TESIS DEFINITIVA 26.09.2011 - educacion.gob.es

TESIS DOCTORAL

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL EN MODELO PORCINO NO TRAUMÁTICO. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS DE GRAVEDAD PARA SU APLICACIÓN EN LA

CLÍNICA HUMANA

Tesis Doctoral presentada por

Laura Correa Martín para optar al

Grado de Doctor por la Universidad de Extremadura

Cáceres, 2011

El Dr. D. Francisco Miguel Sánchez Margallo, Director Científico del Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón de Cáceres.

El Prof. Dr. D. Gregorio Castellanos Escrig, Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia y Jefe de Sección del Servicio de Cirugía General del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.

La Dra. Dña. Laura Luis Fernández, Investigadora de la División Neuron BioPharma de Granada.

En calidad de directores de la presente Tesis Doctoral, tienen el honor de informar que:

Dª. Laura Correa Martín ha trabajado bajo su dirección desde el año 2007 en el tema titulado “HIPErTENSIóN INTrAABDoMINAL EN MoDELo PorCINo No TrAUMáTICo. IDENTIFICACIóN DE FACTorES ProNóSTICoS DE GrAVEDAD PArA SU APLICACIóN EN LA CLíNICA HUMANA”.

Que una vez finalizado el trabajo y tras su consiguiente análisis, posee la calidad suficiente como para ser presentada ante un tribunal con objeto de ser juzgado.

Cáceres a 27 de junio de 2011

Fdo. Dr. D. Francisco M. Sánchez Margallo

Fdo. Prof. Dr. Gregorio Castellanos Escrig

Fdo. Dra. Dña. Laura Luis Fernández

III

Con talento ordinario y perseverancia extraordinaria puede alcanzarse todo.

(Sir Thomas Foxwell Buxton)

V

A mi abuelo Manolo por ser para mí un ejemplo a seguir en la vida, por su capacidad de trabajo, por enseñarme que con esfuerzo y constancia todo es posible. Abuelo, aunque no estés aquí, te siento conmigo todos los días.

A mis padres y a mi hermana porque sin ellos estoy perdida en la vida y no soy nada. Por ayudarme, apoyarme y creer en mí en los momentos en lo que ni yo misma lo hacía. Nunca os podré agradecer todo lo que habeis hecho por mí. Mil gracias.

A Alberto porque ha estado en todo momento sin dejarme caer, por su gran paciencia y sus constantes ánimos. Porque en su compañía las cosas malas se convierten en buenas, la tristeza se convierte en alegría y la soledad no existe.

A mi sobrino Daniel por su cariño, su inocencia y porque su sonrisa me da vida y a mi cuñado Miguel Angel por su apoyo.

A mis abuelas y demás familiares porque a pesar de la distancia, han sabido transmitirme con su alegría ante mis pequeños logros en la vida, la fuerza necesaria para seguir adelante.

VII

IX

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Francisco Miguel Sánchez Margallo, director de esta Tesis, quién confió en mí y en mi trabajo desde el primer día, por permitirme realizar esta Tesis Doctoral guiando mis pasos en todo momento para poder llegar a ser una buena investigadora.

Al Dr. Gregorio Castellanos Escrig, director de esta Tesis, por su constante dedicación a este trabajo, por su esfuerzo y todo el tiempo que me ha regalado. Por estar siempre disponible y enseñarme todo lo que sé del tema, inculcándome su pasión por el trabajo y enseñándome que la perserverancia es una virtud que lleva al éxito.

A la Dra. Laura Luis Fernández, directora de esta Tesis, por su paciencia, apoyo, consejos y enseñanzas durante estos años. Por sus múltiples ánimos sin dejarme caer nunca, haciéndome ver que soy capaz de todo, demostrándome una gran amistad con la que sé que puedo contar siempre.

Al Prof. D. Jesús Usón Gargallo, por inculcarme su capacidad de lucha y superación constante en la vida, por su cariño y creer en mí desde el primer día.

Al Dr. Antonio Piñero, por la colaboración brindada durante toda esta Tesis, aportándome sus conocimientos y gran experiencia en este tema.

Al Prof. Manuel Canteras, por introducirme en el mundo de la estadística y ofrecerme su ayuda en los momentos que más la he necesitado.

A la Dra. Idoia Díaz-Güemes, por su apoyo constante e incondicional en la realización de esta Tesis.

Al Dr. Federico Soria, la Dra Carmen Calles y la Dra Verónica Crisóstomo por estar siempre que los he necesitado y por sus grandes consejos.

Al Dr. Jesús Usón Casaús por brindarme su ayuda en la realización de este trabajo.

A Elena Abellán, Francisco Pérez, Miguel A. Sánchez e Inmaculada Delgado por los buenos y malos momentos que hemos pasado juntos durante tantos años. Por soportarme en los momentos de desesperación y darme vuestro apoyo cuando más lo he necesitado, por vuestra gran amistad y porque sé que siempre estaréis ahí.

A mis compañeros de la Unidad de Laparoscopia, sobre todo a Ana Azevedo, Silvia Enciso y Belén Moreno, por sus ánimos constantes, su ayuda y por el gran apoyo que me han brindado durante todos estos años.

A Mónica García, por todas las horas dedicadas a la anestesia durante la fase experimental.

A todos los técnicos de quirófano, por tener todo preparado siempre a tiempo, por los buenos momentos en quirófano y su gran profesionalidad en el trabajo que realizan día a día.

A Sandra del Monte y Juan Antonio Samino, por su trabajo en el laboratorio con la determinación de las muestras sanguíneas para la realización de esta Tesis.

Al servicio de informática, imagen y comunicación, sobre todo a Julia Anaya, María Pérez y Juan José Guerra, por su gran aportación prestada en esta Tesis en cuanto a la elaboración de la portada, fondos de power point y realización de vídeos.

Al servicio de Animalario, por tener siempre los animales a tiempo para poder realizar esta Tesis.

VIII

A mis compañeros y amigos del CCMIJU, a Sara Javato, Juan Maestre, Sandra Bravo, Elena Crespo y Javier Sánchez por su cariño, apoyo y ánimos en los malos momentos.

A la Fundación Mutua Madrileña, por la financiación de este proyecto de investigación sin la cual la realización del mismo no hubiera podido ser posible.

En general a todos aquellos que de una forma u otra han participado en la elaboración de esta Tesis.

GrACIAS A ToDoS

IX

ABREVIATURAS

ác: ácido

ALT: Alanino aminotransferasa

AST: Aspartato aminotransferasa

ATP: Adenina trifosfato

Beecf: Bases en exceso

Bt: Bilirrubina total

ºC: Grados centígrados

CAM: Concentración alveolar mínima

CCMIJU: Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón

CEBA: Comité ético de bienestar animal

CHCM: Concentración de hemoglobina corpuscular media

cmH2o: Centímetros de agua

col: Colaboradores

comp: Complianza

Co3H-: Bicarbonatos

Co2: Dióxido de carbono

CTWG: Clinical trial work group

dl: Decilitros

dPmx: Contractibilidad del ventrículo izquierdo

E-CAioVX: Co2,, No2, o2, Anesthetic agents, agent identification, spirometry and gas exchange module

E-PP: Dual pressure module

E-PrESTN: Two invasive blood pressures, Impedance respiration, ECG, Two temperatures and non invasive blood pressure module

E-PT: Pressure temp module

E-Tono: Tonometry module

EEG-BIS: ínice de electroencefalografía biespectral

EtAIH: Concentración final exhalada de agente inhalatorio halogenado

EtCo2: Anhídridro carbónico exhalado

FA: Fosfatasa alcalina

Fc: Frecuencia cardiaca

FIo2: Fracción inspirada de oxígeno

Fr: Frecuencia respiratoria

GC: Gasto cardiaco

Gr: Glóbulos rojos

GFG: Gradiente de filtración glomerular

GGT: Gamma glutamil transferasa

GPT: Gamma glutamil transpeptidasa

GoT: Transaminasa glutámico oxalacética

GLU: Glucosa

gr: Gramo

h: Horas

Hb: Hemoglobina

HCM: Hemoglobina corpuscular media

H-E: Hematoxilina-eosina

HIA: Hipertensión intraabdominal

Htc: Hematocrito

IL6: Interleuquina-6

IMC: índice de masa corporal

K: Potasio

KCl: Cloruro potásico

Kg: Kilogramo

Lac: Lactato

LDH: Lactato deshidrogenasa

IHQ: Inmunohistoquímica

m2: Metros cuadrados

mm3: Milímetros cúbicos

mmHg: Milímetros de mercurio

mg: Miligramos

ml: Mililitros

min: Minutos

MoD: Multiple organ dysfunction

nº: Número

Na: Sodio

o2: oxígeno

PAI: Presión arterial invasiva

PAM: Presión arterial media

Paw: Presión de las vías aéreas

PCCI: índice cardiaco

PCCo: Gasto cardiaco en el contorno del pulso

X

PCo2: Presión parcial de dióxido de carbono

PCr: Proteína C reactiva

PEEP: Presión positiva al final de la espiración

PFG: Presión de filtración glomerular

PgCo2: Presión gástrica de Co2

pHa: pH arterial

pHimg: pH intramucoso gástrico

PIA: Presión intraabdominal

PIA-TG: Presión intraabdominal transgástrica

PIA-TP: Presión intraabdominal transperitoneal

PIA-TV: Presión intraabdominal transvesical

PIC: Presión intracraneal

Pm: Presión media

Pplat: Presión meseta, plateau o estática

Plt: Plaquetas

Po2: Presión parcial de oxígeno

PPA: Presión de perfusión abdominal

PPico: Presión pico

ppm: Pulsaciones por minuto

PPV: Variación de la presión de pulso

PTP: Presión existente en el túbulo proximal

PVC: Presión venosa central

rMN: resonancia magnética nuclear

rpm: respiraciones por minuto

rVA: resistencia de las vías aéreas

SCA: Síndrome compartimental abdominal

SDMo: Síndrome de disfunción multiorgánica

SoFA: Sequencial organ failure assessment

So2: Saturación de oxígeno

Spo2: Saturación de oxígeno de la hemoglobina

SV: Volumen latido

SVr: resistencia vascular sistémica

SVrI: índice de resistencia vascular sistémica

SVV: Variación del volumen latido

Tª: Temperatura

T: Tiempo

TAC: Tomografía axial computerizada

TCo2: Dióxido de carbono total

UCI: Unidades de cuidados intensivos

UI: Unidades internacionales

VCM: Volumen corpuscular medio

VM: Volumen minuto

VT: Volumen tidal

W S A C S : Wo r l d s o c i e t y o f a b d o m i n a l compartment syndrome

XI

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................................................................................................................1

1.1. objetivos........................................................................................................................................................................................................................................................1

II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA....................................................................................................................................................................................3

2.1. Antecedentes históricos...........................................................................................................................................................................................................3 2.2. Conceptos básicos...........................................................................................................................................................................................................................3 2.3. Epidemiología........................................................................................................................................................................................................................................5 2.4. Fisiopatología.........................................................................................................................................................................................................................................7 2.4.1. Sistema cardiovascular.......................................................................................................................................................................................7 2.4.2. Sistema respiratorio................................................................................................................................................................................................8 2.4.3. Sistema renal...................................................................................................................................................................................................................8 2.4.4. Circulación esplácnica y hepática........................................................................................................................................................9 2.4.5. Pared abdominal.....................................................................................................................................................................................................11 2.4.6. Sistema neurológico...........................................................................................................................................................................................11 2.5. Medidas de la presión intraabdominal...........................................................................................................................................................11 2.5.1. Indicaciones para medir la presión intraabdominal....................................................................................................11 2.5.2. Métodos de medida.............................................................................................................................................................................................11 2.5.2.1. Presión intraabdominal transvesical.............................................................................................................................13 2.5.2.2. Presión intraabdominal transgástrica...........................................................................................................................13 2.6. Tratamiento............................................................................................................................................................................................................................................13 2.6.1. Tratamiento médico.....................................................................................................................................................................................13 2.6.2. Tratamiento quirúrgico...........................................................................................................................................................................13 2.6.3. Clasificación de los grados de la hipertensión intraabdominal..................................................14

III. MATERIAL Y MÉTODO..................................................................................................................................................................................................15

3.1. Sujetos de estudio.........................................................................................................................................................................................................................15 3.2. Método..........................................................................................................................................................................................................................................................16 3.2.1. Justificación del método...............................................................................................................................................................................16 3.3. Planteamiento experimental.........................................................................................................................................................................................17 3.4. Técnicas anestésicas.................................................................................................................................................................................................................18 3.5. Metodología de la monitorización......................................................................................................................................................................19 3.5.1. Medida de la presión intraabdominal transgástrica.....................................................................................................19 3.5.2. Medida de la presión intraabdominal transvesical.......................................................................................................19 3.5.3. Medida de la presión intraabdominal transperitoneal..............................................................................................20 3.5.4. Medida de la presión de perfusión abdominal...................................................................................................................21 3.5.5. Medida de la tonometría gástrica para el cálculo del pH intramucoso gástrico, PgCo2 y PCo2gap....................................................................................................................21 3.5.6. Medida de la profundidad anestésica...........................................................................................................................................21 3.5.7. Parámetros hemodinámicos.....................................................................................................................................................................21 3.5.8. Parámetros ventilatorios...............................................................................................................................................................................22 3.5.9. Determinaciones analíticas.......................................................................................................................................................................22

XII

3.5.10. Determinación del gradiente de filtración glomerular.........................................................................................23 3.5.11. Determinación de la diuresis...............................................................................................................................................................23 3.6. Extracción de muestras intestinales... ..............................................................................................................................................................23 3.7. Fin de estudio.....................................................................................................................................................................................................................................23 3.8. registro y procesado de datos...................................................................................................................................................................................23 3.9. Análisis estadístico.....................................................................................................................................................................................................................24

IV. RESULTADOS............................................................................................................................................................................................................................................25

4.1. Grupos de PIA de 20-30 mmHg durante 3 horas...........................................................................................................................25 4.1.1. Parámetros hemodinámicos.....................................................................................................................................................................25 4.1.2. Datos de la presión de perfusión abdominal........................................................................................................................26 4.1.3. Datos indicadores de hipoperfusión esplácnica...............................................................................................................26 4.1.4. Estudio de la función renal........................................................................................................................................................................30 4.1.5. Estudio de la función hepática..............................................................................................................................................................32 4.1.6. Estudio de la función pancreática.....................................................................................................................................................34 4.2. Grupos de PIA de 20-30 mmHg durante 5 horas.........................................................................................................................35 4.2.1. Parámetros hemodinámicos.....................................................................................................................................................................35 4.2.2. Datos de la presión de perfusión abdominal........................................................................................................................35 4.2.3. Datos indicadores de hipoperfusión esplácnica...............................................................................................................35 4.2.4. Estudio de la función renal........................................................................................................................................................................40 4.2.5. Estudio de la función hepática..............................................................................................................................................................42 4.2.6. Estudio de la función pancreática.....................................................................................................................................................42 4.3.Correlaciones........................................................................................................................................................................................................................................45 4.3.1. Entre las presiones transgástrica, transvesical y transperitoneal................................................................45 4.4. resultados histopatológicos.........................................................................................................................................................................................46 4.4.1. Alteraciones en el intestino delgado.............................................................................................................................................46

V. DISCUSIÓN...........................................................................................................................................................................................................................................................49

VI. CONCLUSIONES...............................................................................................................................................................................................................................61

VII. RESUMEN/SUMMARY........................................................................................................................................................................................ 63-64

VIII. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................................................................................................................65

IX. TRABAJOS MÁS RELEVANTES DEL DOCTORANDO RELACIONADOS CON LA TEMÁTICA DE LA TESIS DOCTORAL............................ 77

Introducción 1

Como fruto de la colaboración entre el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU) y el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, en el año 2007 comenzó una línea de investigación de gran importancia a nivel clínico, el estudio de la hipertensión intraabdominal (HIA) y el síndrome compartimental abdominal (SCA), debido a la gran repercusión clínica que presentaba dicho síndrome.

La HIA es una situación clínica que ha sido subvalorada en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y quirúrgicas (1-8), por lo que la mayoría de los pacientes con patología abdominal progresan a un SCA.

De este modo, el SCA es una condición potencialmente mortal de la que todos los anestesistas, intensivistas, médicos clínicos y cirujanos, en particular, necesitan ser conscientes. A lo largo de estos últimos años, han ido apareciendo en la bibliografía diferentes informes relacionados con este síndrome, acompañados de un amplio reconocimiento de las posibilidades de morbilidad y mortalidad. Si no se reconoce a tiempo, su mortalidad puede oscilar entre el 63 y el 72% (9). Sin embargo, actualmente el problema radica en determinar los puntos de corte de la PIA normal a partir de la cual se considera que el paciente presenta una HIA, y cuando sería conveniente actuar para que no desemboque en un SCA. Es por ello que los profesionales de UCI necesitan estar familiarizados con los signos y síntomas del SCA y comprender cómo tratar a esta condición cada vez más común.

El verdadero SCA es un síndrome clínico caracterizado por la progresiva disfunción de los órganos intraabdominales como consecuencia de la elevada presión intraabdominal (PIA)

y de la mala perfusión de los vasos, que implican una serie de manifestaciones en los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y metabólico, alteraciones esplácnicas y de la pared abdominal e incluso daño neurológico y que, de continuar evolucionando, pueden llevan al fallo multiorgánico y a la muerte.

La importancia de este tema llevó, en el año 2004, a la fundación de la Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal (World Society of Abdominal Compartment Syndrome, WSACS), permitiendo alcanzar un consenso de definiciones y actuaciones (10, 11). Este grupo internacional de intensivistas y cirujanos establecieron un enfoque coherente en la investigación, en el fomento de la educación y en la mejora de la supervivencia de los pacientes con HIA o SCA. Igualmente, por medio de esta sociedad, se ha creado un grupo de trabajo sobre ensayos clínicos (Clinical Trial Work Group, CTWG), y se patrocinan investigaciones de alta calidad en los ámbitos de la HIA y el SCA.

Debido a que en la actualidad no encontramos trabajos que aporten tantos datos a lo largo del tiempo como nosotros, esta línea de investigación planteada está abierta a buscar respuestas sobre los múltiples interrogantes que aparecen en la clínica diaria, en estos pacientes con HIA y/o SCA, pretendiendo identificar factores pronósticos-predictivos con mayor precocidad.

En general, los resultados de este trabajo podrían tener una gran implicación clínica. De este modo, este estudio tendría un gran interés en los beneficios que aportaría a los pacientes ingresados en las plantas de cirugía, medicina del aparato digestivo y en las UCI. Todas estas circunstancias, posiblemente, se traducirían en un diagnóstico precoz así como una mayor

I. Introducción

2 Introducción

celeridad a la hora de establecer el tratamiento, lo que evitaría un mayor número de complicaciones y muertes. De esta manera, los beneficios de este trabajo podrían suponer una mejora en la calidad asistencial para los pacientes atendidos en el Sistema de Salud y permitiría colocar a la Sanidad Española y a sus profesionales a la altura de importantes grupos de investigación a nivel mundial.

1.1. objetivosPartiendo de la suposición de que el disponer

de un modelo experimental adecuado puede llegar a ser útil para profundizar en el estudio clínico del SCA, hemos empleado un modelo porcino no traumático con el fin de tratar de identificar posibles factores pronósticos que pudieran ser de utilidad en la clínica humana.

De esta forma, basándonos en la premisa que este modelo experimental tendrá un comportamiento fisiológico similar al humano

y que, por tanto en él se podrán reproducir las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en la clínica humana ante una elevación de la PIA, nos hemos fijado los siguientes objetivos debido a la trascendencia de este síndrome:

1.- Estudiar experimentalmente en cerdos, las consecuencias y repercusiones fisiopatológicas que la HIA-SCA ocasionan en la circulación esplácnica y órganos intrabdominales, con presiones de 20-30 mmHg a lo largo del tiempo, con el fin de poder relacionar mejor el aumento de la PIA y las alteraciones que ésta desencadena.

2.- Identificar marcadores pronósticos precoces de gravedad, que junto a los datos clínicos objetivos nos permitan actuar con más rapidez en el diagnóstico y tratamiento adecuado, para prevenir que se instaure un cuadro de HIA-SCA irreversible y/o un síndrome de disfunción multiorgánica (SDMo).

Revisión Bibliográfica 3

2.1 Antecedentes históricos El término de PIA comienza a ser utilizado

por Marey en 1863 y Burt en 1870 cuando subrayaron los efectos respiratorios de su aumento. Más tarde, en 1890 Heinrius demostró, en modelos felinos y cobayas, que la elevación de la PIA de 27 a 46 cmH2o provocaba la muerte por una posible disfunción respiratoria (12, 13). Pero no fue hasta 1911 cuando, después de desarrollar un soporte ventilatorio, Emerson (14) pudo describir la degeneración cardiovascular en varios modelos animales de HIA. Asimismo, son varios los estudios realizados sobre la asociación de la HIA y la disfunción renal. En humanos las investigaciones sobre la alteración de la función renal llegaron en 1947 con los trabajos de Bradley y Bradley (15). En animales no fue hasta 1982 cuando Harman y col (16) apreciaron, en perros, alteración renal por compresión de los vasos renales.

Durante el siglo XX, Baggott (17) describió el SCA como una entidad clínica, estableciendo la relación existente entre la HIA postoperatoria y sus efectos adversos. Sin embargo, no fue hasta el año 1984, cuando Kron y col (18) utilizaron por primera vez el término de SCA, considerándolo como criterio de tratamiento quirúrgico. Describieron la fisiopatología que se produce como consecuencia de una PIA elevada, siendo los primeros en emplear la medida de la presión intraabdominal transvesical (PIA-TV), como reflejo de la PIA, mediante una sonda de Foley. Además, Kron y col (18) fueron los primeros en medir la PIA en el postoperatorio de pacientes que habían sido sometidos a una cirugía por rotura de un aneurisma de la aorta abdominal, presentando oliguria y valores de PIA de 25 mmHg en el postoperatorio. De esta

manera establecieron que, cuando la PIA excede de 25 mmHg y está asociada a disfunción renal, la descompresión abdominal debe tenerse en cuenta aunque el paciente presente un adecuado gasto cardiaco (GC) y volumen circulatorio.

En los últimos años, con la introducción de procedimientos laparoscópicos, se han realizado numerosos estudios sobre la fisiología del neumoperitoneo incidiendo en los daños provocados en diversos órganos y sistemas por el aumento de la PIA. También comienza a popularizarse la cirugía del control de daños con mayor atención a la HIA y SCA por parte de los cirujanos e intensivistas, conociendo los beneficios que supone dejar el abdomen abierto o la descompresión del mismo como tratamiento (13). Igualmente, son muchos los estudios que ponen de manifiesto los efectos adversos de la HIA en la función cardiovascular, renal y pulmonar (13).

2.2 Conceptos básicosTeóricamente, los valores normales de la PIA

deben situarse entre cifras subatmosféricas y 0 mmHg (19). Sin embargo, por término medio se consideran valores normales consensuados 6,5 mmHg (19), encontrándose valores menores de 10 mmHg en pacientes en posición supina (20), de 5-7 mmHg en adultos enfermos (21) y de hasta 14 mmHg en obesos (22). El valor exacto de presión en el abdomen que puede provocar SCA varía entre los individuos ya que influyen tanto factores externos como sus propios mecanismos compensadores (23). El sexo, la edad así como el historial quirúrgico y médico no afectan significativamente a la PIA, aunque Malbrain y col (21) y Wilson y col (24)

II. Revisión Bibliográfica

4 Revisión Bibliográfica

encuentran el índice de masa corporal (IMC) como el único factor de riesgo de HIA. En la práctica clínica el estándar de presión se mide en mmHg, teniendo en cuenta el factor de corrección por el que 1 mmHg = 1,36 cmH2o y 1 cmH2o = 0,74 mmHg (25).

La HIA se define como una elevación mantenida de la PIA por encima de 12 mmHg (19) en tres medidas espaciadas entre 4 y 6 h, con una PPA de menos de 60 mmHg en dos medidas espaciadas entre 1 y 6 h (10).

Existen diferentes métodos para la medida de la PIA, directos y/o indirectos, continuos o intermitentes. Su aumento también puede ser valorado por tomografía axial computarizada (TAC) (26-28). De este modo, Patel y col (29) y Epelman y col (30) encontraron alteraciones como el colapso de la vena cava inferior, adelgazamiento de las paredes del intestino, desplazamiento o compresión directa renal, estrechamiento de la aorta y aumento del diámetro abdominal “signo de Bell” que pueden indicar que existe un aumento en la PIA cuando viene acompañada de signos clínicos.

La HIA se puede clasificar, en función de la duración de los síntomas, en hiperaguda, aguda, subaguda y crónica (10, 19):

- HIA hiperaguda: la elevación de la PIA se produce en segundos o minutos tras un ejercicio físico intenso, tos, estornudos, defecación, etc.

- HIA aguda: se presenta a las pocas horas en el postoperatorio inmediato de traumas abdominales o de hemorragias intraabdominales.

- HIA subaguda: aparece sobre todo en pacientes médicos como consecuencia de una combinación de factores de riesgo.

- HIA crónica: se desarrolla en periodo de meses, como en el embarazo, o en años, en casos de obesidad mórbida, tumores intraabdominales, ascitis o cirrosis, entre otras (23, 31, 32).

El SCA supone el punto final de una HIA alta y sostenida con la aparición de uno o varios síndrome de disfunción multiorgánica (SDMo) (33). Malbrain y col (34) lo definen como una HIA gradual y mantenida asociada

a la disfunción de uno o más órganos, no presente previamente. Este síndrome aparece cuando la PIA tiene unos valores superiores a 20 mmHg, registrados durante tres medidas separadas entre 1 y 6 h, con o sin una PPA de menos de 60 mmHg y con evidencia clínica de un SDMo (19). Por otro lado, Ivatury y col (35) caracterizan el SCA con la presencia de abdomen tenso y distendido, una elevada PIA y de las vías aéreas, ventilación inadecuada con hipoxia e hipercapnia y deterioro de la función renal con una mejora evidente tras la descompresión abdominal. otros autores han encontrado características similares, observando también bajada del pH intramucoso gástrico (pHimg), disminución del GC, taquicardia y oliguria (1-3, 36-39).

El SCA en función de las causas que produzcan la HIA, se etiqueta como (10, 19, 23):

- SCA primario: cuando está asociado a una lesión o enfermedad en la región pélvica abdominal y requiere de una rápida intervención quirúrgica, o bien cuando se desarrolla tras una cirugía abdominal que precisa cirugía de control de daños, peritonitis secundaria, sangrado pélvico, hematomas o trasplante hepático, entre otras.

- SCA secundario: con una incidencia del 33% (37) se desarrolla por causas extraabdominales, como el cierre de la pared abdominal a tensión o la presencia de shock que necesita grandes cantidades de líquido para la resucitación.

- SCA recurrente: tras una descompresión del abdomen, cirugía o durante el tratamiento médico de un SCA primario o secundario.

Para el diagnóstico del SCA es importante tener en cuenta tres aspectos: identificar los factores etiológicos (Tabla 1), (1-3, 5, 36, 38, 40-44), reconocer los signos clínicos asociados a la transición de la HIA al SCA (Tabla 2) (23) y, por último, confirmar el diagnóstico tomando medidas de la PIA (45, 46).

La PPA es un indicador del adecuado flujo por los vasos esplácnicos. Viene determinada por el flujo arterial, el flujo venoso y la capacidad de


como el mejor índice de supervivencia durante el tratamiento de pacientes con HIA o SCA, incluso mejor que la PIA, la PAM, el lactato arterial, el pH arterial (pHa), el déficit de bases y la producción de orina (48). Se determina mediante la fórmula:

PPA=PAM-PIA

Tabla 1. Factores etiológicos de la HIA.

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a la transición de la HIA al SCA.

2.3 EpidemiologíaLa incidencia de la HIA es difícil de determinar,

ya que varía según la causa subyacente, el tipo de población de pacientes estudiados y el punto de corte establecido entre la PIA normal y la HIA (Tabla 3). También depende del método

expansión de un compartimento estanco como es el abdomen (47).

