Manejo No Quirúrgico del Prolapso de Órganos...

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Obstetrics & Gynecology 1

Culligan Manejo No Quirúrgico del Prolapso de Órganos Pélvicos © 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2012;119:852–60) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Manejo No Quirúrgico del Prolapso de Órganos Pélvicos Patrick J. Culligan, MD ______________________________________________________________________________________________

Aunque el manejo quirúrgico del prolapso sintomático de órganos pélvicos (POP) es común y a menudo necesario, por lo general los tratamientos conservadores, tales como pesarios, acondicionamiento muscular del piso pélvico o ambos pueden, con frecuencia, dar como resultado una mejora sintomática. Al tratar a las mujeres con POP, los profesionales de la salud deben enfocarse principalmente en identificar y aliviar los síntomas relacionados con el POP, siendo adecuado ofrecer manejo no quirúrgico a la mayoría de las pacientes con esta condición. Este artículo examina la evaluación objetiva y subjetiva y el manejo no quirúrgico del POP, haciendo hincapié en un enfoque sencillo y práctico respecto al ajuste y manejo de pesarios. (Obstet Gynecol 2012;119:852–60) DOI: 10.1097/AOG.Ob013e31824c806 ______________________________________________________________________________________________________________ De la División de Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva, Sistema de Salud del Atlántico, Morristown y Summit, Nueva Jersey; y el Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias de la Reproducción, Escuela de Medicina Mount Sinai, Nueva York, Nueva York. Existe educación médica continua a través de este artículo, disponible en http://links.lww.com/AOG/A287. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Patrick J. Culligan, MD, 435 South Street Suite 370,Morristown, NY 07960; e-mail: [email protected]. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera El Dr. Culligan es consultor e investigador con Intuitive Surgical, CR BARD, y Boston Scientific, e investigador para AMS. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2012 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/12 _____________________________________________________________________________________________________________________

an sólo en los Estados Unidos de América, millones de mujeres se ven afectadas por el prolapso de órganos pélvicos (POP), cuya prevalencia se espera que aumente casi 50% para el 2050.1 La

definición estricta de POP es cualquier descenso de la pared vaginal anterior (cistocele, uretrocele), del ápice vaginal (prolapso uterino o de la cúpula vaginal), de la pared vaginal posterior (rectocele, perineocele) o de todos los anteriores2; sin embargo, el simple descenso vaginal (es decir el prolapso leve) asintomático no necesita tratamiento alguno.

Los síntomas que se asocian comúnmente al POP incluyen pesadez pélvica, abultamiento vaginal, vaciado incompleto de la vejiga o intestino, necesidad de aplicar soporte a la pared vaginal posterior, o al perineo para defecar o molestias durante las relaciones sexuales. Es importante tener en cuenta que las pacientes que muestran solamente un POP leve o moderado no experimentan ninguno de estos síntomas hasta que algún aspecto de la pared vaginal realmente protruye más allá del introito vaginal.3 La etiología del POP es multifactorial y compleja. Los principales factores de riesgo son parto vaginal, incrementos frecuentes de la presión intraabdominal (como la que ocurre por levantar objetos pesados o por estreñimiento crónico), envejecimiento y anormalidades del tejido conectivo.2

Con no menos de 200,000 operaciones de prolapso que se realizan anualmente en los Estados Unidos,4 los ginecólogos pueden pensar que ésta es básicamente una condición “quirúrgica”, sin embargo la gran mayoría de las mujeres con POP escogen un manejo conservador o se mantienen sin

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recibir tratamiento alguno. Aunque existen opciones quirúrgicas mínimamente invasivas para casi todas las pacientes con POP, una gran proporción se puede manejar exitosamente con pesarios, ejercicios musculares del piso pélvico o ambos. La paciente debe elegir entre cirugía o manejo no quirúrgico una vez que comprende las ventajas y desventajas respectivas.

Existe una variedad de razones por las cuales las mujeres con prolapso sintomático pueden rehusarse al manejo quirúrgico. Por ejemplo, pueden estar planificando embarazarse; podrían no ser capaces de cumplir con las restricciones postoperatorias debido a sus responsabilidades laborales o maternales; podrían tener situaciones comórbidas que aumentarían sus riesgos perioperatorios; o pueden ver la cirugía como demasiado riesgosa o simplemente como algo que “no valga la pena”. Independientemente de la elección definitiva de tratamiento la evaluación inicial del POP no cambia.

