CESAR CONTRERAS MORALES

Antecedentes históricosTiroides Bocio: (Latín bocíus, bubón) crecimiento de la

glándula tiroides 2700 aC primera descripción Griego thyreoeides (escudo) 1619 Fabricio descripción del bocio Primera cirugía de tiroides Roger Frugardi en

1170

Antecedentes históricosTiroides

Emil Theodor Kocher (1841-1917) C.A. Theodor Billroth (1829-1894) Felix Semon: sugirió que el mixedema era

secundaria a la pérdida de la función tiroidea Murray 1891: utilizó inyecciones subcutáneas

de extracto tiroideo de oveja

Historia

Emil Kocher:

Anatomía tiroides

CANCER DIFERENCIADO Incluye

Ca papilarCa folicular

Epidemiologia

1.3 y 2.4 de la totalidad de las neoplasias malignas

Mujer/hombre 3.5:1

Entre los 30-34 años y 50-54 años

ETIOLOGIA

Dieta baja en yodo

Radiación incrementa el riesgo para el ca bien diferenciado

Se ha postulado la existencia de un sx de cáncer de tiroides familiar

Sx de gardner y la enfermedad de cowden

Anatomía patológica y patrones de diseminación

Suele permanecer confinado

Cuando ocurre después de los 40 años se relaciona con una conducta agresiva local y mayor capacidad metastásico

Se manifiesta por infiltración

Músculos pretiroideosNervio laríngeo recurrente Tráquea Laringe EsófagoPiel

Las metástasis ganglionares son frecuentes en el cáncer papilar en particular en pacientes jóvenes; mas frecuentes en:

Ganglios peritiroideos

Cadena yugular profunda

Las metástasis distantes al momento de la presentación son raras (7% de los pacientes lo presentan)

PulmonesHuesoHígadocerebro

En el cáncer papilar, la multicentridad ocurre en 20-80% de los pacientes, rara en el cáncer folicular

El carcinoma folicular rara vez provoca metástasis ganglionar pero con frecuencia genera metástasis a distancia. Se demuestra invasión capsular y vascular. Cuando hay invasión tanto vascular y vascular 50% desarrollan metástasis

MANIFESTACIONES CLINICAS El cáncer diferenciado

suele presentarse como un nódulo o tumor tiroideo asintomático. En ocasiones se presenta en la forma de adenopatía metastásica

Un nódulo duro y fijo sugiere malignidad

Los tumores localmente invasores pueden curar con disfonía, disfagia, disnea o esputo hemoptoico.

Diagnóstico y evaluación

BAAF Su sensibilidad, especificidad y

seguridad diagnostica rebasan 90% Permite clasificar en:

Benignoindeterminado

Un aspirado indeterminado debido a la presencia de:Células foliculares

○ Adenoma folicular○ Carcinoma folicular

Células linfoides ○ Tiroiditis linfocítica○ Linfoma

US utilidad limitada- útil para guiar la BAAF

La placa de tórax es útil para detectar lesiones metastásicas.

Si existe disfagia se indica esofagograma, endoscopia o ambas

TC o RM cuando existen lesiones primarias grandes o se sospecha de invasión local. Tambien se utiliza para evaluar recaídas locales y regionales

Diagnóstico diferencial

Lesiones benignas como:

BocioAdenomastiroiditis

Factores de pronóstico

Después de los 40 años mayor agresividad local y mayor capacidad metastásica a distancia

Presencia de metástasis

Tamaño tumoral creciente

Extensión extratiroidea

Estatificación

- Tx = No puede ser determinado.

- T0 = No hay evidencia de tumor primario.

- T1 = Tumor menor a 2 cm limitado a glándula tiroides.

- T2 = Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm de diámetro mayor, limitado a glándula tiroides.

- T3 = Tumor mayor de 4 cm limitado a la glándula tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (músculo esternocleidomastoideo o tejidos blandos peritiroideos)

- T4a = Tumor de cualquier tamaño que invada el tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente.

- T4b = Tumor que invade la fascia prevertebral, arteria carótida o vasos mediastinales

- Nx = No puede ser determinado

- N0 = No hay evidencia de metástasis ganglionares

- N1 = Metástasis ganglionares regionales

 - N1a = Metástasis a ganglios pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeos

 - N1b = Metástasis ganglionares cervicales unilaterales, bilaterales o mediastinales superiores

- Mx = No puede ser determinado

- M0 = No hay evidencia de metástasis

- M1 = Metástasis a distancia

T: tumor primario

N: metástasis a ganglios regionales

M: metástasis a distancia

Sistema de estatificación para los carcinomas de tiroides

Tratamiento

Tres grupos:Con excelente pronostico de supervivencia

y bajo riesgo de recaída

Buen pronóstico pero con riesgo de recaída local o regional

Con gran riego de recaída y mortalidad

CARCINOMA PAPILAR Menores de 45 años, con tumores

menores de 2 cm y sin metástasis, excelente pronostico de supervivencia

Lobectomía suele controlar la enfermedad

Tiroidectomía total cuando se identifica enfermedad multicéntrica o metástasis ganglionares

