USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO

DR PABLO SOBARZO

GINECÓLOGO-OBSTETRA

CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO

PÉLVICO

COMPARTIMIENTO ANTERIOR

Compartimiento anterior Cx tradicional v/s malla

• Menor recidiva a la evaluación objetiva cuando

se utiliza reforzamiento con malla

RR 2.14 to 3.74

• Tasas similares de IOE y Dispareunia de novo

• Mayor sangrado cuando se utiliza refuerzo

protésico

• 10.3 % de exposición de mallaCochrane Review 2010

Estudios Randomizados

Estudios Randomizados Controlados

• Carey, BJOG, 2009 Gynemesh PS

• Anterior + Posterior

• N malla: 69 N tradicional: 70

• Cura Objetiva: 81 % (malla) v/s 65,6 % (tradicional) NS

• Satisfacción y Mejora Calidad de vida. Sin diferencias

en ambos grupos.

• Exposición de malla: 5.6 %

Estudios Randomizados Controlados

• Altman, NEJM, 2011 Prolift

• Anterior

• N malla: 200 N tradicional: 189

• Cura objetiva: 60.8 % (malla) v/s 34.5 % (tradicional)

p<0.001

• Sensación de masa vaginal: 75.4 % (malla) v/s 62.1 %

(tradicional) p=0.008

• Cx malla presentó mayor tiempo operatorio y mayor

sangrado intraoperatorio (p<0.001)

• Reoperación por exposición de malla: 3.2 %

• Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Prolift

• Anterior + Posterior

• Pacientes con Recidiva de Prolapso

• N malla: 93 N tradicional: 97

• Falla anatómica: 45.2 % (tradicional) v/s 9.6 % (malla) p<0.001

• Cura subjetiva: 80 % (tradicional) v/s 81 % (malla)

• Exposición de malla: 16.9 %

• Antec de HT: Malla 82/93 (88 %) Tradicional 85/97 (88

%)

Estudios Randomizados Controlados

• Vollebregt, BJOG, 2011 Avaulta

• Anterior

• N malla: 61 N tradicional: 64

• Cura objetiva: 91 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001

• Exposición de malla: 4 %

• Rectocele Postop Stadio > II 22 % (malla) v/s 11 % NS

• Resultados Funcionales presentaron mejoría en ambos

grupos sin diferencias significativas

Estudios Randomizados Controlados

• Nieminen, AmJOG, 2010 Parietene light

• Anterior

• 36 meses de seguimiento

• N malla: 105 N tradicional: 97

• Falla anatómica: 13 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001

• Exposición de malla: 19 % / 14/105 (13 %) Resección parcial

• Antecedentes de HT: 28 %

• HT concurrente: 61 %

Estudios Randomizados Controlados

COMPARTIMIENTO APICAL

Compartimiento Apical

• Sacrocolpopexia es el Gold Standar

• No hay estudios con mallas

transvaginales incluidos en el

Cochrane Review 2010.

• Maher, AmJOG, 2011 Prolift

• 24 meses seguimiento

• N malla: 55 N sacrocolpopexia Lpx: 53

• Cura objetiva: LSC 77 % v/s TVM 43 % p<0.001

• Prolapso sintomático: LSC 2 % v/s TVM 7 % NS

• Reoperación por exposición: LSC 2 % v/s TVM 9

% NS

Estudios Randomizados Controlados

COMPARTIMIENTO POSTERIOR

Compartimiento Posterior• Reparación vaginal es superior a reparación transanal en cura

objetiva y subjetiva.

• 1 estudio compara cirugía tradicional con malla de Vicryl: sin

diferencias en recidiva

• Estudios que comparan Cx tradicional con mallas biológicas,

muestran menos recidiva en la primera

Cochrane 2010

NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN CX TRADICIONAL V/S MALLAS

NO ABSORBIBLES EN REPARACIÓN DE PROLAPSO POSTERIOR

Compartimiento Posterior

• Paraiso, AmJOG 2006:

• 17 meses seguimiento

• Colporraphy (N:37)

vs site specific repair (N:37)

vs biological mesh (N: 32)

Fracaso: Malla 46 % Sitio específica 22% Colporrafia 14%

• 3 Grupos con disminución de síntomas, mejora calidad de

vida y función sexual

• Similares resultados funcionales

Compartimiento Posterior

Withagen, Obstet Gynecol, 2011

Falla Cx tradicional: 24.5 %

Falla Cx malla: 4.1 %

Compartimiento Posterior

Enero 2005 a Diciembre 2010

870 cirugías de corrección de Prolapso con Prolift

163 (18,7 %) Prolift Posterior aislado

149 pacientes fueron contactadas

Compartimiento Posterior

Reoperación en RCT

N Recidiva Prolapso

%

Tradicional: 709 11 1.6

Malla: 535 1 0.2

Reoperación en Estudios Prospectivos

N Cs Malla Reoperación por Recidiva

%

1103 28 2.5

• 600 pacientes consecutivas, 524 incluidas

• Seguimiento 37 meses

• 71 % prolift total,

• 19 % antecedentes de Cx prolapso,

• 21 % antecedentes de HT

• 8 % de Histerectomías asociadasde Landsheere AmJOG 2011

(L de Landsheere, S Ismail, JP Lucot, V Deken, JM Foidart, M Cosson, Am J Obstet Gynecol, Januray 2012)

Indication Re-intervention Global Rate of Re-intervention

Complication of surgery n=3 (0.6%)

- Hemostasis 3 (0.6%)

Mesh-related Complication n=19 (3.6%)

- Mesh exposure 13 (2.5%)

- Mesh infection 1 (0.2%)

- Mesh retraction 2 (0.4%)

- Rectal compression 2 (0.4%)

- Vaginal synechia 2 (0.4%)

Prolapse Recurrence Surgery n=16 (3%)

- Direct 10 (1.9%)

- Indirect 6 (1.1%)

Urinary Continence Surgery n=36 (6.9%)

- Mesh exposure 3/178 (1.7%)

- SUI de novo 23/277 (8.3%)

- Persistent SUI 7/178 (3.9%)

- Recurrent SUI 2/69 (2.9%)

- Dysuria 1/178 (0.6%)

Other (PMB) n=2 (0.2%)

Total of Patients n=61 (11.6%)

¿Malla Transvaginal?