Cheatham y col (48) y Malbrain y col (49) propusieron por primera vez el concepto de PPA como predictor de la supervivencia en estudios realizados en las UCI, considerándolo

de medida que se haya utilizado y de la propia definición de la HIA. Sin embargo, en los pacientes quemados y en aquellos ingresados en las UCI la incidencia es muy alta, pudiendo aparecer, incluso sin haber una lesión abdominal primaria (4) (Tabla 3).

Factores de riesgo

Acidosis (pH <7,2)

Hipotermia (temperatura <33ºC)

Politransfusión (>10 unidades de glóbulos rojos/24h)

Coagulopatías (plaquetas <55,000/mm3

Sepsis

Bacteriemia

Disfunción hepática

Ventilación mecánica

Uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP)

Neumonía

Factores etiológicos de la HIA

Cirugía abdominal mayor, trauma abdominal, cierres de laparotomía a tensión, reducciónde hernias, bandas postoperatorias

Administración excesiva de líquidos durante la resucitación: >5 litros de coloides ocristaloides/24h

Íleo paralítico, obstrucción mecánica o pseudoobstrucción con distención abdominal

Infección abdominal-retroperitoneal

Neumoperitoneo

Hemoperitoneo


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2.4 FisiopatologíaLa cavidad abdominal es un espacio anatómico,

un compartimento estanco, contenido por una pared con distensibilidad limitada no lineal que depende de la rigidez del peritoneo, de los elementos que la componen y de una relación dinámica entre el volumen y la presión (10, 50). Ese estado de presión viene determinado por el IMC, la posición y la actividad muscular de la pared (19).

Dicha cavidad está formada por componentes duros (costillas, columna y pelvis) y blandos (diafragma, paredes abdominales y vísceras) siendo su capacidad de expansión limitada (5, 50). La PIA depende del volumen de los órganos macizos y huecos, de qué y cómo se ocupe la cavidad abdominal y/o el retroperitoneo (aire, sangre, edema, etc.), de la presencia de lesiones que resten espacio como tumores y de la distensibilidad tanto de la pared como del retroperitoneo, delimitado éste por el peritoneo parietal posterior y la pared posterior de la cavidad abdominal (10, 50). También, existen variaciones de la PIA fisiológicas debido a movimientos del diafragma y tórax, a la capacidad de contracción de la musculatura de la pared abdominal, a la obesidad así como a variaciones en el contenido intestinal (líquido, aire y/o contenido fecal) (19).

El aumento de presión dentro del abdomen sigue la ley hidrostática de Pascal (1653): «La presión aplicada a la superficie de un fluido incompresible, contenido en un recipiente indeformable, se transmite con el mismo valor a cada una de las partes del mismo», por lo que la presión medida en un punto representa la PIA del abdomen (2, 23, 51).

Para detectar en la UCI si existe algún signo de SDMo en aquellos pacientes con HIA se utilizan dos escalas de puntuación denominadas MoD (multiple organ dysfunction) o SoFA (sequencial organ failure assessment), incluyendo en ellas valoraciones de los sistemas respiratorio, cardiovascular, renal, neurológico así como el estado de los factores de coagulación y hepáticos, valorándose en una escala de puntos que oscila de 0 (normal) a 4 (muy afectado), utilizándose

para su valoración el peor valor del día (19).

Se considera fallo orgánico cuando el resultado es igual o mayor a 3, aceptándose que una misma puntuación en sistemas diferentes no son equivalentes (19, 23).

Por lo tanto, debido a que el SCA se asocia con un único o múltiple fallo orgánico, según la evaluación de la SoFA diaria o un sistema de puntuación equivalente, cuando aparece este síndrome obtendremos un resultado de ≥3, representando una causa conocida de deterioro de la función de diversos órganos abdominales y extraabdominales (19).

Las manifestaciones clínicas de este síndrome involucran, principalmente, a los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal y gastrointestinal, aunque otros como el neurológico e incluso la pared abdominal también están incluidos. Estos sistemas se pueden ver afectados, bien por compresión directa, como ocurre en el caso de disfunción pulmonar, o bien por una disminución en la perfusión de los diferentes órganos (19, 50).

2.4.1 Sistema cardiovascular

Emerson (14) describió que la elevación de la PIA provoca un aumento en la presión intratorácica y una disminución del GC debido al desplazamiento craneal del diafragma, produciéndose además una compresión del parénquima pulmonar, lo que origina un desplazamiento del corazón de su posición anatómica normal y, por lo tanto, efectos perjudiciales a nivel de este sistema.

En la función cardiaca se distinguen tres situaciones relacionadas entre sí, la precarga, la contractibilidad y la postcarga. La elevación de la PIA afecta negativamente a todas ellas, y su restauración es esencial para mejorar la perfusión sistémica, el transporte de oxígeno y la supervivencia del paciente (52).

Ante una elevación de la PIA, en un primer momento, aparece una autotransfusión con paso de sangre del territorio esplácnico al compartimento torácico aumentando el retorno venoso y el GC. Sin embargo, si la PIA sigue


aumentando se produce una disminución de la precarga con un aumento de la postcarga, lo que conlleva a una disminución en el GC (52-54).

Schachtrupp y col (55), en un estudio en cerdos a los que sometieron a una PIA de 15 mmHg, observaron una caída del GC del 64% transcurridas 24 h de la experiencia, mientras que en otro estudio (56) con una PIA de 30 mmHg encontraron una bajada del 27% pasadas las mismas horas. Estos resultados coinciden con los de Toens y col (57) quienes hallaron a una PIA de 30 mmHg una reducción del 66% a las 4 h y del 27% a las 24 h.

Este descenso ocurre al combinarse una disminución de la precarga cardiaca por compresión de la vena cava inferior, un aumento de la postcarga por la compresión de los órganos y vasos intraabdominales y una disminución de la distensibilidad ventricular por el aumento de la presión pleural (58, 59). Mientras que, con una PIA por encima de los 30 mmHg, se añade una disminución de la contractibilidad cardiaca al comprimirse las cavidades (33), como demuestran Olofsson y col (60) en un estudio llevado a cabo en cerdos en el cual el GC disminuyó de manera significativa de 4,2±1,06 a 2,5±0,78 l/min a presiones de 50 mmHg.

2.4.2 Sistema respiratorio

Las consecuencias de una elevación de la PIA sobre este sistema son principalmente mecánicas, ya que se eleva el diafragma hacia la cavidad torácica, provocando compresión pulmonar y un aumento proporcional de la presión intratorácica. El resultado es una disminución de la distensibilidad a nivel de la pared torácica, así como de la capacidad pulmonar total y el volumen residual total, lo que provoca una disminución del aporte de oxígeno hacia los tejidos (1, 41, 53, 60) y aparición de zonas de atelectasia en el pulmón (54, 55, 57).

Estudios en cerdos han demostrado las alteraciones que se generan a nivel respiratorio ante un aumento de la PIA. De esta forma, Neviere y col (61) y Renner y col (62) encontraron cambios significativos de la presión pico de las

vías aéreas a una PIA de 25 mmHg, al igual que Beebe y col (63) a 20 mmHg. Por otro lado, Schachtrupp y col (55) observaron, a una PIA de 15 mmHg, aumentos de la presión inspiratoria de un 44% y 55% tras 1 y 2 h de experiencia, respectivamente. Estos resultados coinciden con Toens y col (57), quienes a presiones de 30 mmHg obtuvieron aumentos de la presión inspiratoria del 109% y del 116% tras 1 y 2 h de estudio. Trabajos previos de nuestro equipo investigador, en el grupo control, muestran que estos parámetros serán los primeros afectados ante un aumento de presión (64, 65), observando, recientemente en otro estudio, que la complianza dinámica del pulmón es un indicador de la disminución de la distensibilidad pulmonar (66).

Por otra parte, también se ha descrito que el aumento de la presión torácica asociado a la vasoconstricción pulmonar puede desembocar en hipertensión pulmonar (58), igualmente se produce la activación de neutrófilos del territorio pulmonar con la consecuente elevación de la respuesta inflamatoria alveolar y aumento del riesgo de neumonía (67).

2.4.3 Sistema renal

Desde 1913 se conoce que la HIA provoca una disfunción en este sistema que conlleva a un deterioro de la función renal. Sin embargo no fue hasta 1947 cuando Bradley y Bradley (15) estudiaron, por primera vez, los efectos que provoca el aumento de la PIA sobre la función renal en el hombre, demostrando la disminución de la tasa de filtración glomerular y el flujo de plasma renal. observaron que con una PIA de 20 mmHg se generaba una reducción del flujo renal y de la filtración glomerular del 24,4% y del 27%, respectivamente.

A lo largo de los años dicho gradiente de filtración glomerular (GFG) ha sido utilizado como parámetro predictor de la insuficiencia renal en la HIA, tanto en modelo animal (16, 68, 69) como en humanos (38, 70).

El gradiente de filtración (71, 72) supone el fluido filtrado por unidad de tiempo (ml/min)


desde los capilares glomerulares hacia el interior de la cápsula de Bowman y de ésta al túbulo proximal. Es decir, es un proceso físico y se calcula como la diferencia entre la presión existente en el glomérulo, denominada presión de filtración glomerular (PFG) y la presión existente en el tubulo proximal (PTP).

GFG=PFG-PTP

Cuando la PIA está aumentada la PTP es equivalente a la PIA, y la PFG se calcula restando la PIA de la PAM, por lo que para calcular el gradiente de filtración glomerular se utiliza la fórmula:

GFG=PAM-2PIA

Existen diversas causas que contribuyen al fallo renal, siendo una de las principales el descenso del GC. Esto es debido a un compromiso del retorno venoso como consecuencia de la compresión sobre la vena cava (71). De este modo, cuando se produce un aumento de la PIA con caída del GC, se genera una disminución en el flujo sanguíneo renal y de la presión de perfusión renal, lo que hace que caiga la presión de la arteriola eferente (71).

Por otro lado, también contribuye la compresión sobre la vena y arteria renal a un aumento de la actividad de renina plasmática y aldosterona, debido al descenso del flujo plasmático renal, al aumento de los niveles de hormona antidiurética y a la elevación de las catecolaminas, produciéndose un descenso del sodio (Na) y un aumento del potasio (K) urinarios (53, 73, 74).

Estudios como los de Kirkpatrick y col (75), aumentando la PIA en cerdos, demostraron una disminución significativa del flujo de la arteria renal y compresión de la vena renal. Igualmente Olofsson y col (60) y Wauters y col (69), observaron una reducción del flujo renal del 34 %, pudiendo incluso aparecer a las 24 h necrosis tubular epitelial (55, 57). También, se ha apreciado una disminución en el flujo venoso renal durante el neumoperitoneo (76).

Por otro lado, no se ha demostrado que la

compresión directa del parénquima renal ni la obstrucción ureteral sean factores importantes que contribuyan al daño renal, ya que no se ha observado mejoría de la función renal tras la tutorización con catéteres de los uréteres (77).

Clínicamente, la afectación renal cursa con una disminución progresiva de la diuresis a medida que va aumentando la presión. Esta oliguria no responde a fluidoterapia, diuréticos o drogas vasoactivas. En general los cambios en la PIA afectan más a la producción de orina que a la PAM siendo, por tanto, la disminución de la producción de orina uno de los primeros signos visibles de la HIA (69, 72). Estudios en animales muestran disminuciones en la producción de orina con una PIA de 15 mmHg (55) y anuria a presiones de 30 mmHg (56, 57). En pacientes ingresados en UCI, que presentan HIA postoperatoria, también se ha encontrado una disminución en la producción de orina (1, 2, 21, 44, 77), observando un 34% de los pacientes con oliguria (36). Asimismo, De Waele y col (7) demostraron que en el 86% de pacientes ingresados por pancreatitis agudas severas, y que desarrollaron una HIA, apareció fallo renal.

2.4.4 Circulación esplácnica y hepática

Por sus características anatómicas y funcionales, el tracto gastrointestinal es uno de los primeros en afectarse en presencia de un metabolismo inadecuado de oxígeno o disfunción cardiovascular. En los estudios de Rutherford y col (78) se ha determinado la correlación entre el grado de acidosis láctica y mortalidad. Esta acidosis se origina debido a la hipoperfusión tisular, ya que se crea un metabolismo anaerobio que libera concentraciones crecientes de lactato (44, 48, 57, 79).

El sistema gastrointestinal es considerado como el órgano más sensible ante la presencia de HIA. Estudios muestran una disminución del riego de la mucosa intestinal a partir de presiones de 15 mmHg (55, 80, 81). En él se evidencia daño mucho antes de que se desarrolle en otros órganos como riñones, pulmones y antes de que aparezcan


signos cardiovasculares, como demuestran Diebel y col (82) y Gudmundsson y col (83) en cerdos, incluso en estudios en los que provocan shock hemorrágico (47). Esto es debido a que la mucosa intestinal tiene una gran susceptibilidad a la disminución de la perfusión tisular. Además, otros estudios en cerdos (60) muestran una reducción de la microcirculación gástrica e intestinal a partir de presiones de 10 mmHg. Asimismo, Ivatury y col (35) observaron que valores de PIA de 20 mmHg disminuyen de forma marcada el flujo mesentérico y desciendiendo el pHimg (44). Por otro lado, Cheatham y col (48) demostraron que el aumento de la PIA provoca a nivel intestinal una reducción del flujo de la arteria mesentérica, a presiones de 20-40 mmHg, del 40-70%, y con PIAs menores a 20 mmHg se reduce un 30-40%. Por todo ello al sistema gastrointestinal se le considera como el órgano centinela (84).

Para poder conocer el grado de isquemia a nivel gastrointestinal se usa la tonometría, ya que permite conocer el pH de la mucosa gástrica o intestinal. Este método ha sido validado en numerosos estudios, tanto humanos como animales, para reflejar de forma rápida y sensible los cambios en el pHimg y los de sus derivados como la presión gástrica de Co2 (PgCo2), y el PCo2gap (PCo2intramural-PCo2 arterial). Además se considera como una técnica de mínima invasión capaz de detectar el grado de hipoperfusión esplácnica (84-91), incluso en casos de shock hemorrágico (92, 93). De esta forma se ha observado en estudios realizados en animales que el pHimg desciende cuando la perfusión esplácnica disminuye por debajo del nivel en el cual el transporte local de oxígeno ya no puede mantener un metabolismo aeróbico (94).

En condiciones normales, la mucosa intestinal mantiene una barrera protectora contra la absorción de distintas sustancias intraluminales como bacterias y toxinas, permitiendo únicamente el paso selectivo de nutrientes a la circulación sanguínea (85). Sin embargo, la isquemia intestinal provoca una acidosis local, una liberación de radicales libres de o2, que se generan durante la reperfusión (84), y un

aumento en la permeabilidad capilar que provoca translocación bacteriana, que puede conducir a un shock séptico y fallo multiorgánico como demuestran Oda y col (89). En animales se ha observado esta traslocación bacteriana debido a daños en la mucosa intestinal (87) aislándose Escherichia coli, Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas y Staphylococcus (95).

La secuencia isquemia-reperfusión que ocurre al aumentar la PIA produce un aumento en los niveles de citoquinas proinflamatorias y neutrófilos (89). La elevación de la HIA provoca un aumento en la liberación de interleuquina-6 (IL-6) y 1β así como del factor de necrosis tumoral α, agravado por el estrés quirúrgico y los procesos de isquemia-reperfusión que ocurren cuando se produce la descompresión quirúrgica. De este modo, se desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que puede inducir a un SDMo (12, 37), encontrando una alta incidencia de shock séptico en pacientes con HIA ingresados en UCI (44). Esto también ha sido observado en modelos animales, como demuestran Rezende-Neto y col (54) en ratas y Murphey y col en cerdos (96).

El hígado parece ser particularmente susceptible a sufrir alteraciones cuando se producen aumentos de la PIA. Ante elevaciones leves de la PIA se ha demostrado el deterioro de la función celular y de la perfusión hepática (32, 55, 57, 97, 98), tanto en estudios animales como en humanos. De este modo se ha encontrado una alta incidencia de la elevación de la PIA en tanto en pacientes con enfermedades hepáticas como en cirrosis e incluso en aquellos a los que se les somete a un trasplante hepático (5, 21, 70, 98).

Asimismo, son varios los trabajos que han sido realizados en modelos animales sobre el hígado. De esta forma, en conejos se han determinado disminuciones del flujo hepático a 20 mmHg (79). En un estudio previo de nuestro equipo investigador pudimos determinar que, con una PIA de 14 mmHg, se apreciaron alteraciones morfológicas en el hígado y en la vena porta mediante imágenes de resonancia magnética nuclear (rMN) (99). Estos resultados son acordes con los encontrados en cerdos por Schachtrupp y


col (55) quienes demostraron que se desarrollaba necrosis hepática y daño en la mucosa intestinal de grado medio a presiones de 15 mmHg, al igual que Toens y col (57) a 30 mmHg. Sin embargo, esta disminución en el flujo ha sido apreciada por Diebel y col (82) a presiones de 10 mmHg, donde observaron disminuciones tanto del flujo de la arteria hepática como del flujo microvascular hepático, generándose reducciones en el flujo de la mucosa ileal, hepático y portal incluso antes de que sea evidente una alteración en el GC y en la presión sanguínea sistémica. De este modo, la combinación de hipoperfusión o hipovolemia asociado a un incremento de la PIA puede ser muy perjudicial en la perfusión hepática.

2.4.5 Pared abdominal

La HIA provoca una disminución de la perfusión sanguínea de los músculos de la pared abdominal, creando un ambiente de isquemia y edema parietal que aumenta su rigidez y agrava la HIA, con riesgo de infección de la herida postoperatoria y dehiscencia de la misma (100). En un trabajo realizado por Diebel y col (73) en cerdos con una PIA de 40 mmHg, demostraron una disminución de hasta el 20 % del flujo sanguíneo del músculo recto, lo que puede conllevar una necrosis de la fascia y deshiscencia de la sutura en pacientes con la PIA aumentada. Sin embargo, recientemente, Benninger y col (101) observaron una reducción de la circulación del músculo recto a una presión de 12 mmHg.

2.4.6 Sistema neurológico

En el sistema nervioso un aumento de la PIA provoca un aumento de la presión intracraneal (PIC) secundaria a la obstrucción del flujo venoso cerebral, causado por un aumento de las presiones intratorácica y venosa central, lo que genera una disminución de la perfusión cerebral (102).

Bloomfield y col (103) demostraron que el aumento de la PIA durante el SCA provocaba aumentos significativos de la PIC hasta valores de 35 mmHg, con caída crítica en la perfusión

cerebral. Además, el riesgo de edema cerebral secundario a la hipoxemia se ve incrementado por el bajo GC existente (102).

2.5 Medidas de la presión intraabdominalLa exploración clínica no permite evaluar

de forma exacta la PIA, como demostraron Sugrue y col (104). Igualmente, Olvera y col (105) y Malbrain y col (106) encontraron una pobre correlación entre la distensión abdominal y la presencia de aumento en la PIA, ya que puede existir una HIA sin un aumento del perímetro abdominal, como se produce en la forma aguda, sin que haya podido haber una compensación de las paredes abdominales, o en el caso del aumento de la PIA de forma crónica (obesos, embarazo), donde este aumento del perímetro abdominal no va necesariamente asociado con un incremento de la PIA.

Por lo tanto, la medida de la PIA es esencial para diagnosticar la HIA y el consecuente SCA, siendo fundamental la elección de la técnica empleada para realizar un buen diagnóstico. La medida de la PIA debe realizarse de forma rutinaria en pacientes con una elevada probabilidad de sufrir una HIA, con una frecuencia de medición de 4 h, con el paciente en decúbito supino y al final de la espiración (46).

2.5.1 Indicaciones para medir la PIA

En el Segundo Congreso Internacional del SCA celebrado en Australia, en el año 2004, se propusieron una serie de recomendaciones e indicaciones para medir la PIA (Tabla 4) (10, 46).

2.5.2 Métodos de medida

Existen dos tipos de métodos que nos permiten realizar la medida de la PIA, los directos y los indirectos, continuos o intermitentes.

Métodos directos

Son métodos invasivos que se insertan en la cavidad abdominal y pueden ser:


en diferentes zonas anatómicas, como el recto, útero, vena cava inferior, vejiga de la orina o estómago (46). Las medidas transvesical (PIA-TV) y la transgástrica (PIA-TG), son las más utilizadas y las recomendadas por consenso (10). En la Tabla 5 se exponen las características de ambas (50).

Tabla 5. Características principales de las presiones transvesical y transgástrica.

Tabla 4. Indicaciones para medir la PIA.

a) Catéter que, tras ser purgado, se conecta a un transductor de presión (82, 107-109).

b) Agujas de insuflación empleadas en cirugía laparoscópica para mantener el neumoperitoneo (55, 57, 60, 62, 63, 68, 97, 110-114).

Métodos indirectos

Existen múltiples formas de medir la PIA

Características de las presiones PIA-TV y PIA-TG

PIA-TV PIA-TG

Medida indirecta e intermitente Medida indirecta y continua

Requiere vaciar la vejiga No precisa vaciar la vejiga

Colocar adecuadamente el transductor ypurgar bien el sistema

No es necesario

Ajuste manual del cero en cada medida Ajuste automático

En cada medida se repite todo el proceso No es necesario

Influye en el volumen de llenado vesical.No todas las vejigas se distienden igual

No interrumpe el flujo urinario

Manipulación del sistema No hay manipulación

Medida del explorador dependiente No depende del explorador

Bajo coste Coste más elevado

Resultados erróneos si hay enfermedadvesical o adherencias

Puede haber interacción con elcomplejo motor interdigestivo

Indicaciones para medir la PIA

Postoperatorios de cirugías abdominales con cierre de la pared a tensión

Traumas abdominales y/o pélvicos graves abiertos o cerrados

Cuadros clínicos con acumulación de líquidos intra-abdominales

Infecciones abdominales, peritonitis y pancreatitis

Íleos paralíticos mecánicos o subobstrucciones

Distensión abdominal y clínica del SCA: oliguria, hipoxia, hipotensión, acidosisinexplicable, isquemia mesentérica, elevación de la presión intracraneal

Postoperatorios tempranos de laparotomías con cierres temporales para poder detectarun SCA silente

Cualquier circunstancia en la que se administren masivamente fluidos, ya quedisminuye la perfusión intestinal y se aumenta la incidencia de HIA, SCA y SDMO

Pacientes de UCI con ventilación mecánica y SDMO

Neumoperitoneo

Hemorragias retroperitoneales


con el método estándar de presión intravesical. En animales, Schachtrupp y col (111) utilizaron la misma técnica en modelo porcino obteniendo una buena correlación entre la presión obtenida y el insuflador de CO2.

2.6 TratamientoLa identificación de los pacientes de riesgo,

llevar a cabo una buena monitorización, efectuar un diagnóstico precoz y establecer rápidamente unas estrategias terapéuticas permiten atenuar la progresión de HIA-SCA y mejorar el resultado del tratamiento (125).

2.6.1 Tratamiento médico

El manejo médico de la HIA tiene una eficacia limitada, existiendo múltiples opciones terapéuticas (Tabla 6) para intentar disminuir el aumento de presión (126).

2.6.2 Tratamiento quirúrgico

La descompresión abdominal se utiliza como tratamiento sintomático del SCA establecido (45). Tras efectuarla se disminuyen las cifras de PIA en pacientes con SCA primario o secundario, mejorando las alteraciones fisiológicas, como demuestran numerosos estudios (1-3, 37, 43). A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo alta al ser la recuperación de las disfunciones orgánicas variable y no uniforme, debido a la gravedad de los pacientes por la posible aparición de un síndrome de reperfusión temprana con riesgos de hemorragias masivas tras movilizar productos tóxicos del metabolismo anaerobio transportados por los vasos subdiafragmáticos hacia el corazón, por la disminución rápida de la precarga al expandirse las venas abdominales pélvicas, o porque la PIA sigue alta al no producirse una descompresión completa y adecuada (50).

En relación a esto, existen estudios clínicos en descompresión quirúrgica por SCA, que aportan una supervivencia entre el 38 y el 71%, variando su mortalidad entre el 29 y el 60%. De

2.5.2.1 Presión intraabdominal transvesical

La PIA-TV fue descrita por primera vez por Kron y col en 1984 (18). A lo largo de los años, esta técnica se ha visto modificada por Iberti y col (115) Cheatham y col (51, 116) y Malbrain (51). En la actualidad es considerada como la técnica indirecta intermitente de elección (10).

Consiste en vaciar la vejiga de la orina con ayuda de compresión suprapúbica e instilación posterior de una cantidad determinada de suero salino fisiológico. Dicha cantidad ha sido estudiada en numerosos trabajos. Valenza y col (117), Fusco y col (118) y Regueira y col (44) introdujeron 50 ml, Keskinen y col (2) de 100 a 150 ml, mientras que Flores Álvarez y col (36) emplearon 10 ml. Por todo ello en el año 2004 el consenso de expertos sobre el SCA e HIA estableció unos valores de llenado de 25 ml (10).

Por los inconvenientes de la técnica, en los últimos años ha surgido otro procedimiento para medir la PIA-TV a través de la manometría, siendo un metódo simple y de bajo coste. Este sistema consiste en una sonda calibrada o Foley-Manometer que no interfiere en la producción de orina del paciente (46). Dicho sistema fue testado por Malbrain y col (51, 119), Lee y col (120) y Cheatham y col (121) encontrando una buena correlación entre la presión obtenida con esta técnica y la descrita por Kron y col (18).

2.5.2.2 Presión intraabdominal transgástrica

La PIA-TG puede ser medida con un catéter transgástrico. Se emplea cuando resulta inapropiada la medición de la PIA-TV debido, entre otros, a trauma en la vejiga de la orina o hematomas. Son varios los métodos que se utilizan para medir esta presión, entre ellos los procedimientos intermitentes de Collee y col (122) la técnica semi-continua con un tonómetro (123) revisada por Malbrain y col (46), y la técnica continua automática (Spiegelberg®).

Esta última técnica es simple, rápida, exacta, reproducible y completamente automática. Ha sido validada en pacientes de UCI por Otto y col (124) mostrando una buena correlación


Tabla 6. Procedimientos específicos para reducir la PIA.

Tabla 7 - Clasificación de los grados HIA.

recien temente , en l a Conferenc ia Internacional de expertos en HIA y SCA (10), se recomendó iniciar un tratamiento médico para reducir la PIA desde cifras superiores a 12 mmHg, y la descompresión abdominal cuando la PIA es de 25 mmHg con clínica compatible (128). Así pues, se aconseja el tratamiento médico para cualquier grado de HIA, reservando el tratamiento quirúrgico para el grado IV.

En la siguiente tabla (Tabla 7) se muestra un resumen comparativo de las clasificaciones de la HIA según Burch y col (128), Meldrum y col (127) y la Conferencia Internacional del SCA(10).

esta forma, la descompresión temprana tiene una mortalidad más baja que cuando se efectúa con alteraciones respiratorias y/o SDMo. La tasa de supervivencia más elevada se produce

cuando se descomprime en el umbral de presión de 20 mmHg (127).

2.6.3 Clasificación de los grados de la HIA

Burch y col (128) establecieron un sistema de grados que relacionaba la HIA con el SCA. Sugirieron que aquellos pacientes que presentaban una HIA de grado III y IV deberían ser sometidos a una descompresión abdominal, pero en la mayoría de los casos una reintervención tardía proporcionaba malos resultados. Esto motivó a Meldrum y col (129) a mejorar la clasificación de Burch y col (128) apoyándose en el uso de marcadores clínicos de deterioro tales como oliguria, hipotensión y acidosis, indicando una descompresión quirúrgica ante una PIA de más de 25 mmHg.