CARCINOMA FOLICULAR

Menor de 45 años

Carcinoma mínimamente invasor menor de 2 cm

Sin metástasis a distancia

El pronostico de supervivencia es excelente y solo requiere lobectomía

Mayores de 45 años

Tumor extensamente invasor

Mayor a 2 cm o metástasis a distancia

Tiroidectomía total

Neoplasia Folicular Estudio citológico incapaz de diagnosticar Ca

folicular, por ello el diagnostico es neoplasia folicular

Lobectomía con estudio transoperatorio

Paciente mayor de 40 años, tumor mayor o igual a 4cm o antecedente de radiación tiroidectomía total

Tratamiento del Cuello Disección de cuello solo indicada en

presencia de metástasis ganglionares obvias

Disección radical modificada si existe rotura capsular macroscópica e infiltración de tejidos adyacentes

Se ha propuesto disección selectiva de los niveles II a IV

Tratamiento Adyuvante Pacientes menores de 45 años, tumores menores de 2

cm, sin extensión extratiroidea, sin metástasis ni a distancia, no requieren rastreo posoperatorio, ablación con yodo ni supresión de TSH

Mayores de 45 años, factor como extensión extratiroidea, tamaño tumoral mayor de 2 cm, metástasis regionales o a distancia, deben someterse a rastreo con yodo-131, 4 a 6 semana después de la intervención o cuando las cifras de TSH sea superiores a 30 mU/L.

La eficiencia del yodo-131 es inversamente proporcional al volumen del tejido tiroideo residual, normal o neoplasico.

La respuesta a la dosis ablativa de yodo-113 se evalúa mediante nuevo rastreo de seis meses después

Yodo radiactivo disminuye la mortalidad, terapia supresiva mejora la supervivencia libre de enfermedad

La sustitución de hormonas tiroideas o supresión de TSH se hace con tiroxina o levotiroxina, se busca eutiroidismo clínico y bioquímico

La radioterapia externa mejora el control local de la enfermedad residual macroscópica irresecable, no captación de yodo-131

Tratamiento de la Enfermedad Metastasica Pacientes jóvenes con enfermedad metastasica

aun son susceptibles de curación

En caso de lesiones Oseas, el Tx quirúrgico es importante cuando hay compresión medular, riesgo de fractura o metástasis solitaria resecable

Dolor Tx con yodo-131 seguido de teleterapia es lo indicado

REHABILITACION Complicación mas grave de la tiroidectomía total

es el hipoparatiroidismo permanente, ocurre en 2 a 11% de los pacientes

Ausencia de tejido paratiroideo viables, la hipocalcemia e hiperfosfatemia aparecen en las primeras 72 hrs

Inicio de reemplazo calcio <7.5 mg/dl y fosforo >5 mg/dl o mas

Calcitriol 0.25 µg VO C/12hrs + gluconato de calcio (600 mg de calcio) en dosis inicial de 1800 mg/día, posteriormente 1200 mg/día en una o dos tomas

Síntomas de fatiga, sed y poliuria hipercalcemia

Hipocalcemia sintomática tratada con infusión IV lenta de Gluconato de calcio (2 a 3g), en vena de gran calibre no mas de 2ml por minuto

Corrige la hipocalcemia en pocas hrs y el paciente puede egresar con

controles de lab. normales

SEGUIMIENTO Pacientes <45 años, tumores <2cm,

completamente resecados y sin metástasis a distancia, no indicados rastreos, TC o determinación de tiroglobulina

Paciente en riesgo de recaída, rastreos de control anual por 2 a 3 ocasiones, Rx de tórax c/6 meses por 2 años y luego cada año

El rastreo solo detecta 80% de las metástasis

La tiroglobulina es útil en el seguimiento de pacientes con ausencia total de tejido tiroideo

El rastreo y la determinación de tiroglobulina son modalidades complementarias

El gammagrama con 201Tl y MIBI marcado con Tc 99m útil para actividad tumoral sin necesidad de suspender el Tx sustitutivo o supresivo con hormonas tiroideas

CANCER MEDULAR Representa 5 a 10 % de los Ca tiroideos 2:1 mujeres

Dos formas de enfermedad:1. Esporádica (60 a 75%)

2. Familiar (tiene tres variedades)

FamiliarA. Carcinoma medular relacionado con neoplasia

endocrina múltiple (NEM) tipo IIA

B. Carcinoma medular relacionado con NEM tipo IIB

C. Carcinoma medular familiar sin relación con NEM

NEM IIA, frecuencia 2do y 3er decenio de vida, comportamiento indolente, el CA medular ocurre en C/paciente afectado y existe relación con feocromocitoma (42%) e hiperplasia de paratiroides (35%),

NEM IIB ocurre en menor edad, antes de los dos años, comportamiento agresivo.