El objetivo de este artículo es proporcionar estrategias para la evaluación y manejo no quirúrgico del POP sobre la base de la evidencia publicada así como de la experiencia clínica. ENFOQUE DEL DIAGNÓSTICO Comúnmente las mujeres con POP se presentan en una de dos maneras: ya sea que ellas se den cuenta de un abultamiento por sí mismas o que su ginecólogo las alerte de su condición durante un examen anual. Cuando las pacientes encuentran el prolapso ellas mismas, generalmente lo descubren al estar tomando una ducha o sentadas en el retrete. A menudo. este hecho está precedido por situaciones inusualmente esforzadas que causan el aumento de la presión intraabdominal de la paciente (tales como mover cajas pesadas, un nuevo régimen de ejercicios o un ataque prolongado de tos severa). Muchas mujeres se asustan la primera vez que descubren un abultamiento en la vagina y algunas incluso se ponen en contacto con su ginecólogo, solicitando una consulta de emergencia y temiendo lo peor como cáncer. Los ginecólogos pueden aprovechar estas consultas para tranquilizar e informar a sus pacientes pues, por lo general, una vez que éstas entienden que la condición no amenaza la vida y que existen opciones de tratamiento, tanto quirúrgico como no quirúrgico, se sentirán aliviadas y estarán abiertas a conocer de estas opciones. La otra situación que comúnmente se presenta ocurre cuando el ginecólogo es el que descubre el prolapso durante un examen de rutina y le informa a la paciente que está desarrollando una “vejiga caída” o algún otro tipo de prolapso. En esta situación, por lo general, la paciente es asintomática o puede tener señales de prolapso que ella nunca asoció con dicha condición, tales como gradualmente no ser capaz de retener un tampón. En algunos casos, en lugar de simplemente informar a estas mujeres que podrían necesitar cirugía en el futuro, los ginecólogos podrían recomendar ejercicios musculares del piso pélvico, ya sean solos o acompañados de un programa completo de ejercicios corporales, en un intento por evitar un empeoramiento del prolapso. Así mismo, estas consultas de “descubrimiento del prolapso” ofrecen al ginecólogo la oportunidad para registrar los signos y síntomas específicos objetivos y subjetivos relacionados con el mismo e individualizar las opciones de tratamiento ofrecidas. También es conveniente que los ginecólogos en estas situaciones hagan saber a sus pacientes que es posible que nunca experimenten síntomas significativos de POP y que, por lo tanto, podría ser que nunca requieran tratamiento, en absoluto.

Varios cuestionarios validados pueden ser bastante útiles al momento de recopilar datos subjetivos. Dos de ellos que particularmente abordan no sólo el prolapso sino todos los trastornos del piso pélvico son el Inventario de Trastornos del Piso Pélvico y el Cuestionario de Impacto del Piso Pélvico.5 Estos formularios permiten a las pacientes identificar cualquier síntoma de prolapso, incontinencia urinaria y fecal, y molestia pélvica y le permiten cuantificar el grado en que los síntomas afectan su calidad de vida. Cuando sea posible, es útil que las nuevas pacientes llenen el formulario antes de su visita al consultorio porque hacerlo les puede dar tiempo para reflexionar al respecto y mejorar la precisión de sus respuestas. Aparte de administrar cuestionarios validados, el profesional de la salud puede hacer varias preguntas específicas para conocer más detalles acerca de la severidad del problema de prolapso. Una serie típica de preguntas podría ser algo como esto: “¿El abultamiento realmente sale más allá de la abertura de la vagina o se encuentra “justo ahí” en la abertura?” “Cuando su abultamiento vaginal tiene su mayor tamaño ¿qué tan grande es? Para responder ¿puede compararlo

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con el tamaño de otros objetos, como un huevo, una pelota de golf o una de béisbol?” “¿Es así de grande todos los días o tiene algunos días buenos y otros días malos?”

En cuanto al componente del examen físico, el objetivo principal es verificar que lo que se observe en la sala de auscultación concuerde con la experiencia cotidiana de la paciente. Para este fin, puede ser útil examinarla mientras ella está de pie después de haber llevado a cabo el examen de prolapso en posición supina. Este examen se puede realizar fácilmente pidiéndole a la paciente que permanezca de pie frente a usted con las piernas ligeramente separadas mientras usted se encuentra sentado en un banco bajo. De esta manera se pueden simplemente sentir los diferentes aspectos del prolapso mientras ella tose o realiza una maniobra de Valsalva. Las pacientes tienden a comprender esta parte del examen puesto que generalmente experimentan sus peores síntomas de prolapso cuando están de pie.

