P I C H A R D O P É R E Z A . D A N I E L A7 C M 7

ALTERACIONES DE LA ESTATICA

PELVICA

• Pilares y Cimientos = Huesos Pélvicos

• Sistema de Suspensión = Fascias y Ligamentos

• Sistema de Soporte = Capa Muscular

Anatomía del Piso Pélvico

Diaframa PélvicoM. Elevador del Ano

M. PuborrectalM. PubococcígeoM. Ileoccocígeo

M. (Isquio)Coccígeo

Fascias cubriendo la cara sup. e inf. (Arco tendinoso)

Anatomía del Piso Pélvico

Fascia endopélvica: Red de tejido conectivo

bajo el peritoneo que recubre el piso pelviano

Condensaciones Fasciales:Parametrio

Ls. AnchosMesosalpinxMesometrioLs. útero sacrosLs. Cardinales

Paracolpos

Anatomía del Piso Pélvico

PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO

Protrusión de alguna estructura u órgano de la cavidad pelviana a través de zonas debilitadas

del piso pélvico

• Compartimiento anterior (descenso de vejiga y uretra)• Compartimiento medio o apical (útero o cúpula vaginal)• Compartimiento posterior (Recto, intestino y/o peritoneo)

FACTORES DE RIESGO

PARTO VAGINAL

Factores Predisponentes

• Mal estado de nutrición

• Levantar grandes pesos

• Problemas respiratorios crónicos

• La obesidad

• Estreñimiento crónico

Factores Congénitos

- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja

- Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso uterino, no queda más que concluir que debe haber existido una anomalía congénita que permitió el descenso uterino.

- Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno

SINTOMATOLOGÍA

• Variable, en relación directa conel prolapso genital

• La paciente consulta habitualmente por la sensación, constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos , que suele incrementarse con la tos, bipedestación, maniobras de Valsalva, etc.

Por lo demás son generalmente asintomáticos.

• INCONTINENCIA URINARIA FRECUENTE

• SENSACIÓN DE ROCE O DOLOR CON LA MARCHA

• SÍNTOMAS MICCIONALES IRRITATIVOS

• RETENCIÓN URINARIA

• INCONTINENCIA FECAL

• DIFICULTAD DEFECATORIA Y DESIMPACTACIÓN

• DISFUNCIÓN SEXUAL

• MOLESTIAS PÉLVICAS

FORMAS CLINICAS

HISTEROCELE

Prolapso uterino.

PROLAPSO TOTAL

Rectocele

• Molestias defecatorias • Tenesmo rectal• Incontinencia de gases y/o heces, si se

asocia a desgarros perineales.

Hernia del recto en la pared vaginal posterior , que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino.

RECTOCELE

Rectocele

Enterocele - Douglascele

• Sensación de pesadez en hipogastrio

• Dolor lumbar.

Parecido al rectocele, pero de situación más alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón.

Cistocele

• Incontinencia urinaria.• Retención urinaria, • Micción incompleta.• Tenesmo vesical.• Cistitis de repetición.

Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior), generalmente acompañado de uretrocele. También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino.

URETROCISTOCELE

                                                                                                                                                                     

      cystocele and uterovaginal prolapse

                                                                                                                                                                     

      cystocele and enterocele

CLASIFICACIONES

Clasificación de Baden

Uretro - Cisto - Histero – Rectocele:

• O: Normal• 1: Hasta mitad de distancia al himen• 2: Hasta Himen• 3: Hasta mitad distancia a introito• 4: Hasta el introito o fuera de él

Clasificación CPOP

GRADOS DE PROLAPSO GENITAL

• Grado 0 Sin prolapso

• Grado I A más de - 1 cm.

• Grado II entre -1 y +1 cm.

• Grado III A más de 1 cm.

• Grado IV Procidencia genital

Grado de Prolapso

Grado 0

No hay prolapso

Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp están

todos a – 3 cms del himen.

Grado 1

La porción más distal prolapsada está a >= 1 cm sobre el

himen

Grado 2

La parte más prolapsada

está entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo

el himen

Grado 3

La parte más prolapsada está entre

+1 cm y no más allá del largo total

de la vagina menos 2 cm.