Procedimientos para reducir la PIA

Bloqueantes neuromusculares

Manejo médico para reducir el íleo gastrointestinal y promover la descompresión gastrointestinal

Procinéticos

Sonda nasogástrica

Sonda rectal

Descompresión endoscópica del intestino grueso

Enemas rectales

Descompresión percutánea con drenaje de ascitis y sangre

Diuréticos, diálisis y/o ultrafiltración para eliminar el exceso de edema y para terapia de reemplazorenal

Clasificación de los grados de la HIA

Burch y col Meldrum y colConferencia

internacional SCAGrado I: 7,5-11 mmHg Grado I: 10-15 mmHg Grado I: 12-15 mmHg

Grado II: 11-18 mmHg Grado II: 16-25 mmHg Grado II: 16-20 mmHg

Grado III: 18-25 mmHg Grado III: 26-35 mmHg Grado III: 21-25 mmHg

Grado IV: > 25 mmHg Grado IV: >35 mmHg Grado IV: >25 mmHg

Material y Método 15

III. Material y Método

Aprobado el proyecto por parte del Comité Ético de Bienestar Animal (CEBA) del Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU), y siguiendo las pautas de la “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute on Life Science, National research and Use of Laboratory Animals), el estudio se realizó en las instalaciones de dicho Centro, acreditado como Centro Usuario y de Cría de Animales de Experimentación (ES 100370001499), por la Consejería de Agricultura y Desarrollo rural de la Junta de Extremadura.

El alojamiento de los animales, los seguimientos preanestésicos y la fase experimental se llevaron a cabo en las instalaciones y quirófanos habilitados del CCMIJU, de acuerdo con la legislación española vigente real Decreto 1201/2005 de 10 de octubre, sobre protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos y Ley 32/2007, de 7 de noviembre, para el cuidado de los animales en su explotación, transporte, experimentación y sacrificio.

Las muestras para su estudio anatomopatológico se analizaron en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. El estudio estadístico se efectuó en colaboración con el Departamento de Bioestadística de la Facultad de Medicina de Murcia.

El trabajo de investigación se llevó a cabo en colaboración entre el CCMIJU y el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia.

3.1 Sujetos de estudioPara la investigación se utilizaron 25 animales

de la especie porcina (Sus scrofa domestica), raza Large White, con un peso medio de 22,66 ± 2,37 Kg, con edades comprendidas entre 2 y 3 meses, hembras y sanas. Los animales procedían de la misma granja habiendo sido seleccionados y alimentados con pienso comercial, bajo las mismas condiciones higiénico-sanitarias y de bienestar animal.

Tras un periodo de dos semanas de cuarentena, para que los animales se aclimatasen a su nuevo ambiente y régimen nutricional, se les sometió a una evaluación clínica diaria previa con el fin de excluir animales con patología asociada para, de este modo, confirmar su buen estado de salud. Dicha valoración incluyó auscultación de la frecuencia cardiaca (Fc), frecuencia respiratoria (Fr), pulso, color de las mucosas, tiempo de relleno capilar y temperatura rectal. También se realizó un estudio bioquímico de la función hepática y renal así como un estudio hematológico completo. Se valoraron todos los parámetros mencionados y los animales considerados como aptos fueron desparasitados con un tratamiento antihelmíntico con Flubendazol (Flubenol® Esteve Veterinaria S.A, Barcelona), administrando a cada individuo la dosis de 0,1 gr/kg de peso vivo.

Los animales se identificaron mediante la colocación de un crotal auricular donde se indicaba, con un código de letras y números, el grupo de estudio al que pertenecían. Fueron alojados en cubículos habilitados, dotados de bebederos automáticos, recibiendo agua ad libitum, y comederos para suministrar pienso de mantenimiento una vez al día. Las condiciones atmosféricas de las salas fueron

16 Material y Método

controladas rutinariamente, oscilando entre 17 y 24ºC, manteniendo unos fotoperiodos de luz-oscuridad de aproximadamente 12/12 h y una renovación del aire mediante ventilación forzada entre 15 y 20 veces por hora.

3.2 Método

3.2.1 Justificación del método

En la bibliografía médica existen muchos trabajos que analizan la relación entre el aumento de la PIA y la posibilidad de desarrollar un SCA (1, 38, 39, 41, 43).

A pesar de ser conocidos, desde el siglo pasado, los efectos adversos de la elevación de la PIA, su estudio y aplicación clínica es una problemática que ha resurgido en la última década al aumentar la conciencia y el conocimiento de la gran importancia clínica que tiene la HIA y el SCA. De este modo, datos de trabajos experimentales y humanos, ponen de manifiesto que los efectos adversos que provoca una PIA elevada pueden aparecer a unos niveles más bajos de presión de lo que se había pensado, incluso antes de que el SCA sea clínicamente evidente (1, 38, 39, 41, 43, 54, 55, 60, 75, 79, 88, 89, 95, 118, 130).

El SCA siempre se ha relacionado con traumatismos y quemaduras, reconociéndose ahora que el aumento de la PIA se observa en muchos pacientes críticos ingresados por otras patologías en la UCI, lo que precisa reconocer precozmente los datos clínicos de la HIA y SCA para llegar a un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento médico rápido, adecuado y eficaz (1, 38, 39, 41, 43, 106, 118).

Por todo ello, en este trabajo pretendemos dar respuesta a diferentes preguntas que los anestesistas, clínicos, intensivistas y cirujanos se formulan con frecuencia cuando observan pacientes quirúrgicos y/o médicos ingresados en las plantas de hospitalización o en reanimación-UCI y que presentan una mala evolución clínica con distensión abdominal,

inestabilidad hemodinámica, oliguria, anuria, náuseas, vómitos, sepsis y/o íleo paralítico provocado por la administración de drogas o por la manipulación excesiva de las asas durante la cirugía. En ocasiones esta situación clínica no se resuelve con las medidas del tratamiento médico conservador habituales para descomprimir el abdomen e hidratar (aspiración nasogástrica y rectal, reposición de líquidos y electrolitos, paracentesis, endoscopia alta, colonoscopia, etc.), y abocan a un aumento de la PIA, posterior HIA, SCA, SDMo y muerte.

Para este estudio, hemos considerado el modelo porcino como el más idóneo, al tener un comportamiento hemodinámico, ventilatorio y fisiológico similar al humano, además de permitir una mejor monitorización que en animales de menor tamaño. Asimismo, hemos elegido hembras para medir la PIA transvesical por su fácil sondaje vesical con cistoscopio. Aunque hay autores que usan la rata, el conejo y el perro (54, 79, 95, 113, 130-132).

Para llevar a cabo el modelo de HIA existen diferentes métodos que aumentan la presión dentro del abdomen, tales como bolsas introducidas en cavidad abdominal, gases como el aire, helio o Co2, líquidos como manitol, suero fisiológico o lactato e incluso bandas abdominales (55, 57, 62, 63, 74, 79, 80, 82, 89, 95, 107, 111, 113, 114, 131, 133, 134). Pero no todos estos métodos son ideales para reproducir la HIA ya que, por ejemplo, las bolsas constituyen cavidades cerradas que no se distribuyen de manera uniforme por el abdomen generando zonas de mayor o menor presión, al igual que las bandas, a diferencia de lo que ocurre en la HIA, y pudiendo distorsionar las mediciones de la PIA. Por el contrario, los líquidos aunque se distribuyen de manera uniforme, poseen el inconveniente de que tienen una elevada absorción peritoneal.

En este estudio hemos decidido emplear el Co2 para desarrollar el modelo de HIA que necesitamos, al tener numerosas ventajas frente a otros gases convirtiéndolo en el gas ideal para ser empleado en cirugía laparoscópica. Es económico, no es compatible con la combustión y posee una alta solubilidad que hace que tenga


una rápida excreción, siendo esta característica muy importante en el caso de embolia gaseosa accidental (135, 136). En nuestra revisión bibliográfica hemos encontrado otros gases como el aire que, aunque posee la ventaja de ser fácilmente accesible y económico, es un gas altamente peligroso en presencia de equipos de electrocoagulación debido a su riesgo de combustión por su alto contenido de o2 (54). El helio (81, 137, 138), también ha sido utilizado por ser un gas inerte y por lo tanto metabólicamente inactivo. Sin embargo por su baja solubilidad presenta más riesgo de embolia gaseosa, como demuestran Brown y col (139) en un estudio en cerdos donde se comparó la mortalidad que se producía al inyectar helio y Co2. Además, este gas resulta más caro y, al no ser su uso muy extendido, no disponemos de equipos que nos permitan monitorizar sus efectos en el organismo.

Para obtener los valores de la PIA utilizamos tres métodos de medidas, uno de ellos directo y dos indirectos. Para el directo o PIA transperitoneal (PIA-TP) se introdujo un catéter en la cavidad abdominal, el cual se conectó a un transductor de presión y de esta forma poder correlacionar la medida directa con las dos indirectas.

Como métodos indirectos hemos empleado la PIA transvesical (PIA-TV) con registro discontinuo y la PIA transgástrica (PIA-TG) con registro continuo, al ser estos los métodos más empleados en la práctica clínica.

La tonometría gástrica, tanto salina (85, 140) como aérea (141,142), es una técnica indirecta que mide la adecuada perfusión esplácnica capaz de detectar la isquemia mesentérica que ocurre en el SCA. Para este trabajo hemos utilizado la tonometría aérea por las ventajas que presenta frente a la salina, ya que elimina los errores derivados de la manipulación de la muestra y del analizador de gases sanguíneo. Además, con la tonometría aérea el Co2 se difunde más rápidamente, permitiendo así realizar un mayor número de mediciones.

Debido a que se ha detectado que la secuencia isquemia-reperfusión-SCA tiene relevancia clínica en cerdos, hemos considerado de suma

importancia la determinación de la oxigenación de la mucosa intestinal, ya que se asocia a tres factores importantes en el progreso de la HIA al SCA y finalmente a SDMO. Estos factores son: un aumento de la permeabilidad intestinal, un incremento del contenido endotóxico en la vena porta y una translocación bacteriana en los nódulos linfáticos mesentéricos y en el hígado (88). Por lo tanto, para el estudio anatomopatológico, hemos tomado muestras de la mucosa del íleon terminal para analizar el grado de hipoxia de la misma. Seleccionamos esta zona debido a que la arteria mesentérica craneal del cerdo nace directamente de la aorta ramificándose en la rama de la arteria ileocólica la cual irriga el íleon, el ciego y parte del colon ascendente.

La PPA se considera como un marcador pronóstico sensitivo y específico de la HIA, que se relaciona con la PAM del paciente. Consideramos importante determinar este parámetro a lo largo del tiempo puesto que su medición aporta información sobre el adecuado flujo en los vasos esplácnicos (48).

Por otro lado, hemos tenido en cuenta el GFG ya que es un parámetro que ha sido utilizado en muchos estudios (38, 68-70) para aportar información sobre la función renal (71, 72).

En general, en este estudio hemos querido comparar un modelo de HIA con diferentes presiones a distintos tiempos para estudiar la isquemia resultante a nivel intestinal, encontrar unos valores hematológicos, renales, hepáticos, pancreáticos, hemodinámicos, de pHimg y sus derivados, de PIAs TG, TV y TP, de producción de orina, de GFG y de PPA, punto fundamental para comprobar la circulación esplácnica, que compararemos con un grupo control y, de este modo, poder dar respuesta a los objetivos planteados en este trabajo.

3.3 Planteamiento experimentalEn este estudio establecimos dos grupos

diferenciados; uno control y otro con un modelo de HIA mediante la insuflación de CO2


en la cavidad abdominal (Esquema 1). Este último a su vez se dividió en 4 grupos según la PIA mantenida y el tiempo de estudio. Los grupos y subgrupos quedan determinados de la siguiente forma:

Grupo control (n=5). Para la obtención de parámetros de normalidad.

Grupo modelo de HIA con una PIA de 20 mmHg (n=10)

• Grupo 20 mmHg/3h (n=5). Modelo de HIA con una PIA de 20 mmHg durante 3 h.


Grupo modelo de HIA con una PIA de 30 mmHg (n=10)



3.4 Técnicas anestésicasLos animales guardaron un ayuno de 24 h de

alimentos sólidos el día previo a la intervención. Antes de la premedicación anestésica se les sometió a una exploración física registrando las siguientes variables: frecuencia respiratoria (rpm), estado general, temperatura rectal (ºC) y peso (kg), considerándose estos los valores basales del estudio.

Los 25 animales fueron anestesiados aleatoriamente. La premedicación anestésica se realizó administrando por vía intramuscular profunda sulfato de atropina (Atropina B Braun® Medical S.A Barcelona) (0,04 mg/kg), diazepam (Valium® roche Farma S.A, Madrid)

(0,4 mg/Kg) y ketamina (Ketolar 50® Parke Davis S.L, Madrid) (10 mg/Kg). Tras la premedicación se colocaron en un lugar tranquilo durante 5-10 min. Antes de la inducción anestésica, se les preoxigenó mediante una mascarilla facial (máscara de Hall) durante 5 min con o2 al 100% con un flujo de gas fresco de 3-5 l/min, con el objeto de minimizar la disminución en la presión arterial de oxígeno que ocurre después de la inducción, proteger al animal en caso de obstrucción de las vías aéreas o de apnea y para desnitrogenarlo.

La anestesia fue inducida con propofol ( 2 -6 -d i i sop rop i f eno l ) 1% (reco fo r ® 10 mg, Química Farmaceútica Bayer S.L, Barcelona) (3 mg/kg) por vía intravenosa.

Esquema 1. Cuadro resumen de los grupos experimentales del estudio.

25 animales

Examen físicoCuarentena

Grupo PIA30 mmHg

n=10

Grupo controlTiempo 5h

n=5

Grupo PIA20 mmHg

n=10

Grupo PIA20 mmHg/3h

n=5

Grupo PIA20 mmHg/5h

n=5

Grupo PIA30 mmHg/3h

n=5

Grupo PIA30 mmHg/5h

n=5


Posteriormente se procedió a la intubación con tubos endotraqueales nº 7,0-7,5 con neumotaponamiento, comprobándose mediante auscultación, la correcta ventilación de ambos pulmones. Se conectó el tubo a un circuito circular cerrado unido a un ventilador (Leon Plus Heinen + Löuvestein) con un flujo de gases frescos de 5 l/min los cinco primeros min y pasado este tiempo se fijó en 3 l/min. La ventilación fue controlada con oxígeno al 100% con un volumen tidal de 15 ml/kg a una tasa ajustada (14 ventilaciones/min) para obtener una presión de Co2 al final de la espiración de 35-40 mmHg. En los grupos a los que se realizó el modelo de HIA este volumen no se modificó y, por lo tanto, la presión de CO2 al final de la espiración no se mantuvo en valores de normocapnia. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo utilizando isoflurano a una concentración de 1,25 CAM.

Se administró infusión continua de ringer Lactato Hartmann Braun® (Fresenius Kabi, España S.A, Barcelona) (5-10 mg/kg/h) a través de la vena marginal de la oreja durante el mantenimiento anestésico.

La analgesia intraoperatoria se obtuvo con remifentanilo (Ultiva® 1mg Glaxo SmithKline SA, Madrid) a una dosis de 0,3 µg/kg/min en infusión continua.

A todos los animales se les administró heparina, con una dosis de 150 UI/kg (Heparina Leo 5%® Leo Pharma S.A, Barcelona), después de cateterizar la arteria femoral, la vena yugular externa y la arteria carótida interna mediante punción directa de los vasos tras realizar disección abierta de los mismos, repitiéndose cada hora la mitad de dosis hasta el final de estudio.

Los valores anestésicos se anotaron en una hoja anestésica cada 5 min, aunque el registro fue continuo durante todo el estudio.

3.5 Metodología de la monitorizaciónregistradas las constantes vitales basales

se anestesiaron los animales y, posteriormente,

Figura 1 - Catéter intragástrico con balón de aire y monitor de presión.

se procedió a la monitorización, tanto invasiva como no invasiva, mediante la colocación de las diferentes sondas de medida con una sistemática pautada.

3.5.1 Medida de la presión intraabdominal transgástrica

Con el animal en decúbito lateral derecho se realizó una endoscopia digestiva alta para vaciar el estómago.

Seguidamente se introdujo en el estómago un catéter para determinar la PIA-TG continua. Su extremo proximal se conectó a un monitor de presión con hardware electrónico (Spiegelberg®-CD Pharma) que, tras rellenar el balón de aire con un volumen total de 0,05-0,1 ml y ajustar automáticamente el cero, midió a tiempo real y registró gráficamente la PIA-TG (Figura 1).

3.5.2 Medida de la presión intraabdominal transvesical

Colocado el animal en decúbito dorsal, se procedió a introducir una sonda vesical, asistida por cistoscopia, a la que se conectó un sistema de Foley manometer (CD Pharma®, España) entre la sonda de Foley y la bolsa de diuresis, calibrado con marcas en mmHg de 0 a 40 y con un filtro antimicrobiano, por encima del cual se encuentra una pinza que permite pasar la orina hacia la bolsa de diuresis cuando se encuentra cerrada o bien realizar la medida cuando está abierta (Figura 2). Colocado el sistema se


Figura 2. Sistema de Foley Manometer (CD Pharma®).

Figura 4. Colocación de los trocares.

3.5.3 Medida de la presión intraabdominal transperitoneal

Se calculó de manera continua y de forma directa, introduciendo por laparoscopia en la cavidad abdominal, sobre el hígado, un catéter de Jackson-Prat, conectado a un transductor de presión y este a un monitor compacto de anestesia S/5TM de General Electric Datex-ohmeda®, con módulo de presión invasiva E-PP y EPT.

El neumoperitoneo fue establecido con la técnica cerrada a través de una aguja de insuflación conectada a un insuflador (SCB Thermoflator Karl Storz-Endoskope), usando Co2 con un flujo de entrada de 1-2 l/min hasta alcanzar presiones de 10-12 mmHg.

Tras la obtención de una distensión adecuada se procedió a colocar los trocares laparoscópicos como se detalla a continuación (Figura 4):

• Uno, de 10 mm, en la línea media del abdomen para introducir la óptica.

• Otro, de 10 mm, en el flanco derecho para la aprehensión de tejidos (pinzas).

• Y un tercero, de 10 mm para colocar el catéter de Jackson-Prat (Figura 5), en el hipocondrio derecho.

Por último, se introdujo un cuarto trocar, situado en el flanco izquierdo, de 12 mm con el que se extrajeron las muestras intestinales para su estudio histopatológico.

Figura 3. Colocación del cero del sistema medidor a nivel de la sínfisis púbica.

introdujeron 20 ml de suero salino fisiológico para purgarlo una sola vez. La medición se realizó colocando el cero del sistema medidor a nivel de la sínfisis púbica de la cadera y el resto del sistema en posición de 90º respecto a la horizontal del animal (Figura 3). Tras abrir la pinza existente por debajo del filtro antibacteriano se observó descender, en un primer momento, el suero fisiológico y, posteriormente, la orina contenida en el sistema hasta estabilizarse y proporcionar la medida de la PIA.

Finalmente, tras la medida se cerró de nuevo la pinza para recoger la orina en la bolsa de diuresis.


Figura 5. Disposición del catéter de Jackson-Prat en la cavidad abdominal.

Figura 6. Esquema representativo de la colocación del catéter gastrointestinal (TonometricsTM Catheter 14F).

3.5.4 Medida de la presión de perfusión abdominal

La PPA se calculó de manera indirecta a partir de la PIA y de la presión arterial media (PAM) según la fórmula:

PPA=PAM-PIA

3.5.5 Medida de la tonometría gástrica para el cálculo del pH intramucoso gástrico (pHimg), PgCO2 y PCO2gap

Se empleó la tonometría gástrica continua. Para ello se introdujo en el estómago un

catéter gastrointestinal (TonometricsTM Catheter 14F), conectado a un módulo de tonometría gástrica con capacidad de medir el PgCo2 gastrointestinal E-Tono, insertado en un monitor compacto de anestesia S/5TM de General Electric Datex-ohmeda® (Figura 6).

3.5.6 Medida de la profundidad anestésica

Se valoró mediante electroencefalografía biespectral (EEG-BIS), utilizando un monitor BIS modelo XP unido a un sensor BISTM en la zona fronto-temporal.

3.5.7 Parámetros hemodinámicos

Las medidas hemodinámicas directas que se realizaron fueron: electrocardiografía (derivación II) mediante la colocación de los electrodos en el espacio interdigital de las extremidades y pulsioximetría con una sonda colocada en la lengua para obtener la frecuencia cardiaca (FC) mediante el módulo hemodinámico E-PrESTN de un monitor compacto de anestesia S/5TM de General Electric Datex-ohmeda® (Figura 7).

Para la monitorización invasiva de los parámetros hemodinámicos, tanto directos como indirectos, se utilizó el sistema PiCCo


plus de Pulsion Medical System®. Este sistema determinó el GC de forma continua gracias a un algoritmo basado en el análisis de la onda de pulso, obteniéndose el GC al multiplicar el valor del área bajo la curva de la presión sistólica de la onda de pulso por la FC. Para obtener el GC continuo se requirió calcular un valor de referencia que se obtiene mediante termodilución arterial, aplicando el algoritmo de Stewart-Hamilton, para lo cual se inyectó un bolo de 10-15 ml de suero fisiológico a -4 ºC por una vía central, recogiendo el cambio de temperatura a través de un termómetro situado en la línea arterial. Los parámetros hemodinámicos obtenidos fueron: presión arterial invasiva (PAI) (sistólica, diastólica y media), gasto cardiaco en el contorno del pulso (PCCo), índice cardiaco (PCCI), presión venosa central (PVC), variación de la presión de pulso (PPV), volumen latido (SV), resistencia vascular sistémica (SVr), índice de resistencia vascular sistémica (SVrI), índice de contractibilidad del ventrículo izquierdo (dPmx) y variación del volumen latido (SVV).

Figura 7 - Monitor anestésico utilizado durante la fase experimental.

de agente inhalatorio halogenado exhalado (Et isoflurano) e inhalado, presión pico (Ppico), presión media (Pm), presión meseta, plateau o estática (Pplat), presión positiva al final de la espiración (PEEP), complianza (comp), volumen tidal (VT) y minuto (VM) inspirado y espirado y resistencia de las vías aéreas (rVA) empleando para ello, un monitor compacto de anestesia S/5TM de General Electric Datex-ohmeda®, mediante el módulo de gases (E-CAIoVX,) (Figura 7).

3.5.9 Determinaciones analíticas

En todos los animales se recogieron muestras de sangre venosa para realizar hemogramas completos, analizando el total de glóbulos rojos (Gr), hematocrito (Htc), hemoglobina (Hb), volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y plaquetas (Plt) (MEK 6318 NIHoN KoHDEN, Japón). También se realizó un estudio bioquímico para analizar enzimas hepáticas tales como transaminasa glutámico pirúvica (GPT/ALT), transaminasa glutámico oxalacética (GoT/AST), fosfatasa alcalina (FA), gamma glutamil transpeptidasa (GGT), enzimas pancreáticas como la lipasa pancreática y la amilasa, para estudiar la función renal se determinó la urea y creatinina, para estudiar la respuesta inflamatoria e isquemia se valoró la proteína C reactiva (PCr) y el ácido láctico (ác. láctico). Por último, también se determinaron glucosa (GLU), lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina total (Bt) (Metrolab 2300 random Access Clinical Analyzer, Argentina). Se extrajo sangre arterial para analizar pH arterial (pHa), bicarbonatos (Co3H-), bases en exceso (Beecf), dióxido de carbono total (TCo2), presión parcial de Co2 (PCo2), presión parcial de o2 (Po2), saturación de o2 (So2), sodio (Na) y potasio (K), mediante un analizador de gases arteriales (i-Stat 1 Analyzer, cartucho i-Stat EG6+Cartkridge Abbott, USA).

3.5.8 Parámetros ventilatorios

En todos los grupos se monitorizaron los siguientes parámetros ventilatorios: frecuencia respiratoria (Fr), saturación de oxígeno de la hemoglobina (Spo2), presión en vías aéreas (Paw), anhídrido carbónico exhalado (EtCo2), fracción inspirada de o2 (FIo2), concentración


3.5.10 Determinación del gradiente de filtración glomerular

En todos los animales se calculó, de manera indirecta el gradiente de filtración glomerular, para poder determinar el grado de afectación renal, mediante la siguiente fórmula:

GFG=PAM-2PIA

3.5.11 Determinación de la diuresis

En cada uno de los animales se midió la producción de orina mediante una bolsa reservorio colocada en la sonda vesical.

3.6 Extracción de muestras intestinalesPor el trocar de 12 mm, situado en el flanco

derecho, se insertó el instrumento de sutura mecánica lineal para obtener las muestras de íleon terminal, seccionando una pequeña porción del borde antimesentérico sin obstruir la luz, para valorar el grado de isquemia a nivel intestinal.

Todas las muestras obtenidas fueron fijadas en formol al 10 % durante más de 48 h para ser incluidas en parafina, seccionadas a 5 micras de espesor y posteriormente teñidas con Hematoxilina-Eosina (H-E) por el método habitual seguido en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” de Murcia.

Con el objeto de valorar cuantitativa y cualitativamente la apoptosis de las células intestinales provocadas por el aumento de pres ión abdomina l , se rea l iza ron técnicas de Inmunohistoquímica(IHQ) utilizando anticuerpos específicos para la apoptosis como son: “Monoclonal Mouse Anti-Human p21¬WAF1/Cip1¬, Clone SX118” (Dako) y “Polyclonal rabbit ANTI-Human Bax” (Dako).

La preparación del espécimen con p21 requirió un pretratamiento del tejido para el desenmascaramiento antigénico inducido por calor con la solución DakoCytomation, a pH

elevado. La dilución usada fue de 1:25 y el periodo de incubación de 20 min a temperatura ambiente con el anticuerpo primario.

Para la preparación del espécimen con Bax se requirió el mismo pretratamiento con la solución DakoCytomation, a pH elevado. La dilución usada fue de 1:500 y el periodo de incubación de 20 minutos a temperatura ambiente.

Todas las muestras incluidas en parafina se tiñeron con H-E. Algunas fueron teñidas con IHQ (p21 y Bax) de forma aleatoria.

3.7 Fin de estudioTras la fase experimental los animales fueron

eutanasiados mediante la administración de cloruro potásico (KCl) (1-2 mmol/kg) siguiendo las directrices de la American Veterinary Medical Association Panel on Eutanasia (143).

3.8 Registro y procesado de datosLas medidas de las variables monitorizadas,

en los grupos en los que se realizó el modelo de HIA, se calcularon en los siguientes tiempos:

T1: basal.

T2: inmedia tamente después de la monitorización.

T3: tras obtener la presión adecuada.

T4: tras 20 minutos de alcanzar la PIA indicada para cada grupo de estudio (periodo de estabilización).

T5: tras 30 min de T4.






En aquellos grupos en los que la experiencia se desarrolló durante 5 h se continuaron registrando las variables cada 30 min hasta completar un total de 14 tiempos de medida.


En el grupo control la experiencia se realizó en 5 h. El T3 se tomó tras 10 min de estabilización, puesto que ese fue el tiempo medio que se estimó para alcanzar las presiones adecuadas en los demás grupos. Los tiempos restantes se mantuvieron como hemos especificado para los grupos de creación de modelo de HIA.

Las medidas de las dis t in tas PIAs (PIA-TG, PIA-TV y PIA-TP), los parámetros hemodinámicos, la PPA, el GFG, la producción de orina así como el PgCo2, tuvieron lugar a partir de T2 hasta el final del estudio. Las determinaciones sanguíneas (arterial y venosa), la toma de muestras de íleon terminal, el cálculo del PCo2 gap y el pHimg tuvieron lugar a partir del T3 hasta el final del estudio a excepción de la amilasa que se extrajo a partir del T5 cada hora.

Por último, al final de la experiencia, se obtuvieron muestras de diferentes órganos como estómago, bazo, páncreas, riñón, hígado, colon y pulmón, además de ganglio linfático mesentérico, para su posterior estudio anatomopatológico.

3.9. Análisis estadísticoSe ha obtenido una estadística descriptiva

de cada variable calculando los parámetros característicos: media, desviación típica, máximo y mínimo.

La comparación entre grupos y entre tiempos se ha realizado mediante un análisis de varianza correspondiente a un diseño ortogonal-jerarquizado tomando como factores principales: los grupos y los tiempos y como factor anidado los animales repartidos entre los cinco grupos. En el caso del factor tiempo, en caso de existir diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tiempos, las diferencias entre medias se establecieron “a posteriori” mediante una prueba de Tukey a un nivel de significación p< 0,05.

En el caso de las determinaciones sanguíneas, el método estadístico empleado fue el mismo pero previamente se realizó la resta respecto al valor basal, aportando información de su variación a lo largo del tiempo.

