proceso de definición y caracterización de la enfermedad como ha sucedido
en el caso de la fibromialgia, un síndrome que empezó a perfilarse históricamente en
1904 con el término de fibrositis [32], y hasta 1990 no se establecieron los criterios de
definición de dicha enfermedad [33].
1.3.2. Epidemiología.
En los últimos años se han comunicado muchos estudios e informes sobre la
cistopatía intersticial, en contraste con el vacío habido desde su primera descripción en
1878 por Skene [34]. Los últimos datos epidemiológicos arrojan cifras tan
espectaculares como de 870 pacientes por cada 100.000 individuos [35]. Alrededor de
700.000 personas en USA pueden tener CI, siendo el 90% mujeres [36].
La misma trayectoria de aumento del conocimiento y mayor impacto
epidemiológico siguen algunas enfermedades reumáticas, como la fibromialgia, en la
que se describe, entre otros síntomas, la cistitis [37].
1.3.3. Clínica.
Los síntomas de comienzo son relativamente moderados e intermitentes y
evolucionan en poco tiempo a episodios de exacerbaciones y remisiones. Muchos
19
pacientes sufren primeramente urgencia y frecuencia, apareciendo después dolor de
severidad creciente, que se convierte en el síntoma dominante [38].
La frecuencia urinaria promedio es de 15 veces al día, pudiendo llegar a ser de
hasta 60 micciones diarias. La nicturia puede privar del sueño y a su vez llevar a
depresión [39], [38]. En otros pacientes predomina el dolor, con mínimas o ausentes
frecuencia y urgencia. Muchas mujeres con dolor pelviano crónico (CPP) y hombres con
prostatitis no bacteriana y prostatodinia pueden tener CI. Son pacientes con dolor
vesical, dispareunia, y exacerbación perimenstrual de los síntomas, que suelen ser
remitidas al ginecólogo, mientras que los pacientes con irritabilidad vesical se remiten al
urólogo y al ginecólogo como vejiga hiperactiva. En los casos severos el dolor puede ser
continuo sin remisiones [39].
La CI aparece como un proceso de severidad progresiva. La mayoría de los
pacientes comienzan con problemas intermitentes, cursando con reagudizaciones y
remisiones de los síntomas, hasta fases más avanzadas de la enfermedad, aunque no es
frecuente la progresión hasta el estadío final de CI [28].
No se ha encontrado asociación estadística (p>0.1), entre los hallazgos de biopsia
vesical y síntomas urinarios en los pacientes con CI, aunque la presencia de úlceras de
Hunner se ha relacionado con el aumento de frecuencia urinaria. Varios estudios
coinciden en que la presencia o severidad de las glomerulaciones no contribuye a
predecir la evolución de la enfermedad [40], [41]. En el estudio ICDB, la obtención de
biopsia vesical no se consideró un requisito obligado en el screeninng básico, y en el
estudio multicéntrico el promedio de la realización de biopsias fue de 33%, variando
según el centro, desde 9% (Universidad de San Diego California) a un 64% (Centro
Henry Ford) [21].
20
Los síntomas varían con el estadío de la enfermedad y con situaciones como
alergias y ciclos hormonales. Pueden agudizarse durante o después de las relaciones
sexuales, tanto en hombres como en mujeres [38].
Los síntomas miccionales irritativos, el dolor (pélvico, vesical, prostático,
genital), la disfunción sexual y la comorbilidad de depresión y ansiedad, son similares en
la CI y en la prostatitis bacteriana crónica/prostatodinia [42].
Hasta un 30% de pacientes pueden presentar dolor solamente y puede estar
referido a la pelvis, uretra, vagina, área suprapúbica, abdomen inferior, parte baja de la
espalda, cara interna del muslo o área inguinal en cualquier combinación [38].
Uno de los síntomas que condiciona la vida de los pacientes es el dolor asociado
al coito, presente hasta en el 71% de hombres y mujeres sexualmente activos con CI
clínica y en 59% de mujeres con síndrome uretral [29]. Tal dolor puede ocurrir con la
excitación sexual, durante o después del sexo. Los pacientes con la enfermedad en fase
inicial con frecuencia experimentan exarcebación del dolor uno o dos días después de la
actividad sexual [28]. Los ciclos sintomáticos o de dolor asociados con el sexo han de
ser considerados una indicación de la necesidad de descartar la presencia de CI [28].
El perfil “psicosocial y biopatológico” de los pacientes con la cistopatía
intersticial se asemeja a las enfermedades reumáticas: edad media, predominancia de
sexo femenino y pacientes que han visitado varios especialistas sin un diagnóstico cierto
[37]. En este grupo de enfermedades, caracterizados por dolor local y mialgia, se ha
descrito una presentación más severa y ocurrencia a umbrales más bajos en mujeres que
en hombres [43].
A veces los pacientes son incapaces de realizar las actividades rutinarias diarias.
La dispaenuria puede ser severa. Los síntomas pueden dañar seriamente la vida personal
y profesional del paciente y llevarle al suicidio [39], [38].
21
El dolor, síntoma común de la cistopatía intersticial, es de suma importancia la
calidad de vida del paciente, puesto que influye en sus relaciones interpersonales y en su
mundo laboral, y muchos se ven obligados a solicitar bajas laborales o incapacidad [44].
Un dolor mantenido durante más de tres meses automáticamente lleva consigo una
respuesta psicológica: El paciente sufrirá ansiedad, depresión y trastornos del sueño que
conducen a una disminución de la calidad de vida [45]. El dolor no es una experiencia
neutra: Inunda la conciencia y se acompaña de síntomas psíquicos como depresión y
ansiedad.
1.3.4. Diagnóstico.
La sospecha diagnóstica de la cistopatía intersticial se inicia en la anamnesis, en
la que se reconocen síntomas clínicos miccionales del tipo urgencia miccional,
polaquiuria y/o dolor pelviano, sin hallazgos anatomopatológicos específicos para cada
uno de sus momentos evolutivos, ni pruebas diagnósticas patognomónicas.
En 1987 el “National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases”
(NIDDK) estableció los criterios de inclusión y de exclusión para delimitar esta
enfermedad en los pacientes incluidos en los estudios de investigación [46].
El “Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study” modificó los criterios
ampliando los requisitos para ser incluido un paciente, haciéndolos más útiles y
prácticos a nivel clínico [47].
1.3.5. Fisiopatología.
La percepción de la enfermedad por parte de los médicos ha cambiado en los
últimos años, dado que la CI es una patología benigna pero invalidante, con repercusión
22
tanto personal para el enfermo, como social por darse en pacientes en edad laboral,
haciendo apremiante encontrar la explicación fisiopatológica del proceso, así como su
manejo clínico [48].
El conocimiento de la patogenia de la enfermedad evoluciona con relativa
lentitud posiblemente porque en la mayoría de los casos las pacientes objeto de estudio
son portadoras de lesiones evolutivas crónicas, con síntomas clínicos ya de carácter
moderado o severo, por lo que resulta difícil iniciar estudios de investigación rigurosos
en fases iniciales de la enfermedad.
El tipo clásico presenta espongiosis y dehiscencia urotelial, depósitos de
mononucleares subepiteliales, perineurales y perivasculares. Alta densidad de mastocitos
en el detrusor la lámina propia, y redistribución en el epitelio [49]. El tipo sin-úlceras
muestra dehiscencia urotelial; turnover del urotelio acelerado; perfil quercifiliode de las
células musculares del detrusor; y daño de los nervios intrínsecos y de las paredes de los
vasos sanguíneos. En el tipo sin úlceras se ha descrito ultraestructuralmente un descenso
de la proteína S-100 en las células de Schwann del sistema nervioso periférico,
correspondiente a un patrón alterado de la inervación vesical [50].
1.3.6. Aproximación Terapéutica: Investigaciones.
Tradicionalmente, el tratamiento de algunas formas de cistopatías, como las
intersticiales, resultaba desalentador. La probabilidad de que los hallazgos
histopatológicos sean únicos en el proceso de CI y distinto a otras formas de cistitis es
baja y se cuestiona si cierto proceso biológico predomina en la patogénesis de CI en un
paciente individual. Si tal heterogeneidad ocurre, la CI puede ser una enfermedad
compuesta de subgrupos, y cada subgrupo requeriría distinto abordaje terapéutico [40].
23
Los avances en el estudio de los mecanismos moleculares y celulares que ocurren
en la respuesta inflamatoria en diversas localizaciones se está traduciendo en la
incorporación de nuevas estrategias terapéuticas que están modificando la historia
natural y el pronóstico de diversas enfermedades de los sistemas músculo-esquelético,
gastrointestinal y urinario entre otros [48].
Los mecanismos de naturaleza inflamatoria potencialmente responsables de daño
tisular en órganos genitourinarios y con etiología no aclarada, poseen especial
relevancia, ya que es posible integrarlos en patología urinarias que todavía en la
actualidad representan un reto desde el punto de vista terapéutico en base precisamente
al desconocimiento de su patogenia [48].
FISIOTERAPIA Y BIOFEEDBACK
La fisioterapia mediante biofeedback, ejercicios del suelo pélvico y técnicas de
relajación, la fitoterapia y la acupuntura pueden ayudar a controlar los síntomas [50]. Se
ha evidenciado que el tratamiento de la cistopatía intersticial, tratando los puntos gatillos
miofasciales en los músculos del suelo pélvico así como de los músculos glúteos,
piriformes, infraespinosos y supraespinosos, ha resultado en la mejora o resolución del
trastorno [51].
Se conoce como biofeedback (BFB) o biorretroalimentación a la reintroducción
en un sistema biológico de los datos obtenidos mediante su estudio fenomenológico, de
tal forma que suponga una modificación en la respuesta de tal sistema [52]. El BFB
instrumental es una técnica de reeducación activa y guiada, útil entre otras indicaciones,
en la reeducación perineo-esfinteriana [53]. El sujeto conoce poco su región perineal, y
domina mal sus funciones vesical, anorrectal y sexual. El biofeedback permite una toma
de conciencia progresiva y activa de estas funciones, estableciendo un "anillo" o “ciclo
24
de comunicación" entre el paciente y el aparato; el fisioterapeuta se intercala como un
guía en este sistema cognitivo.