La mejor manera de cuantificar el POP de forma estandarizada (durante el examen en posición supina) es utilizar el Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q).2 Aunque el sistema POP-Q puede parecer bastante complicado al principio, con un poco de práctica se logra obtener todos los valores POP-Q en 30-60 segundos durante un examen pélvico de rutina. La descripción completa del examen POP-Q se encuentra más allá del alcance de este artículo. Para mayor información sobre cómo realizarlo, se puede consultar una descripción que es fácil de seguir, de Prietto et al,6 o ver un vídeo instructivo del POP-Q visitando www.youtube.com/watch?v=LplpznnhDmU.

Después de utilizar el sistema POP-Q para describir el grado específico de prolapso encontrado en las áreas anterior, apical y posterior, el ginecólogo puede verificar el grado de molestia experimentada por la paciente. En este punto es importante hacer que ella distinga entre “molestia física” y “molestia mental”. Hacer esto puede resultar difícil, pero es muy importante, ya que algunas pacientes negarán tener algún síntoma físico y aun así buscarán la corrección quirúrgica del POP leve porque les molesta mentalmente saber que tienen “algo mal ahí abajo”, mientras que a otras pacientes les molesta su prolapso principalmente en la parte física. Ambos grupos de pacientes dirán “sí” cuando les pregunten si el prolapso les molesta. Las mujeres cuya molestia es principalmente mental, con poca o ninguna molestia física, por lo general, están completamente dispuestas a someterse a cirugía correctiva. En esos casos, en especial, el cirujano debe manejar con cuidado las expectativas de las pacientes y entender sus objetivos. Aquellas pacientes que se sienten preocupadas o mentalmente molestas por su prolapso, pero que permanecen libres de síntomas físicos, no deben ser operadas.

Otro paso importante en el examen físico es la evaluación de la fuerza muscular del piso pélvico. Solicite a la paciente que lleve a cabo la versión que ella tenga de una “contracción de Kegel” mientras usted realiza un tacto vaginal. Muchas mujeres habrán tratado de realizar esas contracciones en el pasado así que su primera tarea será determinar si lo han estado haciendo correctamente. Algunas pacientes utilizarán músculos accesorios tales como los glúteos, muslos medios o músculos abdominales. Otras realizarán una maniobra de Valsalva pensando que están haciendo contracciones Kegel. Para las mujeres que han estado practicando incorrectamente esas contracciones, esta parte del examen proporciona una valiosa oportunidad de proporcionarles educación en este sentido. Una vez que la paciente esté realizando una contracción adecuada del piso pélvico pídale que apriete lo más fuerte que pueda y que sostenga la contracción por tanto tiempo como le sea posible. En este punto su fuerza y control muscular se pueden medir con alguna escala tal como la popularizada por Sampselle (Tabla 1).7 Se puede animar a las pacientes con músculos pélvicos débiles a que los ejerciten, lo cual posiblemente logre detener el desarrollo posterior del prolapso. Por otra parte, a las mujeres que ya tienen músculos pélvicos fuertes y buen control voluntario de los mismos se les puede decir que es probable que tengan menos posibilidades de “arreglarse a sí mismas” mediante mayor ejercicio.

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Tabla 1. Escala de Cinco Puntos de Calificación de la Fortaleza de los Músculos del Piso Pélvico

Calificación

Descripción 0 No hay contracción 1 Leve temblor o pulso 2 Contracción débil, sostenida durante 2 segundos; no hay elevación perceptible 3 Contracción moderada con elevación definida 4 Buena contracción con elevación que la puede sostener bien 5 Contracción fuerte, buena elevación, repetible; que la puede sostener fácilmente por 5 a 10 segundos