La relación de variables se realizó mediante un análisis factorial determinándose el coeficiente de correlación de Pearson entre cada dos variables.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows (SpSS Inc., Chicago, Illinois).

Resultados 25

IV. Resultados

Se han obtenido un total de 66 parámetros en cada una de los tiempos determinados para el estudio, agrupándolos en hemodinámicos, repiratorios, de presiones intraabdominales, de presión de perfusión abdominal, de hipoperfusión esplácnica, de función renal, hepática y pancreática y estudios histopatológicos.

Debido a la gran magnitud de los resultados obtenidos nos hemos centrado en aquellos datos que pueden determinar una mala perfusión sanguínea en los distintos órganos, para valorar cómo estos se afectan ante un aumento de presión a lo largo del tiempo, además de hacer referencia a los parámetros hemodinámicos más relevantes.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores basales de las variables fisiológicas registradas en los animales de este estudio, por lo que podemos decir que los grupos fueron homogéneos. Los resultados de los análisis hematológicos y bioquímicos demostraron el correcto estado de salud en todos los animales incluidos en el estudio, antes de realizar el procedimiento, encontrándose todos los parámetros dentro de los límites de normalidad descritos en la especie porcina. En ninguno de los animales se observaron complicaciones ni en la creación del modelo ni en la anestesia.

Los resultados se han dividido en 5 apartados, tal y como se detalla a continuación: resultados de los grupos de PIA con 20 y 30 mmHg de presión durante 3 h (20 mmHg/3h y 30 mHg/3h), resultados de los grupos de PIA con 20 y 30 mmHg de presión durante 5 h (20 mmHg/5h

y 30 mmHg/5h), correlaciones y resultados histopatológicos.

4.1 Grupos de PIA con 20 - 30 mmHg durante 3 horas


En cuanto a los parámetros hemodinámicos (Tabla 8) se puede apreciar que en el grupo control tanto la frecuencia cardiaca (FC) como la presión arterial media (PAM) y el gasto cardiaco (GC) se mantuvieron constantes a lo largo del tiempo. Sin embargo, ante un aumento de presión se produjo una elevación de la FC, siendo significativa en el grupo de 30 mmHg/3h durante los tiempos T6, T7 y T8.

La PAM también sufrió una bajada progresiva en ambos grupos de PIA, siendo ésta estadísticamente significativa tan sólo respecto al grupo control en el grupo de 30 mmHg/3h en los tiempos T8, T9 y T10, coincidiendo con una disminución respecto al valor basal. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada. No hubo diferencias significativas del GC entre los dos grupos de PIA, pero sí se mostró más bajo en todos los tiempos respecto al grupo control a partir del T3, sin encontrar diferencias significativas respecto al valor basal en ninguno de los grupos de PIA.

26 Resultados

Tabla 8. Parámetros hemodinámicos recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 3h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

4.1.2 Datos de la presión de perfusión abdominal

En la Tabla 9 y Gráfica 1 puede apreciarse los valores de la presión de perfusión abdominal (PPA) a lo largo de todo el estudio.

En el grupo control ésta se mantuvo estable. En los grupos de PIA se puede observar una reducción progresiva a lo largo del tiempo, siendo estadísticamente significativa desde el T3 en el grupo de 30 mmHg/3h y a partir del T7 en el de 20 mmHg/3h. Las diferencias respecto al grupo control son estadísticamente significativas desde el momento del aumento de la presión. Sin embargo las diferencias entre grupos debida a la presión, aunque son evidentes desde el T3, son estadísticamente significativas a partir del T5.

4.1.3 Datos indicadores de hipoperfusión esplácnica

En la Tabla 10 quedan reflejados los parámetros relacionados con la isquemia a nivel gástrico y parámetros analíticos que indican hipoperfusión esplácnica, pH intramucoso gástrico (pHimg), PCo2gap, presión gástrica de Co2 (PgCo2), ácido láctico (ác. láctico) y Proteína C reactiva (PCr). En cuanto al pHimg en el grupo de 20 mmHg/3h, a pesar de encontrar una disminución progresiva a lo largo del tiempo, ésta no fue estadísticamente significativa. Las diferencias respecto al grupo control aparecieron en T5 en ambos grupos de PIA. Estas diferencias se hicieron más evidentes en el grupo de 30 mmHg/3h donde se observó una reducción

Parámetros hemodinámicos

Tiempos Grupo controlGrupo PIA

20 mmHg/3hGrupo PIA

30 mmHg/3hSig

Frecuencia cardiaca

(ppm)

T2 87,80±12,37a 82,20±7,75a 82,40±14,46a NST3 90,40±13,40a 76,80±3,42a 79,40±12,42a NST4 92,80±14,17a 82,40±6,73a 108,00±34,01a NST5 101,60±13,01a 86,20±9,12a 103,00±16,30a NST6 101,40±15,91ab 90,00±10,97a 124,00±23,67b p<0,029T7 104,40±14,63ab 89,60±9,68a 125,60±16,94b p<0,006T8 109,80±11,25ab 91,00±11,29a 114,40±16,31b p<0,036T9 109,80±10,84a 94,40±15,75a 114,20±14,07a NST10 115,60±5,31a 97,00±21,29a 109,60±18,67a NS

Presión arterial media

(mmHg)

T2 72,00±18,82a 55,00±8,12a 62,20±8,31a NST3 66,40±22,27a 58,40±3,43a 56,00±6,96a NST4 71,60±19,60a 63,20±5,58a 53,60±5,94a NST5 66,60±14,11a 63,80±6,26a 52,80±2,77a NST6 61,40±14,08a 62,40±5,36a 51,60±5,63a NST7 63,20±10,28a 56,20±7,08a 50,60±6,42a NST8 63,80±8,87a 53,40±7,76ab 44,80±5,80b* p<0,007T9 61,20±12,73a 51,00±6,40ab 43,80±4,08b* p<0,023T10 60,00±8,80a 49,00±6,08ab 42,2±4,20b* p<0,004

Gasto cardiaco

(l/min/m2)

T2 2,20±0,39a 1,58±0,11a 1,52±0,64a NST3 2,19±0,39a 1,28±0,24b 0,98±0,26b p<0,0001T4 2,20±0,27a 1,35±0,21b 1,37±0,35b p<0,001T5 2,46±0,43a 1,34±0,29b 1,41±0,25b p<0,0001T6 2,49±0,39a 1,23±0,30b 1,44±0,27b p<0,0001T7 2,49±0,36a 1,38±0,31b 1,57±0,20b p<0,0001T8 2,63±0,43a 1,31±0,35b 1,49±0,45b p<0,001T9 2,64±0,25a 1,33±0,32b 1,48±0,42b p<0,0001T10 2,78±8,80a 1,50±0,39b 1,42±0,45b p<0,0001

Resultados 27

Tabla 9. Datos de la Presión de perfusión abdominal recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 3h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b, c. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

Gráfica 1. Estudio de la PPA a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

progresiva del pHimg que fue estadísticamente significativa a partir del T7. Además, en este tiempo observamos también diferencias entre ambos grupos de PIA (Gráfica 2).

El PCo2gap y el PgCo2 aumentaron progresivamente a lo largo del estudio sólo en el grupo de 30 mmHg/3h, siendo este aumento estadísticamente significativo a partir del T9 en el caso del PCo2 gap y en el T8 en el PgCo2. No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas respecto al grupo control, en el caso del grupo de 20 mmHg/3h, pero sí en el grupo de 30 mmHg/3h, donde pueden apreciarse en T5 y respecto a la presión aplicada a partir del T7 en ambos parámetros (Gráfica 3).

En el ác. láctico se observó un aumento a lo largo del tiempo en el grupo de 30 mmHg/3h siendo éste estadísticamente significativo en el T10. Las diferencias respecto al grupo control y a la diferencia de presión se hacen

Grupos

20 mmHg/3h

30 mmHg/3h

Med

ia P

resi

ón d

e pe

rfus

ión

abdo

min

al (m

mH

g)

Tiempos de estudio (T)

Parámetrosperfusión


20 mmHg/3hGrupo PIA

30 mmHg/3hSig

Presión de

perfusión

abdominal(mmHg)

T2 70,80±18,61a 54,80±6,68a 62,20±8,31a NST3 64,40±22,51a 40,80±5,44b 24,40±6,87b* p<0,002T4 70,60±19,86a 43,20±6,72b 21,60±6,30b* p<0,0001T5 65,80±14,07a 44,40±7,40b 18,60±3,78c* p<0,0001T6 60,20±13,62a 44,00±6,70b 18,60±5,54c* p<0,0001T7 62,20±9,80a 37,40±8,20b* 18,00±5,91c* p<0,0001T8 62,80±8,52a 34,60±8,08b* 12,00±7,44c* p<0,0001T9 60,20±12,27a 31,60±7,50b* 11,40±5,41c* p<0,0001

T10 59,00±8,63a 29,80±7,04b* 9,60±5,59c* p<0,0001

28 Resultados

presentes desde el T5. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de 20 mmHg/3h (Gráfica 4).

Tabla 10. Datos de la tonometría gástrica e hipoperfusión esplácnica recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 3h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

E n l a P C r n o h u b o c a m b i o s estadísticamente significativos en ninguno de los grupos de estudio.

Parámetrostonometría e

hipoperfusiónesplácnica


20 mmHg/3hGrupo PIA

30 mmHg/3hSig

pHimg

T3 7,23±0,02a 7,18±0,06a 7,19±0,02a NST4 7,24±0,03a 7,13±0,1a 7,14±0,03a NST5 7,25±0,04a 7,28±0,35b 7,10±0,03b p<0,003T6 7,23±0,04a 7,28±0,29ab 7,03±0,07b p<0,001T7 7,21±0,08a 7,15±0,06a 6,97±0,11b* p<0,002T8 7,19±0,11a 7,28±0,29a 6,93±0,11b* p<0,002T9 7,21±0,08a 7,17±0,09a 6,88±0,13b* p<0,0001

T10 7,22±0,08a 7,14±0,08a 6,85±0,15b* p<0,0001

PCO2gap

(mmHg)

T3 22,56±6,19a 31,92±26,32a 32,47±8,60a NST4 22,57±5,86a 37,56±23,31a 40,06±13,25a NST5 23,11±5,74a 37,69±18,02ab 54,60±22,14b p<0,037T6 25,42±7,20a 36,03±14,13ab 60,06±22,32b p<0,014T7 30,45±17,94a 31,47±13,58a 75,15±34,15b p<0,017T8 34,63±24,18a 29,50±12,59a 89,02±43,34b p<0,014T9 31,11±17,06a 26,68±13,18a 100,41±48,51b* p<0,004

T10 27,66±15,37a 26,53±15,18a 108,58±50,35b* p<0,002

PgCO2

(mmHg)

T2 64,50±11,76a 68,85±29,49a 78,60±15,12a NST3 66,30±8,97a 79,05±28,09a 81,00±5,68a NST4 65,70±6,67a 85,35±25,16a 92,20±13,55a NST5 67,35±11,12a 88,35±19,46ab 108,60±20,73b p<0,010T6 70,35±13,49a 86,85±15,27ab 116,40±23,49b p<0,005T7 74,70±21,63a 85,05±14,29a 130,20±32,73b p<0,008T8 75,00±22,66a 83,10±11,98a 146,75±44,53b* p<0,001T9 71,25±16,56a 82,20±11,01a 152,25±48,46b* p<0,002

T10 70,05±13,67a 83,40±12,13a 159,90±49,51b* p<0,001

Variación del

Ác. láctico o lactato(mmol/l)

T3 0 0 0 -T4 -0,19±0,23ab -0,35±0,47a 0,54±0,60ab p<0,026T5 -0,21±0,55a -0,56±0,38a 0,97±0,76b p<0,003T6 -0,31±0,31a -0,68±0,37a 1,43±0,87b p<0,0001T7 -0,09±0,45a -0,76±0,55a 1,65±1,39b p<0,003T8 -0,14±0,52a -0,79±0,50a 1,95±1,49b p<0,002T9 -0,15±0,46a -0,86±0,51a 2,42±1,67b p<0,001

T10 -0,15±0,21a -0,89±0,45a 2,71±1,91b* p<0,001

Variación de la

Proteína C reactiva(mg/l)

T3 0 0 0 -T4 1,38±3,29a -0,46±3,99a -0,42±1,03a NST5 1,09±2,56a -1,58±3,42a -0,17±1,05a NST6 1,33±3,07a -0,82±4,93a -0,24±1,39a NST7 1,33±4,39a 0,94±4,90a 0,33±1,43a NST8 -0,21±3,48a 0,55±3,36a 1,08±1,33a NST9 1,06±3,73a 0,10±2,86a -0,30±0,69a NS

T10 1,45±4,03a -0,34±3,93a -0,33±2,15a NS

Resultados 29

Gráfi ca 2. Estudio del pHimg a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente signifi cativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente signifi cativas respecto a la presión empleada.

Gráfi ca 3. Estudio del PCO2gap a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente signifi cativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente signifi cativas respecto a la presión empleada.

Grupos

20 mmHg/3h

30 mmHg/3h

Grupos

20 mmHg/3h

30 mmHg/3h


Med

ia p

Him

gM

edia

PC

O2g

ap (m

mH

g)


30 Resultados

Gráfi ca 4. Estudio de la variación del Ác. láctico a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente signifi cativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente signifi cativas respecto a la presión empleada.

4.1.4 Estudio de la función renal

En la Tabla 11 quedan representados los parámetros relacionados con la funcionalidad renal, siendo estos: urea, creatinina, gradiente de fi ltración glomerular (GFG), producción de orina, potasio (K) y sodio (Na).

En cuanto a la urea no exis t ieron diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión aplicada, pero sí respecto al grupo control cada hora y hasta el fi nal de la experiencia en ambos grupos de PIA. En el grupo control se observó una reducción progresiva sin llegar a ser estadísticamente signifi cativa. Sin embargo, a pesar de que en ambos grupos de PIA ésta va incrementándose a lo largo del tiempo, tampoco se observaron diferencias estadísticamente signifi cativas durante el periodo de estudio.

La creatinina sufrió una disminución a lo largo del tiempo en el grupo control, sin embargo, en los grupos de PIA se vió incrementada progresivamente, siendo este aumento estadísticamente signifi cativo en el grupo de 30 mmHg/3h a partir del T8 del estudio. Con respecto al grupo control, se observaron diferencias estadísticamente significativas a

partir del T5 con el grupo de 30 mmHg/3h y a partir del T7 con el de 20 mmHg/3h.

El gradiente de fi ltración glomerular (GFG) en ambos grupos de PIA disminuyó a lo largo del tiempo a partir del T3. Las diferencias estadísticamente signifi cativas respecto a los dos grupos de PIA las encontramos a partir del T4 y respecto al grupo control a partir del T3 (Gráfi ca 5).

En el K pudo observarse un aumento progresivo en ambos grupos de PIA, siendo significativo a partir del T8 en el grupo de 20 mmHg/3h y en el T10 en el grupo de 30 mmHg/3h. La diferencia respecto al grupo control en ambos casos la encontramos en el T9 (p<0,037).

No hubo diferencias estadísticamente signifi cativas en el Na en ningún grupo.

A pesar de que la producción de orina fue menor en el grupo de 30 mmHg/3h no existieron diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión aplicada, encontrando diferencias estadísticamente signifi cativas en ambos grupos de PIA con el grupo control, desde el inicio de la experiencia.

Grupos

20 mmHg/3h

30 mmHg/3h


Vari

ació

n de

l Ác.

láct

ico

(mm

ol/l)

Resultados 31

Tabla 11. Estudio de la función renal recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 3h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b, c. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

Parámetrosrenales


20 mmHg/3hGrupo PIA

30 mmHg/3hSig

Variación de la

Urea

(mg/dl)

T3 0 0 0 -

T4 -5,36±4,66a -0,36±3,49ab 4,22±4,58b p<0,014

T5 -3,26±4,83a 2,72±5,54a -0,84±4,18a NS

T6 -3,14±3,61a 1,00±4,88a 2,76±1,99a NS

T7 -4,10±3,72a 2,94±3,24b 3,78±2,11b p<0,003

T8 -0,34±2,97a 3,92±3,06a 3,24±3,44a NS

T9 -1,42±3,04a 4,32±7,75a 3,44±3,23a NS

T10 -3,50±2,59a 4,64±3,78b 4,94±2,71b p<0,001

Variación de la

Creatinina

(mg/dl)

T3 0 0 0 -

T4 -0,52±0,74a 0,07±0,38a 0,11±0,18a NS

T5 -0,55±0,46a -0,01±0,24ab 0,31±0,24b p<0,005

T6 -0,68±0,73a 0,08±0,39ab 0,42±0,27b p<0,014

T7 -0,69±0,53a 0,13±0,37b 0,49±0,24b p<0,002

T8 -0,69±0,78a 0,45±0,29b 0,62±0,24b* p<0,003

T9 -0,57±0,74a 0,30±0,32b 0,70±0,30b* p<0,005

T10 -0,58±0,43a 0,54±0,35b 0,74±0,28b* p<0,0001

Gradiente de filtración

glomerular

(mmHg)

T2 69,60±18,42 54,60±5,45 63,40±8,93 NS

T3 62,40±22,76a 17,20±7,01b* -7,20±7,19b* p<0,0001

T4 69,60±20,15a 23,20±8,78b* -10,40±7,30c* p<0,0001

T5 65,00±14,08a 25,00±9,21b* -13,60±5,31c* p<0,0001

T6 59,00±13,20a 25,60±8,98b* -14,40±5,98c* p<0,0001

T7 61,20±9,36a 18,60±10,13b* -14,60±6,34c* p<0,0001

T8 61,80±8,28a 15,80±9,20b* -20,80±9,31c* p<0,0001

T9 59,20±11,84a 12,20±9,06b* -21,00±6,89c* p<0,0001

T10 58,00±8,57a 10,60±8,64b* -23,00±7,31c* p<0,0001

Variación del

Potasio

(mmol/l)

T3 0 0 0 -

T4 -0,08±0,16a -0,12±0,08a 0,10±0,25a NS

T5 0,02±0,26a -0,12±0,13a 0,28±0,66a NS

T6 0,22±0,13a 0,26±0,08a 0,26±0,66a NS

T7 0,32±0,13a 0,44±0,15a 0,46±0,57a NS

T8 0,26±0,08a 0,74±0,26a* 0,80±0,54a NS

T9 0,28±0,31a 0,94±0,33b* 0,94±0,53b p<0,037

T10 0,44±0,29a 1,10±0,33a* 1,14±0,68a* NS

Variación del

Sodio

(mmol/l)

T3 0 0 0 -

T4 0,40±0,89a 0,60±1,34a -0,40±0,54a NS

T5 -0,40±2,70a 1,00±1,24a -0,80±0,83a NS

T6 -0,40±1,14a -0,60±0,89a -1,60±2,07a NS

T7 -0,60±1,51a -0,80±1,30a -0,60±1,14a NS

T8 0±1,87a -1,00±2,23a -1,00±1,22a NS

T9 0,20±1,09a -0,80±1,30a -0,40±2,07a NS

T10 -0,80±0,83a -0,20±1,48a -1,20±1,92a NS

Variación de la

Producción de orina(ml)

T2 0 0 0 -

T3 11,58±6,00a 2,16±0,51b 1,42±0,75b p<0,001

T4 15,52±8,28a 3,76±0,35b 1,90±0,77b p<0,002

T5 36,02±21,94a 4,78±0,60b 2,64±1,16b p<0,002

T6 45,84±22,21a 6,18±0,72b* 3,10±1,66b p<0,0001

T7 53,74±27,20a 7,32±0,60b* 3,26±1,56b* p<0,0001

T8 59,86±25,43a* 8,30±0,90b* 3,44±1,66b* p<0,0001

T9 78,98±24,49a* 9,22±0,67b* 3,50±1,65b* p<0,0001

T10 87,82±32,56a* 10,04±0,30b* 3,52±1,69b* p<0,0001

32 Resultados

Gráfica 5. Estudio del GFG a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

4.1.5 Estudio de la función hepática

En la Tabla 12 quedan representados la variación de los parámetros analíticos de la funcionalidad hepática: fosfatasa alcalina (FA), transaminasa glutámico pirúvica (GPT), gamma glutamil transpeptidasa (GGT), transaminasa glutámico oxalacética (GoT), glucosa (GLU) y bilirrubina total (Bt).

En las 3 h del estudio no se observaron cambios significativos, ni de la GPT ni de la GGT, y en la bilirrubina sólo se apreciaron diferencias estadísticamente significativas aisladas en el grupo de 20 mmHg respecto al grupo control en el T7 y T8.

Durante el estudio pudo observarse un aumento progresivo de la FA en ambos grupos de PIA, sin llegar a ser estadísticamente significativo en ninguno de los casos. No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas respecto a la presión estudiada pero sí respecto al grupo control desde el T7 con el grupo de 20 mmHg y en el T5 con el de 30 mmHg/3h.

La GoT también fue aumentando a lo largo del tiempo en ambos grupos de PIA, siendo significativo en el grupo de 30 mmHg/3h a partir del T9. A pesar de esto, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión aplicada pero sí respecto al grupo control en ambos casos, en la medida realizada al final del estudio.

La glucosa disminuyó en ambos grupos de PIA desde el comienzo de la experiencia, siendo estadísticamente significativa en el grupo de 30 mmHg a partir del T7. Las diferencias de ambos grupos de PIA respecto al control aparecieron desde el T4 y las relacionadas con la diferencia de presión a partir del T7 (Gráfica 6).

Grupos

20 mmHg/3h

30 mmHg/3h


Med

ia G

radi

ente

de

Filtr

ació

n G

lom

erul

ar (m

mH

g)

Resultados 33

Tabla 12. Estudio de la función hepática recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 3h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

Parámetroshepáticos


20 mmHg/3hGrupo PIA

30 mmHg/3hSig

Variación de la

Fosfatasa

alcalina(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 6,20±15,57a 4,40±5,50a 16,00±31,27a NS

T5 -32,80±45,94a 5,40±3,36a 29,00±30,30b p<0,038T6 -33,80±49,49a 11,60±9,34a 27,20±22,21b p<0,027T7 -36,00±47,78a 35,60±24,95b 41,20±35,17b p<0,011T8 -49,80±45,73a 42,60±44,61b 43,40±32,56b p<0,005T9 -43,80±39,89a 43,60±47,49b 55,60±37,09b p<0,005T10 -52,00±60,82a 44,80±45,26b 57,60±32,50b p<0,006

Variación de la

Transaminasa

glutámico pirúvica(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 -0,20±2,48a -1,80±5,26a -0,60±4,66a NST5 1,40±4,39a -1,40±3,36a -1,40±7,76a NST6 0,60±3,13a 1,80±3,89a 3,60±7,63a NST7 0,80±1,92a -1,20±2,16a 0,20±4,91a NST8 -0,80±7,04a 0,00±6,51a 2,50±4,50a NST9 1,40±5,07a -1,60±1,81a 5,60±5,02a NST10 -0,40±2,30a -1,20±5,71a 3,60±5,54a NS

Variación de la

Gamma glutamil

transpeptidasa(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 1,20±1,48a 3,40±8,50a -2,20±2,58a NST5 3,20±2,94a 8,20±11,16a 5,40±3,43a NST6 3,20±3,96a 0,60±6,10a 1,40±6,58a NST7 2,80±2,77a 6,25±18,38a 3,80±3,49a NST8 2,40±2,88a 4,60±2,40a 4,00±6,00a NST9 4,80±0,44a -0,80±7,59a 0,60±7,95a NST10 -3,40±1,14a -0,86±5,21a 2,60±7,89a NS

Variación de la

Transaminasa

glutámicooxalacética

(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 -8,80±14,92a 1,02±0,21a 1,00±5,91a NST5 -6,40±15,42a 2,20±6,68a 1,19±0,29a NST6 -6,40±13,68a 0,80±4,43a 6,60±1,51a NST7 -7,00±12,66a 1,60±4,77a 4,80±3,11a NST8 -7,60±17,02a 1,18±0,04a 3,80±3,11a NST9 -3,20±19,84a 3,40±2,50a 8,00±1,73a* NST10 -6,40±8,73a 5,00±1,87b 7,00±2,23b* p<0,004

Variación de la

Glucosa(mg/dl)

T3 0 0 0 -T4 38,20±5,44a -4,40±5,02b 2,80±12,37b p<0,0001T5 31,40±12,81a -11,20±5,44b -22,20±24,81b p<0,001T6 20,00±6,74a -12,20±10,13b -25,40±6,87b p<0,0001T7 16,80±14,34a -9,40±9,39b -31,60±9,60c* p<0,0001T8 -1,20±9,41a -9,60±5,54a -33,20±14,34b* p<0,001T9 -5,40±12,85a -9,60±5,85a -39,00±16,68b* p<0,002T10 14,80±17,88a -6,60±8,90a -44,60±18,36b* p<0,0001

Variación de la

Bilirrubina total

(mg/dl)

T3 0 0 0 -T4 0,06±0,12a 0,01±0,01a 0,00±0,03a NST5 0,08±0,09a 0,01±0,02a 0,01±0,05a NST6 0,11±0,08a 0,00±0,03a 0,01±0,09a NST7 0,12±0,08a 0,02±0,02b 0,04±0,09ab p<0,024T8 0,12±0,08a -0,01±0,04b 0,05±0,08ab p<0,038T9 0,10±0,09a 0,00±0,02a 0,05±0,09a NST10 0,10±0,13a -0,01±0,02a 0,05±0,08a NS

34 Resultados

Gráfica 6. Estudio de la variación de la glucosa a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

4.1.6 Estudio de la función pancreática

En la Tabla 13 quedan reflejadas la variación de la amilasa y la lipasa a lo largo del tiempo.

En el grupo control, en general, la amilasa y la lipasa disminuyeron a lo largo del tiempo. Sin embargo, en los grupos PIA aumentaron progresivamente a lo largo del estudio, siendo

Tabla 13. Estudio de la función pancreática recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 3h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

mayor en el grupo de 30 mmHg/3h, sin llegar a ser estadísticamente significativo en ningún caso y sin encontrar diferencias respecto a la presión aplicada.

Por el contrario, se puede apreciar que el aumento de amilasa en el grupo de 30 mmHg/3h fue estadísticamente significativo respecto al grupo control desde el principio del estudio.

Grupos

20 mmHg/3h

30 mmHg/3h


Vari

ació

n de

la G

luco

sa (m

g/dl

)

Parámetrospancreáticos


20 mmHg/3hGrupo PIA

30 mmHg/3h Sig

Variación de la Amilasa

(UI/l)

T3 0 0 0 -

T4 - - - -T5 -6,77±4,23a 1,79±4,20ab 7,15±11,18b p<0,033T6 - - -T7 -6,53±6,92a 1,29±2,89ab 9,93±11,95b p<0,025T8 - - - -T9 -7,60±5,47a 1,82±1,57ab 9,65±11,33b p<0,010T10 -7,61±5,45a 2,51±2,63ab 15,89±19,50b p<0,026

Variación de laLipasa(UI/l)

T3 0 0 0 -

T4 -0,04±1,27a -0,06±2,24a 0,22±1,14a NS

T5 -0,28±0,84a 0,07±2,16a -0,76±2,60a NS

T6 -0,20±1,28a 0,80±2,24a 2,54±3,94a NS

T7 -0,16±1,03a 0,56±2,70a 1,96±3,03a NS

T8 0,06±1,16a 1,18±2,11a 2,72±3,74a NS

T9 0,28±0,78a 0,72±2,50a 2,56±3,21a NS

T10 0±0,88a 1,06±2,39a 2,44±2,99a NS

Resultados 35

4.2 Grupos de PIA con 20-30 mmHg de presión durante 5 horas


En la Tabla 14 puede apreciarse un aumento progresivo de la FC del tiempo T5 al T9 en el grupo de 20 mmHg/5h, y hasta el tiempo T12 en el de 30 mmHg/5h, sin llegar a ser estadísticamente significativo respecto al valor basal en ninguno de los grupos. respecto a la presión aplicada se observó en el T12 una diferencia estadísticamente significativa.

