TIROIDES EN DEFICIENCIA

HIPOTIROIDISMO

Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina InternaJueves, Abril 22, 2010

OBJETIVOS

Revisar los puntos clave acerca de la presentación clínica del hipotiroidismo

Abordar el diagnostico y tratamiento según las fuentes bibliográficas mas actuales

Actualizar el manejo conforme a las guías actuales del tratamiento del hipotiroidismo

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia aumenta con la edad

Es 10 veces mas común en el sexo femenino mujeres

Es común en áreas con deficiencia de yodo

Pacientes con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y con valores de TSH por arriba de lo normal, tienen riesgo aumentado de desarrollarlo

Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de hipotiroidismo clínico varia entre 0.1-2% (0.3% en EUA)

La prevalencia del hipotiroidismo subclínico es hasta de 15% en mujeres ancianas (4.3% en EUA)


ETIOLOGÍA

Hipotiroidismo central Tumores, metástasis, hemorragia, necrosis,

aneurismas que afecten la hipófisis Cirugía, trauma Enfermedades infiltrativas Infecciones Tumores cerebrales Anormalidades congénitas, defectos en la

liberación de TRH, TSH o ambas


ETIOLOGÍA

Hipotiroidismo primario Tiroiditis autoinmune crónica Tiroiditis postparto, subaguda, silente Deficiencia o exceso de yodo Cirugía de tiroides, tratamiento con yodo

131, radiación externa Enfermedades infiltrativas Medicamentos Agenesia o disgenesia de la tiroides


MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN TIROIDEA CON UN EJE HORMONAL INTACTO

Inhibición de la síntesis de T4/T3 Propiltiouracilo Metimazol

Inhibición de la secreción de T4/T3 Litio Yodo Amiodarona Aminoglutatimida

Tiroiditis Interferon IL-2 Amiodarona Sunitinib

Best Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800


Hipertiroidismo de Jod-Basedow Yodo Amiodarona

Supresión de TSH Glucocorticoides Agonistas de la dopamina Análogos de la somatostatina Carbamazepina Metformina

Elevación de TSH Metirapona



Artefactos de laboratorio por desplazamiento de la tiroglobulina Furosemida Fenitoina Probenecid Heparina AINEs


MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES QUE TOMAN LEVOTIROXINA Inhibición de la absorción de levotiroxina

Hierro, calcio Hidróxido de aluminio Colestiramina, colestipol Sucralfato Raloxifeno

Incremento en el metabolismo hepático Fenobarbital Fenitoina Carbamazepina Rifampicina


MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES QUE TOMAN LEVOTIROXINA

Disminución del metabolismo hepático Metformina

Inhibición de la 5’desyodasa Propiltiouracilo, metimazol Propanolol Glucocorticoides

Incremento en niveles de tiroglobulinas Estrógenos Raloxifeno, tamoxifeno Metadona

Disminución en niveles de tiroglobulinas Andrógenos Glucocorticoides Acido nicotínico Best Practice & Research Clinical

Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

HIPOTIROIDISMO CENTRAL

Se divide en secundario (afección de hipófisis) o terciario (afección de hipotálamo)

Los adenomas hipofisiarios son lo mas común

También presente en sarcoidosis, TB y enfermedades granulomatosas.

Puede ser reversible o permanente

La mayoría de las veces se presentan otras deficiencias hipofisiarias en el cuadro clínico


HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Responsable de la mayoría de los casos

La tiroiditis crónica autoinmune (de Hashimoto) es la causa principal en áreas deficientes de yodo

Puede o no presentarse con bocio

Fisiopatológicamente, existe destrucción de la glándula tiroides, mediada por anticuerpos, los cuales pueden ir contra peroxidasa, tiroglobulina, receptor TSH o anticuerpos bloqueadores de TSH


HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Un paciente puede presentar tirotoxicosis debido a la presencia de anticuerpos estimulantes de tiroides (Hashitoxicosis)

Cuando se debe a tiroiditis autoinmune, puede ser parte de un síndrome de falla poliglandular que puede incluir insuficiencia suprarrenal autoinmune, DM1, hipogonadismo, anemia perniciosa y vitiligo