OPCIONES DE TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Hay dos opciones principales de tratamiento no quirúrgico para POP: colocación de pesarios y ejercicios musculares del piso pélvico. Por supuesto, estas opciones pueden utilizarse de forma simultánea o individual. Pesarios Los pesarios pueden proporcionar alivio inmediato de los síntomas de prolapso, y ser apropiados ya sea para uso temporal o a largo plazo.8 Las pacientes que tipicamente escogerán ser usuarias de pesarios a largo plazo son aquellas que tienen 65 o más años de edad, con riesgos quirúrgicos significativos o ambas.9,10 Algunos de los factores de riesgo que pueden llevar a los profesionales de la salud a intentar el tratamiento con pesarios en vez de la cirugía incluyen enfermedades que pueden predisponer a morbilidad perioperatoria tales como diabetes mal controlada o antecedentes de radiación pélvica. Estas condiciones pueden aumentar el potencial de cicatrización deficiente de la herida o infección del sitio quirúrgico y pueden por lo tanto dirigir la evaluación riesgo-beneficio a favor del manejo no quirúrgico. El algunos casos, la colocación de pesarios puede utilizarse como un “experimento” que ayude a determinar la elección óptima de tratamiento, simulando el soporte que una operación puede proporcionar. Esta estrategia es particularmente útil en mujeres que informan síntomas específicos de prolapso mayores que los hallazgos físicos reales (es decir, síntomas severos asociados con prolapso mínimo o moderado). Si una prueba con pesarios alivia los síntomas de prolapso en estos casos, es razonable asumir que la cirugía del prolapso también los aliviará. Entre las pacientes para quienes el manejo con pesario es exitoso, los beneficios sintomáticos de elegir una corrección quirúrgica posterior pueden ser sólo marginales.11

Elección del Pesario Adecuado Todos los pesarios modernos están hechos de silicona de grado médico y por lo tanto son duraderos, y por lo general no provocan flujo vaginal de mal olor. Los pesarios más antiguos y obsoletos están fabricados de goma o látex y no deben usarse. Aunque, para quien no esté familiarizado, la cantidad de pesarios disponibles puede ser intimidante, hay dos tipos de pesario que son generalmente considerados los más útiles, a saber, el “anillo con soporte” y el pesario de “Gellhorn”12 (Figuras 1 y 2). El anillo con soporte se asemeja a un diafragma grande y el de Gellhorn se compara a menudo con la forma de un hongo. Por lo general, ambos son efectivos y cómodos, pero el anillo con soporte es la elección más popular de primera línea.13 Esto se debe a que, sin importar el tipo específico de defecto que se presente (ejemplo, cistocele, enterocele, prolapso uterino), un anillo con soporte será con frecuencia el pesario apropiado para hacer el trabajo necesario y usualmente se puede enseñar a las pacientes a insertarlo y retirarlo por sí mismas. Tanto el anillo con soporte como el Gellhorn tienden a descansar justo dentro del nivel del introito cuando la mujer está en posición vertical. Es importante informar sobre este punto porque los dibujos proporcionados por los fabricantes en los insertos del paquete muestran generalmente el dispositivo en el ápice de la vagina “desafiando la gravedad”. A menudo estos esquemas se proporcionan a las pacientes y pueden provocar confusión respecto a la posición apropiada del pesario.

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Las nuevas usuarias que pueden ver o sentir sus pesarios justo dentro del introito al separar los labios asumirán a veces que sus dispositivos (aunque cómodos) no se ajustan correctamente, sólo porque lo que están viendo o sintiendo y no concuerda con las imágenes. Las figuras 3 y 4 muestran las posiciones realistas de un anillo con soporte y un pesario de Gellhorn adecuadamente colocados en una paciente en posición vertical. Quienes lean este artículo en línea pueden hacer clic en esas figuras para observar animaciones de la colocación y “asentamiento” final del anillo con soporte y del Gellhorn, que generalmente los sitúa justo dentro del introito. Mostrar estas animaciones a las pacientes puede ayudarlas a entender la mecánica del uso de un pesario. El pesario Gellhorn (Fig. 2) puede considerarse una opción de segunda línea para las mujeres que no pueden retener el anillo con soporte (es decir, cuando tiende a salirse). En comparación con el pesario de anillo con soporte, el pesario Gellhorn crea más efectos de fricción y succión dentro de la vagina. Estas características pueden mantenerlos en su lugar en aquellas mujeres que no podían retener un anillo. Esas mismas características, sin embargo, también hacen más difícil para las pacientes insertar o retirar estos pesarios por sí mismas. Como regla general, la probabilidad de que cualquier pesario funcione bien para una paciente cae precipitadamente si ni el anillo con soporte ni el pesario Gellhorn se mantienen en su sitio. A continuación se describen otras variedades de pesarios.

Los pesarios Marland (Fig. 5) tienen forma de anillo en su base y un borde que simula una cuña a un lado. Pueden ser útiles cuando un anillo con soporte normal tiende a caerse. El lado en forma de cuña se puede colocar contra el borde principal del prolapso o hacia la abertura vaginal. El aspecto de anillo del pesario puede colocarse contra la pared vaginal anterior o en la posterior. Estas opciones de colocación hacen que cualquier pesario Marland se comporte como cuatro pesarios ligeramente distintos. A pesar de esa versatilidad, a menudo las pacientes no lo encuentran tan fácil de utilizar cuando intentan colocarlo y retirarlo por sí mismas.

