Seguimiento en cancer de tiroides

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Medicina nuclear

Seguimiento cáncer diferenciado de tiroides

Dr. Nery Obed Hernández HerreraDr. Nery Obed Hernández HerreraMedico Especialista en Medicina NuclearMedico Especialista en Medicina NuclearCentro Oncológico Estatal ISSEMYM.Centro Oncológico Estatal ISSEMYM.


DIAGNÓSTICO CIRUGÍA ABLACION

SEGUIMIENTOWBS

Posterior a la Tiroidectomía totalPosterior a la Tiroidectomía totalablación con 131Iablación con 131I

ABLACION WBS

SEGUIMIENTO

• Rastreo corporal I131– Previo a ablación

• Puede enmascarar enfermedad metastásica

• “Stunning”– 5 a 10 mCi– Se diminuye con dosis de 1-

3 mCi» Certeza?

• Solo se justifica si cambiará el manejo

Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10

Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

SEGUIMIENTO

• Rastreo corporal I131– Post ablación

• 1 semana después• Puede detectar focos

adicionales hasta 26%• Cambia manejo hasta en 15%

– Seguimiento• No recomendado si Tg < 2 y

USG normal en bajo riesgo• Falsos negativos 15-25%

Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10

Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685


ABLACION DE RESTOS

¿Indicada en todos los pacientes? Mayores de 45 años

Tumor mayor de 1,5 cm

Invasión extratiroidea

Metástasis nodal y/o extracervical

Histología agresiva

Multifocalidad

Marcadores Moleculares

“La tasa de recaidas tras 131-I se reduce un 50% y se disminuye la mortalidad”.

Sawka, Endocr Pract 2008; 14: 175-184

Ablación con radioyodo

Todo remanente tiroideo post-quirúrgico debe de recibir dosis ablativa con yodo 131 por las siguientes dos consideraciones:

• Al destruir todo el tejido tiroideo residual se facilita el seguimiento subsecuente con la medición de Tg y rastreo con I131

• b) El I131 destruirá los focos microscópicos de carcinoma papilar multicéntrico, y con ello, disminuye la posibilidad de recaída.

Seguimiento Ca diferenciado de tiroides

• Incrementa especificidad de Tg

• Aumenta especificad de WBS

LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE RADIOYODO

• TSH mayor a >30 mU/L.• Estimula la introducción del yodo radiactivo a

la célula para destruirla.

1. Deprivación hormonal t4 off.

2. rhTSH.• Verificar que no hay contaminación con

yoduros.• Dieta baja en yodo por 2 semanas.

El yodo se ingiere en la dieta principalmente en la sal de origen marino. ADECUADA PREPARACION

Dosis ablativa de Dosis ablativa de 131131II


CA DIFERENCIADO TIROIDESG

UI D

EL I

NE

S

SEGUIMIENTO

• Recomendaciones NCCN– Examen físico– Tg en supresion + Ab-Tg a los 6 y 12 meses

• Tg estimulada– Si negativo control anual

– Si Tg >1 rastreo corporal• Si rastreo negativo y Tg > 5 PET

Seguimiento posterior a la ablación.

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

TSH- recombinante humanarhTSH

rhTSH

• Tirotropina alfa ( Thyrogen )• Hormona estimulante de la tiroides.• Es una glicoproteína.• Tecnología recombinante ADN.• Indicada para:• Tx complementario en la ablación con

radioyodo 131I.• En el seguimiento.• Manifiesta lesiones ocultas y niveles antes

no detectables de Tg.

rhTSH

• Un método alternativo al retiro de hormonas tiroideas es administrar TSH recombinante. (rhTSH).

• Estimula la captación del tejido tiroideo.

• Al tiempo que los niveles de Tg se elevan.

• Todo esto, mientras los pacientes se encuentran eutiroideos.

rhTSH

• Debido a que la secuencia de aminoácidos es idéntica a la TSH nativa ambas, comparten las propiedades biológicas.

• La unión de rhTSH a los receptores de la TSH estímula la captación de yodo, la organificación del mismo y la síntesis de tiroglobulina.

Estudios clínicos demuestran seguridad y eficacia de rhTSH para estimular captación de 131I y producción de Tg por remanentes o metástasis

Meier et al. JCEM 1994; 78:188-196

Ladenson et al, NEJM 1997;337:888-896

Haugen et al, JCEM 1999;84:3877-3885

TSH humana recombinante.