En ambos g rupos de P IA, en los tiempos donde no existieron diferencias estadísticamente significativas, coincidió con una elevación de la FC. Tan sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio en el T12.

En cuanto a la PAM cabe destacar que, en el grupo de 20 mmHg/5h, existieron diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal a partir del T10, mientras que en el grupo de 30 mmHg/5h de presión lo hizo a partir del T9. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos de PIA pero sí respecto al grupo control a partir del T4 en ambos.

El GC se mantuvo en el grupo de 20 mmHg/5h por debajo del grupo control, existiendo diferencias estadísticamente significativas respecto a éste en los tiempos T3, T4 y a partir del T8 sin existir diferencias estadísticamente significativas a lo largo del tiempo. En el grupo de 30 mmHg/5h las diferencias estadísticamente significativas, respecto al grupo control, coincidieron con los del grupo de 20 mmHg/5h a excepción de los tiempos T11 y T12. No se produjeron diferencias estadísticamente significativas a lo largo del tiempo al igual que en el grupo de 20 mmHg/5h.

4.2.2 Presión de perfusión abdominal

En la Tabla 15 y Gráfica 8 queda representada la PPA de los grupos de 5 h a lo largo del tiempo.

Se observó una bajada progresiva desde el momento de la creación del modelo de

hipertensión en ambos grupos de PIA .

Cabe destacar que la PPA también se mantuvo baja a lo largo de toda la experiencia en el grupo de 20 mmHg/5h, al igual que en el grupo de 30 mmHg/5h. Las diferencias respecto al grupo control, en ambos grupos de PIA, aparecieron desde el T3. Se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a a la presión empleada en los tiempos T13 y T14 del estudio.

4.2.3 Datos indicadores de hipoperfusión esplácnica

Las alteraciones presentes en estos parámetros fueron más evidentes en el grupo de 30 mmHg/5h. En el grupo de 20 mmHg/5h los parámetros indicativos de isquemia gástrica no mostraron alteraciones significativa a lo largo del tiempo, como puede distinguirse en la Tabla 16.

E n c u a n t o a l p H i m g s e p u d o apreciar, en el grupo de 20 mmHg/5h, diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control en los primeros tiempos del estudio hasta el T6 coincidiendo, en este último tiempo, con las diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión aplicada. En el grupo de 30 mmHg/5h existieron diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control, desde el T4, y pudo observarse una reducción del pHimg a lo largo del estudio siendo estadísticamente significativo a partir del T7 (Gráfica 8).

En el grupo de 20 mmHg/5h sólo se distinguen diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control en el T4 en el PgCo2. En el grupo de 30 mmHg/5h las diferencias respecto al grupo control aparecieron en el T4 en el caso del PCo2gap y el PgCo2. Estos aumentaron a lo largo del tiempo siendo estadísticamente significativo para el PCO2 gap a a partir del T10 y para el PgCo2 en el T8. A pesar de que existió una diferencia evidente de estos parámetros entre presiones, éstas no llegaron a ser significativas hasta el T6 en ambos parámetros (Gráfica 9).

El ác. láctico aumentó a lo largo del

36 Resultados

Tabla 14. Parámetros hemodinámicos recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30mmHg durante 5h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

tiempo en el grupo de 30 mmHg/5h siendo estadísticamente significativo partir del T12. Las diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada aparecieron desde

el T9 (Gráfica 10).

En relación a la PCr no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

Parámetroshemodinámicos


20 mmHg/5hGrupo PIA

30 mmHg/5hSig

Frecuencia cardiaca

(ppm)

T2 87,80±12,37a 91,40±17,22a 85,00±14,14a NST3 90,40±13,40a 88,00±12,80a 82,20±8,67a NST4 92,80±14,17a 93,00±30,19a 98,80±6,97a NST5 101,60±13,01a 94,00±42,57a 106,80±11,47a NST6 101,40±15,91a 94,80±29,80a 116,20±22,14a NST7 104,40±14,63a 98,20±28,37a 128,80±17,45a NST8 109,80±11,25a 96,20±25,23a 124,60±24,29a NST9 109,80±10,84a 96,20±28,56a 121,60±22,30a NST10 115,60±5,31a 89,25±20,67a 112,40±28,11a NST11 115,20±5,58a 90,50±23,27a 120,00±24,76a NS

T12 115,8±5,54ab 90,50±18,15a 127,60±26,93b p<0,042

T13 115,40±5,68a 79,50±29,10a 96,60±28,84a NST14 113,2±6,01a 81,75±36,02a 87,50±27,23a NS

Presión arterial media

(mmHg)

T2 72,00±18,82a 52,60±6,98a 54,20±4,32a NST3 66,40±22,27a 50,00±5,00a 51,40±4,72a NST4 71,60±19,60a 45,20±4,43b 49,80±5,76b p<0,010T5 66,60±14,11a 43,80±7,46b 50,00±8,51b p<0,013T6 61,40±14,08a 44,60±8,47b 46,40±4,27b p<0,036T7 63,20±10,28a 41,40±4,03b 46,00±3,67b p<0,001T8 63,80±8,87a 41,20±3,27b 46,20±9,62b p<0,002T9 61,20±12,73a 37,00±5,09b 42,80±3,83b* p<0,003T10 60,00±8,80a 37,75±3,30b* 39,00±3,24b* p<0,0001T11 61,60±9,47a 35,75±3,40b* 39,20±2,77b* p<0,0001T12 61,60±8,79a 35,00±4,08b* 38,00±1,87b* p<0,0001T13 63,00±9,66a 34,75±3,59b* 34,60±2,30b* p<0,0001T14 62,20±9,65a 33,25±2,62b* 34,25±4,19b* p<0,0001

Gasto cardiaco

(l/min/m2)

T2 2,20±0,39a 2,13±0,25a 1,78±0,37a NS

T3 2,19±0,39a 1,50±0,24b 1,11±0,16b p<0,0001

T4 2,20±0,27a 1,55±0,38b 1,48±0,24b p<0,005T5 2,46±0,43a 1,68±0,38a 1,73±0,55a NST6 2,49±0,39a 1,88±0,35a 1,86±0,62a NST7 2,49±0,36a 1,75±0,43a 2,12±0,55a NST8 2,63±0,43a 1,58±0,43b 1,99±0,29ab p<0,004T9 2,64±0,25a 1,61±0,28b 2,03±0,43b p<0,001T10 2,78±8,80a 1,73±0,33b 1,86±0,53b p<0,008T11 2,72±0,44a 1,74±0,35b 2,01±0,53ab p<0,021T12 2,72±0,38a 1,63±0,30b 2,05±0,62ab p<0,016T13 2,63±0,25a 1,58±0,42b 1,75±0,45b p<0,003T14 2,61±0,23a 1,49±0,48b 1,69±0,50b p<0,005

Resultados 37

Tabla 15. Presión de perfusión abdominal recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 5h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a,b, c. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

Gráfica 7. Estudio de la PPA a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

Grupos20 mmHg/5h

30 mmHg/5h

Med

ia P

resi

ón d

e pe

rfus

ión

abdo

min

al (m

mH

g)


Parámetrosperfusión


20 mmHg/5hGrupo PIA

30 mmHg/5hSig

Presión de

perfusión

abdominal(mmHg)

T2 70,80±18,61 51,18±7,52 52,78±5,18 NST3 64,40±22,51a 30,78±5,92b* 21,94±5,12b* p<0,001T4 70,60±19,86a 26,34±5,00b* 20,04±6,66b* p<0,0001T5 65,80±14,07a 24,66±7,21b* 20,38±9,14b* p<0,0001T6 60,20±13,62a 25,72±9,04b* 16,98±3,93b* p<0,0001T7 62,20±9,80a 24,58±6,08b* 16,22±4,12b* p<0,0001T8 62,80±8,52a 22,74±4,36b* 16,66±9,67b* p<0,0001T9 60,20±12,27a 22,06±5,30b* 13,46±4,99b* p<0,0001

T10 59,00±8,63a 19,40±3,25b* 9,80±3,49b* p<0,0001T11 57,40±8,73a 17,85±3,86b* 9,12±2,84b* p<0,0001T12 58,00±9,72a 16,50±4,42b* 7,98±1,55b* p<0,0001T13 59,40±7,70a 17,02±4,32b* 4,66±1,40c* p<0,0001T14 61,40±11,23a 15,05±2,51b* 5,10±2,95c* p<0,0001

38 Resultados

Tabla 16. Datos de la tonometría gástrica e hipoperfusión esplácnica recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 5h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b, c. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

Parámetrostonometría e hipoperfusión

esplácnica


20 mmHg/5hGrupo PIA

30 mmHg/5hSig

pHimg

T3 7,23±0,02a 7,17±0,04a 7,15±0,07a NS

T4 7,24±0,03a 7,16±0,05b 7,10±0,03b p<0,0001T5 7,25±0,04a 7,12±0,08b 7,05±0,05b p<0,002T6 7,23±0,04a 7,11±0,09b 6,99±0,03c p<0,0001T7 7,21±0,08a 7,09±0,12a 6,91±0,04b* p<0,001T8 7,19±0,11a 7,07±0,13a 6,88±0,05b* p<0,002T9 7,21±0,08a 7,05±0,17a 6,85±0,06b* p<0,002

T10 7,22±0,08a 7,10±0,12a 6,80±0,08b* p<0,0001T11 7,21±0,08a 7,07±0,12a 6,76±0,10b* p<0,0001T12 7,21±0,09a 7,04±0,12a 6,71±0,13b* p<0,0001T13 7,21±0,09a 7,01±0,17a 6,66±0,13b* p<0,0001T14 7,26±0,06a 6,98±0,17a 6,63±0,17b* p<0,002

PCO2gap

(mmHg)

T3 22,56±6,19a 30,46±3,16a 34,13±9,48a NST4 22,57±5,86a 34,47±10,40ab 42,25±9,90b p<0,006T5 23,11±5,74a 36,94±17,05ab 55,21±11,60b p<0,005T6 25,42±7,20a 35,02±20,05a 65,14±10,35b p<0,002T7 30,45±17,94a 36,28±20,20a 78,24±16,03b p<0,002T8 34,63±24,18a 39,66±24,54a 87,04±20,84b p<0,007T9 31,11±17,06a 40,26±25,72a 90,73±28,60b p<0,005


PgCO2

(mmHg)

T2 64,50±11,76a 81,30±12,44a 77,40±15,86a NST3 66,30±8,97a 83,55±9,52a 79,80±13,96a NST4 65,70±6,67a 84,75±11,02b 91,20±12,07b p<0,005T5 67,35±11,12a 87,00±15,83ab 104,85±9,26b p<0,002T6 70,35±13,49a 88,05±14,78a 114,45±6,86b p<0,0001T7 74,70±21,63a 87,15±13,99a 126,15±10,02b p<0,001T8 75,00±22,66a 89,70±14,82a 133,95±17,00b* p<0,001T9 71,25±16,56a 90,00±14,46a 138,15±21,81b* p<0,0001


Variación del

Ác. láctico o lactato

(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 -0,19±0,23a 0,22±0,17a 1,30±1,96a NST5 -0,21±0,55a 0,19±0,37a 2,06±3,43a NST6 -0,31±0,31a 0,13±0,54ab 1,87±1,80b p<0,034T7 -0,09±0,45a 0,20±0,55a 2,08±2,57a NST8 -0,14±0,52a 0,38±0,96a 3,60±3,93a NST9 -0,15±0,46a 0,31±1,03a 5,70±3,69b p<0,013

T10 -0,15±0,21a -0,02±1,00a 6,72±3,95b p<0,003T11 -0,22±0,07a 0,22±1,40a 3,52±1,90b p<0,002T12 -0,25±0,06a 0,43±1,84a 7,97±4,09b* p<0,001T13 -0,25±0,07a 0,69±2,20a 9,46±3,34b* p<0,001T14 -0,30±0,11a 1,04±2,55a 10,92±3,57b* p<0,0001

Variación de la

Proteína C reactiva

(mg/l)

T3 0 0 0 -T4 1,38±3,29a -0,09±0,81a 0,37±1,30a NST5 1,09±2,56a 0,00±1,42a 2,00±1,99a NST6 1,33±3,07a -0,93±2,15a 0,69±2,23a NST7 1,33±4,39a -0,79±1,46a 0,87±0,61a NST8 -0,21±3,48a -1,89±0,88a 1,51±2,80a NST9 1,06±3,73a -0,67±2,16a 1,74±3,54a NS

T10 1,45±4,03a -1,33±1,24a 0,54±2,66a NST11 1,45±4,01a -0,73±1,56a 1,74±1,46a NST12 1,32±4,11a -1,04±1,68a 1,57±0,76a NS

T13 1,27±4,17a 1,65±4,67a 0,79±2,90a NS

T14 1,38±4,06a -1,48±1,73a 0,84±2,62a NS

Resultados 39

Gráfica 8. Estudio del pHimg a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

Gráfica 9. Estudio del PCO2 gap a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

Grupos20 mmHg/5h

30 mmHg/5h

Grupos20 mmHg/5h

30 mmHg/5h



Med

ia p

Him

gM

edia

PC

O2g

ap

40 Resultados

Gráfica 10. Estudio de la variación del Ác. láctico a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

4.2.4 Datos de la función renal

En la Tabla 17 quedan reflejados los parámetros de la funcionalidad renal.

Puede apreciarse que, mientras que la urea y la creatinina disminuyeron a lo largo del tiempo en el grupo control sin llegar a ser significativo, en los grupos de PIA se produjo un aumento de ambos parámetros siendo éste estadísticamente significativo sólo en la creatinina, a partir del T12 en el grupo de 20 mmHg/5h y en el T7 del grupo de 30 mmHg/5h. Las diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control aparecieron en ambos casos al comienzo del aumento de la presión, sin embargo no existieron diferencias significativas entre ambos grupos de PIA en ninguno de los dos parámetros.

El GFG disminuyó a lo largo de todo el estudio, siendo estadísticamente significativa desde el inicio del aumento de presión en ambos grupos de PIA, coincidiendo con la aparición de diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control. A pesar de que existieron diferencias entre ambas presiones éstas no fueron estadísticamente significativas hasta el T6 (Gráfica 11).

En el K, cabe destacar que se produjo

un aumento a lo largo del estudio, siendo estadísticamente significativo a partir del T8 en ambos grupos de PIA. Esto provocó una muerte en un animal perteneciente al grupo de 20 mmHg/5h a las 3 horas, tras la estabilización del animal, y de otro animal del grupo 30 mmHg/5h a las 4 h 30 min. No exitieron diferencias estadísticamente significativas entre la presión aplicada pero sí respecto al grupo control a partir del T8 en el grupo de 20 mmHg/5h y del T6 en el grupo de 30 mmHg/5h.

El Na disminuyó en ambos grupos de PIA, sin llegar a ser significativo a lo largo del tiempo, no encontrando diferencias entre la presión aplicada pero sí con el grupo control en el T9 y en el T13 en ambos grupos de PIA.

La producción de orina en ambos grupos de PIA fue menor que en el grupo control apareciendo diferencias estadísticamente significativas desde el comienzo del estudio. A pesar de que en el grupo de 30 mmHg/5h esa producción fue menor, estas diferencias no fueron significativas entre ambas presiones. respecto al valor basal, las diferencias significativas aparecieron en el grupo de 20 mmHg/5h en el T5 y en el de 30 mmHg/5h en el T11. Puede observarse en este grupo una distinta producción de orina en el T13 y T14 debido al exitus letalis de un animal.

Grupos20 mmHg/5h

30 mmHg/5h


Vari

ació

n de

l Ác.

láct

ico

(mm

ol/l)

Resultados 41

Tabla 17. Parámetros de funcionalidad renal recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 5h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b, c. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

Parámetrosrenales


20 mmHg/5hGrupo PIA

30 mmHg/5hSig

Variación de la

Urea

(mg/dl)

T3 0 0 0 -T4 -5,36±4,66a 2,16±6,05ab 3,12±1,71b p<0,023T5 -3,26±4,83a 1,06±5,05a 3,32±2,46a NST6 -3,14±3,61a 2,88±8,66a 2,32±5,75a NST7 -4,10±3,72a 4,18±5,42b 2,86±4,08ab p<0,027T8 -0,34±2,97a 6,70±5,25a 4,12±5,57a NST9 -1,42±3,04a 5,70±6,15a 6,41±5,69a NS

T10 -3,50±2,59a 8,70±8,08b 5,76±4,64b p<0,012T11 -3,56±2,55a 8,85±8,03b 6,54±1,74b p<0,004T12 -3,66±2,44a 8,45±6,48b 7,52±4,64b p<0,003T13 -3,68±2,49a 6,70±7,88b 6,46±5,28b p<0,020T14 -3,84±2,54a 10,52±8,36b 5,17±3,30b p<0,006

Variación de la

Creatinina

(mg/dl)

T3 0 0 0 -T4 -0,52±0,74a 0,33±0,24b 0,20±0,16ab p<0,022T5 -0,55±0,46a 0,51±0,27b 0,35±0,26b p<0,001T6 -0,68±0,73a 0,54±0,34b 0,60±0,20b p<0,002T7 -0,69±0,53a 0,82±0,39b 0,68±0,23b* p<0,0001T8 -0,69±0,78a 0,97±0,37b 0,81±0,19b* p<0,0001T9 -0,57±0,74a 1,10±0,38b 0,67±0,55b* p<0,002

T10 -0,58±0,43a 1,10±0,61b 0,97±0,30b* p<0,0001T11 -0,56±0,42a 1,16±0,84b 1,21±0,33b* p<0,0001T12 -0,60±0,46a 1,42±0,91b* 1,25±0,32b* p<0,0001T13 -0,60±0,46a 1,36±0,91b* 1,32±0,36b* p<0,0001T14 -0,56±0,39a 1,73±0,44b* 1,24±0,13b* p<0,0001

Gradiente de filtración

glomerular

(mmHg)

T2 69,60±18,42 49,76±8,20 51,36±6,15 NST3 62,40±22,76a 11,56±6,89b* -7,52±5,52b* p<0,0001T4 69,60±20,15a 7,48±5,86b* -9,72±7,57b* p<0,0001T5 65,00±14,08a 5,52±7,11b* -9,24±9,93b* p<0,0001T6 59,00±13,20a 6,84±9,75b* -12,44±3,76c* p<0,0001T7 61,20±9,36a 6,36±7,38b* -13,56±4,98c* p<0,0001T8 61,80±8,28a 3,48±4,95b* -12,88±9,97c* p<0,0001T9 59,20±11,84a 4,48±4,56b* -15,88±6,46c* p<0,0001

T10 58,00±8,57a 1,05±3,43b* -19,40±4,22c* p<0,0001T11 56±6,51a -0,05±4,56b* -20,96±3,67c* p<0,0001T12 57,40±5,72a -2,00±4,87b* -22,04±1,53c* p<0,0001T13 58,60±6,42a -7,00±5,24b* -25,28±2,02c* p<0,0001T14 59±8,42a -3,15±4,00b* -24,25±2,97c* p<0,0001

Variación del

Potasio

(mmol/l)

T3 0 0 0 -T4 -0,08±0,16a 0,28±0,22ab 0,48±0,43b p<0,037T5 0,02±0,26a 0,42±0,37a 0,80±0,66a NST6 0,22±0,13a 0,82±0,19ab 1,14±0,64b p<0,010T7 0,32±0,13a 1,12±0,55ab 1,28±0,75b p<0,036T8 0,26±0,08a 1,78±0,66b* 1,58±0,34b* p<0,0001T9 0,28±0,31a 2,16±0,58b* 1,60±0,31b* p<0,0001

T10 0,44±0,29a 2,20±0,54b* 1,88±0,47b* p<0,0001T11 0,44±0,29a 2,50±0,87b* 2,06±0,59b* p<0,001T12 0,46±0,24a 2,77±1,15b* 2,28±1,35b* p<0,013T13 0,42±0,22a 2,87±1,20b* 2,34±0,89b* p<0,005T14 0,42±0,22a 3,05±1,36b* 2,37±0,95b* p<0,002

Variación del

Sodio

(mmol/l)

T3 0 0 0 -T4 0,40±0,89a -0,40±1,14a -1,80±1,92a NST5 -0,40±2,70a 0,40±1,51a -1,80±2,16a NST6 -0,40±1,14a -1,20±2,28 -3,00±1,87 NST7 -0,60±1,51a -1,00±1,41 -2,00±2,54 NST8 0±1,87a -1,40±2,30a -2,80±2,16a NST9 0,20±1,09a -2,40±1,81b -3,40±0,89b p<0,034

T10 -0,80±0,83a -2,75±2,21a -3,20±1,48a NST11 -0,60±0,89a -2,50±2,38a -3,00±0,70a NST12 -1,00±1,22a -2,50±3,10a -3,40±2,07a NST13 0,40±1,67a -3,25±1,70b -3,80±2,28b p<0,012T14 0±1,87a -2,75±2,87a -3,75±1,50a NS

Variación de la

Producción de orina(ml)

T2 0 0 0 -T3 11,58±6,00a 2,42±0,49b 1,20±0,88b p<0,001T4 15,52±8,28a 4,12±0,81b 1,88±0,73b p<0,002T5 36,02±21,94a 5,52±0,83b* 2,44±1,19b p<0,002T6 45,84±22,21a 6,72±1,45b* 2,82±1,72b p<0,0001T7 53,74±27,20a 8,04±1,88b* 3,02±1,87b p<0,0001T8 59,86±25,43a* 8,90±1,83b* 3,26±2,13b p<0,0001T9 78,98±24,49a* 9,84±1,99b* 3,40±2,11b p<0,0001

T10 87,82±32,56a* 10,60±2,64b* 3,56±2,07b p<0,0001T11 88,10±32,30a* 10,92±2,73b* 3,68±2,01b* p<0,0001T12 88,64±32,14a* 11,25±2,76b* 3,70±2,01b* p<0,0001T13 89,08±32,16a* 11,35±2,79b* 3,74±1,98b* p<0,0001T14 89,52±31,98a* 11,60±3,11b* 2,87±0,51b p<0,0001

42 Resultados

Gráfica 11. Estudio GFG a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

4.2.5 Estudio de la función hepática.

En la Tabla 18 puede apreciarse la variación de los parámetros relacionados con la funcionalidad hepática.

La FA aumentó progres ivamente a lo largo del tiempo, siendo este aumento estadísticamente significativo en el grupo de 30 mmHg a partir del T7. Sin embargo, a pesar de que este aumento fue más evidente en este grupo, las diferencias respecto a la presión aplicada son estadísticamente significativas en el T14. Las diferencias de ambos grupos, respecto al grupo control, aparecieron a partir del T6 en el grupo de 20 mmHg/5h y media hora antes, en el T5 en el de 30 mmHg/5h.

Es de destacar que la GGT aumentó en el grupo de 30 mmHg/5h, sin llegar a ser estadísticamente significativa, existiendo diferencias respecto al grupo control y a la diferencia de presión a partir del T9.

Debido al tiempo del estudio, en este caso, sí se puede apreciar como la GoT aumentó progresivamente, siendo significativo respecto al valor basal a partir del T13 en el grupo de 20 mmHg/5h y 30 min antes en el grupo de

30 mmHg/5h, mientras que las diferencias respecto a la presión aplicada aparecieron desde el T9.

No se apreciaron cambios ni en la GPT ni en la Bt, pero sí lo hizo la glucosa con una disminución progresiva en ambos grupos de PIA, siendo estadísticamente significativo a partir del T11 para el grupo de 20 mmHg/5h y en el T12 para el 30 mmHg/5h (Gráfica 12).

4.2.6 Estudio de la función pancreática.

En la Tabla 19 puede observarse como la amilasa y la lipasa aumentaron a lo largo del tiempo, siendo este incremento estadísticamente significativo en el grupo de 30 mmHg/5h, en el caso de la amilasa en el T14 y en la lipasa en el T13. Esto coincidió con las diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión aplicada. Las diferencias respecto al grupo control están presentes en la amilasa en todos los tiempos en ambos grupos de PIA y, en la lipasa, en el T5, T6 y T11 en el grupo de 30mmHg/5h.

Grupos20 mmHg/5h

30 mmHg/5h


Med

ia G

radi

ente

de

Filtr

ació

n G

lom

erul

ar (m

mH

g)

Resultados 43

Tabla 18. Estudio de la función hepática recogido en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30mmHg durante 5h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.

Parámetros hepáticos


20 mmHg/5hGrupo PIA

30 mmHg/5hSig

Variación de la

Fosfatasa

alcalina(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 6,20±15,57a -6,20±8,46a 1,40±12,09a NST5 -32,80±45,94a 4,40±25,67a 26,60±11,05b p<0,032T6 -33,80±49,49a 32,80±34,27b 41,20±16,61b p<0,013T7 -36,00±47,78a 47,60±28,32b 45,20±18,43b* p<0,003T8 -49,80±45,73a 48,60±50,11b 53,00±25,46b* p<0,003T9 -43,80±39,89a 43,80±49,51b 33,60±35,11b* p<0,012T10 -52,00±60,82a 43,75±16,68b 66,40±15,56b* p<0,001T11 -53,40±61,44a 56,50±37,74b 72,40±21,38b* p<0,002T12 -55,80±60,15a 65,25±17,05b 102,80±19,25b* p<0,0001T13 -38,60±85,59a 58,50±25,95b 102,60±18,48b* p<0,005T14 -37,40±86,10a 60,50±27,88a 129,75±18,15b* p<0,005

Variación de la

Transaminasaglutámico pirúvica

(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 -0,20±2,48a -5,00±7,10a 4,80±5,54a NST5 1,40±4,39a -1,20±10,47a 3,60±7,23a NST6 0,60±3,13a -1,00±6,96a 4,60±6,73a NST7 0,80±1,92a -3,00±4,74a 5,20±6,18a NST8 -0,80±7,04a 0,40±8,61a 4,20±4,20a NST9 1,40±5,07a -2,00±6,48a 6,40±5,72a NST10 -0,40±2,30a 1,25±12,81a 5,40±3,13a NST11 0±2,44a -5,00±11,74a 6,60±3,64a NST12 1,00±2,82a 0,50±13,27a 6,60±3,78a NST13 0,20±2,16a -0,25±13,02a 10,20±8,01a NST14 2,20±3,11a -2,50±10,84a 7,75±3,30a NS

Variación de la

Gamma glutamiltranspeptidasa

(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 1,20±1,48a -0,60±4,15a 2,20±8,64a NST5 3,20±2,94a 0,00±5,56a 3,80±6,72a NST6 3,20±3,96a -1,00±4,47a 5,60±5,17a NST7 2,80±2,77a -1,20±5,26a 5,60±5,50a NST8 2,40±2,88a 1,00±4,63a 6,20±7,39a NST9 4,80±0,44a -3,20±4,14b 7,40±6,65a p<0,008T10 -3,40±1,14a -2,00±6,48ab 6,60±6,50b p<0,025T11 -2,20±2,28a -1,75±5,67ab 6,60±5,54b p<0,023T12 -1,60±2,96a -4,25±6,29a 8,20±9,03ab p<0,035T13 -1,00±2,44a -3,75±6,84a 8,00±5,78b p<0,014T14 0,20±2,68a -0,75±4,78a 8,50±7,50a NS

Variación de la

Transaminasa

glutámico oxalacética(UI/l)

T3 0 0 0 -T4 -8,80±14,92a 5,80±10,37a 0,80±8,67a NST5 -6,40±15,42a 6,40±9,55a 3,00±6,20a NST6 -6,40±13,68a 5,80±10,37a 4,20±5,76a NST7 -7,00±12,66a 8,80±8,61a 4,40±3,64a NST8 -7,60±17,02a 16,80±18,03a 7,60±6,58a NST9 -3,20±19,84a 29,40±22,83b 11,20±4,91a p<0,004T10 -6,40±8,73a 29,50±26,71b 12,00±9,00a p<0,020T11 -5,60±8,50a 36,50±29,49b 21,20±16,28a p<0,019T12 -5,60±7,98a 54,00±39,53b 36,20±22,25a* p<0,012T13 -4,80±7,91a 59,25±40,58b* 39,40±26,16a * p<0,012T14 -3,20±8,98a 75,50±54,19b* 54,00±32,48a * p<0,018

Variación de la

Glucosa

(mg/dl)

T3 0 0 0 -T4 38,20±5,44a -7,00±10,70b 11,60±14,43b p<0,0001T5 31,40±12,81a -17,±17,23b -5,00±24,82b p<0,004T6 20,00±6,74a -23,40±19,67b -16,00±26,31b p<0,009T7 16,80±14,34a -28,00±23,40b -29,80±32,64b p<0,018T8 -1,20±9,41a -32,20±22,46a -39,00±44,98a NST9 -5,40±12,85a -35,80±20,89a -51,00±42,52a NST10 14,80±17,88a -40,75±22,02ab -58,60±44,80b p<0,009T11 13,80±17,76a -44,00±20,96b* -60,40±45,29b p<0,005T12 14,20±17,90a -47,00±19,44b* -76,20±39,27b* p<0,001T13 13,20±17,65a -51,75±19,63b* -79,40±40,54b* p<0,001T14 14,00±18,09a -53,00±19,20b* -92,00±40,25b* p<0,0001

Variación de la

Bilirrubina total

(mg/dl)

T3 0 0 0 -T4 0,06±0,12a -0,01±0,01a -0,21±0,32a NST5 0,08±0,09a -0,05±0,04a -0,18±0,32a NST6 0,11±0,08a -0,05±0,08a -0,19±0,30a NST7 0,12±0,08a -0,04±0,09a -0,16±0,28a NST8 0,12±0,08a -0,04±0,12a -0,07±0,32a NST9 0,10±0,09a -0,02±0,13a -0,02±0,31a NST10 0,10±0,13a -0,08±0,07a -0,05±0,29a NST11 0,10±0,13a -0,06±0,08a -0,06±0,33a NST12 0,11±0,14a -0,05±0,08a 0,10±0,38a NST13 0,11±0,14a -0,02±0,09a 0,13±0,39a NST14 0,09±0,13a -0,02±0,10a 0,09±0,41a NS

44 Resultados

Gráfica 12. Estudio de la variación de la glucosa a lo largo del tiempo.* Diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal.† Diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada.