El CA medular surge junto con feocromocitoma (50%), pero los neuromas mucosos, ganglioneuromas difusos del tracto gastrointestinal, anormalidades esqueléticas y el aspecto marfanoide siempre están presentes

La forma familiar ocurre en el 5to y 6to decenio de la vida, sigue un curso indolente.

Estos Sx familiares son en forma autonómica dominante con penetrantica de

100% y expresividad variable

Anatomía Patológica Se origina en Células C productoras de

calcitonina

Se manifiesta con múltiples focos de tumor dentro de la glándula

32% casos forma esporádica y 94% familiar

Mutación del protooncogen RET utilidad Dx

Marcadores Tumorales

Calcitonina siempre esta elevada

50% de los pacientes tiene cifras elevadas de Antígeno Carcinoembrionario (ACE)

Patrón de Diseminación Casi siempre bilateral, multicentrico y

produce numerosa metástasis ganglionares en forma temprana

50% de los pacientes con metástasis ganglionares, relación con el tamaño del tumor primario

Lesiones <1 cm metástasis ganglionares en 11% casos, >2 cm 60%

Metástasis ganglionares ubicados en el comportamiento central, ganglios del mediastino anterosuperior cadenas yugulares profundas

12% pacientes con forma esporádica, 20% con NEM IIB y 4% con NEM IIA metátasis a distancia

Metástasis a distancia ocurren en hueso, hígado, pulmones y SNC

Aspectos Clínicos Pacientes con enfermedad esporádica se

presentan con nódulo tiroideo

Forma familiar dx en fase preclínica por medio de la prueba de estimulación con pentagastrina o la demostración de la mutación de RET

NEM IIB Sx paraneoplasico, diarrea acuosa, Sx de cushing o Sx carcinoide

Diagnostico.

BAAF forma sensible de establecer dx probable.

Confirmacion por concentracion elevada de calcitonina esta se presenta en todos caso de cancer medular.

Pacientes con diagnostico preoperatorio se debe practicar el escrutinio de

feocromocitoma. Esto con muestras de orina durante 24 horas.

Factores pronosticos

Ausencia de enfermedad metastasica o locorregional = supervivencia a 10 años = 60-90%.

Con enfermeda metasica = supervivencia a 5 años = 50%.

Estadificacion.

Tratamiento.

Tx Qx = tratamiento efectivo.

Casos esporadicos con tumor > de 2 cm, sin adenopatia palpable = tiroidectomia total, diseccion central y diseccion radical modificada ipsolateral.

Con ganglios palpables = tiroidectomia total, diseccion central, diseccion mediastinica y diseccion bilateral de cuello.

Casos familiares + feocromocitoma.

1. Suprarrenalectomia.

2. Tiroidectomia.

NEM IIA con evidencia unica de mutacion de RET = tiroidectomia total.

Tx de enfermedad metastasica.

Radioterapia util para metastasis oseas sintomaticas.

Adyuvante despues de intervencion QX.

Seguimiento.

Prueba de provocacion de calcitonina 2 meses despues de la cirugia.

Pacientes con niveles basales y estimulados normales seguimiento anual.

Tumor dentro de las neoplasias indiferenciadas, casi siempre mortal.

En general con una supervivencia media de 4 – 12 meses.

Epidemiologia. Representa 2.5 – 5% de las neoplasias

tiroideas malignas. Con un rango de edad de 24 – 91 años, mas en

mujeres.

Patron de diseminacion. Crece con rapidez e infiltra estructuras

adyacentes. Metastasis ganglionar cervical frecuente, junto

con metastasis a distancia 50%.

Aspectos clinicos y diagnosticos. Tumor de rapido creciemiento ubicado

en la cara anterior del cuello, que afecta ambos lobulos.

40% compromiso del tracto aerodigestivo.

Lesiones fijas a estructuras vecinas, adenopatia cervical y paralisis cordal.

43 % antecedente de enfermedad tiroidea.

Dx probable = estudio citologico de muestra obtenida por aspiracion.

Dx definitivo = biopsia tru-cut.

Rx de torax = estudiar enfermedad pulmonar.

Tratamiento.

Tx Qx = paliativo o para obtencion de biopsia.

No recomendado intervencion quirurgica radical = tiroidectomia y laringectomia en bloque = no mayor supervivencia, pero si deteriora la calidad de vida.

Quimioterapia + radioterapia hiperfraccionada concomitante con/sin Tx Qx = mejor resultado.

Tx logra tasas de control local.