Grado 4

Hay una completa

eversión de los genitales

sobre una distancia

equivalente al largo total

de vagina menos 2

cms.

Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

GRADO 0

ESTADIO II AA

GRADO II C

GRADO II AP

GRADO III C

• ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida .

GRADO IV C

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓNBaden Baden POPQ

Grado Posición Estadio Posición0 Sin

prolapso0 Sin prolapso

1 Media dist. al himen

1 A más -1 cm sobre himen

2 Nivel himen

2 1 cm distal o prox. a himen

3 Media dist fuera himen

3 A más 1 cm fuera himen

4 Procidencia

4 Eversión

DIAGNOSTICO

•Inspección

•Examen bimanual

•Especuloscopía

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Quistes Vaginales• Tumores Pediculados Uterinos• Divertículo Uretral• Tumores de Uretra y Vesicales

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CONSIDERAR:• Edad • Sintomatología• Tipo de prolapso• Paridad• Vida sexual• Incontinencia urinaria

Objetivos cirugía

Restaurar y Preservar

Anatomía vaginal

Función vesicalFunción intestinal

Función sexual

Colporrafia anterior

A ligamento utero-sacro

Promontofijación

Promontofijación

Complicaciones

• Hemorragia• Infección • Incontinencia• Recidiva• Erosión de la malla• Disfunción sexual

Colpocleisis

• Se refiere a la extirpación quirúrgica de la vagina y cierre del espacio residual.

• No corrigen ningún defecto anatómico sino que cierra la cupula vaginal y dejan los genitales externos sin cambio.

• Sencillez, velocidad y alta eficacia.

Técnica de LeFort

• Evaluación preoperatoria de cérvix y endometrio.• Denudamiento de una porción rectangular del epitelio

vaginal en sus paredes anterior y posterior mediante disección cortante, seguida de reaproximación con sutura de las superficies submucosas expuestas.

• El útero se deja in situ.

Operación de Manchester

• Se diseca la vejiga para despegarla del cuello uterino que a continuación se amputa. Se cosen los ligamentos cardinales al muñón cervical anterior y se cierra la parte posterior de la vagina sobre el resto de abertura.

• Suele efectuarse junto con colporrafia anteroposterior.

INCONTINENCIA URINARIA

• Pérdida voluntaria de orina, tan discreta que la mujer la tolere bien, o tan intensa que dificulte su vida social.

FisiopatologiaNecesidad de integridad de:• La vejiga tenga buena

capacidad y permita un llenado homogéneo

• Adecuados mecanismos de cierre uretrales y ángulo vesicouretral adecuado

• Integridad del sistema nervioso transmisor, tanto central como periférico

Tipos de incotienecia

1. Producidas por un trastorno en la actividad contráctil de la vejiga.• Por infección de la mucosa

(cistitis)-> urgencia• Por una enfermedad

neurológica ->vejiga neurógena

• Por inestabilidad funcional del músculo detrusor aumenta su sensibilidad

• >micción imperiosa (causas orgánicas, neurógenas, infecciosas)

• 2. Producida por la disminución de la presión en la uretra a causa de fallo en el mecanismo esfinteriano -> Incontinencia urinaria de esfuerzo 80% (toser, correr, reír)

TRATAMIENTO• Hábitos higiénicos adecuados• Ejercicios de Kegel para aumentar el tono

muscular. Contraer los músculos del suelo pélvico (esfínter uretral, esfínter anal y músculos vaginales)

• Contracción del esfínter uretral durante la micción

• Quirúrgico: Reconstruir la anatomía de la zona, sobre todo en la Incontinencia de esfuerzo, valorando el el postoperatorio la orina residual

• Farmacológico: Utilizado en las alteraciones neurógenas o psicógenas de la vejiga.

GRACIAS!!

Refrencias:

• IATREIA / VOL 15 / No.1 / MARZO / 2002• ANTONIO J. GARCÍA LÓPEZ, Profesor asistente,

Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

• Prolapso Genital. Actualidades de Dx y Tx. Rev Mex de Gin y Obst2005; 73(10).

• Morkved S. Bo K.Effect of pospartumpelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinari incontinenece. Br J Obstet Gynecol;107:1022-1028.