Tabla 19. Parámetros de funcionalidad pancreática recogidos en el grupo control y grupos de PIA 20 y 30 mmHg durante 5h.Sig: Nivel de significación para el grupo. NS: no significativo.Test de Tukey, a, b. Letras distintas denotan medias estadísticamente diferentes.

Grupos20 mmHg/5h

30 mmHg/5h


Vari

ació

n de

la G

luco

sa (m

g/dl

)

Parámetrospancreáticos


20 mmHg/5hGrupo PIA

30 mmHg/5h Sig

Variación de laAmilasa(UI/l)

T3 0 0 0 -

T4 -T5 -6,77±4,23a 9,04±9,14b 4,34±2,69b p<0,004T6T7 -6,53±6,92a 9,03±8,12b 5,24±3,48b- p<0,007T8 - - -T9 -7,60±5,47a 10,07±7,60b 9,74±9,26b p<0,004T10 -7,61±5,45a 4,04±2,56b 8,53±5,51b p<0,001T11 -T12 -7,59±5,49a 8,32±6,79b 12,21±7,31b p<0,001T13T14 -7,69±5,49a 6,67±5,41ab 19,06±2,33b* p<0,005

Variación de laLipasa(UI/l)

T3 0 0 0 -

T4 -0,04±1,27a 0,48±0,96a 0,14±1,11a NS

T5 -0,28±0,84a 0,34±0,86ab 0,68±1,04b p<0,020

T6 -0,20±1,28a 0,48±0,59ab 1,20±1,17b p<0,049

T7 -0,16±1,03a 0,76±0,65a 1,96±1,25a NS

T8 0,06±1,16a 1,12±0,84a 2,12±1,41a NS

T9 0,28±0,78a 1,50±1,83a 2,52±2,59a NS

T10 0±0,88a 0,77 ±0,62a 3,96±3,82a NS

T11 0,04±0,89a 1,02±0,66ab 4,54±4,32b p<0,049

T12 -0,02±0,98a 1,10±0,83ab 7,00±6,01b p<0,027

T13 -0,02±0,88a 1,05±0,79a 10,36±8,35b* p<0,016

T14 0,04±0,88a 0,69±0,95a 13,70±10,41b* p<0,010

Resultados 45

4.3 Correlaciones

4.3.1 Entre las presiones transgástrica (PIA-TG), transvesical (PIA-TV) y transperitoneal (PIA-TP)

En las gráficas que se exponen a continuación (Gráficas 13, 14, 15) se puede observar que existió un alto grado de correlación positiva entre las tres PIAs medidas en el estudio. En

Gráfica 13. Correlación PIA TG y PIA-TV.

Gráfica 14. Correlación PIA TG y PIA-TP.

ellas se observa que las presiones con un mayor coeficiente de correlación son la PIA-TP con la PIA-TV, siendo éste de 0,96. Esto indica que ambas presiones están muy relacionadas entre sí, comportándose de manera similar ante el aumento de la presión.

PIA

-TP

(mm

Hg)

PIA -TV (mmHg)

PIA -TG (mmHg)

PIA

-TP

(mm

Hg)

46 Resultados

Gráfica 15. Correlación PIA TG y PIA-TV.

4.4 Resultados histopatológicos Dada la magnitud de los resultados, se ha

considerado en este trabajo analizar los cambios a nivel de intestino delgado de las muestras recogidas cada media hora, para poder obtener una variable predictiva de gravedad que indique la mala evolución del paciente. Sin embargo, en este estudio se han analizado muestras de estómago, bazo, páncreas, hígado, intestino grueso, riñón y pulmón al final de la experiencia en cada uno de los grupos de estudio, así como

ganglios linfáticos mesentéricos, siendo estos resultados fruto de otro futuro trabajo.

4.4.1 Alteraciones en el Intestino delgado

No se han encontrado alteraciones en el grupo de 20 mmHg ni a las 3 ni a las 5 horas del estudio (Figuras 8 y 9).

Figura 8. Imagen del intestino delgado del grupo 20 mmHg/3h. H-E (x40).

Figura 9. Imagen de intestino delgado del grupo 20 mmHg/5h. H-E (x40).

PIA -TV (mmHg)

PIA

-TG

(mm

Hg)

Resultados 47

Sin embargo, como indicador de daño tisular, observamos en todos los animales, con una presión de 30 mmHg, que el dato histológico más precoz fue la vacuolización subepitelial en la punta de las vellosidades (Figura 10), apareciendo a partir de 1 h 20 min del comienzo de la experiencia. A medida que avanzó el estudio, y en el grupo de 30 mmHg/5h a partir de las 3 h 30 min, empezó a aparecer denudación completa de las vellosidades así como necrosis

superficial de los enterocitos (Figuras 11 y 12). A partir de ese momento, y hasta el final de la experiencia, se observó una vacuolización de las criptas y un desprendimiento masivo de los enterocitos (Figura 13).

Figura 10. Vacuolización subepitelial a nivel vellositario. H-E (x200).

VACUOLIZACION SUBEPITELIAL

DENUDACION EPITELIO VELLOSITARIO

Figura 11. Denudación completa del epitelio vellositario. H-E (x100).

48 Resultados

Figura 13. Vacuolización de la cripta profunda. H-E (x100)

NECROSIS ENTEROCITOS

HENDIDURA

Figura 12. Necrosis de los enterocitos. H-E (x200).

VACUOLIZACION EN CRIPTAS PROFUNDAS

La presión existente en la cavidad abdominal se denomina PIA (19). Ésta es altamente variable entre los individuos, ya que depende del índice de masa corporal (4, 21, 24) y la posición del paciente (51, 144, 145). La consecuencia del aumento de la PIA dentro del abdomen se conoce como HIA. Tal y como Malbrain y col (25) y De Laet y col (146) concluyen en sus estudios, la HIA es un problema frecuente en pacientes críticos y es causa de morbilidad significativa con resultados fatales cuando no se trata. Ésta puede originar un SDMo y desencadenar un SCA (19). Además, dicha elevación puede ocurrir tanto en pacientes médicos como quirúrgicos (21, 44, 45). Por todo ello, al igual que Malbrain y col (25) consideramos que la identificación de los pacientes de riesgo es muy importante para prevenir el SCA.

Estudios en humanos concluyen que, en UCI, las principales causas que pueden provocar el aumento de presión intraabdominal son las pancreatitis agudas (1-3), el trasplante hepático (70, 98), la ruptura de aneurisma de aorta (9, 105) y la obstrucción intestinal (36), así como también puede ocurrir en aquellos pacientes que han sometido a una cirugía abdominal mayor (42). De este modo, los factores de riesgo detallados más frecuentes asociados a la transición HIA-SCA son la acidosis, hipotermia, politransfusión, coagulopatía, sepsis (10, 44) y disfunción hepática (5, 38). Además, se ha observado que los signos más comúnmente descritos en aquellos pacientes con HIA incluyen distrés respiratorio severo, picos elevados de las presiones de las vías respiratorias, hipotensión, disminución del GC y de la PAM y oliguria (3, 12, 43).

En la última década, gracias a la Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental

Abdominal se han realizado grandes progresos para poder entender mejor tanto la etiología como la fisiopatología de la HIA y el SCA (2, 7). Sin embargo, todavía existen aspectos que aún no han sido estudiados y están por resolver, centrándose nuestro trabajo en varios de ellos.

Muchos de los efectos del SCA son clínicamente indistinguibles de otros síntomas comunes relacionados con los pacientes críticos, tales como la liberación de sustancias perjudiciales al torrente sanguíneo, producto de esta agresión (53), que hacen más difícil el reconocimiento, manejo y resolución de este síndrome. Es por ello que uno de los mayores problemas, a los que nos enfrentamos, es la determinación del punto exacto en el que se debe actuar para que el paciente no desarrolle un SDMo. Esto puede estar asociado a diagnósticos tardíos (25), malos pronósticos y complicaciones infecciosas. Por todo ello, los objetivos de este trabajo se han centrado en determinar marcadores precoces de gravedad que ayuden a identificar de forma temprana el SCA para establecer un diagnóstico y tratamiento con mayor celeridad.

A l i gua l que en t r aba jos p rev ios (55-57, 60), hemos optado por inducir la HIA con neumoperitoneo a pesar de no ser una de las principales causas que provocan HIA en pacientes críticos, en los que se ha descrito que este aumento de presión suele ser debido, principalmente, a edema intestinal, acumulación de fluidos o hematoma retroperitoneal, entre otros (36, 70, 98). Sin embargo el aumento de la presión mediante neumoperitoneo es un método fácilmente reproducible.

Además, consideramos que el modelo planteado en este trabajo obtiene datos cada 30 min, diferenciándose así de otros trabajos. De esta

Discusión 49

V. Discusión

forma se puede obtener con una mayor rapidez y precisión los cambios fisiopatológicos que se producen en los distintos órganos y sistemas, con el fin de establecer un tratamiento en el momento adecuado.

Por otro lado, a pesar de existir trabajos realizados en otras especies (54, 79), consideramos que el cerdo ha resultado ser un modelo ideal para el estudio de la HIA por su gran similitud con el humano, tanto en las características de los tejidos como en su comportamiento fisiológico, como ya avanzamos en estudios previos (147). De este modo, nuestro modelo permite reproducir, de manera fiable, las consecuencias fisiopatológicas que ocurren en la clínica humana ante el aumento de la PIA.

En la clínica humana se ha observado que el uso de relajantes musculares son efectivos para reducir la PIA a corto plazo (148). Del mismo modo, la introducción de líquidos intravenosos puede prevenir los efectos que provoca la HIA (127, 149), debido a que estos contrarrestan la reducción del GC causado por una disminución en la precarga inducida por la compresión de la vena cava y la elevación del retorno venoso (35, 58). Conocidas estas premisas, en nuestro estudio se ha mantenido a los animales en condiciones de normocapnia, normovolemia y sin utilizar relajantes musculares, con el objetivo de observar las consecuencias fisiopatológicas que ocasiona el aumento de presión intraabdominal sin establecer ningún tipo de tratamiento. De esta forma, intentamos determinar unos marcadores pronósticos que indiquen el punto exacto para realizar un tratamiento precoz.

Para poder establecer un adecuado diagnóstico de la PIA es conveniente disponer de buena técnica que permita medirla de forma fiable y reproducible y, de este modo, actuar en el momento adecuado. Una elevación aislada de la PIA no debe, por tanto, ser considerada como criterio para la toma de decisiones en pacientes críticos. Además existen diferentes estudios que muestran que ni la HIA ni el SCA deben ser diagnosticados mediante examen físico (104-106). De este modo, son varios los métodos que han sido utilizados para determinar la medida

de la PIA tanto de forma directa como indirecta.

Diversos son los sistemas que se han empleado de forma directa y de manera invasiva para medir la PIA, tales como catéteres intraperitoneales conectados a un transductor de presión, o bien, durante cirugía laparoscópica mediante aguja de Veress (56, 69, 112, 150). Incluso se han utilizado diferentes tipos de sondas, tal y como Schachtrupp y col (111) evalúan en sus estudios. Sin embargo, estos métodos directos son considerados demasiado invasivos y, por tanto, no apropiados para pacientes críticos por el mayor riesgo de infección que pudieran acarrear (100),utilizándose, actualmente para validar métodos indirectos (51, 108, 109). En nuestro estudio, hemos empleado un catéter de Jackson-Prat, conectado a un transductor de presión como medida de la PIA de forma directa y continua. De esta forma pudimos determinar, en todo momento, la presión existente en el abdomen mostrando de forma continua una alta correlación con los métodos de PIA indirectos medidos.

En cuanto a los métodos indirectos empleados, como ya hemos especificado, realizamos dos medidas de la PIA; éstas son la PIA-TV y la PIA-TG. La técnica de manometría utilizada para medir la PIA-TV (Holtech Medical, Copenhagen, Denmark®), ha sido validada por De Potter y col (151) y Malbrain y col (152) quienes probaron in vitro su reproducibilidad con éxito. Además, este sistema ha sido aplicado in vivo en trabajos previos como el de Malbrain y col (119), encontrando en nuestro estudio, al igual que ellos, una buena correlación entre la medida de la PIA-TV y la PIA-TG. Dicha técnica presenta ventajas tales como ser costo-efectiva, rápida y requerir una mínima manipulación (51).

Nuestros resultados muestran una mayor correlación entre la medida de la PIA de forma directa y la PIA-TV, por lo que podemos considerar la PIA-TV como la técnica de elección en pacientes ingresados en UCI, tal y como la WSACS definen por consenso. De esta forma, coincidimos con Malbrain y col (119, 152) y De Potter y col (151) en considerar que es un método preciso para la estimación de la PIA,

50 Discusión

además de ser fácil de realizar y seguro (153).

Por otro lado, la técnica empleada para la determinación de la PIA-TG también ha sido validada inicialmente en pacientes ingresados en UCI y en aquellos sometidos a cirugía laparoscópica (119). El sistema usado para determinar esta medida (Spiegelberg®-CD Pharma) ha sido utilizado por Schachtrupp y col (154) como medida directa de la PIA, situando el catéter en el omento mayor. A pesar de que obtuvieron una buena correlación de esta medida con el insuflador a largo plazo, observaron fallos en el volumen de llenado del balón posiblemente por el paso del Co2 por la membrana del balón. A diferencia de ellos, en nuestro estudio, no hemos encontrado estos problemas debido a la ubicación del catéter en el interior del estómago, lo cual no produjo alteraciones de llenado obteniendo, al igual que ellos, una buena correlación con las demás medidas de la PIA (155).

Se ha descrito que el aumento de la presión dentro del abdomen provoca un desplazamiento cefálico del diafragma impidiendo así su movimiento normal y causando alteraciones en la contractibilidad cardiaca (52), lo que conlleva una disminución en la precarga y un aumento de la postcarga. Estos cambios son debidos a la interdependencia fisiológica que existe entre el corazón, pulmón y diafragma (156). Según la bibliografía consultada, en pacientes ingresados en UCI se han observado disminuciones de los parámetros hemodinámicos ante el aumento de presión, volviendo estos a la normalidad una vez establecido el tratamiento de descompresión (1, 43).

Además, cabe destacar que, con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos (110), la monitorización del GC puede permitir la detección temprana de la inestabilidad hemodinámica. Más concretamente, se ha advertido que una PIA por encima de los 25 mmHg en un primer momento, produce una elevación tanto del retorno venoso como del GC, seguido de una disminución del mismo (52) debido a una reducción del retorno venoso. En nuestro estudio no observamos esa elevación en ninguno de los grupos. En

cambio, al igual que Olofsson y col (60) y como ya avanzamos en estudios previos (157), sí apreciamos una disminución del GC respecto al grupo control en los cuatro grupos de PIA. Sin embargo, al contrario que ellos (60), nuestros resultados coinciden con los de Benninger y col (101) donde las diferencias estadísticamente significativas, respecto a la presión empleada, no están presentes en los tiempos establecidos de estudio.

Asimismo, en nuestro caso, a pesar de observar una reducción del GC a lo largo del tiempo, éste no llegó a ser significativo en las presiones empleadas. Esto podría ser debido a la dependencia del GC con la FC, viéndose compensado con las taquicardias presentadas en los animales a lo largo del estudio ante el aumento de la presión. Por el contrario, a presiones de 30 mmHg, autores como Toens y col (57) y Schachtrupp y col (56) detectaron diferencias estadísticamente significativas en la reducción del GC, a partir de las 4 h y a las 12 h de estudio, respectivamente, debido a que, a diferencia de nuestro estudio, la FC no sufrió variaciones durante el procedimento.

De este modo, y teniendo en cuenta que las medidas tanto de Toens y col (57) como de Schachtrupp y col (56) se tomaron en intervalos de 4 y 6 h, respectivamente, y que en nuestro estudio el intervalo se establece cada media hora, conseguimos así tanto una uniformidad en el muestreo como una densidad sensiblemente mayor. Esto nos permite tener una mayor precisión, gracias a la cual pudimos determinar ciclos de aumentos y disminuciones de la FC en los animales a lo largo del procedimiento. Este aumento de la FC se presentó con mayor evidencia en los dos grupos de PIA de 30 mmHg. Lo que podría explicar que el grupo de 30 mmHg/5h no presentara una disminución del GC tan evidente como en el resto de los grupos de PIA.

La PAM se mantuvo por encima de 60 mmHg en el grupo control, en todos los tiempos de estudio. No obstante, en los 4 grupos de PIA, observamos una reducción progresiva de la misma a lo largo del tiempo, encontrando diferencias significativas

Discusión 51

respecto al grupo control tras el aumento de la presión intraabdominal sólo en los grupos de PIA de 5 h, debido a que estos grupos presentaron una PAM más baja que los grupos de PIA de 3 h. Sin embargo, a pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambas presiones, sí observamos que este descenso se produjo antes en los dos grupos de PIA 30 mmHg que en los de 20 mmHg, como puede apreciarse en los resultados.

Nuestros resultados están en concordancia con los hallados por Toens y col (57) y Schachtrupp y col (56) donde también pudieron observar una reducción de la PAM a 30 mmHg de presión. Sin embargo, esa disminución no fue estadísticamente significativa hasta las 18 y 20 h de estudio, respectivamente. Esto puede estar asociado a que estos autores emplearon animales con un mayor peso que en nuestro estudio. Por el contrario, Olofsson y col (60) no evidenciaron cambios en la PAM a las mismas presiones que las empleadas en este estudio, posiblemente debido a que sólo realizaron una medida a los 10 min del aumento de la presión a 20 mmHg y a 30 mmHg, sin dejar un periodo de estabilización del animal.

De esta forma, y en relación a los resultados obtenidos podemos destacar que entre los tres parámetros hemodinámicos estudiados, fue la PAM el más afectado y sensible ante el aumento de presión.

En pacientes con HIA la medida de la PIA no puede utilizarse como único objetivo terapéutico debido a la variabilidad entre individuos. Es por ello que la PPA es considerada un parámetro diagnóstico superior a la PIA (48, 49). En nuestro estudio, al igual que en otros previos, consideramos importante determinar este parámetro puesto que no sólo aporta información sobre la severidad del incremento de la PIA, sino también la forma en cómo se adecua el flujo sanguíneo abdominal en el paciente (47). De este modo, la PPA evalúa tanto la gravedad del aumento de la PIA del paciente como la adaptación de la perfusión abdominal (47).

En nuestros resultados puede observarse que los valores de la PPA descendieron en ambas

presiones y a lo largo del tiempo en los 4 grupos de PIA, lo que hizo que las diferencias respecto al grupo control fueran evidentes desde el inicio del aumento de presión intraabdominal en todos los grupos de PIA. En dichos grupos se demostró una alta correlación entre el aumento de la PIA y la disminución de la PPA. Sin embargo, esa disminución no fue similar en todos los grupos de PIA debido a la relación existente entre la PPA y la PAM, ocurriendo de una forma más tardía en el grupo de PIA 20 mmHg/3h, como puede observarse en los resultados. De esta forma, las diferencias significativas entre las presiones estudiadas tuvieron lugar antes en los grupos de PIA 3 h que en los de PIA 5 h, debido a la reducida PAM que presentaron los animales en los grupos de 5 h desde el inicio de la experiencia, como se ha comentado anteriormente. Esto está en concordancia con estudios como los de Olofsson y col (60) y Renner y col (62) los cuales también encontraron una disminución de la PPA a las mismas presiones que nuestro estudio. Sin embargo, al contrario que nosotros, no muestran su evolución a lo largo del tiempo debido a que tan sólo toman una medida tras establecer la PIA. En función de todo esto, consideramos la PPA un valor importante a tener en cuenta siempre en relación con el estado del paciente y su evolución a lo largo del tiempo.

Se ha comprobado que el aumento de la PIA ocasiona alteraciones en la circulación esplácnica, provocando una disminución en la perfusión y acidosis de la mucosa gastrointestinal, lo que predispone a un fallo multiorgánico (84). Trabajos realizados en humanos ponen de manifiesto que la hipoperfusión esplácnica y la isquemia a nivel intestinal son manifestaciones de los efectos de la HIA y pueden ocurrir a menores presiones abdominales de lo que se había reconocido, incluso mucho antes de que las manifestaciones del SCA sean evidentes (158), observándose en pacientes críticos disminuciones en el pHimg con una estabilidad hemodinámica (159).

La circulación esplácnica es considerada como un reservorio sanguíneo importante que contiene el 25% del volumen total sanguíneo. De este modo, ante una situación de emergencia, se ha

52 Discusión

observado que cerca de dos tercios de esa sangre puede ser autotransfundida en pocos segundos (160). De esta forma, un descenso de la PPA puede provocar una reducción de la perfusión en los diferentes órganos manteniendo un buen GC y PAM. Esto también ha sido determinado en estudios experimentales con cerdos, donde Diebel y col (82) observan alteraciones en el flujo de la microcirculación hepática a tan sólo 10 mmHg y del flujo portal a 20 mmHg, manteniendo una estabilidad hemodinámica. Estos resultados son acordes a los encontrados en nuestro estudio, en el que se puede apreciar que la PPA tuvo una afectación más temprana que los parámetros hemodinámicos estudiados en los 4 grupos de PIA.

Para valorar el grado de perfusión abdominal hemos determinado, de manera continua y directa, la presión de Co2 en la mucosa gástrica (PgCo2), debido a que la hipoperfusión va a provocar un acúmulo tisular de Co2 en las mucosas gástrica e intestinal. Esto permite conocer el pH de la mucosa gastrointestinal y, por tanto, su grado de oxigenación, como ya se ha estudiado en la clínica humana (82). La vasoconstricción esplácnica ocasiona un aumento de la PgCo2 y, como consecuencia, una disminución en el pHimg, como ya avanzamos previamente (161, 162). Además, hemos considerado importante determinar el PCo2gap debido a que se ha observado que variaciones en la ventilación de los cerdos (141) puede incidir en los valores de la PCo2 arterial y por tanto en los de PCo2 gástrico. De esta forma, parece que este parámetro puede resultar más exacto que el pHimg o el PgCo2 (142).

Para poder determinar el grado de perfusión esplácnica, al contrario que Rollan y col (85), los cuales utilizan un tonómetro salino, hemos optado por emplear un tonómetro aéreo por las ventajas que presenta. En la tonometría aérea el Co2 se difunde de una manera rápida, permitiendo así realizar un mayor número de mediciones. Además, al igual que Doty y col (87) y Oda y col (89), hemos empleado un tonómetro gástrico (TonocapDatex- ohmeda®) pero, a diferencia de estos autores, que confirman su correcta posición mediante palpación por laparotomía, en

nuestro estudio lo hemos comprobado a través de gastroscopia para mantener así un abordaje mínimamente invasivo.

En cuanto al lugar donde determinar el grado de hipoperfusión esplácnica existen diferentes opiniones. Estudios previos, como el De Tomás y col (142) o el de Puyana y col (92), realizan la medida de estos parámetros a nivel intestinal, encontrando mayor sensibilidad de los parámetros medidos que a nivel gástrico. Por el contrario, estudios como el de Mensink y col (90) observan que una compresión de la arteria celíaca puede ser detectada mediante tonometría gástrica con éxito. En nuestro estudio al igual que Mensink y col (90) hemos situado el tonómetro en el antro gástrico debido a su fácil colocación, ya que para detectar la posible isquemia a nivel intestinal hemos optado por recoger muestras del íleon terminal cada media hora, durante todo el estudio. De este modo, pudimos controlar los cambios morfológicos que se produjeron como consecuencia del aumento de la presión.

Como ya se ha comentado previamente, el PgCo2 en el tejido va a indicar el ritmo del metabolismo aeróbico, debido a que, en condiciones de anaerobiosis, el ATP degradado y no regenerado da lugar a la formación de hidrogeniones que al reaccionar con el bicarbonato originan Co2 y H2o (159), acumulándose en el tejido y, por tanto, produciendo una bajada del pHimg en el momento que el transporte local de oxígeno no puede mantener el metabolismo aeróbico (94). Esto está en concordancia con nuestros resultados en los cuales se observó una reducción progresiva del pHimg y un aumento de la PgCo2 y la PCo2gap a lo largo del tiempo, siendo estos tres parámetros estadísticamente significativos en los dos grupos de PIA de 30 mmHg, observando que el parámetro más precozmente afectado fue el pHimg. Estos resultados son acordes a los descritos por Ruettiman y col (163) y Puyana y col (92) donde, al igual que ellos, se aprecian alteraciones más precoces en el pHimg que en el PCo2gap.

A pesar de que estudios previos (164) indican que la monitorización del PCo2gap puede ser beneficiosa en cirugías abdominales mayores

Discusión 53

e incluso más exacto que el PgCo2 (142). En nuestro estudio observamos, en los 4 grupos de PIA, que el aumento que se produce en ambos parámetros es estadísticamente significativo antes en el PgCo2 que en el PCo2gap. Esto podría estar relacionado con el hecho de que la reabsorción de Co2 disminuye cuando la PIA excede los 15 mmHg (165), como consecuencia de una disminución en el flujo venoso portal. Es por ello que consideramos que nuestros resultados son debidos principalmente a una disminución del flujo más que a una absorción del Co2 a través de la mucosa, puesto que en estos grupos, paralelamente, se observa una caída de la PPA a lo largo del tiempo, mostrando una alta correlación con los parámetros de tonometría gástrica estudiados. Asimismo, nuestros resultados están en concordancia con otros estudios donde aumentan la presión con líquidos (88, 107) y con aquellos que provocan un shock hemorrágico (87, 89, 92, 93), en los cuales también observan una caída progresiva del pHimg.

Además de la tonometría, son varios los biomarcadores capaces de indicar isquemia a nivel intestinal (166). En nuestro caso la perfusión sistémica se evaluó mediante la determinación del lactato arterial y la PCr.

Cabe destacar que el lactato se produce durante el metabolismo anaeróbico como consecuencia de un bloqueo en el ciclo de Krebs en ausencia de oxígeno. De esta forma, el lactato producido vuelve a la circulación y se reconvierte en piruvato y glucosa en el hígado, por lo que éste se acumula en sangre en estados de bajos flujos y cuando disminuye el aclaramiento hepático (159).

