TOS CONVULSA (COQUELUCHE, PERTUSSIS, TOS FERINA)Sindrome coqueluchoso: caracterizado por la presentacin de accesos de tos quintosa, con o sin apneas. Puede ser causado por virus (Adenovirus, RSV, Parainfluenza, CMV) o bacterias (Bordetella pertussis, parapertussis y bronchisepticus [esta ultima es de animales pero en los ultimos aos se han descripto algunos casos en humanos], Chlamydia trachomatis, Haemophilus spp., Mycoplasma pneumoniae) Cuando es causada por Bordetella pertussis recibe la denominacin de Tos convulsa. Bordetella pertussis posee antgenos proteicos de accin local como el LPS, la toxina pertusis, pertactina, hemaglutinina filamentosa, adenilato ciclasa, y VRKA que le confiere resistencia a los ATB. Dichos factores son responsables de la sintomatologa, dan leucocitosis (>20.000 cel/mm3) con linfocitosis absoluta, y pueden causar encefalopata Epidemiologa - Reservorio: hombre. - Distribucin mundial. Ocurren 50 millones de casos al ao, provocando 600 000 muertes. - En Argentina: epidemias cada 2-3 aos. - Grupo de edad ms expuesto: < 4aos. Actualmente :< 6 meses (no completaron las 3 dosis mnimas de vacunacin que dan proteccin) - Letalidad en nmero de muertes): 1% - Es una enfermedad de notificacin obligatoria dentro de 24 hs (Ley 15 465). La notificacin se realiza como sindrome coqueluchoso, adjuntando los datos del individuo afectado y su estado de vacunacin, nmero de leucocitos y porcentaje de linfocitos. - Luego del ao 2000, a pesar de la vacunacin, ha aumentado la incidencia a partir de un brote localizado en Neuqun. Se transformo entonces en una enfermedad re-emergente, con nuevos casos en adolescentes y adultos, algunos asintomticos y otros con tos solamente, que son quienes enferman a los nios pequeos no vacunados. Adems, segn algunos trabajos, ha cambiado el componente antignico de Bordetella pertussis (no es el mismo que la vacuna). - En nuestro pas la nica vacuna aprobada es la Pertusis celular. La inmunidad disminuye a partir del 3er ao de vacunacin y es nula a los 10-12 aos luego de la ltima dosis. - Crece el nmero de adolescentes y adultos susceptibles. - El microorganismo entra por va respiratoria colonizando la va area superior. Produce parlisis de las cilias y destruccin de clulas ciliadas lo que produce el aumento de moco. El paciente puede tener tos y vmitos. - Impacto en los trabajadores de la salud Uno de los principales grupos de riesgo Profilaxis: Eritromicina por 14 das en contactos asintomticos En sintomticos: Rx trax, cultivo en secreciones naso-farngeas, tto con Eritromicina y baja laboral hasta por lo menos 1 semana del tto. 1997: CDC recomienda empleo de vacunas acelulares.

Transmisin - Es una patologa altamente contagiosa. - Tasa de ataque: 90% - Las fuentes de infeccin de los nios pequeos son los convivientes mayores de la casa. - En comunidades semi-cerradas pueden producirse brotes epidmicos (ej: escuelas, uninversidades, hospitales). Clnica En nios: 1) Perodo de incubacin: 7 a 10 das. 2) Perodo catarral o preparoxstico o de invasin: 3-4 das. Caracterizado por tos seca, alta, similar a una virosis respiratoria. Va incrementandose y haciendose ms nocturna y productiva. 3) Perodo paroxstico o de estado: 3-4 semanas a 6 meses. Caracterizado por accesos de tos quintosa (20-30 crisis/da). Se pueden distinguir varias etapas dentro de este perodo: 1-Aura: cosquilleo, molestia en la garganta, como que est por empezar el acceso. 2- Espiraciones bruscas (7-10), sed de aire. 3- Inspiracin cerrada, fina "estridor o reprise", glotis cerrada, sed de aire. En menores de 3 meses no hay estridor, hay espiraciones bruscas y apneas, se deben internar por 48 hs por el gran riesgo de apneas. 4-Expectoracin: en nios termina con vmitos alimentarios con moco blanco, espeso. Estas etapas ocurren en pocos minutos. El paciente queda agotado, puede quedar con inyeccin conjuntival, facies eritematosa y petequias. El acceso es cianosante, disneisante, taquicardizante y emetizante. Con los das los accesos se espacian en nmero y frecuencia y se reduce la intensidad de los mismos. La duracin de la enfermedad es variable: 30-40das (promedio) 4) Perodo de convalecencia: puede presentar algn acceso de tos espordico Las formas de presentacin en adultos/adolescentes suele ser distinto: - 6 % forma clnica de la infancia. - 94 % formas leves: leves-atpicas (resfro, catarro comn, sin importancia) tos persistente (20-25% de la tos persistente del adulto es causada por B. pertussis por lo tanto hay que tenerla en cuenta). Complicaciones: Mecnicas: vmitos (es lo ms frecuente, puede llevar a la internacin de los nios por deshidratacin), hemorragias (de petequias hasta hemorragias cerebrales) agravamiento de las hernias, rotura de frenillo de la lengua, enfisema, neumotrax, atelectasia Sobreinfeccin bacteriana (por neumococo, Hib): otitis, neumonas, bronconeumonas, SPP. Sobreinfeccin viral (Adenovirus, Parainfluenza, RSV): neumonas atpicas o neumonitis. Neurolgicas (por toxina o hipoxia): encefalopatas, convulsiones, encefalitis.