Es una forma de aprendizaje mediante un “bucle” cerrado donde uno o más de
los procesos fisiológicos normalmente inconscientes se hacen patentes mediante una
señal visual, auditiva o táctil [54].
El BFB utiliza un instrumento electrónico para procesar información acerca de
los músculos del suelo pélvico. Dicha información puede registrarse en forma de
electromiografía (EMG); medidas de presión; sonda vaginal; sonda intrarrectal;
electrodos de parche o de superficie, mostrando la información en el monitor del
ordenador.
El BFB es un elemento crítico de la Reeducación del suelo pélvico (RSP) porque
proporciona información sobre funciones musculares no conscientes de forma
espontánea. Transforma la información a un formato comprensible para enseñar y tener
una medida de los ejercicios a lo largo del tiempo.
El BFB durante la RSP enseña al paciente a identificar, aislar, contraer y relajar
la musculatura del suelo pélvico. La identificación de los músculos del suelo pélvico se
consigue mediante las instrucciones verbales, colocación de los electrodos y biofeedback
audible o visual. El paciente es instruido para que comprima los músculos del suelo
pélvico ayudado mediante la colocación de electrodos de superficie, en el presente
estudio, donde se ordenaba al paciente intentar aproximar los electrodos, colocados
estratégicamente de forma referencial, para influir sobre diferentes musculos del suelo
pelviano, así como sobre fascículos del músculo elevador del ano y los esfínteres. El
resultado de las órdenes es evaluado por el clínico e instantáneamente presentado al
paciente vía visual, por el feedback generado por el equipo electrónico.
25
Mientras que varios pacientes demuestran rápidamente la habilidad para
identificar, contraer y relajar los músculos del suelo pélvico, otros encuentran esta tarea
muy difícil. Existen varias estrategias para ayudar a los pacientes. Woolner solicita al
paciente que secuencialmente contraiga y relaje los grupos musculares (ej: “golpee sus
dedos”, “haga un puño”, “guiñe un ojo”) intercalando la orden “comprima el ano”. La
investigadora encontró que esta simple orden, combinando la contracción de grupos
musculares distales, ayuda a los pacientes a identificar y contraer correctamente los
músculos del suelo pélvico [55].
La duración de un protocolo de fisioterapia mediante biofeedback del suelo
pélvico depende del grado de afectación y de la valoración terapéutica. Por ejemplo en
los tratamientos para la incontinencia urinaria, la duración mínima suele ser de cinco
semanas, con una o dos sesiones por semana en función de las necesidades; durando
cada sesión de 20 a 30 minutos [56].
En los preoperatorios de histerectomías y cirugía pélvica, está recomendado
comenzar tres semanas antes de la intervención, con una o dos sesiones a la semana, y se
complementa en el postoperatorio con una sesión a la semana durante cuatro semana
[56].
TRATAMIENTO DIETÉTICO
Los síntomas se alivian aumentando la ingesta hídrica y retirando de la dieta el
alcohol, cítricos, bebidas con cafeína y carbonatadas, entre otros, así como evitando el
tabaco [57]. Se han indicado suplementos alimentarios para neutralizar los ácidos en los
alimentos [58].
26
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las preparaciones orales más utilizadas son la Amitriptilina, un antidepresivo
tricíclico que consigue aliviar los síntomas en un 64% a 90% de pacientes [59]; los
inhibidores de la recaptación de la serotonina, como la fluoxetina HCl (Pro-zac®) o la
sertralina HCl (Zoloft®); la hidroxizina, un antihistamínico que alivia los síntomas en un
30% de pacientes [60]; el pentosán polisulfato sódico (PPS), un glicosaminoglicano que
consigue una reducción del 50% del dolor vesical en el 38% de los pacientes tratados
[61].
Preparaciones orales de dudosa eficacia son la L-arginina, el misoprostol, la
nifedipina, el nalmefene, y la ciclosporina. No se recomienda el uso continuado de
ciprofloxacino, rifampicina, metronidazol [57].
Agentes intravesicales: Debe realizarse previamente un cistouretrograma
miccional para descartar reflujo vesico-ureteral [58] principalmente si van a utilizarse
agentes irritantes (dimetilsulfóxido). Se ha demostrado ampliamente el papel
fundamental de la capa de glicosaminoglicanos en la fisiología y en patologías del
urotelio vesical [36], [62]. Se utiliza el ácido hialurónico (Cystistat®, laboratorio Rubio;
fabricado por Bioniche Teo.; Co. Galway, Irlanda), en dosis de 40 mg. en un volumen de
50 cc a instilar semanalmente, al menos durante 4 semanas.
El dimetilsulfóxido (DMSO) (RIMSO®) presenta propiedades anti-inflamatorias
y estabilizador de mastocitos. Algunos estudios encuentran 90% de éxitos [57],
respondiendo mejor el subtipo clásico. Un efecto secundario es el olor a ajo tras la
instilación.
La heparina es un glicosaminoglicano que se administra en instilación
intravesical a dosis de 25.000 unidades en un volumen de 15 ml diarios mediante
autocateterismos que realizan los propios pacientes tras ser instruídos. Se puede
27
administrar junto con PPS vía oral. La heparina no se absorbe a través de la mucosa
vesical y no hay riesgo de efectos anticoagulantes [58].
El bacilo de Calmette Güerin (BCG) intravesical ha demostrado una respuesta
clínica del 60% [63]. Los sujetos que reciben 50 mg de BCG diluídos en 50 cc de suero
salino en instilación intravesical una vez a la semana durante 6 semanas y responden,
90% continúan con mejoría clínica sin más tratamientos durante 2 años de seguimiento
[63]. Los síntomas vesicales pueden empeorar durante el periodo de instilación de la
BCG y la mejoría clínica ocurre posteriormente. Los pacientes no deben estar en
tratamiento con pentosán polisulfato mientras están en tratamiento con BCG intravesical
[58].
El oxicloroseno sódico [64], en solución al 0.4% en 10 cm H20 bajo anestesia se
puede administrar en instilaciones intravesicales múltiples, con un mes de intervalo.
Aunque algún estudio encontró respuesta favorable hasta en el 72% de pacientes [64],
tanto el oxicloroseno sódico (Clorpactin®) como el nitrato de plata están cuestionados y
su uso está más bien abandonado [65].
Se ha utilizado la instilación de diversas mezclas. Una consiste en 50 ml de
DMSO al 50%, 10.000 U de heparina, 10 mg de triamcinolona, y 44 mEq de bicarbonato
administrado semanalmente durante 6 semanas [66]. Otra mezcla consiste en 50 ml de
DMSO, 100 mg de hidrocortisona, y 20.000 unidades de heparina en instilación vesical
semanal durante 6-8 semanas. Los síntomas pueden empeorar inicialmente, con mejoría
posteriormente. Algunos autores encuentran al DMSO no muy efectivo [16].
Manejo del dolor. Se necesitan frecuentemente narcóticos, aislados o mezclados
con analgésicos no narcóticos, como codeína más acetaminofén, hidrocodona más
acetaminofén, o propoxifeno napsilato más acetaminofén. La dosis inicial total diaria de
acetaminofén que no debe exceder de 4 gramos al día en un pacietne con función renal
28
normal. Los medicamentos no-opioides, como el acetaminofén o el ibuprofeno, pueden
ser administrados a la vez. Pueden utilizarse la oxicodona o la morfina, siendo los
narcóticos de largo efecto muy efectivos en controlar el dolor [16]. Los efectos
secundarios más importantes son la sedación y el estreñimiento.
El bloqueo nervioso o las bombas para el dolor implantables se utilizan en casos
de dolor severo [16].
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Debe ser el último recurso, después de haber fallado los tratamientos
conservadores. Ocasionalmente, la resección transuretral y la fulguración con láser de
las úlceras alivia los síntomas, pero en general el procedimiento de elección es la
derivación urinaria supravesical con o sin cistectomía [57]. La cistoplastia de aumento o
la derivación urinaria conservando la vejiga ha demostrado poca efectividad [58] y en el
caso del subtipo clásico se suele indicar más la cistectomía supratrigonal seguida por
ileocistoplastía.
Aunque la cistectomía con derivación haya resultado exitosa en pacientes muy
seleccionados, no ha de considerarse un manejo estándar y aquel paciente que elija este
tratamiento ha de ser consciente de que a veces es inútil [67].
29
2. PROYECTO DE CREACIÓN
DE LA UNIDAD DE SUELO PÉLVICO
30
2.1. DEFINICIÓN
En el capítulo anterior se ha citado una clasificación de patologías del suelo
pélvico, un breve listado de enfermedades urológicas, y un ejemplo clarificador, como es
la Cistopatía Intersticial, de la diversidad diagnóstica, evolutiva y terapéutica de un caso
especialmente ilustrativo por su desconocimiento, dificultad y sus principales síntomas,
como el dolor y la frecuencia miccional, entre otras disfunciones del suelo pélvico.
La disfunción del suelo pélvico, que incluye principalmente la incontinencia
urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso pélvico, afecta al menos a un tercio de las
mujeres adultas [68]. La identificación de factores de riesgo, el desarrollo de programas
preventivos y el abordaje terapéutico de esta patología, es por lo tanto una prioridad en
el campo de la salud de la mujer.
En el grupo de las cistopatías y las enfermedades urológicas, la incontinencia
urinaria ocupa uno de los puestos más relevantes en el gasto asistencial, farmacéutico y
quirúrgico, tanto en Atención Primaria como Especializada. El impacto económico que
para la Sanidad representan las disfunciones de suelo pélvico se refleja en los más de 43
millones de euros (7.200 millones de pesetas) que se gastan anualmente solo en Cataluña
[69] en material absorbente para paliar el síntoma de la incontinencia en el adulto.