RECIDIVA

DEFECTO PARAVAGINAL

DAÑO SEVERO PISO PELVIANO

En primera cirugía o en recidiva?

• N malla: 45 N tradicional: 45• 12 meses de seguimiento• Se excluyeron pacientes con

Recidiva• Cura objetiva: Malla 91 % v/s

Tradicional 72 % p<0.05

En primera cirugía o en recidiva?

Withagen, Obstet Gynecol, 2011Sólo pacientes con Recurrencia

Falla Cx tradicional: 45.2 %

Falla Cx malla: 9.6 %

En defecto paravaginal ?

Defecto lateral en Cx tradicional: 34.4 %

Defecto lateral en Cx con malla: 2.4 %

En piso pelviano dañado?

• Evaluar factores de riesgo de recidiva

– Edad

– Grado de prolapso

– Histerectomía previa

– Cx prolapso previa

– Avulsión del elevador

– Gran hiato genital

• Vakili B. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2005.

• Dietz HP. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J 2011.

En piso pelviano dañado?

Complicaciones

Complicaciones Infecciosas

• La prevalencia de complicaciones infecciosas

relacionadas a la utilización de refuerzo protésico

varía según la definición

• 80 % de las mallas extraídas por infección

presentan colonización bacteriana.

• La prevalencia de infecciones clínicas severas

(abscesos, fístulas, celulitis) no supera el 1 %Jiia, IUJ, 2010

Boulanger, IUJ, 2009

Lesiones Viscerales

Altman, NEJM, 2011

Jacquetin, Int Urogynecol, 2010: (N 90)

- 1 lesión Rectal (1.1 %)

- 1 fístula vesico-vaginal (1.1 %)

Hematomas• Altman RCT, NEJM, 2011: 0.5 %

• Withagen, Obstet Gynecol, 2011: 6

%

• Jacquetin, Int Urogynecol, 2010: 4.5

%

ASC: Abdominal Sacrocolpopexy SSLF: Sacrospinous ligament fixationUSS: Uterosacral suspension APR: Anterior, posterior repair

Lowman, AJOG 2008De novo dyspareunia after laparoscopic sacropexy: 23 %

Claerhout, Deprest Eur Urol 2009

Mesh retraction / dyspareunia

Dispareunia

• Con o Sin refuerzo protésico, la

colporrafia anterior mejora el PISQ 12

• No hay diferencias en dispareunia de

novo entre Cx tradicional y Cx con malla

Altman, NEJM, 2011

Nieminen, AmJOG, 2011

De-novo DyspareuniaNative Tissue Repair Vs. Mesh Repair

Cochrane 2010

Native Tissue Repair Vs. Mesh Repair: NO differenceCochrane 2010Withagen 2011

Exposición de Malla

• Obesidad y Tabaquismo aumentan el

riesgo.

• Mayor riesgo en cirujanos con menos

experiencia.

Araco, Acta Obstet Gynecol Scand, 2009

Risk factors for erosion

SURGEON EXPERIENCE

• The learning curve

• Univariate logistic regression on 198 patients with 14 erosions (7.1%):Consultant vs fellowErosion rates: 2.9% vs 15.6%OR 0.31 [95% CI 0.09-1.0] p=0.06

ACHTARI, DWYER et al., Int Urogynecol J 2005

DWYER et al.Br J Obstet Gynaecol 2004

1st year 2nd year 3rd year

19%

13%

4%

Prevención de Complicaciones

• Estrogenoterapia

– Habitualmente propuesta

– Disminuye el riesgo de exposición (Guillibert,

Gynecol Obstet Fertil, 2009)

– Aumenta el riesgo en caso de HT (Wu, AmJOG,

2006)

NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDARLO EN

FORMA SISTEMÁTICA

Prevención de Complicaciones

• Material Protésico

– Menos exposición con material absorbible

– Tasas elevadas con Polyester

– Menos exposiciones con PP monofilamento

que con PP multifilamento

– No hay evidencia para recomendar Kit v/s

mallas sin KIT

Prevención de Complicaciones

• Histerectomía Asociada

– No hay estudios prospectivos

randomizados

– Algunos estudios mencionan la HT como

factor de riesgo, otros no.Ganj, IUJ, 2009

Collinet, J Pelvic Floor Dysfunct 2008

Deffieux, IUJ, 2007

Limitaciones de la Literatura Existente• Limitaciones metodológicas importantes:

– Outcome soporte pélvico ideal no

necesario en la mayoría para alcanzar

un prolapso asintomático.

– Resultados reflejan reparaciones

primarias y recidivas.

– Mayoría de los estudios pacientes

presentan procedimientos adicionales y

combinaciones con cx de IOE.

Limitaciones de la Literatura Existente– Eventos adversos no son definidos ni

reportados adecuadamente.

– Mayoría de estudios tienen un mal

diseño, sin poder, documentación de

inclusión/exclusión incompleta,

evaluador inadecuado.

– Pocos estudios superan los 2 años de

seguimiento.

Urogynecologic Surgical Mesh, FDA, 2011