Comparison of Administration of Comparison of Administration of Recombinant Human Thyrotropin with Recombinant Human Thyrotropin with Withdrawal of Thyroid Hormone for Withdrawal of Thyroid Hormone for Radioactive Iodine Scanning in Patients Radioactive Iodine Scanning in Patients with Thyroid Carcinomawith Thyroid Carcinoma

Paul W. Ladenson, M.D., Lewis E. Braverman, M.D., Ernest L. Paul W. Ladenson, M.D., Lewis E. Braverman, M.D., Ernest L. Mazzaferri, M.D., Françoise Brucker-Davis, M.D., David S. Cooper, Mazzaferri, M.D., Françoise Brucker-Davis, M.D., David S. Cooper, M.D., Jeffrey R.september 97M.D., Jeffrey R.september 97

http://content.nejm.org/

Tiroglobulina y rhTSH

• La determinación de Tg después del estímulo por la rhTSH.

• Puede ser la única prueba necesaria para distinguir entre pacientes con enfermedad persistente de aquellos en periodo libre de enfermedad sin la necesidad de rastreo con radioyodo.

Ladeson PW, Bravermean, LE Mazzaferri EL.Comparison of administration of recombinant human thyrotropin with withdrawal of thyroid hormone for radioactive scanning in patients with thyroid carcinoma. N Engl J Med 1997; 337:38888-3896-

Dia 1

TSHbasal

FT4

T3T

Tgbasal

AbTg

TSH

FT4

T3T

Tg

AbTg

Dia 2

TSH

FT4

T3T

Tg

AbTg

Dia 3

TSH

FT4

T3T

Tg

AbTg

Dia 5

0,9 mg/IM

rhTSH

0,9 mg/IM

rhTSH

dieta pobre en yodo+10 días

PROTOCOLO rhTSH


Determinación de Tg, AbTg

Rastreo corporal con 131I

SEGUIMIENTO

Tg AbTg 131I

- - -

- - +

+ - -

- +

Curación

Tratamiento

Tto empírico

Técnicas de imagen

Pet-ct

DIAGNÓSTICO

• PET– Principalmente útil en los que no

captan I• Mayor sensibilidad cuando TSH• VPP 75% a 96%

– Tg y rastreo (-)• PET A 78%

• PET-CT A 93%– FN bien diferenciados que captan I

– FP

Nanni C. Biomed & Pharmacother 2006; 60: 409-13

Zhuang H. Radiol Clin N Am 2004; 42: 1101-11

DIAGNÓSTICO

• PET– Estudios en lesiones

indeterminadas• Si negativo evita cirugía

66%

– Utilidad pronostica?

– Pacientes I 131 (-)• Dificultad para identificar

enfermedad metastásica

• Peor pronóstico

– Opción de identificación y tratamiento

Nanni C. Biomed & Pharmacother 2006; 60: 409-13

Zhuang H. Radiol Clin N Am 2004; 42: 1101-11


SEGUIMIENTO

Tg*(+), AbTg (-), WBS (-) Dosis terapéutica empírica

Indicación de PET rhTSH

Estimula captación glucosa

Sintesis de GLUT1

Reclutamiento GLUT1

Aumenta metabolismo tirocito

2/3 pacientes positivos

Dx inflamatorio/metástasisChin et al JEC&M, 2004


Estadio I-III FDG negativo

Estadio I-III FDG positivo

Estadio IV

P< 0.001

Riesgo 314 186 94 40

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 20 40 60 80 100 Meses desde el PET

Supe

rviv

e nci

a

18F-FDG PET-rTSH

Robbins et al JEC&M, 2006;91(2),498-595

ES

TI M

UL A

CI Ó

N r

hT

SH

Conclusiones

Puede uti l izarse en mayoría pacientes

Resultados cl ínicos

Tg rhTSH identifica “l ibres de enfermedad”

ES

TIM

ULA

CIÓ

N r

hT

SH

Conclusiones

Aumenta sensibilidad en PET 18F-FDG

Utilización en rediferenciación

Reducción de costes

Reduce comorbilidad

Seguridad de uso

ES

TI M

UL A

CI Ó

N r

hT

SH

Conclusiones

Existen diferencias significativas del

radioyodo:

a) Al haber menor tiempo de permanencia

sanguinea y coorporal.

Hanscheid H et al.Iodine Biokinetics and dosimetry in radioiodine therapy of thyroid cancer: procedures and results of prospective international controlled study of ablation after rhTSH or hormone withdrawal.J Nucl Med. 2006 Apr;47(4):648-54.

ES

TIM

ULA

CIÓ

N r

hT

SH

Conclusiones

El daño del tejido extra-tiroideo durante la

ablación es significativamente menor

Rosario PW.Preparation with recombinant human thyroid-stimulating hormone for thyroid remnant ablation with 131I is associated with lowered radiotoxicity.J Nucl Med 2008; 49:1776-82-8



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