La Incontinencia Urinaria (IU) es un problema frecuente que afecta, en mayor o
menor grado, al 40 por ciento de las mujeres mayores de 35 años y que en los casos más
severos provoca un grave deterioro de la calidad de vida, imponiendo serias limitaciones
en la actividad social, laboral y sexual de quien lo padece. Su prevalencia varía mucho
en diferentes estudios, dependiendo de la definición de incontinencia utilizada.
Los estudios que emplean una definición amplia de incontinencia son los que
arrojan unas cifras de prevalencia más alta.
31
Así, el Grupo Español de Suelo Pélvico, que agrupa a ginecólogos, urólogos,
digestólogos y proctólogos, pretende que éste y otros problemas del suelo pélvico se
traten de forma conjunta en unidades específicas ya que considera que el 40% de las
intervenciones que se realizan para solucionarlos podría evitarse si se trataran de forma
pluridisciplinar [69].
Dado que la pelvis y en concreto el suelo de ésta es un área de interés de diversas
especialidades, la UNIDAD DE SUELO PÉLVICO (USP) se configura como una
unidad multidisciplinar para el estudio y manejo de la patología del suelo pélvico,
donde urólogos, ginecólogos y cirujanos colorrectales, valoran al paciente de forma
conjunta, con la participación en laboratorio de profesionales de enfermería y la
posterior aplicación de medidas físicas por parte de fisioterapeutas especializados y
debidamente entrenados en reeducación de suelo pélvico.
Esta forma de trabajo permite debatir los aspectos científicos, prácticos y
estratégicos de una manera más integral y beneficiosa para el paciente.
2.2. ESTRUCTURA DESCRIPTIVA
Cuando una paciente acude refiriendo alguna de las patologías relacionadas con
la disfunción del suelo pélvico, es evaluada inicialmente por uno de los especialistas
mencionados en el capítulo introductorio: ginecólogo, urólogo o cirujano colorrectal.
2.2.1. Consulta
La primera visita es fundamental para realizar una historia clínica detallada que
incluya preguntas acerca del peso, hábitos de vida (tabaco, prácticas deportivas...),
fármacos que tengan efectos secundarios sobre el tracto urinario inferior (TUI):
32
alteraciones congénitas y neurológicas, infecciones urinarias previas, antecedentes
tocoginecológicos y cirugías pélvicas. Asimismo, se debe considerar el tipo menstrual, la
actividad sexual y el hábito intestinal [70].
Una vez completada la anamnesis, se realizará una exploración urológica general
y ginecológica. Igualmente se debe evaluar el sistema nervioso lumbosacro, explorando
la sensibilidad perineal y los reflejos correspondientes a los niveles sacros S2 a S4, así
como el tono y control del esfínter anal.
Por último, en el caso de una evaluación clínica de incontinencia urinaria, es útil
el registro de frecuencia/volumen o diario miccional, en el que se recoge la cantidad de
líquido ingerido y la orina producida a lo largo de un periodo de 24 horas,
proporcionando una información objetiva del número de micciones, episodios de
incontinencia o urgencia y, el número de compresas usadas.
La evaluación clínica inicial debe ser cotejada con otros especialistas del equipo
para diagnosticar disfunciones encubiertas, por ejemplo, un prolapso uterino severo
puede enmascarar una incontinencia urinaria, que se pondrá de manifiesto tras la cirugía
ginecológica, si no se había descartado previamente con una valoración urológica y
urodinámica.
La consulta de la Unidad puede estar ubicada en las mismas dependencias o en
las áreas de consulta del hospital, centro de salud o clínica concertada. En estos casos,
podrán servir como consultas de derivación todas aquellas relacionadas con las
especialidades de Urología, Ginecología y Obstetricia, y Cirugía, así como cualquier otra
que sus titulares consideren oportuna la derivación a la Unidad de sus pacientes.
Será imprescindible que al menos se ubique en la misma Unidad una Consulta
Primaria o de control para el seguimiento de las valoraciones urodinámicas, así como la
coordinación con los especialistas correspondientes de enfermería y fisioterapia.
33
2.2.2. Laboratorio de Urodinámica
Toda unidad de suelo pélvico debe disponer de un laboratorio de
URODINÁMICA con al menos un profesional de enfermería debidamente entrenado para
la realización de estudios urodinámicos. La urodinámica es un procedimiento de
diagnóstico neuro-urológico que permite evaluar la fisiopatología del conjunto vejiga-
uretra y esfínter uretral [71].
La evaluación urodinámica permite documentar de forma objetiva las pérdidas de
orina, reproduciendo los síntomas y correlacionándolos con parámetros urodinámicos.
De esta forma, es posible determinar la etiología de la incontinencia y posteriormente
evaluar la respuesta a terapias médicas o quirúrgicas [72].
La sala de realización de los estudios urodinámicos ha de ser lo más agradable
posible para que la paciente se sienta cómoda en la realización del estudio, la estancia
permitirá la colocación de un sillón de urodinámica, la unidad central del equipo y el
software, área de office para asepsia de catéteres y aseo para la paciente.
Habitualmente estos equipos permiten la realización de cuatro pruebas para
documentar el tipo de incontinencia:
— Flujometría libre: evalúa el patrón miccional de la paciente [72], [73].
— Cistometría: procedimiento que evalúa la capacidad de almacenamiento de orina
por la vejiga. Nos informa de la integridad neurológica vesical por la sensación
cualitativa que la paciente refiere con el llenado de la vejiga. Otras características
que analiza son la capacidad o compliance, y de gran importancia la
acomodación al llenado del músculo detrusor, mostrando de esta forma su
posible inestabilidad cuando se desencadenan contracciones involuntarias.
Igualmente valora la existencia de incontinencia urinaria genuina de estrés
cuando se objetiva la fuga de orina con la maniobra de tos o Valsalva [72], [73].
34
— Perfil de Presión Uretral (PPU): analiza la habilidad uretral para impedir la
pérdida de orina a la máxima capacidad subjetiva de la paciente. La presión
intrauretral a lo largo de toda la longitud del esfínter es lo que constituye el perfil
de presión y éste puede ser medido en reposo o con estrés, valorando así la
eficacia de la contracción del esfínter con acciones como toser. Permite por lo
tanto objetivar la existencia del cuadro clínico de incompetencia, insuficiencia o
deficiencia del esfínter intrínseco uretral, que obliga a una técnica adecuada de
uretropexia según el caso [72], [73].
— Estudio de Flujo-Presión Urinario: estudia la micción, ésta requiere la
coordinación entre la contracción del músculo detrusor y la relajación del esfínter
uretral. Según la curva de flujo-presión se puede sospechar obstrucción o por el
contrario insuficiente contracción del detrusor, así como poner de manifiesto a
aquellas pacientes que realizan la micción por maniobras de Valsalva y pueden
empeorar el resultado quirúrgico [72], [73].
Por otro lado, estos equipos pueden asociar un módulo de manometría anal para
el estudio del reflejo anal, contracción del esfínter anal y perfil de presión del mismo, de
gran utilidad en aquellas pacientes en las que exista sintomatología de incontinencia para
gases o heces.
2.2.3. Unidad de Fisioterapia (UF)
Una vez se evalúa de forma conjunta a la paciente, se determinan los casos
susceptibles de terapia médica, quirúrgica y/o fisioterapia. En este punto aparece la
figura de otro profesional indispensable en las Unidades de Suelo Pélvico: el
fisioterapeuta.
35
La reeducación de los músculos del suelo pélvico puede ser ejercida de dos
formas:
— Preventiva: en aquellas pacientes con factores de riesgo y algún grado de
deterioro del suelo pélvico aunque no presenten en la actualidad ninguna
sintomatología.
— Terapéutica: de forma aislada en casos de disfunción leve o coadyuvante a una
medicación o técnica quirúrgica.
Las técnicas de fisioterapia de los músculos del suelo pélvico tienen como
objetivo principal que la mujer tome conciencia de que existen estos músculos y de
cómo puede contraerlos. De esta forma, conseguirá a través de la contracción voluntaria
la hipertrofia, el aumento de tono y la fuerza muscular.
La reeducación consiste en la realización repetitiva y voluntaria de contracciones
y relajaciones de la musculatura del suelo de la pelvis [70], [74], [75]. Los programas de
reentrenamiento de los músculos del suelo pélvico han de cubrir dos aspectos:
— Permitir que las estructuras de la pelvis se mantengan en su posición adecuada y
— Que sean capaces de responder de forma inmediata a los incrementos bruscos de
la presión abdominal [76].
La sala de fisioterapia, que deberá estar en todas sus dependencias debidamente
iluminada y ventilada, preferiblemente de forma natural, constará como mínimo de:
a) Una sala general de tratamiento para reeducación mediante ejercicios, donde se
ubicará el material básico comprendido de un sillón y una camilla neurológica
hidráulica o eléctrica, o en su defecto una colchoneta hipoalergénica.
b) Un box de terapia individual, en el que se instalará el equipo de electroterapia
con biofeedback y electroestimulación tipo TENS, una camilla ginecológica
36
hidráulica o eléctrica, y el mobiliario auxiliar necesario para la realización de la
terapia BFB y electroestimulación.
Las demás zonas comunes dependerán de la ubicación final de la Unidad, intra o
extrahospitalaria, si bien deberán contar al menos con una zona de recepción, sala de
espera, y aseos, baños, y vestuarios, debidamente diferenciados para hombres y mujeres.
2.3. RECURSOS HUMANOS
Si bien quedan determinadas las dependencias mínimas de la Unidad de Suelo
Pélvico, las necesidades de personal, vendrán descritas por el volumen de pacientes que
asuma la misma, de vital importancia, dado que la sobrecarga de trabajo conlleva la
disminución de la calidad asistencial. Con el mismo criterio, la Unidad deberá contar
con un equipo básico multidisciplinar, compuesto al menos de los siguientes
profesionales colegiados:
- Un médico director especialista en urología, ginecología o cirugía.
- Una enfermera especialista en Urodinámica.
- Un fisioterapeuta especialista en Reeducación de Suelo Pélvico.
