TIROTOXICOSIS EN PACIENTE CON CARCINOMA TIROIDEO

A PROPÓSITO DE 2 CASOS

Beatriz Pérez RuizR2 Endocrinología

CASO 1

Varón 70 años que ingresa en Noviembre 2003 para estudio de masa cervical.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Nódulo tiroideo 38 mm en polo inferior LI detectado hace 4 meses.

• Gammagrafía Tc99: nódulo hipocaptante.

• Función tiroidea: normal con anticuerpos negativos.

Presentación al ingreso: masa cervical de crecimiento rápido de 2 semanas de evolución acompañada de sensación de opresión cervical con el decúbito, disfonía, disfagia, disnea acompañada de pérdida de peso y nerviosismo.

Exploración física: • T: 37.4 C FC:112 lpm, temblor distal, diaforesis. • Tiroides Grado IV a expensas de LTI con

superficie irregular e indurada sin poder delimitar nódulos. Múltiples adenopatías submandibulares y laterocervicales.

• No exoftalmos.

Pruebas complementarias:

Laringoscopia: compresión extrínseca de las estructuras laríngeas con limitación importante de la apertura de las cuerdas vocales y ocupación de ambos senos piriformes.

Analítica: • TSH <0.01 mUI/L, T4L: 3.47 y 3.94 ng/dl(<1.98), T3 total: 0.99 y

0.83 ng/ml (0.7-2).

• Autoinmunidad negativa.

• Calcitonina: 2 pg/ml (0-30).

• Tiroglobulina 2.6 ng/ml (0-46),

• VSG 75 mm/h. Leucocitos 31800/mm3 con neutrofilia.

Ecografía tiroidea: aumento de dimensiones de ambos lóbulos principalmente del LTI. Heteroecogenicidad difusa con adenopatías múltiples.

Gammagrafía: ausencia de captación tiroidea.

TAC cervical con contraste:

•Extensa afectación tiroides sugestiva de neoplasia con alto grado de agresividad. Infiltración glandular masiva por tejido con amplias zonas de necrosis.

• Infiltra ECM, espacio supraglótico y espacio prevertebral hasta C3.

• Adenopatías con necrosis interna, todas las cadenas yugulares, cervicales, espinales y transversas.

PAAF:

• Aspirado para cultivo y Gram: negativo.

• Imagen sugestiva de carcinoma anaplásico con patrón de

células osteoclásticas y moderado componente

inflamatorio.

Tratamiento: Metilprednisolona.

Evolución: Rápido crecimiento local con obstrucción respiratoria y

muerte a los 10 días del ingreso.

Carcinoma de tiroides y tirotoxicosis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. Coexistencia con otra patología tiroidea: E. Graves, tiroiditis subaguda o silente o adenoma/BMN tóxico.

2. Carcinoma de tiroides bien diferenciado metastásico con producción autónoma de h. tiroideas.

3. Mutación activadora del TSHr.

4. Tiroiditis destructiva:

• Metástasis tiroideas: tiroiditis destructiva (Ca de mama, linfoma).

• Tiroiditis destructiva por carcinoma primario de tiroides: anaplásicos, linfoma (Pseudotiroiditis maligna).

FACTORES QUE APOYAN LA HIPÓTESIS DE TIROTOXICOSIS POR DESTRUCCIÓN:

Neoplasia de alto grado.

Autoinmunidad negativa.

Gammagrafía Tecnecio 99: ausencia de captación tiroidea (Gammagrafía previa con nódulo hipocaptante y resto de parénquima normocaptante).

Tirotoxicosis a expensas de T4

Ref Edad Sexo Sint TSH T4L T3L Tg Scan Ac Tto Mecanismo

Oppenheim (1983) 48 M

Pérdida peso, hiperhidrosis, insomnio

2.4 uUI/ml -<1.5 en 3 s.

Hipot al mes.

Total: 19 µg/dl (<12)

Libre:2.6 ng/dl

Total: 200 ng/dl ND 5% a las 24h Neg BB y GC Tiroiditis destructiva

Murakami (1989) 55 M No

0 µU/ml

Hipot a los 13d

4.2 (<1.8) ng/dl

12.8 pg/ml (<5.9) ND

1.2% a las 24h (captación con I131)

Neg Ninguno Tiroiditis destructiva

Alagol (1999) 55 F Palpitaciones y pérdida de peso

0.01 mUI/L

A los 3m hipot.

Total: 25 µg/dl (<12.5)

Total: 280 ng/dl (<200) 21.9 ng/ml Poca captación Anti-Tg 713.7

IU/ml (< 60) BB Tiroiditis destructiva

Basaria (2002) 51 M Palpitaciones, diaforesis.

<0.05 mU/L.