Fig. 1. Pesario con anillo simple y anillo con soporte. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.

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Fig. 2. Pesario Gellhorn. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.

Fig. 3. Pesario de anillo con soporte mostrado en una “colocación realista” con la paciente en posición vertical. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Ver la animación relacionada, disponible en línea en http://links.lww.com/AOG/A288 (animación cortesía de Tim Peters & Co, © 2012, desarrollado en consulta con el Dr. Culligan). Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.


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Fig. 4. Pesario de Gellhorn mostrado en una “colocación realista” con la paciente en posición vertical. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Ver la animación relacionada, disponible en línea en http://links.lww.com/AOG/A289 (animación cortesía de Tim Peters & Co, © 2012, desarrollado en consulta con el Dr. Culligan). Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.

Fig. 5. Pesario de Marland. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.


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Fig. 6. Pesario de dona (donut). Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.

Los pesarios en forma de dona (donut) (Fig. 6) son pesarios que llenan un espacio que pueden ser

útiles pero son difíciles de retirar y volver a colocar, tanto para la paciente como para los profesionales de la salud. De hecho, casi nunca pueden las pacientes insertar y retirar estos pesarios por sí solas. Los pesarios en forma de dona también producen más secreciones vaginales malolientes que la mayoría de los otros tipos de pesarios.

Los pesarios de Cubo (Fig. 7) se deben utilizar como último recurso y solamente en pacientes que hayan aceptado quitarlos y reemplazarlos por sí mismas diariamente. Si no se quitan con regularidad pueden ocasionar serias ulceraciones vaginales y copiosas secreciones fétidas.

Fig. 7. Pesario de cubo. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.

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Fig. 8. Pesario de Gehrung. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.

Los pesarios de Gehrung (Fig. 8) son utilizados muy rara vez porque técnicamente son difíciles de

colocar y tienden a salir fácilmente de su posición correcta. Su principal ventaja es que pueden moldearse manualmente para ajustarse al tipo y tamaño de prolapso presente. La convexidad de su curva debe colocarse hacia el abultamiento.

El pesario de Hodge (Fig. 9) y los otros pesarios de “palanca” (con aspecto muy parecido al de Hodge) funcionan al colocarse acuñados detrás del hueso púbico. Aunque su centro abierto esta ideado para permitir a las pacientes tener relaciones sexuales sin quitarlo, el sentido práctico de esa característica sigue siendo dudoso y es muy poco común que se utilicen estos pesarios.

Fig. 9. Pesario de Hodge. Imagen cortesía de Bioteque America, Inc, © 2012. Culligan Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2012.