YODO

La deficiencia de yodo es la causa mas común de hipotiroidismo

A menudo se presentan bocios grandes

Puede haber hipotiroidismo transitorio por exceso de yodo (efecto Wolff-Chaikoff)

Grandes cantidades de yodo se encuentran en medios de contraste y en la amiodarona


HIPOTIROIDISMO

La tiroidectomía, la terapia con yodo radioactivo, la radiación externa de la cabeza y cuello, el habitar en zonas expuestas a radioactividad, tienen una prevalencia mas alta a anticuerpos antitiroideos, con riesgo alto de desarrollar hipotiroidismo


HIPOTIROIDISMO

El tratamiento de mujeres tirotoxicas durante el embarazo con medicamentos antitiroideos puede causar hipotiroidismo en el neonato

En el hipotiroidismo subclinico los niveles de T4 y T3 están en limites normales, con falla tiroidea leve, así como aumento leve en los niveles séricos de TSH


HIPOTIROIDISMO CONGENITO

• Niña de 17 años

•Diagnosticada al nacer

•No recibió tratamiento

•Puente nasal pobremente desarrollado

•Hipertelorismo

•Orejas anchas y mas grandes a los apropiado para su tamaño de cabeza

•Macroglosia

•Extremidades cortas respecto al tronco

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.

HISTORIA NATURAL

Existe progresión a hipotiroidismo abierto en 4-18% de pacientes subclinicos cada año

Esto se incrementa en presencia de anticuerpos antitiroideos, valores de TSH por arriba de 20mU/ml, terapia de ablación con yodo radioactivo, terapia de radiación externa y tratamiento crónico con litio


•Fontanelas abiertas•Suturas sin fusionar•Dientes “de leche” y permanentes presentes•Centros epifisiarios sin crecimiento•Ausencia de epífisis radial distal•Edad ósea estimada de 9 meses

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.

SÍNTOMAS

Pueden ser asintomáticos, o con síntomas inespecíficos como fatiga, debilidad generalizada, depresión, trastornos del sueño, de la memoria o cognitivos

Predominan en las mujeres y estas puedes tener irregularidades menstruales y problemas de fertilidad


PRESENTACIÓN CLÍNICA

Depende de la severidad de la condición

Algunos pacientes presentan síntomas leves a pesar de tener niveles bajos de hormonas tiroideas y viceversa

Existe acumulación de glucosaminoglucanos de la matriz en los líquidos intersticiales, por incremento en la síntesis de acido hialuronico


SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOTIROIDISMO(EN ORDEN DESCENDENTE DE FRECUENCIA)

SINTOMAS SIGNOS

Cansancio, debilidad Piel seca y gruesa

Piel seca Extremidades periféricas frías

Intolerancia al frio Hinchazón de cara, manos y pies (mixedema)

Perdida de cabello Alopecia difusa

Dificultad para concentrarse y memoria pobre

Bradicardia

Estreñimiento Edema periférico

Aumento de peso con pobre apetito Relajación tardía de los reflejos tendinosos

Disnea Síndrome del túnel del carpo

Voz ronca Derrames serosos en cavidades

Oligomenorrea o amenorrea

Parestesias

Sordera

SISTEMA CARDIOVASCULAR

El hipotiroidismo subclinico en un factor de riesgo cardiovascular

Incrementa la incidencia de aterosclerosis aortica e infarto al miocardio en mujeres

Incrementa los niveles de colesterol LDL y disminuye los niveles de colesterol HDL


SISTEMA CARDIOVASCULAR

La contractibilidad cardiaca y la frecuencia cardiaca están reducidas, provocando disminución del gasto cardiaco y de la tolerancia al ejercicio

Existe aumento de las resistencias vasculares sistémicas, así como de la presión diastólica

Pueden presentarse derrames pericardicos y pleurales, ocasionando bajo voltaje en los electrocardiogramas de algunos pacientes


NUTRICIÓN Y METABOLISMO

Existe una desaceleración del metabolismo corporal

La tasa metabólica basal, el consumo de oxigeno, la termogénesis, la ingesta de alimentos, el apetito, la síntesis de ácidos grasos y la lipolisis, están todos reducidos

Pero el peso corporal puede incrementarse debido a retención de sal y agua, además de acumulación de grasa