Estudios como los de Ertel y col (6), Keskinen y col (2) y Chen y col (1) observan, en pacientes ingresados, que se produce un aumento del lactato arterial antes de la descompresión del abdomen. Además, recientemente, en pacientes con isquemia intestinal crónica, se observó que sólo el lactato mostró una elevación en comparación con los pacientes que no mostraron isquemia (167). Esto es similar a lo encontrado en nuestros resultados debido a que observamos un aumento

estadísticamente significativo a partir de las 3 h de estudio en ambos grupos de PIA de 30 mmHg, encontrando en estos grupos diferencias respecto al grupo control y a la presión empleada. Coincidimos con estudios como el de Toens y col (57) donde con una PIA de 30 mmHg aprecian un aumento estadísticamente significativo a partir de 12 h de estudio y con los de Gudmundsson y col (83) donde a esa misma presión el aumento se produjo a las 3 h.

Como marcador de isquemia también hemos determinado la PCr, pues se ha utilizado en humanos para evaluar el nivel de isquemia intestinal. A pesar de que en humanos este parámetro no ha resultado útil para el diagnóstico (3, 167), hemos decidido estudiarlo en animales, al no encontrar en la bibliografía resultados respecto a este biomarcador. Sin embargo, al igual que en humanos, nuestros resultados no son concluyentes ya que no observamos diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos de estudio, por lo que en futuros trabajos se determinarán marcadores de isquemia más específicos como son la IL- 6 y 1β o el factor de necrosis tumoral α, tal y como se demuestran en estudios recientes en modelo experimental (168), donde observan un aumento tanto del factor de necrosis tumoral α como de la IL-6 como consecuencia del aumento de la PIA a 20 y 30 mmHg asociados a cambios histopatológicos renales.

En general, en cuanto a la perfusión esplácnica se refiere, se ha observado que el lactato también puede elevarse por sepsis (44) y en pacientes críticos donde el aumento de la degradación de proteínas conduce a la conversión de los aminácidos a piruvato y lactato (159). Coincidiendo con esta hipótesis, y basándonos en nuestros resultados, observamos alteraciones más precoces en el pHimg que en el ác. láctico, de forma similar a otros estudios clínicos (166), donde se observa una disminución del pHimg en pacientes con HIA, a pesar de tener unos niveles de lactato normales. Además, trabajos como los de Acosta y col (169) también corroboran que el lactato no es un marcador precoz en pacientes con isquemia intestinal.

54 Discusión

Por todo ello, consideramos, al igual que Pattillo y col (88) y Diebel y col (107), el pHimg como el marcador más sensible y precoz para determinar los efectos de la HIA sobre la perfusión regional. Además, coincidimos con Portas y col (84) en que la medición del pHimg nos acerca al conocimiento de los fenómenos microcirculatorios que ocurren en situaciones de gravedad, y que su conocimiento puede alertar precozmente del inicio de la hipoperfusión intestinal que pueden preceder a otras complicaciones sistémicas.

En cuanto a los estudios de anatomía patológica, trabajos previos demuestran que el incremento de la PIA se relaciona con una hipoperfusión esplácnica, así como con una reducción del flujo de la arteria mesentérica (87, 91, 107). Por otro lado, también se ha observado que con presiones intraabdominales de 10-15 mmHg ya puede existir un cierto grado de isquemia intestinal y hepática, e incluso translocación bacteriana (58, 138). Asimismo, estudios a largo plazo (55, 57) muestran a las 24 h a una presión de 15 mmHg, denudación de las vellosidades y a 30 mmHg, infarto de la capa de la cripta. Nuestros resultados son acordes con los encontrados en la histología del intestino delgado donde observamos a una presión de 30 mmHg vacuolización subepitelial en la punta de las vellosidades seguida de una necrosis masiva de los enterocitos como consecuencia de la hipoperfusión que presentan estos animales, coincidiendo con los resultados obtenidos por Gong y col (170) a una PIA de 20 mmHg en ratas.

En relación a estas circunstancias, cabe destacar que las propiedades de la barrera del epitelio del intestino están reguladas por unas uniones estrechas, que consisten en una matriz de proteínas que atraviesan la membrana citoplasmática. Estas uniones conectan las células vecinas de manera que las moléculas hidrosolubles no puedan pasar entre las células con facilidad. Igualmente, ocasiona que las moléculas sólo deban transportarse en una única dirección. En relación a este hecho, Gong y col (170) observaron que la dilatación de estas uniones aumenta la permeabilidad y permiten

que las bacterias penetren hacia la circulación, explicando así la complicación con sepsis y SDMo que ocurre en el SCA.

Sin embargo, a pesar de no ser conocida la relación entre la ruptura de estas uniones y el SCA, en nuestro estudio observamos desprendimento de los enterocitos, debido a que las lesiones ocasionadas en estas uniones son producidas como consecuencia de la isquemia en la mucosa intestinal (171).

En relación a lo anteriormente expuesto, nuestros resultados son acordes con los descritos por Gudmundsson y col (83) donde concluyen en su trabajo que una presión de 20 mmHg no causa daños significativos a nivel del flujo gastrointesitnal. Sin embargo, a presiones de 30 mmHg sí puede apreciarse tanto una alteración de los parámetros de tonometría a nivel gástrico como alteraciones histopatológicas en el intestino delgado.

En cuanto a la funcionalidad renal, se ha observado que existe una importante asociación clínica entre la HIA y el deterioro renal, siendo el fallo renal una de las principales manifestaciones del SCA (71). De este modo, la alteración y el fallo renal son una causa muy común de admisión de enfermos en UCI, observando que dicha función es la más sensible ante el incremento de la HIA (43, 70, 77, 104), incluso anterior a la alteración de la funcionalidad hepática, tal y como demuestran estudios de Pastor y col (97) en cerdos.

Se ha descrito que el principal mecanismo por el que se produce un deterioro en la función renal es el descenso del GC, provocado por una disminución en el retorno venoso como consecuencia de la compresión de la vena cava (172). Aunque también la compresión tanto de la vena renal como del parénquima renal han sido implicados como mediadores primarios de la alteración renal (71, 173). Esto es debido a que, en estudios previos, se ha determinado que una normalización del GC no mejora las alteraciones renales provocadas por el aumento de presión (16, 18, 70). De este modo, un descenso del GC provocaría una disminución en

Discusión 55

la presión de perfusión renal y una alteración del sistema renina-angiotensina- aldosterona. Estudios como los de Bloomfield y col (173) corroboran estos resultados, observando un aumento de la actividad renina-angiotensina-aldosterona como consecuencia de una elevación de la PIA. En nuestro estudio, al contrario que ellos, no hemos determinado si hubo alteración de ese sistema, sin embargo para determinar si se produjo alteración renal hemos tenido en cuenta el GFG, al igual que en estudios previos (68-70).

Como se ha comentado anteriormente, el GFG es una fuerza mecánica a través del glomérulo igual a la diferencia entre la presión de filtración glomerular y la presión tubular proximal (11). De este modo, debido a su fórmula para calcularla (PAM-2PIA), los cambios en la PIA tendrán un mayor efecto en la formación de orina que la PAM (71).

En nuestros resul tados observamos una alteración renal con una disminución en el GFG desde el inicio de la experiencia, encontrando diferencias tanto con el grupo control como con la presión empleada a pesar de tener un GC sin diferencias estadísticamente significativas entre presiones. Sin embargo, sí observamos alteraciones de la PAM en los 4 grupos de PIA. Esto está en concordancia con los trabajos de Dalfino y col (38) quienes concluyen que, a pesar que, una PIA de 12 mmHg es crítica para el desarrollo de fallo renal, también contribuye la afectación de los parámetros hemodinámicos. Por lo tanto, la disminución observada en nuestro estudio la podríamos atribuir tanto a una reducción en la perfusión renal, debido a la presión ejercida sobre los vasos renales, como a la reducción de la PAM.

Nuestros resultados son similares a lo observado recientemente por Wauters y col (69), quienes a presiones de 20 y 30 mmHg aprecian una reducción significativa del 34% en el GFG, así como una disminución del flujo arterial-venoso renal. En este sentido, coincidimos con ellos en que el gradiente de filtración podría ser un estimador de la perfusión renal. Por lo tanto, en estudios futuros analizaremos los flujos de

los vasos renales para intentar corroborar los resultados preliminares que hemos obtenido.

Estudios como los de Kirkpatrick y col (75) observaron un aumento lineal del índice de resistencia a nivel de las arterias arciformes del riñón a medida que aumentaba la PIA a través del sistema de ecografía en modo Doppler. Esto también ha sido observado en humanos (77), donde la compresión de la aorta con altas presiones provoca un incremento en la resistencia vascular sistémica y disminuye el flujo renal. A todo esto hay que añadirle que el aumento de la presión de la arteriola aferente y de la eferente produce una disminución de la tasa de absorción, filtrándose menos líquido y, por tanto, disminuyendo el volumen de orina para prevenir la pérdida de fluido y mantener el volumen sanguíneo (71). De esta forma, la oliguria puede progresar a anuria con una suficiente presión en la aorta, mejorando la producción de orina tras la descompresión del abdomen (6). Esto coincide con nuestros resultados, debido a que la disminución en el GFG que se produjo, observamos un descenso en la producción de orina más marcada en los dos grupos de PIA de 30 mmHg, encontrando oliguria sin llegar a aparecer anuria en los tiempos establecidos del estudio. Eso puede ser debido a que se necesitarían un mayor tiempo de estudio para que se produzca anuria, tal y como demuestran estudios a largo plazo en cerdos donde observan esa anuria a partir de las 24 h de estudio (55, 57).

En nuestro estudio, en cuanto a la determinación de los parámetros sanguíneos para la determinación del fallo renal se refiere, observamos que los parámetros afectados a nivel renal fueron el potasio (K) y la creatinina.

En relación al K, observamos que se produjo un incremento progresivo a lo largo del tiempo. Dicho aumento se pudo apreciar en todos los grupos de PIA, no existiendo diferencias estadísticamente significativas respecto a la presión empleada. Esta elevación la atribuimos a que el K se filtra libremente en el glomérulo, absorbiéndose casi por completo en el tubo proximal y asa de Henle, siendo excretado en el túbulo colector.

56 Discusión

Su reabsorción está influida por el flujo tubular, la concentración tubular de Na, Cl y aniones no absorbibles, el estado ácido-básico, el K sérico, la ingesta de K, la hormona antidiurética y la aldosterona. Ésta última, cuando el K está aumentado en sangre, hace que éste se excrete por la orina. A pesar del aumento del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que se produce por el aumento de presión como hemos visto previamente (173), la afectación renal hace que el potasio no se elimine y se acumule en la sangre (174), explicando así nuestros resultados.

Como consecuencia de lo anteriormente expuesto se produjo la muerte de dos animales, uno en el grupo de 20 mmHg/5h y otro en el de 30 mmHg/5h debido a que la hiperpotasemia provoca desequilibrio electrolítico potencialmente mortal al propiciar alteraciones electrocardiográficas (175). Sin embargo, a pesar de esto, en general, la media estadística del K obtenida en todos los grupos se mantuvo dentro de los niveles de normalidad (176).

La creatinina sérica es fácil de medir y específica de la función renal, mientras que la urea no lo es, siendo un marcador pobre en relación con la creatinina (177). En cuanto a la creatinina, se apreciaron variaciones de este parámetro a lo largo del tiempo detectándose valores patológicos (176) más tempranos en los grupos de 30 mmHg que en los de 20 mmHg, sin encontrar diferencias en cuanto a la presión empleada, pero sí con el grupo control en todos los grupos de PIA. En estudios similares al nuestro, Toens y col (57) también observaron aumentos de la creatinina a partir de las 6 h y respecto al grupo control a las 12 h. Sin embargo, esta circunstancia puede deberse a que la primera medida que ellos realizan de este parámetro fue a partir de las 6 h, por lo que no pueden determinar si el aumento se produjo antes de ese tiempo.

Por ello consideramos importante determinar mediciones a lo largo del tiempo de este parámetro, debido a que se ha determinado que la creatinina sérica no parece ser un reflejo exacto del GFG, en los casos no estabilizados de fallo renal agudo. Sin embargo, el grado en el que la

creatinina sérica cambia respecto a un valor basal puede reflejar los cambios en el GFG (177).

En relación al Na plasmático no se apreció ningún cambio estadísticamente significativo en ninguno de los grupos de estudio. Sin embargo sí consideramos importante tener en cuenta la determinación de este parámetro a nivel urinario en futuros trabajos debido a que, como hemos comprobado, un aumento de la PIA, va a provocar una disminución en la filtración glomerular y, por tanto en la reabsorción de Na y agua, desembocando en una menor producción de orina, siendo un indicativo de daño renal sería la disminución del Na urinario.

En cuanto a la funcionalidad hepática, trabajos previos han estudiado el flujo sanguíneo hepático observando que el aumento de la PIA se relaciona con una disminución del flujo de la arteria hepática, del flujo venoso portal así como con un incremento de la circulación porto-colateral, incluso con un aumento de la PIA de tan sólo 10 mmHg en presencia de GC y PAM normales (82). Estos resultados son acordes con otro estudio realizado por nuestro equipo investigador, en el cual hemos podido corroborar estos resultados mediante imágenes de rMN, donde a presiones de 14 mmHg se observa disminución en el diámetro de las venas cava y porta, así como de la arteria aorta (99).

De esta forma, del mismo modo que ocurre en el intestino, la reducción del flujo sanguíneo va a afectar negativamente a la función metabólica hepática. Esto provoca un efecto fisiopatológico que se traduce en una disminución en la depuración de lactato, el metabolismo de la glucosa y de la función mitocondrial (79, 131, 159). Esta disminución del flujo también ha sido apreciada en estudios en combinación con shock hemorrágico (97) y en estudios como los de Gudmundson y col (83), donde observan ante el aumento de presión con líquidos en el abdomen a 30 mmHg, una disminución del flujo hepático a una presión de 30 mmHg siendo significativa respecto al grupo control.

A pesar de que estudios en humanos observan una alta incidencia de HIA en los pacientes

Discusión 57

sometidos a trasplante hepático (70, 98), son pocos los estudios similares a los nuestros en los que se analicen de manera detallada la alteración de las enzimas hepáticas ante un aumento de la PIA. De esta forma, no existen estudios comparables que valoren los efectos del incremento de la presión con la funcionalidad hepática. Sin embargo, sí existen estudios que afirman un aumento de estos en isquemia de hígado, observando una elevación de ALT, y FA (55, 57, 178). Estas enzimas, recientemente, han sido estudiadas en cirugía laparoscópica sin observar cambios estadísticamente significativos durante los procedimientos quirúrgicos (179).

En cuanto a la determinación de parámetros sanguíneos que indiquen la funcionalidad hepática, se ha observado que en estudios a largo plazo, como el de Toens y col (57), muestran a una presión de 30 mmHg un incremento estadísticamente significativo de la GPT y la FA, hasta las 18 y 24 h respectivamente respecto al valor basal, sin diferencias con el grupo control y relacionándose con alteraciones histopatológicas del hígado. En nuestro estudio se produce un aumento de dichas enzimas, sobre todo de la FA, GPT, GGT y GoT. Sin embargo, a pesar de que ese aumento es estadísticamente significativo, en el caso de la FA en el grupo de PIA 30 mmHg/5h y la GoT en ambos grupos de PIA de 30 mmHg y en el grupo de 20 mmHg/5h, todas ellas se encuentran dentro de los límites de normalidad (176). Consideramos que esto puede ser debido a un tiempo de estudio corto para la afectación de dichas enzimas, por lo que sería importante realizar tanto estudios histopatológicos posteriores que determinen el daño celular hepático, así como la ampliación de las horas de estudio para deteminar si se produce la afectación de dichos parámetros, debido a que en humanos se ha observado elevación de dichas enzimas a partir de las 12 h (180).

Por otro lado, tanto la FA, la GGT así como la bilirrubina total se determinan en caso de enfermedades hepáticas, sobre todo cuando existe sospecha de obstrucción de las vías biliares o colestasis y en el caso de la determinación de la GGT también se emplea para dar especificidad hepática a la FA. En

nuestro resultados, al encontrarse todas ellas dentro de los límites de normalidad, como se ha comentado anteriormente, podríamos determinar que no existieron problemas a nivel de las vías biliares en los tiempos de estudio en ninguno de los grupos.

Una de las principales funciones del hígado es mantener el equilibrio de la concentración de glucosa en sangre. Un hallazgo importante en este trabajo es la hipoglucemia marcada por debajo de los límites de normalidad que encontramos a lo largo del tiempo en el grupo de 20 mmHg/5h y en ambos grupos de 30 mmHg. Las causas que pueden originar disminución de la glucosa pueden ser varias: la secreción excesiva de insulina del páncreas, una anomalía en el almacenamiento de hidratos de carbono o en la producción de glucosa por parte del hígado (181).

En nuestro estudio esta disminución de la glucosa la atribuimos posiblemente a una alteración en la funcionalidad hepática que impide la realización de la glucogénesis y, por tanto, que el ác. láctico se convierta en glucosa, acumulándose en sangre como hemos comentado anteriormente. Por otro lado, consideramos que esta disminución de la glucosa también podría estar relacionada con la isquemia a nivel intestinal observada en nuestro estudio, debido a que se ha visto que la falta de nutrientes intraluminales como la glucosa, puede provocar alteraciones microanatómicas del epitelio intestinal que ayudan a la traslocación bacteriana (182). Por lo que en un futuro analizaremos los ganglios mesentéricos para determinar si se ha producido translocación bacteriana.

Así pues, tras lo anteriormente expuesto y a pesar de que durante todos los tiempos registrados las enzimas hepáticas se encontraron dentro de los límites de normalidad, nuestros resultados preliminares muestran una afectación hepática, aunque para corroborar estos resultados se realizarán, en un futuro, estudios histopatológicos complementarios.

Para determinar sí se produjo afectación pancreática, hemos analizado la amilasa y la lipasa, debido a que estas dos enzimas son

58 Discusión

las más utilizadas para el diagnóstico de la pancreatitis aguda. En ese caso, se produce una elevación de éstas en sangre como consecuencia de un mayor transporte de dichas enzimas desde el páncreas inflamado a la circulación sanguínea con más facilidad (183).

En cuanto al páncreas, al igual que en el hígado, son pocos los estudios en animales que hacen referencia a la afectación del mismo ante un aumento de la PIA, por lo que no están establecidos con claridad los valores de normalidad de dichos parámetros en cerdos, encontrando tan solo una referencia de la amilasa (184).

Existen estudios que determinan el flujo pancreático tales como los de Gudmundson y col (83), que observan una reducción en el flujo a los 90 min. Esto coincide con estudios recientes en cerdos (185), donde se valoraron los cambios histopatológicos y ultraestructurales del páncreas ante el aumento de la PIA, observando a una presión de 30 mmHg disminución de la perfusión del páncreas, con alteraciones microscópicas a partir de las 6 h de estudio y aumento progresivo de la lipasa sin llegar a ser significativo a las 12 h. Al igual que ellos, estudios a largo plazo (57) aprecian un aumento significativo de la lipasa a partir de las 24 h a una presión de 30 mmHg. Nuestros resultados son similares a esos hallazgos ya que observamos un aumento de dichas enzimas a lo largo del tiempo, en relación con el grupo control, siendo más evidente en los grupos de 30 mmHg.

En humanos, en el caso de pancreatitis aguda, se ha observado que la amilasa se eleva a las pocas horas desde el inicio de los síntomas regresando a los valores normales a los 3-5 días. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos entre los que se encuentra la hepatitis o la isquemia intestinal. En nuestros resultados pudimos apreciar que se produjeron elevaciones leves por encima de la normalidad en el grupo de 20 mmHg/3h a partir del T8 y en el grupo de 30 mmHg/3h en el T10. En humanos se ha observado que el grado hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso,

pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. De este modo, cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de pancreatitis aguda (183,186). Sin embargo, en nuestro caso no observamos un aumento tan elevado de dicha enzima en los tiempos estudiados.

La lipasa presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la amilasa total sérica. Dicha enzima, en pancreatitis agudas se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados un poco más de tiempo que los de amilasa, pudiendo aumentar también en caso de insuficiencia renal grave (183, 186). En nuestro estudio, para confirmar la causa específica realizaremos, en futuros trabajos, estudio de flujos y estudios histopalógicos del páncreas para analizar su grado de afectación.

En general, en relación con los datos obtenidos y la futura realización de un mayor número de animales a distintas presiones y patologías como son la obstrucción intestinal y la ascitis, se podrían establecer una serie de factores pronósticos que nos faciliten llegar a un diagnóstico más precoz de HIA-SCA, con el fin de poder adecuar con mayor celeridad el tratamiento oportuno en función de los datos clínicos del paciente.

Del mismo modo, en un futuro y en colaboración con el departamento de bioingeniería del CCMIJU, se planteará el desarrollo de un sistema integral capaz de detectar, en un solo aparato, toda la información necesaria en pacientes considerados de riesgo a padecer una HIA para detectar a tiempo tanto un aumento de presión como una disminución de perfusión a nivel de los distintos órganos. Así pues, se podría establecer un sistema de ayuda a la toma de decisión capaz de procesar los datos obtenidos y determinar una posible alteración fisiopatológica que permita, al profesional médico en función de los datos clínicos del paciente, establecer un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Discusión 59

1.- El modelo experimental desarrollado permite evaluar de manera segura, eficaz y reproductible los cambios ocasionados por el aumento de la PIA.

2.- La PPA es un valor fundamental que debe ser controlado a lo largo del tiempo en concordancia con las manifestaciones clínicas, por su relación con la PAM que es el parámetro hemodinámico más afectado.

3.- La medida de la tonometría gástrica resultó ser un método rápido y seguro en la detección precoz de la hipoperfusión esplácnica, siendo el pHimg el parámetro más precozmente afectado, correlacionándose con el inicio de las alteraciones tisulares intestinales a presiones de 30 mmHg.

4.- Se observaron alteraciones en la función renal previas a los trastornos hepáticos. La primera manifestación clínica fue una menor producción de orina con las dos presiones estudiadas, consecuencia de la disminución en el gradiente de filtración glomerular y el aumento patológico de la creatinina.

5.- La isquemia intestinal ha sido el principal factor pronóstico ante el aumento de la PIA. Su aparición, sobre todo ante presiones de 30 mmHg a partir de las tres horas, puede conducir a situaciones de gravedad durante el proceso de reperfusión tisular.

Conclusiones 61

VI. Conclusiones

El objetivo principal planteado en el estudio fue el de poder estudiar las consecuencias y repercusiones que la HIA y SCA ocasionan en órganos intraabdominales, básicamente en la circulación esplácnica y tracto gastrointestinal, y de esta manera poder obtener datos clínicos y unos marcadores pronósticos que nos indiquen una mala evolución clínica del paciente y nos permitan actuar con más celeridad en el diagnóstico-tratamiento de los pacientes no traumáticos.

Para la investigación se han utilizado 25 cerdos, hembras, raza Large White, con un peso medio de 22,6 ± 2,37 kg. Dichos animales se dividieron en 2 grupos, control y PIAs. El grupo control sirvió para establecer patrones de normalidad (n=5). En cuanto a los Grupos PIAs (n=20), en estos animales se creó un modelo porcino no traumático de HIA y SCA mediante la insuflación de CO2 en la cavidad abdominal a través de una aguja de Veress.

Tras la premedicación se intubaron con tubos endotraqueales con neumotaponamiento conectándose a un circuito circular semicerrado unido a un ventilador con un flujo de gases frescos. La ventilación fue controlada para obtener valores de normocapnia. Una vez anestesiados se monitorizaron múltiples parámetros ventilatorios y gases arteriales. Las medidas hemodinámicas se realizaron con sistema PICCo® Plus. Se calculó la PPA así como el GFG. Se recogió la diuresis y se obtuvieron muestras de sangre venosa para hemograma completo y bioquímica para determinar la funcionalidad renal, hepática y pancreática. Se utilizó un monitor de tonometría gástrica continua para determinar el pH intramucoso gástrico (pHimg) y sus derivados (PgCo2 y PCo2gap). Además, se realizaron tres medidas de la PIA; transvesical, transgástrica y transperitoneal. Aquellas medidas de las variables monitorizadas durante el procedimiento se registraron de modo puntual en los siguientes tiempos: T1: basal; T2: tras la monitorización; T3: tras obtener la presión indicada para cada grupo ( 20 y 30 mmHg); T4: tras 20 min de T3; T5: tras 30 min de T4; T6: tras 60 min de T4; T7:tras 90 min de T4; T8: tras 120 min de T4; T9: tras 150 min de T4; T10:tras 180 min de T4, registrando las variables cada 30 min hasta un total de 14 tiempos en aquellos casos en lo que la experiencia tuvo lugar durante 5 horas.

A partir del T3 y hasta el final de la experiencia, se extrajeron muestras de íleon terminal para suestudio anatomopatológico y valorar el grado de isquemia.

Los resultados de este estudio mostraron una isquemia a nivel intestinal precoz a una presión de 30 mmHg coincidiendo con una disminución en el pHimg y una afectación tisular intestinal, no evidente en los grupos de 20 mmHg. El riñón fue el primer órgano afectado ante el aumento de la presión siendo más evidente en el grupo de 30 mmHg, seguido del hígado, siendo las primeras manifestaciones clínicas una disminución en la producción de orina y una disminución en la producción de glucosa.

Como conclusión, consideramos que el modelo animal desarrollado permite evaluar de manera reproducible los cambios ocasionados por el aumento de la PIA, siendo a una presión de 30 mmHg cuando se producen las mayores afectaciones orgánicas. De este modo el presente modelo constituye un instrumento valioso para la investigación de futuras estrategias terapéuticas.

Resumen 63

VII. Resumen

64 Summary

VII. Summary

The main goal of this study was to evaluate the effects and consequences of IAH and ACS on intra-abdominal organs, mainly focusing on splanchnic circulation and gastrointestinal tract, and in such manner obtain clinical data and prognostic markers which may indicate a noxious progress of the condition and allow for a faster diagnosis and treatment in non traumatic patients.

Twenty five Large-White porcine breed female animals were used, with an average weight of 22,6 ± 2,37 kilograms. These were divided in two main groups, control and AIP. Control group was used to establish normal physiological values (n=5). In AIP groups (n=20) non traumatic IAH and ACS porcine models were created through Co2 insufflation through an inserted Veress needle, establishing different abdominal pressures.

After premedication, all animals were submitted to endotracheal intubation and connected to a semi closed circle anaesthetic circuit in turn connected to a fresh gas flow ventilator. Normocapnia values were obtained. once anaesthetized, arterial gases and ventilator parameters monitoring was performed. Hemodynamic measures were accomplished through PICCo® Plus system. Abdominal perfusion pressure and glomerular filtration rate were calculated. Urine production was measured and blood samples obtained for full haemogram, biochemistryin order to verify pancreatic, renal and hepatic functional parameters. A gastric continuous tonometry monitor was used to determine intragastric mucous pH (pHigm) and its derivatives (PgCo2 and PCo2 gap). Furthermore, three measures of IAP were obtained: transvesical, transgastric and transperitoneal. All monitored variables during the period of anaesthesia were registered at different times: T1: basal; T2: after monitoring; T3: after reaching pre-established pressure value ( 20 o 30 mmHg) for each group; T4: 20 minutes after T3; T5: 30 minutes after T4; T6: 60 minutes after T4; T7: 90 minutes after T4; T8: 120 minutes after T4; T9: 150 minutes after T4; T10: 180 minutes after T4; with 30 minutes interval until T14 in those procedures lasting for 5 hours.

After T3 and until the end of each experiment, samples of terminal ileum were obtained for anatomopathologic analysis and evaluation of ischemic degree.

The results of this study showed precocious ischemia of the intestines at a 30 mmHg pressure, together with a lower value of pHimg and intestinal tissue damage, aspects that were not verified on 20 mmHg animals. The kidney was the first pressure affected organ, more clearly verified in the 30 mmHg group, followed by the liver. Decreased urine and glucose production constituted early clinical manifestations in these animals.

To conclude we consider that the animal model here developed allows for reproducible evaluation of the physiopathological changes caused by an increased IAP, with higher degree at 30 mmHg. Therefore, this model constitutes a valuable tool for the investigation of future therapeutic strategies.