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Colocación del Pesario Como se mencionó anteriormente, Swift et al3 demostraron que las mujeres no tienden a experimentar síntomas de prolapso hasta que el abultamiento se extiende más allá del introito. Por lo tanto el principal objetivo del manejo con pesarios es simplemente evitar que los órganos pélvicos protruyan más allá de la abertura vaginal y, de ese modo, aliviar los síntomas. Sin importar el tipo, el mejor tamaño de pesario es el más pequeño posible, que no se caiga. Virtualmente cualquier paciente puede retener cómodamente un pesario siempre que cuente con una característica física: el calibre vaginal interno debe ser más ancho que la abertura vaginal. Esto es porque el introito y el cuerpo perineal tienden a sostener en su lugar la mayoría de los pesarios. Por lo general, es menos probable que las mujeres con introitos que midan más de 4 cm retengan confortablemente un pesario debido al tamaño tan grande de pesario que se necesita. Sin embargo, intentar su uso en mujeres con medidas de introito mayores sigue estando justificado. Para determinar el tipo y tamaño adecuados de pesario para una paciente dada, coloque dos de sus dedos dentro de la vagina como haría durante cualquier examen bimanual. Separe los dedos lo más que pueda sin causar dolor y tenga ese ancho en mente. Mantenga los dedos con esa separación mientras los saca de la vagina. Si el calibre del introito requiere que usted cierre los dedos para sacarlos es probable que esa paciente retenga un pesario cómodamente. Por otro lado, si el calibre interno de la vagina es mayor o igual al calibre del introito, casi cualquier tipo de pesario tenderá a salir de su sitio cuando la paciente se ponga de pie o camine. Cuando se escoge un pesario de anillo con soporte, Marland, o Gellhorn, el ancho del canal vaginal (determinado durante el examen bimanual) debe ser básicamente el mismo que el diámetro de pesario escogido. Después de colocar el pesario en la vagina, pregúntele a la paciente, “¿Cómo se siente eso?”. Lo ideal es que ella responda “¿Cómo se siente qué?” En otras palabras, un pesario del tamaño adecuado generalmente no sería percibido para nada por la paciente, y es común que este fenómeno la haga sentir gratamente sorprendida. Sin embargo, si el pesario causa alguna incomodidad inmediatamente después de colocarlo la única probabilidad que existe es que esa incomodidad aumente con el tiempo y no es común que las pacientes “se acostumbren a ello” por lo que sería adecuado retirar el pesario inmediatamente. Por otra parte, a menudo las pacientes describen una vaga irritación pélvica o vaginal, en especial si se colocó y retiró más de un pesario en una sola sesión de prueba. Estas sensaciones pueden ser el resultado normal de la manipulación durante los exámenes y no el presagio de un malestar real. Obviamente, debe utilizarse el criterio clínico para determinar si las quejas de de estas molestias justifican la remoción inmediata o si esto se debe a la prueba de un pesario determinado. Inmediatamente después de colocar el pesario escogido (estando todavía la paciente en posición de litotomía dorsal), pídale que tosa con fuerza. Si usted ha escogido un pesario que es demasiado pequeño para la paciente, éste será expulsado espontáneamente cuando ella tosa. Si no sale por sí mismo, tire suavemente del borde del pesario mientras la paciente tose de nuevo. Si se desaloja con sólo un tirón mínimo, el pesario es demasiado pequeño. Si la paciente pasa ambas pruebas mientras está en posición supina, haga que se ponga de pie y repita el proceso. Si el pesario sigue tendiendo a permanecer cómodamente en su posición, probablemente será el indicado. Se le puede entonces dar privacidad a la paciente para que realice sola su prueba final de ajuste, sentada en un retrete en el consultorio. Ella debe hacer un esfuerzo para determinar si el pesario se expulsaría durante sus movimientos intestinales. Durante esta prueba se puede colocar un orinal de plástico cubriendo el retrete para evitar que el pesario caiga dentro de éste. Si el pesario permanece en su lugar, existen pocas probabilidades de que se desaloje espontáneamente durante las actividades diarias de la paciente. Si el pesario sale durante cualquiera de estas pruebas, usted simplemente debe repetir el proceso con un pesario un poco más grande o quizá de forma ligeramente distinta. Cabe mencionar que las mujeres con “incontinencia de esfuerzo oculta” que se descubre por la colocación de un pesario, por lo general, deciden no continuar con el manejo del pesario.9 Una vez que se ha escogido el pesario adecuado, habitualmente se envía a la paciente a su casa con el mismo colocado. Lo que se busca es que ella continúe con su rutina diaria con el pesario en su sitio ininterrumpidamente, durante 1-2 semanas. Cuando la paciente regresa al consultorio se le pregunta si su calidad de vida mejoró con el uso del pesario. De ser así (y si ella quiere continuar con el