Además, y en función de la ubicación y distribución de la Unidad, ésta podrá
contar con médicos en consultas propias de las especialidades no comprendidas en la
dirección de la Unidad, un auxiliar de clínica o laboratorio de apoyo en Urodinámica, y
un auxiliar de clínica de apoyo en fisioterapia, bajo la dirección y control de enfermera y
fisioterapeuta respectivamente. El exhaustivo procedimiento de BFB y
electroestimulación, puede requerir el periodo de entrenamiento a los denominados
terapeutas-guiados, que mediante el entrenamiento y supervisión de médico y
fisioterapeuta, podrán efectuar aquellos procedimientos mecánicos, oportunamente
valorados, que no impliquen modificaciones de las pautas terapéuticas.
37
2.4. RECURSOS TÉCNICOS
Los equipos de urodinámica y BFB mencionados en el apartado anterior
requieren una descripción y valoración más detallada. Los avances tecnológicos tanto de
los propios equipos (hardware) como de los programas de entrenamiento (software),
impiden la fijación de requisitos mínimos que varían a medida que la ciencia y la
tecnología evolucionan en pro de la sanidad y la comunidad científica.
Los equipos de Urodinámica actuales
permiten en un mismo sistema la realización de
medidas urodinámicas, manometría anorectal,
electromiograma y estudios de tiempo de latencia
del nervio pudendo en un único software. Estos
equipos registran a su vez en la base de datos de
los pacientes los resultados obtenidos para
consultas multidisciplinares autorizadas o
comparativas de posteriores evaluaciones.
Como ejemplo, la adición a estos equipos de un único
módulo instrumental como el denominado Electrodo de San
Marcos, compuesto de un guante especial y una modificación del
software del equipo, permite la evaluación conveniente de la
nción del nervio pudendo.
fu
38
Aunque los complejos equipos de urodinámica están perfectamente adaptados
para el tratamiento mediante BFB y electroestimulación a través de módulos
complementarios adicionales y actualizaciones del software, su uso impediría la
simulta
y entrenamiento en las nuevas uni
euta
con el objetivo de
descargar a nivel muscular la cintura pélvica y efectuar las pruebas diagnósticas y
terapéuticas con la mayor exactitud posible y sin “interferencias”.
neidad de funcionamiento del laboratorio de Urodinámica y el servicio de
Fisioterapia en esta técnica.
Es por ello que los equipos modulares en red, totalmente ampliables, conectados
ipal del laboratorio, ganan territorio en la evaluación
dades de suelo pélvico, permitiendo una reducción
considerable del espacio necesario, una mayor
individualidad de la terapia, y la reducción de la
complejidad en su manejo, especialmente en el caso
de utilización de terapeutas-guiados, con registros
únicamente modificables por el fisioterap
entre si y con la base de datos princ
mediante la concesión de permisos administrativos
desde el directorio del servidor de los equipos.
En relación a los sillones y camillas de tratamiento, la idoneidad de las mismas
vendrá dada mediante los criterios funcionales de los profesionales sanitarios al cargo de
la Unidad y de su utilización. Como ejemplo, las camillas de elevación hidráulica o
eléctrica con superficie ampliada, comúnmente utilizadas en pacientes neurológicos,
serán idóneas para la cinesiterapia reeducativa, mientras que la aplicación de BFB y
pruebas urodinámicas requieren sillones especiales adaptados
39
3. ESTUDIO DE COSTES
40
3.1. EVALUACIÓN DE COSTES
Ya se ha expuesto en el capítulo anterior la relación de personal básico necesario
para la Unidad de Suelo Pélvico. Cabe reseñar que el número de profesionales dependerá
de las necesidades de la propia unidad teniendo en cuenta que este proyecto contempla
en sus generalidades y en el presente apartado las bases elementales para un primer paso
en la creación de la Unidad, y por lo que se refiere a personal, se efectúa la evaluación
de costes a la unidad básica anteriormente referida, que recordemos se compone de un
médico especialista en calidad de director-coordinador, una enfermera especialista en
urodinámica, y un fisioterapeuta experto en reeducación de suelo pélvico.
Las adiciones en número o personal que pudiera sufrir producen un simple efecto
sumatorio a las cantidades que serán posteriormente expuestas en función del cargo y
categoría profesional.
La valoración económica aporta, entre otras razones, los siguientes aspectos [77],
[78]:
- Valorar si la prestación terapéutica es beneficiosa, en términos económicos-sociales, y
fijar precios.
- Detectar procedimientos de coste excesivo en comparación al mercado y comparar
eficacia económica de diferentes protocolos para una misma terapia-procedimiento.
- Evaluar decisiones en cuanto a cambio de tecnología y terapias alternativas en función
coste-eficacia.
41
3.2 TIPOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA [79], [80]
eer un procedimiento sin
relacionarlo con resultados. Sería el coste por proceso [81].
determina el coste referido a los resultados, sin aportar
ninguna otra valoración [82].
mparación de varias alternativas que producen la una
misma cantidad de resultados.
resultados
dispares, pero con costes similares, optando por la que más resultados aporte.
s y resultados dispares, optando por la que con más resultados genere
menos costes.
ida ganado ajustado a la
calidad de vida (AVAC o QALY) será coste-utilidad [83], [84].
es necesario tener en cuenta cómo
eterminar los costes y a qué resultado referirlo.
1) Identificación de coste: determina el coste de prov
2) Cálculo de coste-eficacia:
3) Minimización de costes: co
4) Maximización de efectos: comparación de varias alternativas que producen
5) Análisis coste-efectividad: comparación entre diferentes alternativas terapéuticas con
costes diferente
6) Cálculo de coste-beneficio o coste-utilidad: en la comparación de diferentes
alternativas terapéuticas con diferentes costes y diferentes cantidades de distintos
resultados es preciso utilizar una unidad que permita cotejarlas. Si la unidad utilizada es
monetaria, se hablará de coste-beneficio; si la unidad es año de v
7) Cálculo de coste-eficacia: en este cálculo
d
42
3.3. DETERMINACIÓN DE COSTES
La metodología de la contabilidad de costes dista de ser homogénea, desde la
simple suma de los gastos directos relacionados con producto, careciendo de la
valoración de otras partidas, hasta la utilización de complejos programas de contabilidad
analítica. Un abordaje mínimo a la contabilidad de costes tiene varios pasos
imprescindibles:
1. Definición de los centros de coste (de responsabilidad, de gasto, secciones, GFH...):
son unidades diferenciadas que realizan actividades semejantes con un responsable
orgánico funcional. Permiten agrupar procesos uniformes a los que se les puede imputar
una serie de costes comunes y específicos. V.g. Servicio de Esterilidad, Departamento de
informática... Cualquier actividad hospitalaria debe quedar asignada en un centro de
coste (CC), y así saber qué gastos asignar, cómo imputarlos, y a quién o de quién
repercutirlos [85].
Los centros de coste se pueden clasificar según su actividad asistencial y su
función dentro del centro hospitalario. Los sistemas de contabilidad sanitaria en España
se suelen englobar en tres categorías interrelacionadas con diferente nombre en función
del programa de gestión [85]:
- Centros de coste estructurales o básicos: prestan apoyo no sanitario-asistencial. Sus
costes repercuten siempre en el resto de los centros de coste. Incluye mantenimiento,
conserjería, suministros, dirección, administración, personal, cocina, lavandería,
limpieza, seguridad, atención al paciente, biblioteca, compras...
- Centros de coste centrales, intermedios o de apoyo: siendo de tipo asistencial, prestan
apoyo en el diagnóstico o tratamiento. Facturan actos tanto a peticionarios del mismo
hospital como ajenos a éste.
43
- Centros de coste finales: de carácter asistencial, coincide con los clásicos servicios
clínicos, prestando el servicio final al paciente, por ejemplo, un Servicio de Urología.
Dentro de un CC, y para facilitar el cálculo de gastos de un proceso unitario, se
pueden crear varias subcategorías con criterios semejantes a los descritos, diferenciando
la actividad final de quien realiza el acto (análisis) de quien tiene función estructural,
(secretaría) [77].
1.2. Identificación y clasificación de los costes. Todos los gastos deben ser clasificados
en una categoría para poder ser contabilizados. Existen varias clasificaciones con
categorías diferentes en función de la finalidad del análisis contable [86], [80], [82],
[85]. Estas clasificaciones no son incompatibles, de hecho, un fungible específico es un
coste variable de tipo directo que por su naturaleza es un bien de consumo.
En la valoración de costes por proceso en reeducación perineal lo más adecuado
es escoger la de coste directo-indirecto. Esta es una de las más utilizadas, pero no la
única, aunque con frecuencia se obvien los indirectos [77], [80], [82], [83], [84]. En
estos habría que incluir los intangibles: dolor, sufrimiento… de muy difícil cálculo, y
que normalmente no se incluyen. En cuanto a los gastos estructurales con frecuencia
son omitidos de los estudios, a pesar de que pueden representar el 10-25% del coste
total.
CATEGORÍAS DE LA CLASIFICACIÓN DE COSTES DIRECTOS-INDIRECTOS DIRECTOS ASISTENCIALES NO ASISTENCIALES
Nóminas de personal; fármacos; consumibles; tecnológicos (reparación, mantenimiento,
amortización) Alojamiento, transporte,…
INDIRECTOS MÉDICOS NO MÉDICOS MORBI-MORTALIDAD CC Centrales: Laboratorio, radiodiagnóstico,…
CC Estructurales: Agua, luz, mantenimiento, lavandería,…
Salarios perdidos, incapacidades generadas, …
44
1.3. Realizar una cartera de servicios o productos a los que imputar costes: en el caso de
la Unidad de Suelo Pélvico queda definida per sé.
1.4. Proceso final de contabilidad.
En esta fase sabremos contestar a qué, cómo y a quién o de quién imputar costes.
Como ya se ha comentado, existe enorme variabilidad de opciones contables. En el
sistema sanitario público existen varios programas de gestión de coste, inicialmente en el
INSALUD se utilizaba el programa SIGNO. Al transferirse las competencias a las
comunidades autónomas, algunas cambiaron a otros programas, por ejemplo Andalucía
con el COANh, IMSALUD con el GesCost, Cataluña con el SCS, Valencia con el SIE,
Galicia con el Coste por proceso/paciente, o bien el País Vasco con el SVS [87].