HipoT a los 14d

56.6 pmol/l (<20.6)

Total: 0.13 mmol/l (<0.31) ND No realizado Neg ND Tiroiditis destructiva

Villa (2004) 76 FTaquicardia, hiperhidrosis, temblor distal

<0.005mU/L 3.1 ng/dl (<1.55)

0.47 ng/dl (<0.54) ND

3% a las 24 h* (AP TAC 15 d antes)

Neg DXM y BB Tiroiditis destructiva

Kumar (2005) 65 M Taquicardia <0.02 µU/L 2.66 ng/dl (<1.85)

6.70 pg/ml (<3.48)

3057 ng/ml (<37)

Gammagrafía Tc99 blanca. Neg Corticoides

y PTU Tiroiditis destructiva

Heymann (2005) 74 M No 0.03 uUI/ml 1.28 ng/dl

(<1.1)T3 total 119 ng/dl (<178) ND 1.75 at 6h and

2.2% at 25 hTPO 322 IU/ml (<34) BB Tiroiditis destructiva

vs subaguda

CASO 2: Varón de 48 años, exfumador.

Acude a Urgencias 11 enero 2014 por tumefacción cervical bilateral de 10 días de evolución acompañada de odinofagia y disfonía desde hace 3 días.

Sin AP de patología tiroidea previa conocida.

ORL: cuello con conglomerado adenopático bilateral duro que afecta a todas las áreas cervicales, no doloroso— Solicitan TC cervical y PAAF.

Acude a los 3 días de nuevo a Urgencias por dolor cervical y disfagia para sólidos. Se pauta analgesia y se realiza de forma ambulatoria TC cervical con contraste iv.

foto

• TC cervical con contraste iv (17/01/2014):

Hallazgos sugestivos de neoplasia tiroidea con adenopatías laterocervicales y paratraqueal izquierda sospechosas de malignidad.Disminución segmentaria del calibre traqueal. Compresión de ambas venas

yugulares internas. Edema retrofaríngeo.

Ingreso (18/01/14) a cargo de C. General + ITC a Endocrinología.

En nuestra valoración inicial destacaba:

Clínica compresiva sin datos clínicos de hiperfunción tiroidea.

Exploración física:

FC 103 lpm.

Tumoración cervical que ocupa compartimentos anteriores y laterales de cuello, dura, no desplazable a la deglución, con múltiples adenopatías cervicales fijas.

Analítica: TSH <0.01 mUI/ml; T4L 6.96 ng/dl (<1.98); T3L 12.08 pg/ml (<4.2); TG 241 ng/ml. Autoinmunidad tiroidea negativa.

No se solicita gammagrafía tiroidea por exposición reciente a contraste yodado.

foto

TAC cervicotoracoabdominal 21/01/14: (Estudio con contraste endovenoso)

Se objetiva masa de origen tiroideo de aspecto infiltrativo con estrechamiento de luz traqueal superior al 60% sin evidencia de afectación a otros niveles.

Ecografía tiroidea:

Nasofibrobroncoscopia: compresión de pared faríngea posiblemente por adenopatías cervicales desplazándola hacia línea media. Cuerdas vocales móviles con espacio glótico suficiente.

PAAF: Concordante con carcinoma indiferenciado con áreas de diferenciación escamosa.

• Descripción microscópica: material hemático que engloba abundantes cúmulos epiteliales y células sueltas con áreas de necrosis. Las células muestran notable atipia citológica con núcleos redondos con nucleolo prominente y citoplasmas con tendencia a ser densos y límites citoplasmáticos netos.

Biopsia abierta en cuña de adenopatía laterocervical izquierda:

•DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Tejidos blandos infiltrados por una neoplasia epitelial maligna de células poligonales, con citoplasma eosinófilo o claro y núcleos pleomorfos, vesiculosos, con nucleolo prominente y frecuentes mitosis. Las células se disponen formando nidos y cordones rodeados por estroma fibroso desmoplásico. Se ven amplias áreas de necrosis.Con técnicas de IHQ, las células expresan CK7, CK5/6, p40 y p63 y resultan negativas con TTF1, tiroglobulina, calcitonina, sinaptofisina, CD56, proteína S100 y HMB45.

•DIAGNÓSTICO ANATOMOPATÓLOGICO: CARCINOMA ESCAMOSO POBREMENTE DIFERENCIADO.

Carcinoma escamoso de tiroides• WHO : “Carcinoma escamoso de tiroides debe estar compuesto enteramente por células tumorales con diferenciación escamosa”.

• < 1% de los carcinomas de tiroides.

• Origen:

• Teoría nido embrionario: tejido remanente del conducto tirogloso, arco branquial o epitelio tímico.

• Teoría metaplásica: Estímulos ambientales (inflamación, Hashimoto) resultan en cambios metaplásicos del epitelio folicular.

• Teoría de la desdiferenciación: Un carcinoma papilar, folicular, anaplásico o medular se desdiferencia en un SCC.

•Mal pronóstico: la mayoría fallecen antes de año.

•Es más frecuente que un carcinoma escamoso en el tiroides sea resultado de invasión directa de un carcinoma laríngeo, traqueal o esofágico o secundario a metástasis de mama, pulmón o tracto gastrointestinal.

• Por ello imprescindible para el diagnóstico de un escamoso primario de tiroides: descartar secundario: Laringoscopia, esofagoscopia, TC cuello y tórax, 18FDG-PET.