Diagnstico -Epidemiolgico: casos en el rea, vacunacin. -Clnico -Laboratorio: De rutina: hemograma: leucocitosis (>20.000 cel/mm3) con linfocitosis absoluta. Puede haber reacciones leucemoides (>30.000 leucocitos/mm3) asociadas con formas clnicas graves, que aumentan el riesgo de mortalidad. Si tiene un neumococo agregado produciendo neumona va a haber neutrofilia en lugar de linfocitosis. Especficos: bacteria fastidiosa, difcil de encontrar - Cultivo: (Ej: en medio Bordet-Gengou) de la aspiracin de secreciones respiratorias o hisopado de fauces con hisopo que no sea de algodn porque la inactiva Debe ser llevado de inmediato al bacterilogo. Para su aislamiento se usan medios de cultivo enriquecidos, a 37 C. Tarda 5 a 7 das y baja sensib. til en perodo catarral y algo til principio del paroxstico. Es casi intil en el periodo de convalescencia. - Investigacin de antgenos: IFD, PCR: sensibilidad y especificidad > 90% (a partir de aspirados nasofarngeos, til en todo el perodo de la enfermedad, mayor posibilidad de hacer el diagnstico). - Serologa: microhemaglutinacin, ELISA, RIA (no es til en el perodo catarral. No se usan en casi ningn lado). Tratamiento - Eritromicina: es el ATB de eleccin, durante 10-14 das. Nios: 50mg/Kg/da cada 6 hs. Adultos: 2 gr/da - Alternat.: otros macrlidos (Azitromicina por 5 das, Claritromicina por 7 das). Mejor adherencia. Alergia a macrlidos: TMS, Amoxicilina, Cloranfenicol Con ATB slo se acorta el perodo de transmisin, los accesos no van a disminuir (estn mediados por los antgenos). Profilaxis Medidas de prevencin y control - Frente a un caso: Aislamiento respiratorio: con ATB 1 semana. Sin tto. 3 semanas. Proteccin de contactos Investigacin de fuente de infeccin Tto especfico - Medidas en caso de epidemias - Repercusin en caso de desastre - Medidas internacionales Recomendaciones para la prevencin Vacunas acelulares: vacunar a pacientes peditricos y dar refuerzos a adolescentes y adultos. Es la recomendada pero no se da en nuestro pas. Refuerzo + antidiftrica y antitetnica a determinadas edades (25-35-45 aos). Vacunar a padres de nios pequeos y/o mujeres embarazadas Vacunacin de profesionales de la salud.

FARINGOAMIGDALITISInfeccin de amgdalas, pilares, vula y paladar Etiologa: o Viral (+ frecuente, 60-70%. Se autolimitan) o Bacteriana o Mictica o Parasitaria Bacterias: o S. pyogenes (SBHGA) (+ frecuente) En caso de sospechar otro microorganismo hay que avisarle a microbilogo porque tiene que usar otros medios o Anaerobios o N. gonorrhoeae o C. diphteriae o Arcanobacterium haemolyticum (parecida a la presentacin del SBHGA) o Yersinia enterocoltica o T. pallidum o M. pneumoniae o S. tiphy o o o o o o o o o o Virales: generalmente tiene incubacin corta, de 2 a 5 das Rinovirus Coronavirus Adenovirus Influenza Parainfluenza CMV HSV-1 y HSV-2 Coxsackie HIV EBV (pseudomembranas mucosas que se desarman. Perodo de incubacin: 50-60 das)