3.4. IMPUTACIÓN DE COSTES Costes directos 1 Nóminas brutas de personal con actividad clínica: 1.1 100% de actividad en USP 1.1.1 Con dedicación exclusiva a dicho Sueldo/nº de veces que se realiza el proceso proceso 1.1.2 Sin dedicación exclusiva al proceso Anterior fórmula corregida al % de tiempo
de su trabajo dedicado al proceso.
1.2 Actividad compartida con otro Fórmulas anteriores corregidas al % de centro de coste tiempo de su trabajo dedicado a la USP 1.3 Jefe de Servicio, supervisora, Sueldo/nº de personas dedicadas al proceso administrativos... de la USP o Sueldo/nº de secciones adscritas al servicio (2 opciones) 1.4 Jefe del área funcional (Urología) Sueldo/centros de coste a su cargo
45
2 Nóminas brutas de personal: 2.1 Con de dedicación exclusiva Sueldo/nº de procesos 2.2 Sin dedicación exclusiva al proceso Anterior fórmula corregida al % de tiempo de su trabajo dedicado al proceso (2 opciones) 3 Fármacos; consumibles, tecnología, reparación y mantenimiento: 3.1 Directamente relacionados con el Coste/nº de procesos procedimiento 3.2 Generales del CC Linealmente a todos los procesos del catálogo
4 Amortización (siempre a 5 años) Si exclusivo del procedimiento:
valor anual/nº veces. Si no exclusivo: porcentaje en función del número de actos por procedimiento
5 Alojamiento y transporte Total /nº de procesos Costes indirectos 6 Centros intermedios: 6.1 Pruebas de Urodinámica Coste por prueba X veces solicitadas 7 Centros estructurales: 7.1 Dirección, Administración, Según % de personas en centro de coste servicios de personal, gestión o sus nóminas * 8.2 Amortización y equip. general Según % metros cuadrados del centro de del edificio; agua, luz, centralita; coste*** gastos generales; conserjería; limpieza 8.3 Mantenimiento Horas facturadas al centro de coste 8.4 Informática Según % de terminales *** 8.5 Admisión, comedor, esterilización, Actos solicitados esterilización, archivo
46
8.6 Farmacia Coste informado por farmacia 8.7 Lavandería Kg de ropa lavada o total del hospital y
corrigiendo por m2 del centro de coste * % referido al total del hospital
3.5. GASTOS DE PERFORMANCE
La puesta en funcionamiento de la USP requiere gastos previos asumibles desde
la perspectiva pública o privada debido a su ínfima inversión en relación a la totalidad de
los presupuestos generales de un hospital, centro de salud o centro privado-concertado, y
sus resultados. Cabe remarcar que las instalaciones necesarias no requieren excesivo
espacio, si bien deben estar debidamente acondicionadas como se expone en capítulos
previos. Aunque se detalla en el siguiente apartado el presupuesto anual ordinario, se
han estimado los gastos de puesta en marcha de la USP como se indica a continuación:
Ejercicio 2.007 PRESUPUESTO EXTRAORDINARIO - PERFORMANCE Programa: UNIDAD DE SUELO PÉLVICO Moneda: Euros
Reformas y adaptación de instalaciones……………………………….… 40.000 €
Equipos de Urodinámica y diagnóstico……...…………………………… 24.000 €
Equipo de Fisioterapia – BFB …………………………………………… 12.000 €
Equipamiento de despachos y consultas…………………………………. 12.000 €
Total GASTOS……….…………… 88.000 €
47
3.6. PRESUPUESTO ANUAL
Ejercicio 2.007 PRESUPUESTO ORDINARIO Programa: UNIDAD DE SUELO PÉLVICO Moneda: Euros 1 Gastos de Personal 110.00 Retribuciones Básicas Personal 75.600,00 111.00 Retribuciones Complementarias 72.400,00 120.00 Otras Remuneraciones 9.300,00 130.00 Personal Eventual: bajas y sustituciones 23.000,00 140.00 Incentivo de Productividad – Carrera Profesional 18.000,00 150.00 Seguros Sociales 30.240,00 Totales del Capítulo 1 183.180,00 2 Gastos en Bienes Corrientes y Servicios 212.00 Conservación y Reparación de Edificios y otras Constr. 12.000,00 213.00 Conservación y Reparación de Maquinaria, Instalac. y utillaje 5.000,00 220.00 Material de Oficina Ordinario no Inventariable 3.221,00 221.00 Suministro de Energía Eléctrica. 2.760,00 221.01 Suministro de Agua 1.110,00 221.03 Suministro de Combustible y Carburante 2.714,00 221.04 Vestuario 3.000,00 221.07 Suministro de Productos Farmacéuticos 2.195,00 221.08 Suministro de Productos de Limpieza y Aseo 3.422,00 221.09 Suministro de Material de Funcionamiento 10.200,00 221.10 Suministros de Apósitos y Parafarmacia 2.071,00 221.11 Suministros Telas y Ropas 2.400,00 223.00 Transportes 5.172,00 226.01 Atenciones Protocolarias 1.005,00 226.08 Gastos Varios 3.540,00 227.06 Estudios y Trabajo Técnicos. 0,00 230.01 Dietas e Indemnizaciones 3.000,00 231.00 Gastos de Locomoción 2.000,00 Totales del Capítulo 2 64.820,00 3 Inversiones Reales 623.00 Adquisicion Maquinaria, Instalaciones y Utillaje 0,00 625.00 Adquisición de Mobiliario y Enseres 2.000,00 626.01 Equipos para Proceso de Información 3.000,00 Totales del Capítulo 3 5.000,00 TOTAL PRESUPUESTO DE GASTOS 253.000,00
48
4. PROCESO DE DERIVACIÓN
49
4.1. CONSIDERACIONES PREVIAS [88]
El sistema de derivación que se describe a continuación utiliza como base la
organización y estructura del Sistema de Salud de Atención Primaria, por considerarse el
más idóneo y aplicable para la derivación a Fisioterapia de la patología de suelo pélvico,
permitiendo además su paralelismo al sistema de derivación a centros de Fisioterapia
privados-concertados.
Este sistema permite la ubicación de la USP en las mismas dependencias físicas
de los centros de salud, con conexión directa al nivel de especializada. La misma
premisa es aplicable para centros de fisioterapia que dispongan de instalaciones
adaptables a las necesidades de la Unidad y mantengan un sistema de concierto con la
sanidad pública, si bien el sistema es aplicable con ciertas modificaciones a centros
exclusivamente privados con acceso directo de los usuarios al especialista.
En el ámbito de la Atención Primaria, el fisioterapeuta de Área es un profesional
especialmente formado, de apoyo al Equipo de Atención Primaria (E.A.P), que es la
unidad básica y fundamental, que debe dar respuesta a las necesidades y problemas de
salud de la comunidad a la que atiende.
Para analizar el apoyo de este profesional al E.A.P es necesario el
establecimiento de normas de derivación y coordinación que aseguren una atención
continuada en el cuidado de salud de la población, aplicables en el caso de conciertos
con centros de fisioterapia privados, cuyos profesionales deberán realizar el
cumplimiento del proceso en su totalidad a través del sistema descriptivo que se detalla
en este capítulo.
50
4.2. POBLACIÓN DIANA
4.2.1. Criterios de inclusión
Serán incluidos directamente aquellos usuarios de las Zonas Básicas a las que
está adscrita la Unidad de Fisioterapia y que cumplan los siguientes requisitos:
• Patología sustentada por Protocolo consensuado.
• Si no está incluido aún en los protocolos consensuados en Septiembre de 2005, como
es el caso de la patología del suelo pélvico, quedará a criterio del Médico de Atención
Primaria su derivación.
• Procesos que requieran una intervención asistencial preventiva o de educación sanitaria
(aprendizaje de autocuidados) por parte del fisioterapeuta dentro de un programa o
protocolo de la Cartera de Servicios.
• Valoración a domicilio de enfermos encamados o inmovilizados para orientar a
médicos, enfermeros o cuidadores y al propio enfermo, en las actividades de fisioterapia
que se puedan incluir en el plan de cuidados del paciente.
4.2.1. Criterios de exclusión
• Cuando el nivel de riesgo del problema y/o la complejidad terapéutica excedan los
criterios de inclusión.
4.3. DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR
4.3.1. Objetivo general
Establecer el circuito de derivación del usuario a la Unidad de Fisioterapia
mediante la coordinación y participación de la Unidad de Suelo Pélvico.
51
4.3.2. Objetivos específicos
• Informar a los miembros del EAP y AE de la figura del fisioterapeuta de Área, de sus
funciones, actividades y posibilidades como profesional de apoyo.
• Designar una metodología de trabajo, que asegure una correcta derivación y una
Atención Fisioterapéutica Básica (Cartera de Servicios) de calidad.
• Potenciar una comunicación entre el EAP, AE y la Unidad de Fisioterapia, que
favorezca el correcto seguimiento del usuario.
• Potenciar la participación del fisioterapeuta de Área en Programas y Protocolos
instaurados por cada EAP, con actividades preventivas y de promoción de la Salud.
4.3.3. Participación de los profesionales
• La CAPTACIÓN la realizarán los miembros del EAP y AE.
• La DERIVACIÓN será a cargo de la dirección de la USP y de los médicos de familia.
• La valoración FISIOTERÁPICA, la elección y ejecución del PLAN TERAPÉUTICO,
será a cargo de los fisioterapeutas.
4.3.4. Coordinación
El fisioterapeuta, (o en el caso de más de uno, los integrantes de la Unidad de
Fisioterapia) como miembro del EAP o concertado por adscripción a la Zona Básica:
* Mantendrá de forma sistemática reuniones con el equipo, que establecerán según las
necesidades.
• Comunicará a los miembros del EAP el circuito y requisitos establecidos para
derivación a la Unidad.