NUTRICIÓN Y METABOLISMO

El colesterol total y el LDL están aumentados debido a disminución de la eliminación del LDL

Los triglicéridos están normales o aumentados; el paciente presenta un perfil de lípidos aterogenico

Se observa hiponatremia en pacientes con hipotiroidismo profundo debido a la excreción de agua libre por el riñón

La creatinina sérica esta aumentada en muchos pacientes


PIEL Y FANERAS

La piel es seca, pálida y en ocasiones amarilla

Edema duro (acumulación de glucosaminoglucanos)

El cabello es frágil y débil; las uñas son mas quebradizas

Existe edema pretibial que sugiere el diagnostico

También la sudoración esta disminuida


SISTEMA NERVIOSO

Existe somnolencia, bradipsiquia, alteraciones en la memoria

Reducción en el flujo sanguíneo cerebral y en el metabolismo de la glucosa

Síndrome de túnel del carpo


SISTEMA RESPIRATORIO

El hipotiroidismo profundo se complica con hipoventilacion e hipercapnia

Esto es debido a debilidad muscular y respuesta respiratoria inapropiada a la hipoxemia e hipercapnia

El hipotiroidismo causa o empeora la apnea del sueño


SISTEMA GASTROINTESTINAL

Existe reducción de la motilidadintestinal que ocasiona constipación

Como en otras enfermedadesautoinmunes, existe un riesgoelevado de presentar anemiaperniciosa y atrofia gástrica


SISTEMA REPRODUCTOR

Alteraciones en el ciclo menstrual

Elevación leve a moderada de los niveles de prolactina debido a la excreción aumentada de prolactina por el efecto estimulador de la TRH

La hiperprolactinemia puede ocasionar hipogonadismo hipogonadotropico, con disminución de la fertilidad y aumento de perdidas fetales

La testosterona puede estar reducida en los hombres


HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Se presenta clínicamente en 1-2% de los embarazos y de forma subclinica hasta en 2.5% de los embarazos

Existe un aumento del requerimiento de hormona tiroidea, debido al aumento del metabolismo corporal de la madre y al transporte transplacentario de tiroxina, esencial para la organogénesis del feto



Se recomienda el aumento automático en las dosis de reemplazo hormonal, en pacientes hipotiroideas, de manera temprana en el embarazo

El hipotiroidismo materno durante el embarazo se asocia a aborto espontaneo, preeclampsia, perdidas fetales, óbitos, partos pretermino y hemorragia postparto



La función tiroidea fetal inicia cerca de las 10-12 SDG, y los valores de T4 libre y TSH alcanzan valores de adulto a las 16 SDG

Durante los primeros 6 meses del embarazo, la hormona tiroidea es provista exclusivamente por la madre, periodo en el que se desarrolla y madura el SNC en el feto



El hipotiroidismo materno en etapas tempranas del embarazo, puede llevar a daño severo o permanente en las funciones neuro-psico-intelectuales del feto

En etapas tardías del embarazo, el hipotiroidismo materno puede llevar a un deterioro menos significativo y parcialmente reversible


DIAGNOSTICO

Esta basado en la combinación de clínica y laboratorios

Estudios de imagen son necesarios en pacientes con hipotiroidismo central

Los estrógenos, síndrome nefrítico y estados de hipoproteinemia pueden alterar los niveles de T4 y T3 a través de su efecto en la TGB y la albumina


DIAGNOSTICO

Pacientes con hipotiroidismo primario tienen TSH elevada, T4 libre y T3 total bajas

Pacientes con hipotiroidismo subclinico tienen TSH elevada (4-15 mlU/mL) y T4 libre y T3 total normales


DIAGNOSTICO

Pacientes con hipotiroidismo central tienen T4 libre y T3 total bajas, y la TSH puede estar baja, normal o levemente elevada

Si este se sospecha, debe investigarse el resto de las hormonas hipofisarias y de establecerse el diagnostico, debe confirmarse con estudios de imagen (inicialmente una resonancia magnética)


DIAGNOSTICO

Pacientes que se están recuperando de afecciones agudas no tiroideas, tienen un repunte en el nivel de TSH, la T4 y T3 están usualmente normales.