Tanto el EBV como el adenovirus se diseminan al tejido linftico, dando un sndrome linfoproliferativo (poliadenomegalias cervicales o generalizadas como el EBV) Otra posibilidad es que la faringoamigdalitis viral aparezca formando parte de una enfermedad sistmica como rubola, varicela o sarampin. Etiologa por edad: Nios menores de 2 aos: etiologa viral son las ms frecuentes Individuos mayores, adultos y adolescentes: EBV, M. pneumoniae (angina eritematosa) Sexualmente activos: N. gonorrhoeae, HIV, T. pallidum Fisiopatogenia En fauces, existe una flora bacteriana normal que incluye 50 especies diferentes. La relacin anerobios:aerobios es 100:1

Las infecciones virales reducen los mecanismos de defensa locales, inflaman y aumentan la adherencia de bacterias patgenas. A medida que la infeccin avanza, se reducen las concentraciones de O2 y el ph, y se incrementa el edema local. Faringoamigdalitis por SBHGA Epidemiologa Es + frecuente en otoo y al inicio de la primavera. Afecta generalmente a nios en edad escolar (215 aos), + a varones que a mujeres. 20% de escolares son portadores. Factores de riesgo: hacinamiento, portadores convivientes Clnica Inicio paroxstico: fiebre alta (39-40oC), cefalea en el 80% de los pacientes, odinofagia, odinodisfagia, nauseas, vmitos, dolor abdominal (60%), saburra, malestar general, adenomegalias dolorosas, submaxilares/cervicales. Nunca van a encontrar: rinitis, tos, conjuntivitis, o sea tipo resfro. Tampoco disfona, diarrea. La mucosa oral suele ser eritematosa, pultcea, exudativa, edema y petequias generalmente en el paladar. Tambin son caractersticos los enantemas linguales: 1) Lengua saburral 2) Lengua en W (que va perdiendo la saburra en la punta: V posterior blanca y V anterior roja) 3) Lengua aframbuesada (de gato, de frutilla) Diagnstico confirmatorio: Demostrar al SBHGA en fauces, en el perodo de estado. Se realiza un hisopado de pilares y amgdalas (cara interna) se enva para cultivo, a temperatura ambiente. Se cultiva en agar-sangre de carnero al 5%, 24-48hs. Los mtodos rpidos (ELISA, ltex) son mejores pero caros y se prefiere el cultivo por ser ms econmico. Portador: generalmente son individuos respiradores bucales. Poseen altos niveles de ASLO (Ig antiestreptolisina O). Se les realiza evaluacin reumatolgica y cardaca. Se caracteriza porque: - Hay episodios de faringoamigdalitis con sntomas de infeccin viral - El medio epidmico sugiere infeccin viral - No hay respuesta al tto ATB - Se demuestra la presencia de SBHGA del mismo serotipo entre episodios. El estado de portacin disminuye cuando se mejora la mecnica respiratoria Faringoamigdalitis recurrente: - Prevalencia estacional - Clnica de faringoamigadlitis por SBHGA - Ausencia de SBHGA entre episodios sintomticos - Identificacin de SBHGA de distintos serotipos en diversos episodios Complicaciones Inmediatas: flemn amigdalino, adenoflemn, absceso retrofarngeo o periamigdalino. - Ocasionalmente: sinusitis, otitis media, mastoiditis, neumonas, mediastinitis, bacteriemias, sepsis en inmunodeprimidos, shock txico, meningoencefalitis. Tardas: fiebre reumtica, glomerulonefritis

Diagnostico diferenciales: Los mismos que para difteria y adems: FA fusoespirilar (por anaerobios) que es una faringitis y faringitis por Aracnobacterium haemolyticum Tratamiento - Penicilina V o Penicilina G sdica 50.000 UI/kg/da, cada 8-12 hs x 10 das (dosis mxima: 1.500.000 UI/da) - Penicilina Benzatnica (si el paciente vomita mucho por ej.) - Amoxicilina - Cefalosporina de 1era generacin - Alrgicos a betalctamicos: macrlidos (Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina)

Arcanobacterium haemolyticum - Era un Corynebacterium? - Adolescentes y adultos jvenes - Puede dar pseudomembranas y exantema. - No tiene enantema lingual. - Diagnstico: hisopado de pseudomembranas. OD: bastoncitos. - Tto. de eleccin: Macrlidos Angina de Plaut Vincent: ocasionada por Fusobacterium spp y Borrelia vincenti (asociacin fusoespiralar) - Es ulcerativa, unilateral y pseudomembranosa, con adenopatas unilaterales. Se da ms en inmunocomprometidos (pacientes con HIV/SIDA, pacientes con carcinomas), y ms frecuentemente en adultos con fatiga y estrs. Puede acompaarse de fiebre alta y vmitos. - Diagnostico diferencial con difteria por las pseudomembranas. - Tratamiento: Penicilina o Amoxicilina

Faringoamigadlitis virales Poco febricitantes (en realidad dan febrcula: To