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pesario en lugar de someterse a cirugía), se le ofrece la oportunidad de aprender a colocárselo y retirárselo. Con raras excepciones, los pesarios de anillo o anillo con soporte son los únicos tipos que permiten el manejo por parte de la paciente misma, convirtiéndolos en los únicos pesarios a probar con mujeres sexualmente activas. La mayoría de las pacientes no puede disfrutar de relaciones sexuales con un pesario colocado. Cuando la paciente domina la inserción y remoción del pesario no es necesario darle seguimiento muy a menudo. Generalmente, una visita anual es adecuada siempre que ellas estén dispuestas a quitarse sus pesarios con frecuencia. Se les pide que lo hagan al acostarse todas las noches y que los vuelvan a colocar en la mañana. Una rutina común sería que la paciente tuviera una evacuación intestinal matutina, se duchara, y luego se colocara el pesario y se lo dejara puesto durante el resto del día. Algunas mujeres preferirían quitarse el pesario con menos frecuencia que cada noche. A ellas se les informa que la cantidad de secreciones vaginales será inversamente proporcional al número de noches por semana que se retiren el pesario. Por lo general, siempre que estén dispuestas a quitárselo, al menos durante una o dos noches por semana, no se presentarán úlceras o abrasiones vaginales significativas, de manera que un seguimiento anual será todo lo que se necesitará. Para aquellas pacientes que no pueden o no quieren manejar sus propios pesarios, se establece un programa de atención en el consultorio. A esas mujeres se les programan visitas cada 2-3 meses, durante las cuales se les quita y se limpia el pesario para irrigar e inspeccionar la vagina en busca de abrasiones y ulceraciones. Después se vuelve a colocar el pesario ya limpio y ahí permanece hasta la próxima visita al consultorio. La gran mayoría de usuarias de pesarios no necesitan la aplicación regular de estrógeno vaginal ni de ungüentos antibióticos. Solamente se les sugiere utilizar medicamentos vaginales cuando se esté intentando tratar problemas específicos tales como abrasiones o secreciones vaginales encontradas. Esto se debe a que la satisfacción y el cumplimiento de la paciente con el uso del pesario parecen ser mejores cuando el plan de tratamiento se mantiene lo más sencillo y barato posible. Si una mujer en realidad no necesita utilizar una crema o ungüento que es incómoda de usar, preferirá no hacerlo. Complicaciones Asociadas con el Uso de Pesarios Complicaciones verdaderamente relacionadas con pesarios son bastante infrecuentes y están casi siempre asociadas a la falta de cumplimiento o a la falta de seguimiento por parte de la paciente. Tal negligencia puede conducir a ulceraciones vaginales, abrasión o hasta migración a las vísceras adyacentes. La mayoría de las abrasiones o ulceraciones vaginales relacionadas con pesarios, se resuelven si se da a la paciente una “vacación del pesario” de 2 a 4 semanas. Durante ese período de tiempo, el pesario se deja fuera y la paciente debe aplicarse todas las noches estrógeno en crema en la vagina. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que para las pacientes con POP severo estas vacaciones de pesario pueden ser cualquier cosa menos días de descanso porque tendrán que vivir con los síntomas severos de su prolapso durante ese período de tiempo. Por esta razón, la atención expectante y la observación periódica (y el uso continuado del pesario) es a menudo el mejor plan para manejar abrasiones o ulceraciones asintomáticas moderadas. En la mayoría de los casos, las lesiones estables pueden observarse simplemente. Otros problemas comunes que enfrentan las usuarias de pesarios no están a la altura de verdaderas “complicaciones”, a saber: 1) “desenmascaramiento” de incontinencia urinaria oculta por esfuerzo; 2) secreción vaginal relacionada con el pesario; 3) manchado vaginal menor; 4) expulsión espontánea; y 5) anomalías relacionadas con inflamación en el examen de Papanicolaou. Entrenamiento Muscular del Piso Pélvico para el Tratamiento de Prolapso Aunque se han publicado pocos estudios que evalúen la efectividad del entrenamiento formal de los músculos del piso pélvico para corregir el POP, sus hallazgos son convincentes, en especial con respecto al prolapso leve o moderado. Durante una sesión típica de entrenamiento muscular del piso pélvico el terapista evaluará la habilidad de la paciente para contraer aisladamente los músculos de piso pélvico y al mismo tiempo evaluará su fortaleza muscular, ya sea digitalmente o mediante perineometría. La