52
Entre la UF y el EAP se mantendrán todas las interconsultas necesarias para
garantizar la calidad en la intervención, control y seguimiento del usuario por la Unidad
de Fisioterapia, además de la oportuna conexión coordinada entre AP y AE.
4.4. CAPTACIÓN - DERIVACIÓN
4.4.1. Captación
El médico de Atención Primaria así como los demás miembros del EAP captaran
en la consulta (espontánea/programada) a los usuarios con patología/problemas
susceptibles de intervención fisioterápica y realizará o citará para la actividad de
valoración.
La captación directa desde AE será viable exclusivamente mediante la vía de
acceso por urgencias, y en las especialidades involucradas en suelo pélvico.
4.4.2. Valoración/derivación por el E.A.P.
Será realizada por el médico del EAP (exploraciones físicas y complementarias
que se consideren necesarias según protocolo), y una vez valorado el problema:
A) Si está incluido en alguno de los Protocolos Consensuados, se derivará a la
Unidad de Fisioterapia de la USP, mediante un informe de interconsulta en que siempre
constará como mínimo:
• Impresión diagnóstica.
• Aquellos datos de la Historia Clínica que se consideren de interés a la hora de
establecer un plan de Fisioterapia: alteraciones psíquicas, cardiovasculares, portador de
marcapasos, prótesis metálicas, tumores, Hipertensión Arterial (hta), embarazo...
53
• Resultado de pruebas complementarias y urodinámicas, siempre que éstas puedan
efectuarse en el Centro de Salud o Centro Médico concertado.
• Los objetivos terapéuticos que solicitan al Fisioterapeuta: enseñanza de autocuidados,
aumento de la funcionalidad, potenciación muscular, disminución del dolor, etc.
B) Si no estuviera incluido aún en los Protocolos Consensuados, quedará a
criterio del médico de Atención Primaria el derivar a la Unidad de Fisioterapia.
• Ante limitaciones diagnósticas o terapéuticas que suelen coincidir con patologías
graves de reumatología, neurología o neumología y en aquellas otras patologías que no
respondan a los tratamientos de Fisioterapia que le sean aplicados en Atención Primaria,
el paciente será derivado a Atención Especializada, según criterio del médico de A.P.
4.5. RECOGIDA DE INFORMACIÓN: VALORACIÓN INICIAL
El acceso del paciente vía urgencias requerirá la derivación a la especialidad
correspondiente, donde se efectuará el diagnóstico y pruebas complementarias
necesarias para derivación a USP. Desde AP, con idéntico procedimiento, se solicitará la
interconsulta o derivación oportuna a AE si el proceso no queda suficientemente
diagnosticado.
El laboratorio de Urodinámica efectuará las mediciones oportunas que remitirá a
la consulta directora de la USP, al EAP o AE, según proceda, para su derivación a la
Unidad de Fisioterapia, donde se abrirá una Historia de Fisioterapia para registrar los
datos del informe médico, así como las valoraciones urodinámicas, funcionales y el
diagnóstico fisioterápico.
A su vez, se registrarán en la Historia de Fisioterapia los objetivos terapéuticos,
las técnicas y métodos a aplicar y la duración prevista del tratamiento.
54
4.6. PLAN DE ACTUACIÓN
4.6.1. Tratamiento fisioterápico
El fisioterapeuta aplicará las técnicas y métodos de fisioterapia durante el tiempo
establecido según protocolo o, en su defecto, a criterio consensuado de Director y
Fisioterapeuta responsables de la Unidad de Suelo Pélvico.
4.6.2. Derivación a E.A.P.
Finalizada la intervención fisioterápica, se deberá incluir un informe en la
Historia Clínica del paciente donde consten al menos los siguientes datos:
* Fecha de alta de la Unidad de Fisioterapia.
* Técnicas aplicadas y número de sesiones.
* Resultados alcanzados en relación al grado de consecución de los objetivos.
El EAP podrá valorar la derivación al nivel de especializada si los objetivos
terapéuticos no han sido satisfechos o en aquellos casos en los que la patología y
afectación del suelo pélvico se han visto incrementadas en su gravedad.
55
4.7. EVALUACIÓN DEL PROCESO: INDICADORES
La evaluación se realizará anualmente durante los dos primeros años y con
posterioridad, de carácter bienal.
La evaluación deberá referirse tanto a aspectos de estructura como de proceso y
resultados del protocolo.
La propuesta de indicadores es la siguiente:
Indicadores de estructura:
Indicadores de proceso:
Indicadores de resultado:
Nº de zonas básicas atendidas por una unidad de fisioterapia del área x 100 Nº de fisioterapeutas del área
Nº de usuarios derivados a la unidad de fisioterapia de la USP que no cumplen los criterios de inclusión
x 100 Nº de usuarios atendidos en la UF-USP
Nº de usuarios derivados a la UF-USP para aprendizaje de autocuidados x 100 Nº de usuarios derivados a la UF-USP
Nº de usuarios derivados a la UF-USP que completan el tratamiento x 100 Nº de usuarios derivados a la UF-USP que inician el tratamiento
56
4.8. ALGORITMO DE DERIVACIÓN
USUARIO
URGENCIAS ATENCIÓN ATENCIÓN ESPECIALIZADA PRIMARIA
Problema diagnosticado
No Si
URODINÁMICA DC* DC* CONSULTA Protocolo FISIOTERAPIA
UNIDAD DE SUELO PÉLVICO
* Datos Clínicos
57
5. APROXIMACIÓN JCAHO A LA CALIDAD
58
5.1 INTRODUCCIÓN
5.1.1. Concepto de Acreditación
“La acreditación es un proceso formal por medio del cual un cuerpo reconocido,
generalmente una organización no gubernamental (ONG), valora y reconoce que una
organización cumple con unos estándares, públicos, aplicables, y preestablecidos”. Sirva
esa definición sencilla, dada por la USAID [89], como punto de partida para la
exposición aproximativa de la calidad en el proceso asistencial objeto del presente
proyecto, trasladable a cuantos proyectos se ajusten a los requisitos de aplicación de los
modelos expuestos en este apartado.
La Acreditación debe ser un componente vital dentro del marco general de
garantía de la calidad. Los estándares de acreditación generalmente se consideran
óptimos y factibles, y han sido diseñados para fomentar la mejora continuada de las
organizaciones acreditadas [90]. La decisión acerca de la acreditación de una
organización específica se toma después de una evaluación local y periódica realizada
por un equipo de profesionales, y típicamente se lleva a cabo cada dos o tres años. La
acreditación es a menudo un proceso voluntario en el cual las organizaciones deciden
participar, en vez de ser uno exigido por la ley y los reglamentos. En todas las iniciativas
conocidas se apunta que el fin último es la mejora de la calidad y la satisfacción del
usuario.
Cada país o región amolda a sus valores sociales y del sistema sociosanitario la
definición más conveniente de acreditación. En los sistemas más maduros, se ha venido
imponiendo el enfoque en el cual se ubica al usuario como el centro y la razón de ser de
los sistemas asistenciales y de los procesos de acreditación [91].
59
5.1.2. Modelos y Sistemas de Acreditación
En muchas ocasiones, los empresarios y directivos se encuentran con la
importante confusión que existe en relación con los términos de Calidad Total, EFQM,
JCAHO e ISO 9000.
Básicamente, y a modo introductorio, la definición de cada uno de estos
conceptos es:
• CALIDAD TOTAL: Una filosofía en la que se busca la excelencia en los
resultados de las organizaciones
• EFQM: (European Foundation for Quality Model) es una organización que se ha
dedicado a "tangibilizar" los principios de la calidad total para que sean
aplicables a las organizaciones. Para ello ha desarrollado un modelo de gestión
de la Calidad Total o Excelencia. El modelo EFQM [92], [93] se emplea
básicamente para la evaluación de las organizaciones, bien por personal interno o
externo, llegando a conocer cual es su estado respecto al ideal de Excelencia así
como las oportunidades de mejora. Ello ha hecho que se den iniciativas de
acreditación de calidad sobre esa base, aunque no sea un sistema de acreditación
convencional.
• ISO 9000: Es una normativa desarrollada por la ISO (International Standard
Organization) para el aseguramiento de los sistemas de calidad de las
organizaciones. ISO comprende alrededor de 180 Comités técnicos, cada uno
responsable de una o más áreas de especialización. Su propósito es promover el
desarrollo de la estandarización y actividades mundiales relativas a facilitar el
comercio internacional de bienes y servicios, así como desarrollar la cooperación
60
intelectual, científica y económica. Los resultados del trabajo técnico de ISO son
publicados como estándares internacionales.
• Joint Comission for Acreditation on HealthCare Organizations (JCAHO) es un
modelo con filosofía y esquema inicial semejante a ISO, con estándares de
origen profesional para la autorregulación voluntaria. De hecho, los Estados
Unidos adoptaron las series ISO 9000 palabra por palabra en las series
ANSI/ASQC Q9000, si bien su especialización en el ámbito sanitario queda
relegada a favor de la JCAHO, específica para Servicios de Salud y detallada en
cuanto a estándares a evaluar, aunque éstos no tienen carácter universal.
Tras estas definiciones, pasemos a desarrollar qué similitudes y diferencias tienen
estos conceptos. Las similitudes entre todos estos conceptos son:
1. Todos han sido creados para la mejora de resultados empresariales.
2. Todos están relacionados con la calidad, aunque a distintos niveles y con
distintos significados del concepto.
3. Todos pueden ser dinamizadores del compromiso con la calidad.
Así, en una foto satélite de los diferentes sistemas de evaluación externa, es fácil
observar que el panorama internacional está cuajado de modelos de calidad y
acreditación sanitaria. La JCAHO en Norteamérica, el modelo canadiense, la Agencia
francesa, el modelo australiano, el neozelandés, el sudafricano, las normas ISO, el
modelo europeo, etc., y al conocerlos con cierto detalle se aprecia que todos ellos están
convergiendo, se miran unos a otros y comparten cada vez más cosas:
• Áreas clave de gestión de la calidad.