Estos no deben ser tratados hormonalmente y su función tiroidea se recuperara después de 2 a 3 semanas


DIAGNOSTICO

Puede haber falta de apego al tratamiento farmacológico en algunos pacientes, que pueden no tomar sus medicamentos y tomar varias pastillas el día de la consulta

En estos pacientes, un nivel elevado de TSH con niveles normales-altos o elevados de T4 libre son típicos


TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes deberán ser tratados de por vida, excepto en los casos de hipotiroidismo transitorio, tiroiditis subaguda y pacientes con hipotiroidismo inducido por medicamentos


TRATAMIENTO

Puede iniciarse con una dosis completa de 1.6 mg/kg/día en pacientes adultos jóvenes y saludables, sin comorbilidades

En pacientes ancianos o con cardiopatía isquémica, es prudente iniciar la levotiroxina a una dosis de 25-50 mg una vez al día


TRATAMIENTO

Debido a que la vida media plasmática de la levotiroxina es de 7 días, los resultados de la dosis única diaria llevan hasta 6 semanas en ser alcanzados, con T3 y T4 a valores estables

La dosis puede ser incrementada de 12.5-25mgs cada 1-2 semanas hasta lograr alcanzar una TSH normal


FORMULAS DE LEVOTIROXINA

Las recomendaciones actuales de la ATA, TES, AACE alientan a los pacientes a permanecer con un mismo producto

Cuando los pacientes deben cambiar entre comercial y genérico, la TSH debe ser revisada cada 2 a 4 semanas, y en base a esto modificar la dosis


FACTORES QUE AFECTANLA ABSORCIÓN DE LEVOTIROXINA

Se absorbe en forma primaria en el yeyuno, 70% de la dosis administrada se absorbe en un estomago vacio

Idealmente debe ser tomada en un estomago vacio 30 minutos antes del desayuno


MONITOREO DEL TRATAMIENTO

Los niveles séricos de TSH deben ser medidos 4-6 semanas después de comenzar el tratamiento, y cada 4-6 semanas después de esta revisión, hasta alcanzar niveles normales de TSH

Muchos médicos buscan niveles de TSH entre 0.4-2.0 mlU/L, particularmente en pacientes jóvenes o saludables


EFECTOS ADVERSOS DE LA LEVOTIROXINA

Puede existir hipertiroidismo por sobredosis (hasta 1 de cada 5 cursa con hipertiroidismo subclínico)

Niveles bajos de TSH en mujeres mayores a 65 años, se asocian a riesgo elevado de fracturas de cadera y columna vertebral

Niveles de TSH menores a 0.1 se asocian con riesgo elevado de FA en mayores de 60 años


MANEJO DEL HIPOTIROIDISMOEN EL EMBARAZO

Se recomienda que en mujeres tratadas por hipotiroidismo, la dosis se aumente en un 30% tan pronto se confirme el embarazo

Monitorear la función tiroidea cada 2-3 semanas tan pronto se confirme el embarazo y en base a esto ajustar la dosis


MANEJO DEL HIPOTIROIDISMOEN EL EMBARAZO

Algunos médicos recomiendan niveles de TSH de 0.4-2.0 mlU/L como meta durante el embarazo

Se recomienda monitoreo de la función tiroidea en mujeres embarazadas, como aquellas con historia de enfermedades en la tiroides o autoinmunes o en aquellas con historia familiar de enfermedades tiroideas


TRATAMIENTO DELHIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Mas del 95% de pacientes saludables y eutiroideos, manejan niveles séricos de TSH entre 0.4-2.5 mlU/L

Las ultimas guías de la AACE recomiendan niveles de TSH entre 0.3-3.0mlU/L

Tratar a los pacientes con niveles arriba de 4.5mlU/L previene la progresión a hipotiroidismo clínico