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frecuencia y naturaleza de las sesiones posteriores de entrenamiento muscular del piso pélvico serán usualmente individualizadas de acuerdo a la habilidad y limitaciones de tiempo de la paciente. Puede ser útil informar a las mujeres que las sesiones de entrenamiento muscular del piso pélvico son primordialmente para la enseñanza y evaluación de la fuerza muscular y que la mayor parte del mejoramiento de esta fuerza ocurrirá como resultado del trabajo que hagan ellas mismas. En otras palabras, no deben esperar resultados significativos si solamente ejercitan los músculos durante las sesiones de acondicionamiento muscular del piso pélvico. Ghroubi et al14 informaron acerca de 47 mujeres con prolapso leve (pero sintomático) de la pared anterior, que se escogieron al azar para entrenamiento muscular del piso pélvico, en comparación con ausencia de tratamiento. Aunque se encontraron dentro del grupo con tratamiento beneficios sintomáticos significativos y sostenidos, el estudio estuvo limitado por la falta de mediciones anatómicas objetivas. Hagen et al15 realizaron un estudio aleatorio para comparar un entrenamiento muscular del piso pélvico de 16 semanas, más un programa de asesoramiento de estilo de vida (n=23), con solamente asesoramiento de estilo de vida (n=24), en mujeres con estadios I o II de POP sintomático de acuerdo a la medición del sistema POP-Q. Tanto los síntomas del prolapso como las mediciones POP-Q mostraron mejoras significativas en el grupo de tratamiento, en comparación con el grupo sin él. En un estudio similar, Stupp et al16 eligieron al azar 37 mujeres con POP estadio II de acuerdo al POP-Q, con 14 semanas de entrenamiento muscular del piso pélvico en comparación con ausencia de tratamiento activo. Nuevamente, se encontraron tanto mejoras anatómicas como sintomáticas dentro del grupo de entrenamiento muscular del piso pélvico. En un estudio mayor y muy bien diseñado, Braekken et al17 asignaron al azar a 109 mujeres con prolapso sintomático (estadios I, II y III según POP-Q) para entrenamiento muscular del piso pélvico (n=59) o control (n=50). Encontraron al menos un nivel de mejoría anatómica en 18% de su grupo de tratamiento en comparación con 8% del grupo sin tratamiento (P=.035). Además de estas mejoras anatómicas, el grupo con tratamiento reportó también significativas mejoras sintomáticas. Teniendo en cuenta estos resultados, parece claro que las mujeres altamente motivadas, con prolapso leve a moderado, podrían mejorar sus resultados anatómicos y síntomas dedicándose a un programa de entrenamiento muscular del piso pélvico, por lo menos en el corto plazo. Sin embargo, los beneficios a largo plazo son desconocidos. Quizás a los beneficios de corto plazo les falta durabilidad debido a la falta de cumplimiento sostenido de los programas del ejercicio. Hay evidencia que sugiere que hasta las pacientes que han experimentado beneficios significativos con el acondicionamiento muscular del piso pélvico, tienden a abandonar su régimen de ejercicio con el tiempo.18 Entonces, ¿qué tipo de programa de ejercicios del piso pélvico puede llevar a alcanzar altas tasas de cumplimiento a largo plazo? Posiblemente los programas de ejercicio para todo el cuerpo que hagan énfasis en mejorar la fortaleza muscular del piso pélvico, mientras simultáneamente se enfoca en muchos otros grupos musculares, podría conducir a un mejor cumplimiento a largo plazo. Brubaker et al19 informaron acerca de 87 mujeres que llenaron cuestionarios sobre síntomas del piso pélvico antes y después de participar en un curso de “acondicionamiento del piso pélvico” de 11 semanas. Estas clases incorporaron ejercicios para todo el cuerpo, similares a los encontrados en las clases de yoga o Pilates. Las participantes informaron mejoría significativa en sus síntomas del piso pélvico, pero en el diseño del estudio no se incluyó una evaluación objetiva de la mejoría en la fuerza muscular del piso pélvico. Para determinar si dichas “clases convencionales” pueden verdaderamente dar como resultado una mayor fortaleza del piso pélvico, Culligan et al20 llevaron a cabo una prueba aleatoria comparando Pilates con entrenamiento tradicional de los músculos del piso pélvico para fortalecer el mismo. En ese estudio se asignaron al azar 62 mujeres, ya fuera a 12 semanas de entrenamiento individual con Pilates (con énfasis en el piso pélvico) en un gimnasio local o a 12 semanas de entrenamiento muscular del piso pélvico de acuerdo a la terapia física tradicional en un establecimiento médico. La fortaleza muscular del piso pélvico (medida objetivamente con perineómetro) mejoró significativamente en ambos grupos y no hubo una diferencia significativa entre los grupos en términos de fuerza adquirida.

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Se necesitarán estudios adicionales para determinar si las clases de Pilates o de “acondicionamiento pélvico” pueden dar como resultado realmente mejoría sintomática, objetiva o ambas, entre mujeres con POP, pero mientras tanto es razonable recomendar estas opciones no riesgosas como, al menos, potencialmente beneficiosas. Aún para aquellas pacientes que finalmente escogen someterse a corrección quirúrgica de su POP, el fortalecimiento muscular preoperatorio del piso pélvico siempre será beneficioso. Por supuesto el entrenamiento muscular del piso pélvico tradicional que se ofrece en un establecimiento de terapia física puede ser la estrategia inicial más útil porque esas sesiones prácticas pueden asegurar un aislamiento y participación adecuados de los músculos del piso pélvico. CONCLUSIONES A las pacientes con POP se las debe concientizar sobre las opciones de tratamiento no quirúrgico. Los pesarios modernos pueden proporcionar alivio sintomático para la mayoría de las pacientes con prolapso y el entrenamiento muscular del piso pélvico puede estabilizar o hasta mejorar levemente los signos y síntomas objetivos y subjetivos del POP. En cualquier caso, al escoger estas opciones de tratamiento conservador, las pacientes no tienen nada que perder más allá del tiempo dedicado a éstas si no tienen b éxito. REFERENCIAS

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