• Metodología.
61
• Autoevaluación.
• Evaluación externa.
La diferencia más importante es que la calidad total es una filosofía, el modelo
EFQM es un modelo de Calidad Total, JCAHO es específico en Salud y la ISO 9000 es
una norma que pretende gestionar/asegurar la calidad de los sistemas.
Si se quieren definir las relaciones entre los distintos conceptos, la relación entre
EFQM/JCAHO y la Calidad Total es que los modelos han sido desarrollados para
"tangibilizar" los principios de la calidad total. Esto es necesario ya que la Calidad Total
es una filosofía y el modelo desarrollado por la EFQM ayuda a desarrollar y tangibilizar
los conceptos de la Calidad Total, y JCAHO específicamente en organizaciones
sanitarias [90].
En la relación entre la ISO 9000 y EFQM, la ISO 9000 puede, y suele ser una
parte del Modelo de Excelencia Empresarial de la EFQM. En la versión de la ISO 9000
del año 94, la norma estaba básicamente enfocada a determinados procesos mientras que
el enfoque de la EFQM es mucho más amplio contemplando las organizaciones desde un
enfoque mucho más global y completo.
Sin embargo, en la revisión de la ISO 9000 del año 2000, ésta tiende mucho más
hacia el concepto de Calidad Total ahondando más en los conceptos de procesos, en el
enfoque al cliente, la gestión de recursos, etc. con lo que se acerca mucho más al modelo
de la EFQM.
La calidad total es una filosofía empresarial nacida en Japón y que parte del
concepto de "calidad de producto", entendiendo como tal el cumplimiento de
especificaciones. Este concepto ha ido evolucionando hacia el concepto de Calidad Total
62
que es mucho más amplio y no está enfocado en el producto sino en la calidad de toda la
organización.
Sin embargo, esta filosofía necesitaba ser "tangibilizada" de alguna manera y por
ello surgieron distintos modelos de calidad total como el de la EFQM a nivel europeo, el
Malcolm Baldrige y JCAHO en EEUU y el "Premio Deming" en Japón aunque los tres
modelos tienen muchos elementos similares.
Siguiendo con el concepto de EFQM, hay que dejar claro que este Modelo no es
una norma y no se obtiene ningún certificado por tercera parte. El modelo de la EFQM
es un modelo compuesto de criterios y subcriterios que son evaluados en la organización
para obtener sus puntos fuertes y débiles y definir planes de acción consecuentes.
El modelo de la EFQM, básicamente se emplea para la evaluación de las
organizaciones, bien por personal interno o externo, llegando a conocer cual es su estado
respecto al ideal de Excelencia así como las oportunidades de mejora.
Posiblemente la problemática más importante de este modelo es que, aunque
existen distintas metodologías para el desarrollo de la evaluación, ésta es tan buena
como lo son los evaluadores. Sin embargo, los sistemas de la calidad según norma ISO
9000 se desarrollan empleando la norma ISO 9000 y su familia. En esta norma, se
especifican una serie de requisitos que debe cumplir una organización.
Tras la adecuación de la organización a la normativa y el desarrollo de su
correspondiente documentación que refleja el "modus operandi" de la organización
(manuales de calidad y de procedimientos), una organización certificadora neutral
analiza si realmente la organización cumple con los requisitos de la normativa. Si el
63
sistema está correctamente desarrollado, la entidad certificadora emitirá el
correspondiente certificado indicando la conformidad del sistema.
La principal característica (y ventaja) de los sistemas de gestión (antes
aseguramiento) de la calidad según norma ISO 9000 es que sirve para demostrar a
terceros la calidad del sistema con las correspondientes ventajas comerciales que ello
conlleva. El problema viene por la importancia comercial que supone el obtener la
certificación del sistema, ya que hay muchas organizaciones que se vuelcan para
conseguir este certificado sin pensar en los conceptos de la calidad. Acabando en
muchas ocasiones con organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso sí,
certificadas.
Como conclusión, las organizaciones generales deberían introducir el Modelo de
Excelencia de la EFQM ya que realmente mejora los resultados empresariales. En el
caso de las instituciones sanitarias, en modelo JCAHO se constituye como específico,
certificador y acreditativo, además de adaptado a los requisitos y características
especiales de las mismas, y dentro de él, por su repercusión en varios criterios, el
desarrollo de la norma ISO 9000 del año 2000.
Contenidos de un Instrumento de Acreditación de Centros SocioSanitarios
(modelo anglosajón - JCAHO) Derechos de los pacientes y Ética de Organización
Continuidad de la asistencia
Valoración de los pacientes Mejorar la Actuación de la Organización
Educación de los pacientes Gestión del Entorno de la asistencia
Liderazgo Gestión de la Información
Gestión de los Recursos Humanos Gestión de la Información
64
5.1.3 Escenarios para la Acreditación
Para la acreditación es necesario un escenario que le sea propicio y estimulante,
es decir que cumpla los siguientes criterios:
• Que existan leyes de mercado en el ámbito.
• Un sector bien diferenciado y centros normalizados y basados en un
conocimiento específico.
1. Sector que cumpla con lo que le es específico de forma adecuada
2. Profesionales capacitados y preocupados por su imagen y prestigio
• Sector regulado en lo básico (garantías mínimas), dejando un margen de libertad
de actuación que sea el que “se trabaje” la acreditación. La excelencia no se
puede regular pero sí se puede pretender.
• Sociedad educada en acreditación, sensibilizada y preocupada por el servicio.
En el contexto español no se cumplen, en sentido estricto, todas esas
características, existiendo grandes diferencias territoriales. Si bien el modelo EFQM es
idóneo en su filosofía de la autoevaluación de la calidad total y dispone de cierta
especificidad para el sector sanitario, no conlleva certificación ni acreditación.
El modelo JCAHO constituye un esfuerzo de mejora continua que se ve
recompensado con el certificado de Acreditación. De manera global, se establece un
plan de acreditación con un calendario de acciones y sus responsables en la
organización. El plan contempla el proyecto en su globalidad e incluye las acciones de
formación y diagnóstico. En general, el proceso de acreditación requiere uno o dos años.
65
5.2. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN El proyecto está previsto para su implementación en enero de 2007 desde el
Servicio de Urología del Complejo Hospitalario de Salamanca, dentro del marco del
SACyL (Sanidad de Castilla y León), dependiente de la Junta de Castilla y León, que
provee servicios sanitarios a una población aproximada de 350.000 habitantes,
estructurados dentro del Distrito Sanitario de 31 Centros de Salud, distribuidos en capital
y provincia, y separados por una distancia máxima entre sí y el hospital de unos 120
kilómetros. Cabe remarcar que la dimensión de dispersión geográfica y la accesibilidad
de los pacientes al Sistema puede ser en algunos casos relevante.
El proceso engloba desde el primer acceso del paciente al Sistema, bien desde
Atención Primaria (AP), o Atención Especializada (AE) vía Urgencias hasta su alta,
contemplando la actuación fisioterápica en la Unidad de Suelo Pélvico
independientemente de su ubicación.
Se ha tenido en cuenta el resumen de la actividad asistencial del año 2005 del
Servicio de Urología con los siguientes datos:
• Ingresos totales 778
Estancias 7114
Estancia media 9,14
% de ocupación 69,61
Índice de rotación 2,32
66
25 GRDs más frecuentes
GRD DESCRIPCION GRI ALTAS PESO E.M.S.
311 Procedimientos Transuretrales SIN CC 99 0,75 5,49
335 Procedimientos mayores sobre pelvis masculina SIN CC 51 2,09 11,33
339 Procedimientos sobre testículo, proceso no maligno EDAD >17 43 0,68 2,88
324 Cálculos urinarios SIN CC 34 0,40 5,12
305 Proc. S. Riñón, Uréter & Proc. mayores S. Vejiga por P. no neoplásico SIN CC 30 1,59 11,07
310 Procedimientos transuretrales CON CC 24 1,32 8,71
321 Infecciones de riñón & Tracto urinario EDAD >17 SIN CC 24 0,68 5,54
303 Procedimientos S. Riñón, Uréter & Proc. mayores S. Vejiga por neoplasia 22 2,90 13,77
323 Cálculos urinarios CON CC, &/O Litotripsia extracorpórea por ondas de choque 21 0,63 5,19
337 Prostatectomía radical SIN CC 20 0,93 8,05
567 Procedimientos S. Riñón & Tracto urinario excepto trasplante renal con CC M 18 6,42 21,61
304 Proc. S. Riñón, Uréter & Proc. mayores S. Vejiga por P. no neoplásico CON CC 16 2,50 17,75
319 Neoplasias de Riñón & Tracto urinario SIN CC 12 0,71 8,67
332 Otros diagnósticos de Riñón & Tracto urinario EDAD >17 SIN CC 11 0,70 3,73
318 Neoplasias de Riñón & Tracto urinario CON CC 11 1,75 12,55
571 Procedimientos aparato genital masculino CON CC MAYOR 10 3,44 18,40
320 Infecciones de Riñón & Tracto urinario EDAD >17 CON CC 8 1,08 6,13
569 Trast. de Riñón & Trcato urinario excepto insuficiencia renal con CC MAYOR 8 1,76 10,75
309 Procedimientos menores sobre Vejiga SIN CC 7 1,35 8,57
334 Procedimientos mayores sobre pelvis masculina CON CC 7 2,54 16,00
338 Procedimientos sobre Testículo, Neoplasia maligna 7 0,97 3,57
468 Procedimiento quirúrgico extensivo sin relación con el diagnóstico principal 6 4,06 9,17
340 Procedimientos sobre testículo, proceso no maligno EDAD <18 6 0,60 2,50
350 Inflamación de aparato genital masculino 6 0,68 5,67
313 Procedimientos sobre uretra, EDAD >17 SIN CC 5 0,70 5,20
TOTAL 593 1,45 8,46
67
Desde enero a junio de 2006 se ha realizado un análisis inicial de la situación en
la que se encuentra la asistencia sanitaria de pacientes con afectación de suelo pélvico, y
sus actuales procedimientos terapéuticos, análisis que se resume a continuación:
1. El primer problema evidenciado es la falta de orientación diagnóstica y un
tratamiento inmediato en su primera visita al centro de salud derivado de un
déficit de conocimiento actualizado y de la inexistencia de recursos diagnósticos
a dicho nivel.