TSH Elevada

Realizar exámenes para confirmar si la TSH esta elevada y niveles de

T4 libre normales y realizar exámenes de anticuerpos anti

peroxidasa tiroidea, obtener perfil de lípidos

Exámenes positivos para anticuerpos antiperoxidasa

tiroidea

Exámenes positivos para anticuerpos antiperoxidasa

tiroidea

Niveles séricos de TSH menor a 10mU/L

Niveles séricos de TSH mayor a 10mU/L

Síntomas, bocio, niveles elevados de colesterol o de LDL, embarazo, disfunción

ovárica con infertilidad

No hay síntomas, bocio, niveles elevados de colesterol

o de LDL, embarazo, disfunción ovárica con

infertilidad

Seguimiento anualcon medición

de TSH y T4 libre,o terapia con tiroxina

Terapia con tiroxina

N Engl J Med, Vol. 345, No. 4

· July 26, 2001

COMA MIXEDEMATOSO

Reportado por primera vez en 1879 por Ord

Es una emergencia medica

En el pasado la mortalidad era de 60-70%

El diagnostico oportuno y los avances en la UCI para su manejo reducen la mortalidad en 20-25%

Muchos casos son ancianas con hipotiroidismo de larga evolución o no controlado


COMA MIXEDEMATOSO

Usualmente ocurre en meses de invierno

Es desencadenado por hipotermia, IAM, EVC, infecciones, medicamentos que comprometan el SNC, trauma y sangrado gastrointestinal


CUADRO CLÍNICO DELCOMA MIXEDEMATOSO

Estupor marcado, confusión o coma e hipotermia en un paciente con hallazgos de hipotiroidismo

En el examen físico hay piel seca, gruesa y escamosa, pelo escaso o grueso, edema duro en piel y tejidos blandos, macroglosia, voz ronca, hiporreflexia, hipoventilacion, bradicardia, disminución de la contractibilidad cardiaca, disminución del peristaltismo, íleo paralitico y megacolon


HALLAZGOS DE LABORATORIOEN EL COMA MIXEDEMATOSO

TSH elevada, T4 total, T4 libre y T3 total muy bajas confirman el diagnostico

Otros hallazgos incluyen anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, DHL y CPK elevadas

En la gasometría arterial hay hipoxemia, hipercapnia y acidosis


TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO

No debe retrasarse hasta tener el perfil tiroideo, debe ser tratado en la UCI con monitoreo estrecho, incluso con ventilación mecánica si se requiere

Debe atenderse la hipotermia, hipotensión, hiponatremia, hipoglucemia, hipercalcemia que pueden agravar el estado mental alterado

Se tomaran cultivos y radiografías para descartar o tratar las infecciones con antibioticoterapia


TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES

Todos los pacientes en coma mixedematoso deben ser tratados con esteroides a dosis de estrés por las primeras 24-48 hrs

La suplementacion con hormonas tiroideas lleva a un aumento del metabolismo y aumenta el requerimiento de cortisol


TERAPIA CON HORMONAS TIROIDEAS

T4 T3

Inicio de acción lento, suave y duradero

Inicio de acción rápido, niveles fluctuantes en

sangre

Requiere de conversión extratiroidea

No requiere conversión extratiroidea

Dosis inicial es alta (300-600mgs)

Dosis de 10 a 20 mgs IV cada 4 horas el primer día

Dosis de mantenimientode 50-100mg/día

La dosis de mantenimiento puede cambiarse a T3 o

T4 oral


TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO

Usualmente se administra levotiroxina intravenosa sola a una dosis inicial de 200-400mgs por 2 días, seguida de una dosis fisiológica después

Administrar la primera dosis de hidrocortisona antes que la levotiroxina a 100mgs c/8 hrs las primeras 24 horas


CONCLUSIONES

Existe un gran porcentaje de pacientes con hipotiroidismo subclínico aun sin diagnosticar

Las consecuencias de un hipotiroidismo no diagnosticado o mal tratado durante el embarazo siempre serán trágicas

Mientras mejor conozca el paciente su enfermedad y las consecuencias de un buen o mal manejo, mejor será su apego al tratamiento

FUENTES BIBLIOGRAFICAS

ATA Hypothyroidism Booklet 2003 ATA Iodine Deficiency 2007 ATA Hypothyroidism 2005 y 2008 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed.

Subclinical HypothyroidismAmerican Family Physician Volume 77, Number 7 April 1, 2008

Subclinical Hypothyroidism N Engl J Med, Vol. 345, No. 4 · July 26, 2001

Hypothyroidism Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM - AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS 2006

Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidismBest Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

¡GRACIAS!

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