Carcinoma escamoso de tiroides• Presentación clínica habitual:

• Masa de crecimiento rápido en un paciente mayor con comportamiento similar a carcinoma anaplásico.

• Enfermedad localmente avanzada: invasión muscular, traqueal, grandes vasos.

• AP: tumor pobremente diferenciado con colecciones de células pleomórficas y focos de queratinización.

• IMH: positiva para citoqueratinas, sobre todo típicas CK 5 y 6, TTF-1 y Tg negativa (algunos casos con Tg positiva)

Gastroscopia:• Esófago: no se observan

estenosis, ulceraciones ni compresiones importantes. Estómago y duodeno: sin alteraciones.

PET con 18-FDG:• Gran masa tiroidea conocida con

extensión retroesternal, que presenta incremento patológico de la captación, abarca ambos lóbulos tiroideos y mide aproximadamente 11 x 14 x 11 cm. SUVmax de 12.7.

• Múiltiples adenopatías bilaterales en niveles II, III y IV (la mayor en nivel IIA derecho de 2.6 cm con SUVmax de 15.8), sugestivas de malignidad.

• Sin otra evidencia de tejido tumoral con afinidad por la 18 FDG.

• JUICIO DIAGNÓSTICO:

• CARCINOMA ESCAMOSO PRIMARIO DE TIROIDES.

• TIROTOXICOSIS ASOCIADA.

Carcinoma escamoso de tiroides

•TRATAMIENTO:

• Cirugía radical: TT + amplia resección de tejido tumoral.

• Radioterapia.

• QT (respuesta pobre):

• Cisplatino: utilidad para Ca escamoso de cabeza y cuello.

• Cisplatino + Fluorouracilo.

• Cisplatino + Paclitaxel.

Tratamiento:

1. De la tirotoxicosis: betabloqueante + corticoides.

2. Del tumor: • Se desestima cirugía en el momento inicial.• Radioterapia Dosis total 50,4 Gy. • Quimioterapia concomitante a la radiación: 2

ciclos de cisplatino en infusión continua durante 4 días

Evolución del tumor:• Clínicamente se objetiva disminución del volumen de la masa cervical.

• PET 18FDG 1 mes después del inicial:• Persistencia de actividad metabólica en masa tiroidea y adenopatías cervicales,

aunque disminución de tamaño (8 cm, previo 14 cm) y de menor actividad metabólica (SUVmax de 7.1 , previo 12.7).

• Nueva captación en adenopatías hilares bilaterales, subcarinal, nódulo subcutáneo abdominal y múltiples óseas (arcos costales, esternón, escápula derecha, cuerpos vertebrales y pelvis) sugestivas de malignidad.

• Se comenta en comité de tumores, se desestima cirugía sobre masa residual.

• Sobredosificación con RT del volumen residual (20 Gy, dosis total 70.4 Gy)

• Se remite a Oncología médica: se inicia tratamiento con protocolo AL-SARRAF (cisplatino + 5FU, 1 ciclo cada 21 días). Primer ciclo 10 abril 2014, sin incidencias.

21/01(día 1)

27/01(día 7)

30/01(día 10)

03/02(día 14)

11/02(día 22)

27/02(día 38) 01/04

TSH <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,02 50,74 7,36

T4 L 6,96 4,48 3,81 2,28 0,97 0,45 1,30

T3 L 12,08 9,45 4,83 3,21 1,95 1,29 2,24

Radioterapia (29/01- 25/03)

Se retira B-bloq Se inicia levotiroxina 100 mcg/24 h

EVOLUCIÓN FUNCIÓN TIROIDEA

Diagnóstico diferencial tirotoxicosis en nuestro paciente:

• Tirotoxicosis por destrucción por invasión tumoral.

• Tirotoxicosis secundaria a contraste yodado.

Efecto del yodo sobre tiroides sano: Wolff-Chaikoff.

Hipertiroidismo inducido por yodo.

• Aumento en la síntesis de hormonas tiroideas. Fenómeno de Jod-Basedow.• Más frecuente con patología tiroidea subyacente (tendencia hacia la autonomía).

• Tiroiditis destructiva (mucho menos frecuente).

Nat Rev Endocrinol. 2014 March ; 10(3): 136–142.

TIROIDITIS DESTRUCTIVA POR INVASIÓN TUMORAL

HIPERTIROIDISMO POR AUMENTO DE SÍNTESIS (JOD-BASEDOW)

NO PATOLOGÍA TIROIDEA PREVIA √ XEDAD Y ÁREA GEOGRÁFICA √ XAP ESCAMOSO √ XNEOPLASIA DE RÁPIDO CRECIMIENTO √ XEVOLUCIÓN A HIPOTIROIDISMO √ XRATIO T3/T4 ? ?

• TUMORES TIROIDEOS EXTREMA AGRESIVIDAD.

• MASA TIROIDEA DE MUY RÁPIDO CRECIMIENTO + CLÍNICA COMPRESIVA.

• TIROTOXICOSIS. Hipótesis más probable: “pseudotiroiditis maligna destructiva”.

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