2. Falta de agilidad del Sistema para resolver problemas sin excesiva demora, con
la aparición de complicaciones subsiguientes.
3. Falta de coordinación entre los distintos niveles que provoca la circulación
continua del paciente por el Sistema, y en ocasiones fuera de él, sin soluciones a
tiempo real, provocando además la excesiva utilización de los servicios de
Urgencias con puerta de entrada a una más temprana Atención Especializada.
4. Sobreutilización del Sistema multiplicándose las necesidades de consulta en los
distintos niveles con duplicidad de citas en AP, Urgencias y AE.
5. Inexistencia de criterios compartidos en el enfoque del paciente tanto a nivel
diagnóstico como terapéutico entre AP y AE.
6. Existencia de una gran variabilidad en la práctica clínica a nivel de AE.
7. Falta de método estándar en el manejo de estos pacientes en lo referente a
estancias adecuadas, y falta de criterios en planificación de altas y en continuidad
de cuidados.
8. Falta de una estructura sanitaria que aborde los problemas de los pacientes,
rompiendo la rigidez de los sistemas organizativos verticales y adquiriendo una
dimensión más en torno a la función, orientándose los diseños organizativos
alrededor de las necesidades del paciente.
68
9. Inexistencia de planes de calidad que permitan identificar, planificar,
implementar aspectos de mejora que reviertan en los pacientes y en la propia
organización.
5.3. IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS.
Tras el análisis de situación realizado se ha procurado identificar los puntos
críticos de mejora con vistas a estudiar las posibles causas y elegir las soluciones más
adecuadas que garanticen la aplicabilidad del proyecto, la idoneidad del proceso y la
adecuada derivación. Desde el punto de vista metodológico se han utilizado algunas
herramientas tales como el diagrama Isikawa y el braing storming (tormenta de ideas),
pudiendo destacar los siguientes aspectos:
a) Existe necesidad de definición a nivel de puerta de entrada al sistema (Atención
Primaria) para dar respuesta a los problemas que allí se plantean. Esto implica el
desarrollo de un plan de coordinación que permita la definición de roles y
competencias interniveles y el establecimiento de niveles de responsabilidad,
definición de recursos, adecuación de tecnologías, planificación de formación de
personal sanitario y establecimiento, en definitiva, de una nueva estructura de
trabajo en equipo definido en una guía de práctica clínica consensuada entre
profesionales, que permita la evaluación básica del paciente en Atención
Primaria con un método diagnóstico, tratamiento y seguimiento predefinido (por
los mismos criterios en los dos niveles asistenciales), y el control de los casos
más sencillos en dicho nivel siempre bajo las directrices del especialista,
incluyendo naturalmente un plan de formación que garantice un nivel
competencial adecuado. Para los casos más complejos se habilita un sistema
69
bidireccional de consultas, dinámico y a tiempo real con el especialista que
genere una respuesta eficaz en tiempos adecuados a los problemas del paciente.
Para ello es necesario consensuar y definir qué casos pasan a Atención
Especializada y en qué condiciones se remite al paciente a dicho nivel para
permitir la petición del estudio básico desde Atención Primaria, de forma que
éstos estén a disposición del especialista en la primera visita, facilitando que se
valore el caso en un sólo acto (acto único).
b) Necesidad de mejora a nivel de Atención Especializada permitiendo la
racionalización de recursos y la unificación de criterios, encuadrando toda la
asistencia dentro de un circuito de calidad total, incorporando aspectos de tipo
económico que mejoren la eficiencia de la organización. Desarrollo asimismo de
un sistema de medición objetivo mediante indicadores que permitan la gestión
adecuada del proceso.
c) Necesidad de adecuación a la evidencia científica existente en la derivación
justificada al procedimiento terapéutico resolutivo de menor coste en cada caso,
incluyendo la Unidad de Suelo Pélvico.
5.4. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL
Una vez identificados los puntos críticos, se propone el diseño de un sistema de
trabajo que permita la adecuada gestión de las afectaciones del suelo pélvico y la
derivación a las Unidades.
El marco propuesto es la gestión integral como proceso asistencial. Bajo esa
perspectiva se sugiere un proyecto global para la asistencia de las patologías con
alteración del suelo pélvico que integra aspectos relativos a la coordinación Primaria-
Especializada y a la organización asistencial intrahospitalaria.
70
El proyecto se estructura en las siguientes fases:
1. Campaña de concienciación con la problemática asistencial creando "cultura"
favorable entre Primaria y Especializada y búsqueda de soluciones consensuadas entre
los profesionales con un carácter multidisciplinar.
2. Fase de formación con puesta al día en conocimientos clínicos que permitan obtener
nivel competencial adecuado para el manejo de la afectación del suelo pélvico y las
enfermedades causantes.
3. Puesta a disposición de los médicos de Atención Primaria de las pruebas diagnósticas.
4. Realización de una guía práctica clínica que defina los criterios de evaluación inicial,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento interniveles.
5. Inicio del sistema de trabajo entre Atención Primaria y Atención Especializada, como
experiencia piloto, en un centro de salud, preferiblemente en centro urbano, mediante la
aplicación del protocolo de derivación descrito en el capítulo 3.
6. Extensión del programa al resto del sistema: resto de centros de salud y unidades de
fisioterapia, en los centros de salud que dispongan de las mismas, y en centros de
fisioterapia privados-concertados.
7. Desarrollo de un sistema de trabajo intrahospitalario que incluye la utilización de
estrategias de gestión en el diagnóstico y tratamiento intrahospitalario, así como en la
71
hospitalización (gestión de las estancias hospitalarias por ser un factor decisivo en el
coste económico), proceso de alta y continuidad de cuidados, con desarrollo de sistemas
de medición objetiva mediante indicadores de calidad:
• Desde la perspectiva de los profesionales (indicadores de actividad y
procedimiento), que permitan medir la eficacia y efectividad de los
procedimientos y la eficiencia del personal sanitario.
• Desde la perspectiva del paciente, suministra información acerca de las
actividades que inciden directamente sobre él (demoras, tiempos de respuesta
grado de información adecuada, continuidad en la asistencia, satisfacción,
calidad percibida).
8. Utilización de indicadores intra y extrahospitalarios: los indicadores de eficiencia
permitirán mejorar la relación eficacia-coste y van dirigidos al control de la estancia pre
y postoperatoria en los procedimientos quirúrgicos, dada su alta repercusión en los
costes; los indicadores de efectividad y calidad del procedimiento tratan de medir la
calidad con que se realiza cada procedimiento, centrándose en índices de adecuación del
tratamiento médico y quirúrgico a los estándares establecidos, porcentajes de infecciones
quirúrgicas, porcentajes de complicaciones, reingresos y reintervenciones; los
indicadores extrahospitalarios garantizarán la idoneidad del proceso y especialmente la
funcionalidad de la Unidad de Fisioterapia de la USP.
9. Desarrollo de auditorias y sistemas de calidad total e implantación de un sistema de
calidad total para conseguir en el futuro la acreditación de la Joint Commision on
Accreditation of Healthcare Organizations [90].
72
10. Establecimiento de estándares de asistencia y estudios de benchmarking que
permitan el desarrollo de ciclos de mejora continua de la calidad.
11. Desarrollo de estudios económicos en lo referente a costes por proceso e impacto
sobre el Sistema Nacional de Salud [87].
12. Estudio del impacto sobre la calidad percibida por los pacientes mediante encuestas
de satisfacción de usuarios y grupos focales.
13. Definición de la estrategia a seguir en cuanto a la gestión de recursos humanos: la
dirección del proceso se realiza dentro de un marco de participación por objetivos, con
definición de metas anuales tanto individuales como de equipo para el personal
correspondiente a asistencia especializada con periodo de revisión anual preferentemente
en el mes de Junio y cierre en el mes de Diciembre.
Según el nivel de objetivos alcanzados existirá una repercusión en la carrera
profesional. El sistema de trabajo se realizará desde la óptica de equipos de alto
rendimiento, en el que todos los componentes se comprometen en el logro de unos
objetivos comunes y en la búsqueda de resultados de alta calidad, existiendo un marco
de relación y comunicación fluida, flexibilidad y propósito compartido, aclarando las
responsabilidades individuales y estableciéndose unos estándares que se controlan y
supervisan desde la óptica de un liderazgo facilitador-coordinador, con asunción de una
función directiva que contribuya a la realización de las tareas haciendo mucho hincapié
en las tareas de apoyo que faciliten el funcionamiento del equipo.
73
El proceso de toma de decisiones es en todo caso compartido, bajo la supervisión
del director del proceso. Se propone un plan de comunicación interno y reuniones
periódicas de equipo para intercambio de ideas y la planificación-organización de
actividades de mejora desde el punto de vista del desarrollo de los perfiles
competenciales del personal. Se utilizan técnicas de gestión de competencias (coaching)
y de trabajo en equipo (empowerment).
Definición y revisión de los recursos necesarios tanto en lo referente a espacios
físicos, medios técnicos y recursos humanos, detallados en el segundo capítulo del
presente proyecto.
El siguiente diagrama del proceso define de forma esquemática los criterios de
inclusión y de salida para su mejor comprensión:
Como se ha comentado con anterioridad, el modelo presentado requiere para su
acreditación un proceso mínimo de uno a dos años [90], una vez iniciada la actividad
asistencial, abriendo las puertas a una fase de estudio del presente proyecto.
Queda, por lo tanto, la puerta abierta a la aplicabilidad del proyecto en una
sociedad abierta al avance científico y a la mejora de la calidad de vida, así como a la
continuidad del autor en su propósito de cooperar, aunque sea ínfimamente, en estos
propósitos.
74
8. BIBLIOGRAFÍA
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