Bibliografía 65

VIII. Bibliografía

1. Chen H, Li F, Sun JB, Jia JG. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol. 2008;14(22):3541-8.

2. Keskinen P, Leppaniemi A, Pettila V, Piilonen A, Kemppainen E, Hynninen M. Intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2007;2:2.

3. De Waele J J , Leppäniemi AK. Intra-abdominal hypertension in acute pancreatitis. World J Surg. 2009;33(6):1128-33.

4. Deeren DH, Malbrain ML. Prevalence and incidence of Intra-Abdominal Hipertension. En: Ivatury rr, Cheatham ML, Malbrain ML, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006; 82-8.

5. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes r, ranieri VM, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med. 2005;33(2):315-22.

6. Ertel W, oberholzer A, Platz A, Stocker r, Trentz o. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after “damage-control” laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma. Crit Care Med. 2000;28(6):1747-53.

7. De Waele JJ, Hoste E, Blot SI, Decruyenaere J, Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Crit Care. 2005;9(4):r452-7.

8. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study.

Intensive Care Med. 2004;30(5):822-9.

9. rodriguez-Lorenzo LM. Síndrome compartimental abdominal en el postoperatorio de un paciente con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal fisurado. Caso clínico y revisión de la bibliografía. Angiologia. 2007;59:407-14.

10. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med. 2006;32(11):1722-32.

11. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. recommendations. Intensive Care Med. 2007;33(6):951-62.

12. Coombs HC. The mechanism of the regulation of intra-abdominal pressure. Am J Physiol. 1920;61:159-63.

13. Schein M. Abdominal compartment syndrome. Historical Background. En: Ivatury rr Cheatham ML, Malbrain ML, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006; 1-7.

14. Emerson H. Intra-abdominal pressures. Arch Intern Med. 1911;7:525-7.

15. Bradley SE, Bradley GP. The Effect of Increased Intra-Abdominal Pressure on renal Function in Man. J Clin Invest. 1947;26(5):1010-22.

16. H a r m a n P K , K r o n I L , McLachlan HD, Freedlender AE, Nolan SP. Elevated intra-abdominal pressure and renal

66 Bibliografía

function. Ann Surg. 1982;196(5):594-7.

17. Baggot MG. Abdominal blow-out: a concep t . Cur r res Anes th Ana lg . 1951;30(5):295-9.

18. Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg. 1984;199(1):28-30.

19. Muckart D, Ivatury r, Lepäniemi r, Smith S. Definitions. En: Ivatury r, Cheatham ML, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006; 8-18.

20. Mohaparta B. Abdominal compartment s í nd rome . I nd i an J C r i t Ca re Med . 2004;8(1):26-32.

21. Malbrain ML, De Laet I. Epidemiology on intra-abdominal hypertension: an urgent call for multicenter trials. Crit Care Med. 2008;36(6):1972-4.

22. De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B, Malbrain ML. What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? Intensive Care Med. 2009;35(6):969-76.

23. Deenichin GP. Abdominal compartment syndrome. Surg Today. 2008;38(1):5-19.

24. Wilson A, Longhi J, Goldman C, McNatt S. Intra-abdominal pressure and the morbidly obese patients: the effect of body mass index. J Trauma. 2010;69(1):78-83.

25. Malbrain ML, De laet IE, De Waele JJ. IAH/ACS: the rationale for surveillance. World J Surg. 2009;33(6):1110-5.

26. reckard JM, Chung MH, Varma MK, Zagorski SM. Management of intraabdominal hypertension by percutaneous catheter drainage. J Vasc Interv radiol. 2005;16(7):1019-21.

27. Hayakawa M, Gando S, Kameue T, Morimoto Y, Kemmotsu O. Abdominal compartment syndrome and intrahepatic portal venous gas: a possible complication of endoscopy. Intensive Care Med. 2002;28(11):1680-1.

28. Al-Bahrani AZ, Abid GH, Sahgal E, o’Shea S, Lee S, Ammori BJ. A prospective evaluation of CT features predictive of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill surgical patients. Clin radiol. 2007;62(7):676-82.

29. Patel A, Lall CG, Jennings SG, Sandrasegaran K. Abdominal compartment s y n d r o m e . A J r A m J r o e n t g e n o l . 2007;189(5):1037-43.

30. Epelman M, Soudack M, Engel A, Halberthal M, Beck r. Abdominal compartment syndrome in children: CT findings. Pediatr radiol. 2002;32(5):319-22.

31. Hamad GG, Peitzman AB. Morbid obesity and chronic intraabodminal hypertension. En: Ivatury rr, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006; 187-94.

32. Wendon J, Biancofiore G, Auzinger G. Intra-abdominal hypertension and the liver. En: Ivatury rr, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006; 138-43.

33. d e M e s t i e r P . A b d o m i n a l compartment syndrome: a complication still unknown. J Chir .2001;138(5):259-60.

34. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, De Waele J, Ivatury rr. Abdominal compartment syndrome: it’s time to pay attention! Intensive Care Med. 2006;32(11):1912-4.

35. Ivatury rr, Diebel L, Porter JM, Simon rJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am. 1997;77(4):783-800.

36. Flores E, ávila GE, De la Torre J, rivera V, López JL, reynoso D. Detección temprana y factores de riesgo asociados al síndrome compartimental abdominal. Cir Esp. 2005;73:179-83.

37. Ball CG, Kirkpatrick AW, McBeth P. The secondary abdominal compartment syndrome:

Bibliografía 67

not just another post-traumatic complication. Can J Surg. 2008;51(5):399-405.

38. Dalfino L, Tullo L, Donadio I, Malcangi V, Brienza N. Intra-abdominal hypertension and acute renal failure in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008;34(4):707-13.

39. Sturini E, Saporito A, Sugrue M, Parr MJ, Bishop G, Braschi A. respiratory variation of intra-abdominal pressure: indirect indicator of abdominal compliance? Intensive Care Med. 2008;34(9):1632-7.

40. Cotton BA, Au BK, Nunez TC, Gunter OL, Robertson AM, Young PP. Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury complications. J Trauma. 2009;66(1):41-8.

41. reintam A, Parm P, Kitus r, Kern H, Starkopf J. Primary and secondary intra-abdominal hypertension--different impact on ICU outcome. Intensive Care Med. 2008 ;34(9):1624-31.

42. Serpytis M, Ivaskevicius J. The influence of fluid balance on intra-abdominal pressure after major abdominal surgery. Medicina (Kaunas). 2008;44(6):421-7.

43. Vidal MG, ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, et al. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36(6):1823-31.

44. regueira T, Bruhn A, Hasbun P, Aguirre M, romero C, Llanos o, et al. Intra-abdominal hypertension: incidence and association with organ dysfunction during early septic shock. J Crit Care. 2008;23(4):461-7.

45. An G, West MA. Abdominal compartment syndrome: a concise clinical review. Crit Care Med. 2008;36(4):1304-10.

46. Malbrain, Jones F. Intra-Andominal Pressure measurement techiques. En: Ivatury rr, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006;18-68.

47. C h e a t h a m M , M a l b r a i n M . Abdominal perfusión pressure. En: Ivatury rr

Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006; 69-81.

48. Cheatham ML, Sagraves SG, Johnson L, Block Ernest. Abdominal perfusion pressure: A superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000;49:621-7.

49. Malbrain ML. Abdominal perfusion pressures as a prognos t ic marker in intra-abdominal hypertension. En: Berlin VJ (eds) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag 2002; 792-814.

50. Castellanos G, Piñero A, Fernández JA. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. What should surgeons know and how should they manage these entities?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11.

51. Malbrain ML. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med. 2004;30(3):357-71.

52. Cheatham M, Malbrain M. Intra-abdominal hypertension and the cardiovascular system. En: Ivatury rr Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006; 89-104.

53. Fernández LA, álvarez M. Síndrome compartimental abdominal. rev Esp Anestesiol reanim. 2007;54:359-70.

54. rezende-Neto JB, Moore EE, Melo de Andrade MV, Teixeira MM, Lisboa FA, Arantes rM, et al. Systemic inflammatory response secondary to abdominal compartment syndrome: stage for multiple organ failure. J Trauma. 2002;53(6):1121-8.

55. Schachtrupp A, Toens C, Hoer J, Klosterhalfen B, Lawong AG, Schumpelick V. A 24-h pneumoperitoneum leads to multiple organ impairment in a porcine model. J Surg res. 2002;106(1):37-45.

56. Schachtrupp A, Graf J, Tons C, Hoer J, Fackeldey V, Schumpelick V. Intravascular

68 Bibliografía

volume depletion in a 24-hour porcine model of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2003;55(4):734-40.

57. Toens C, Schachtrupp A, Hoer J, Junge K, Klosterhalfen B, Schumpelick V. A porcine model of the abdominal compartment syndrome. Shock. 2002;18(4):316-21.

58. Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury rr, Bloomfield GL. Abdominal compartment syndrome. J Trauma. 1998;45(3):597-609.

59. Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal c o m p a r t m e n t s y n d r o m e . C r i t C a r e . 2000;4(1):23-9.

60. olofsson PH, Berg S, Ahn HC, Brudin LH, Vikstrom T, Johansson KJ. Gastrointestinal microcirculation and cardiopulmonary function during experimentally increased intra-abdominal pressure. Crit Care Med. 2009;37(1):230-9.

61. Neviere r, Chagnon JL, Teboul JL, Vallet B, Wattel F. Small intestine intramucosal PCO(2) and microvascular blood flow during hypoxic and ischemic hypoxia. Crit Care Med. 2002;30(2):379-84.

62. renner J, Gruenewald M, Quaden r, Hanss r, Meybohm P, Steinfath M, et al. Influence of increased intra-abdominal pressure on fluid responsiveness predicted by pulse pressure variation and stroke volume variation in a porcine model. Crit Care Med. 2009;37(2):650-8.

63. Beebe DS, Zhu S, Kumar MV, Komanduri V, reichert JA, Belani KG. The effect of insufflation pressure on CO2 pneumoperitoneum and embolism in piglets. Anesth Analg. 2002;94(5):1182-7.

64. Luis-Fernández L, Sánchez-Margallo FM, Correa L, García M, Díaz-Güemes I, Lima Jr, Sun F, Usón-Gargallo J, Castellanos G. Búsqueda de parámetros de normalidad con monitorización completa en grupo control. rev Española de Anestesiología y reanimación. Suplemento mayo: 2009; 148-9.

65. Correa-Martín L. Valoración de la influencia de la presión intra-abdominal dependiendo del tiempo en modelo porcino no

traumático (Diploma de Estudios Avanzados DEA) Cáceres: Universidad de Extremadura; 2008.

66. García-Lindo M, Correa-Martín, Luis Fernández L, Castellanos G, Lima Jr, Sánchez Margallo FM. Correlación de los cambios respiratorios que acontecen en el síndrome compartimental con la presión intra-abdominal. Estudio en modelo porcino no traumático. 30 Congreso de la Sociedad Española de Anestesiología, reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAr) Madrid, 5-7 de mayo. 2011.

67. Fabregas N, Torres A, El-Ebiary M, ramirez J, Hernandez C, Gonzalez J, et al. Histopathologic and microbiologic aspects of ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology. 1996;84(4):760-71.

68. Ali NA, Eubanks WS, Stamler JS, Gow AJ, Lagoo-Deenadayalan SA, Villegas L, et al. A method to attenuate pneumoperitoneum-induced reductions in splanchnic blood flow. Ann Surg. 2005;241(2):256-61.

69. Wauters J , Claus P, Brosens N, McLaughlin M, Malbrain M, Wilmer A. Pathophysiology of renal hemodynamics and renal cortical microcirculation in a porcine model of elevated intra-abdominal pressure. J Trauma. 2009;66(3):713-9.

70. Biancofiore G, Bindi ML, Romanelli AM, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003;29(1):30-6.

71. Sugrue M, Hallal A, D’Amours S. Intra-abdominal hypertension and the kidney. En: Ivatury r, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006;119-28.

72. Malbrain ML, Vidts W, ravyts M, De Laet I, De Waele J. Acute intestinal distress syndrome: the importance of intra-abdominal pressure. Minerva Anestesiol. 2008;74(11):657-73.

73. Diebel L, Saxe J, Dulchavsky S. Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall

Bibliografía 69

blood flow. Am Surg. 1992;58(9):573-5.

74. o’Mara MS, Papasavas PK, Newton ED, Caushaj PF. Modified separation of parts as an intervention for intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome in a swine model. Plast reconstr Surg. 2004;114(7):1842-5.

75. Kirkpatrick AW, Colistro r, Laupland KB, Fox DL, Konkin DE, Kock V, et al. renal arterial resistive index response to intraabdominal hypertension in a porcine model. Crit Care Med. 2007;35(1):207-13.

76. Gill IS, Clayman rV, McDougall EM. Advances in urological laparoscopy. J Urol. 1995;154(4):1275-94.

77. richards Wo, Scovill W, Shin B, reed W. Acute renal failure associated with increased intra-abdominal pressure. Ann Surg. 1983;197(2):183-7.

78. rutherford EJ, Morris JA, Jr., reed GW, Hall KS. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma. 1992;33(3):417-23.

79. Nakatani T, Sakamoto Y, Kaneko I, Ando H, Kobayashi K. Effects of intra-abdominal hypertension on hepatic energy metabolism in a rabbit model. J Trauma. 1998;44(3):446-53.

80. Samel ST, Neufang T, Mueller A, Leister I, Becker H, Post S. A new abdominal cavity chamber to study the impact of increased intra-abdominal pressure on microcirculation of gut mucosa by using video microscopy in rats. Crit Care Med. 2002;30(8):1854-8.

81. Bongard F, Pianim N, Dubecz S, Klein Sr. Adverse consequences of increased intra-abdominal pressure on bowel tissue oxygen. J Trauma. 1995;39(3):519-24.

82. Diebel LN, Wilson rF, Dulchavsky SA, Saxe J. Effect of increased intra-abdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepatic microcirculatory blood flow. J Trauma. 1992;33(2):279-82.

83. Gudmundsson FF, Gislason HG, Dicko A, Horn A, Viste A, Grong K, et al. Effects of prolonged increased intra-abdominal pressure on gastrointestinal blood flow in pigs. Surg Endosc. 2001;15(8):854-60.

84. Portas M, Garutti I, Fernández-Quero L. Tonometría gastrointestinal: una nueva herramienta para el anestesiólogo. rev Esp Anestesiol reanim. 2003;50:401-8.

85. rollán V, Casado F, Monleón M, Morató r. Tonometría gástrica como sistema de monitorización en cirugía abdominal. Cir Pediatr. 2001;14:61-5.

86. Zengerink I, McBeth PB, Zygun DA, ranson K, Ball CG, Laupland KB, et al. Validation and experience with a simple con t inuous in t ra -abdomina l p ressure measurement technique in a multidisciplinary medical/surgical critical care unit. J Trauma. 2008;64(5):1159-64.

87. Do ty JM, oda J , Iva tu ry rr, Blocher CR, Chris t ie GE, Yelon JA, et al. The effects of hemodynamic shock and increased intra-abdominal pressure on bacter ial t ranslocat ion. J Trauma. 2002;52(1):13-7.

88. Pattillo JC, romero C, Storaker M, Anastasoadis Z, Llanos o, Urenda J et al. Desarrollo de un modelo experimental de hipertensión intra-abdominal. rev Chilena de medicina intensiva. 2004;19:7-12.

89. oda J, Ivatury rr, Blocher Cr, Malhotra AJ, Sugerman HJ. Amplified cytokine response and lung injury by sequential hemorrhagic shock and abdominal compartment syndrome in a laboratory model of ischemia-reperfusion. J Trauma. 2002;52(4):625-31.

90. Mensink PB, van Petersen AS, Kolkman JJ, otte JA, Huisman AB, Geelkerken rH. Gastric exercise tonometry: the key investigation in patients with suspected celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg. 2006;44(2):277-81.

91. Jakob SM, Tenhunen JJ, Laitinen S, Heino A, Alhava E, Takala J. Effects of systemic arterial hypoperfusion on splanchnic hemodynamics and hepatic arterial buffer response in pigs. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001;280(5):819-27.

70 Bibliografía

92. Puyana JC, Soller Br, Parikh B, Heard So. Directly measured tissue pH is an earlier indicator of splanchnic acidosis than tonometric parameters during hemorrhagic shock in swine. Crit Care Med. 2000;28(7):2557-62.

93. Martini L, Giavaresi G, Fini M, Faenza S, Petrini F, Giardino r. Hemodynamic indices versus gastric tonometric measurements for prognosis of hemorrhagic shock: a porcine model. Comp Med. 2003;53(2):178-85.

94. Portas M, Garutti I, López J, Ferrando A, Fernández-Quero L. Utilidad del pH intramucoso sigmoideo en el diagnóstico precoz de la colitis isquémica postcirugía aórtica. rev Esp Anestesiol reanim. 2002;49:160-2.

95. Diebel LN, Dulchavsky SA, Brown WJ. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J Trauma. 1997;43(5):852-5.

96. M u r p h e y E D , T r a b e r D L . Cardiopulmonary and splanchnic blood flow during 48 hours of a continuous infusion of endotoxin in conscious pigs: a model of hyperdynamic shock. Shock. 2000;13(3):224-9.

97. Pastor CM, Morel Dr, Clergue F, Mentha G, Morel P. Effects of abdominal Co2 insufflation on renal and hepatic blood flows during acute hemorrhage in anesthetized pigs. Crit Care Med. 2001;29(5):1017-22.

98. Biancofiore G, Bindi ML, Boldrini A, Consani G, Bisa M, Esposito M, et al. Intraabdominal pressure in liver transplant recipients: incidence and clinical significance. Transplant Proc. 2004;36(3):547-9.

99. Sanchez-Margallo FM, Moyano-Cuevas JL, Latorre r, Maestre J, Correa L, Pagador JB, et al. Anatomical changes due to pneumoperitoneum analyzed by MrI: an experimental study in pigs. Surg radiol Anat. 2011;33(5):389-96.

100. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004;59(9):899-907.

101. Benninger E, Laschke MW, Cardell M, Holstein JH, Seifert B, Keel M, et al. Compartment pressure of the rectus sheath accurately reflects

intra-abdominal pressure in a porcine model. J Surg res. 2010 15;161(2):295-300.

102. Vegar-Brozovic V, Brezak J, Brozovic I. Intra-abdominal hypertension: pulmonary and cerebral complications. Transplant Proc. 2008;40(4):1190-2.

103. Bloomfield GL, Ridings PC, Blocher Cr, Marmarou A, Sugerman HJ. Effects of increased intra-abdominal pressure upon intracranial and cerebral perfusion pressure before and after volume expansion. J Trauma. 1996;40(6):936-41.

104. Sugrue M, Bauman A, Jones F, Bishop G, Flabouris A, Parr M, et al. Clinical examination is an inaccurate predictor of intraabdominal pressure. World J Surg. 2002;26(12):1428-31.

105. olvera CI, Vázquez MA, Martínez J, Elizalde JJ, Franco J. Efectos hemodinámicos y ventilatorios de la presión intraabdominal. revista de la asociación Mexicana de Medicina Crítica y terapia intensiva. 2000;14(3):90-6.

106. Malbrain ML, De laet I, Van regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H. Can the abdominal perimeter be used as an accurate estimation of intra-abdominal pressure? Crit Care Med. 2009;37(1):316-9.

107. Diebel LN, Dulchavsky SA, Wilson rF. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma. 1992;33(1):45-8.

108. Al-Hwiesh AK, Al-Mueilo S, Saeed I, Al-Muhanna FA. Intraperitoneal Pressure and Intra-Abdominal Pressure:Are They the Same? Perit Dial Int. 2011;31(3)315-9.

109. De Waele JJ, Berrevoet F, reyntjens K, Pletinckx P, De laet I, Hoste E. Semicontinuous intra-abdominal pressure measurement using an intragastric Compliance catheter. Intensive Care Med. 2007;33(7):1297-300.

110. Gruenewald M, renner J, Meybohm P, Hocker J, Scholz J, Bein B. reliability of continuous cardiac output measurement during intra-abdominal hypertension relies on repeated calibrations: an experimental animal study. Crit Care.2008;12(5):r132.

Bibliografía 71

111. Schachtrupp A, Tons C, Fackeldey V, Hoer J, reinges M, Schumpelick V. Evaluation of two novel methods for the direct and continuous measurement of the intra-abdominal pressure in a porcine model. Intensive Care Med. 2003;29(9):1605-8.

112. Karakoulas K, Grosomanidis V, Amaniti E, Kouvelas D, Skourtis C, Vasilakos D. The effect of intra-abdominal hypertension a l o n e o r c o m b i n e d i n t r a - a b d o m i n a l hypertension-endotoxemia in cerebral oxygenation in a porcine model. Hippokratia. 2008;12(4):225-9.

113. Hanly EJ, Mendoza-Sagaon M, Murata K, Hardacre JM, De Maio A, Talamini MA. Co2 Pneumoperitoneum modifies the inflammatory response to sepsis. Ann Surg. 2003;237(3):343-50.

114. Engum SA, Kogon B, Jensen E, Isch J, Balanoff C, Grosfeld JL. Gastric tonometry and direct intraabdominal pressure monitoring in abdominal compartment syndrome. J Pediatr Surg. 2002;37(2):214-8.

115. Iberti TJ, Lieber CE, Benjamin E. Determination of intra-abdominal pressure using a transurethral bladder catheter: clinical validation of the technique. Anesthesiology. 1989;70(1):47-50.

116. C h e a t h a m M L , S a f c s a k K . Intraabdominal pressure: a revised method for measurement. J Am Coll Surg. 1998;186(3):368-9.

117. Valenza F, Chevallard G, Porro GA, Gattinoni L. Static and dynamic components of esophageal and central venous pressure during intra-abdominal hypertension. Crit Care Med. 2007;35(6):1575-81.

118.Fusco MA, Martin rS, Chang MC. Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement: validity and methodology. J Trauma. 2001;50(2):297-302.

119. Malbrain M. Validation of a novel fully automated continuous method to measure intra-abdominal pressure. Intensive Care Med. 2003;[Suplement 1]: S73.

120. Lee SL, Anderson JT, Kraut EJ, Wisner DH, Wolfe BM. A simplified approach to the

diagnosis of elevated intra-abdominal pressure. J Trauma. 2002;52(6):1169-72.

121. Cheatham ML, Fowler J. Measuring intra-abdominal pressure outside the ICU: validation of a simple bedside method. Am Surg. 2008;74(9):806-8.

122. Collee GG. Intra-abdominal pressure can be measured by measuring the pressure within the stomach. Intensive Care Med. 1996;22(3):269.

123. Sugrue M, Buist MD, Lee A, Sanchez DJ, Hillman KM. Intra-abdominal pressure measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique. Intensive Care Med. 1994;20(8):588-90.

124. otto J, Kaemmer D, Biermann A, Jansen M, Dembinski r, Schumpelick V, et al. Clinical evaluation of an air-capsule technique for the direct measurement of intra-abdominal pressure after elective abdominal surgery. BMC Surg. 2008;8:18.

125. Carlotti AP, Carvalho WB. Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit Care Med. 2009;10(1):115-20.

126. Parr MJA, olvera CI. Medical Management of abdominal compartment syndrome. En: Ivatury r, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience ed. Georgetown, Texas 2006;232-8.

127. Decker G. Abdominal compartment syndrome. J Chir. 2001 oct;138(5):270-6.

128. Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose r. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am. 1996;76(4):833-42.

129. Meldrum Dr, Moore FA, Moore EE, Franciose rJ, Sauaia A, Burch JM. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg. 1997;174(6):667-72; discussion 72-3.

130. Mogilner JG, Bitterman H, Hayari L, Brod V, Coran AG, Shaoul r, et al. Effect of elevated intra-abdominal pressure and hyperoxia on portal vein blood flow, hepatocyte proliferation and apoptosis in a rat model. Eur J Pediatr Surg. 2008;18(6):380-6.

72 Bibliografía

131. Hsu YP, Chen RJ, Fang JF, Lin BC, Huang TL, Cheng ML, et al. Increased susceptibility to oxidant injury in hepatocytes from rats with intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2004;57(3):569-75.

132. Moore AF, Hargest r, Martin M, Delicata rJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg. 2004;91(9):1102-10.

133. Friedlander MH, Simon rJ, Ivatury r, Diraimo r, Machiedo GW. Effect of hemorrhage on superior mesenteric artery flow during increased intra-abdominal pressures. J Trauma. 1998;45(3):433-89.

1 3 4 . K i r k p a t r i c k AW, K e a n e y M , Hemmelga rn B , Zhang J , Ba l l CG, Groleau M, et al. Intra-abdominal pressure effects on porcine thoracic compliance in weightlessness: implications for physiologic tolerance of laparoscopic surgery in space. Crit Care Med. 2009;37(2):591-7.

135. Diemunsch PA, Van Dorsselaer T, Torp KD, Schaeffer r, Geny B. Calibrated pneumoperitoneal venting to prevent N2o accumulation in the Co2 pneumoperitoneum during laparoscopy with inhaled anesthesia: an experimental study in pigs. Anesth Analg. 2002;94(4):1014-8.

136. Weld KJ, Ames CD, Landman J, Morrissey K, Connor T, Hruby G, et al. Evaluation of intra-abdominal pressures and gas embolism during laparoscopic partial nephrectomy in a porcine model. J Urol. 2005;174(4 Pt 1):1457-9.

137. Voss M, Pinheiro J , reynolds J, Greene r, Dewhirst M, Vaslef SN, et al. Endoscopic components separation for abdominal compartment syndrome. Am J Surg. 2003;186(2):158-63.

138. Kotzampassi K, Paramythiotis D, Eleftheriadis E. Deterioration of visceral perfusion caused by intra-abdominal hypertension in pigs ventilated with positive end-expiratory pressure. Surg Today. 2000;30(11):987-92.

139. rudston-Brown B, Draper PN, Warriner B, Walley Kr, Phang PT. Venous gas embolism-a

comparison of carbon dioxide and helium in pigs. Can J Anaesth. 1997;44(10):1102-7.

140. Donoso A, Cerda M, Clavería C, Valverde C. Tonometría gástrica en paciente pediátrico. rev Chi Pediatr. 1997;68(1):48-52.

141. Makinen MT, Heinonen Po, Klemola UM, Yli-Hankala A. Gastric air tonometry during laparoscopic cholecystectomy: a comparison of two PaCo2 levels. Can J Anaesth. 2001;48(2):121-8.

142. De Tomás J, Turégano F; Bardina A, Perea, J. Utilidad de la tonometría por aire en el diagnóstico de la isquemia intestinal experimental. Cir Esp. 2001;70:129-32.

143. AVMA Gudelines on Euthanasia, Formerly report of the AVMA Panel on Euthanasia, June. 2007.

144. McBeth PB, Zygun DA, Widder S, Cheatham M, Zengerink I, Glowa J, et al. Effect of patient positioning on intra-abdominal pressure monitoring. Am J Surg. 2007;193(5):644-7.

145. De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer B, Widder S, Kirkpatrick AW, Cresswell AB, et al. The effect of different reference transducer positions on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis. Intensive Care Med. 2008;34(7):1299-303.

146. De Laet IE, ravyts M, Vidts W, Valk J, De Waele JJ, Malbrain ML. Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: open the abdomen and keep it open! Langenbecks Arch Surg. 2008;393(6):833-47.

147. Luis -Fernández L, Correa L , Sánchez-Margallo FM, García M, Díaz-Güemes I, Lima Jr, Sun F, Usón-Gargallo J, Castellanos G. Modelos experimentales para la investigación de la hipertensión intra-abdominal en la especie porcina. X Congreso de la Sociedad Española para las Ciencias del Animal de Laboratorio; Salamanca 17-20 de noviembre de 2009

148. De Laet I, Hoste E, Verholen E, De Waele JJ. The effect of neuromuscular blockers in patients with intra-abdominal hypertension. Intensive Care Med. 2007;33(10):1811-4.

Bibliografía 73

149. Ridings PC, Bloomfield GL, Blocher Cr, Sugerman HJ. Cardiopulmonary effects of raised intra-abdominal pressure before and after intravascular volume expansion. J Trauma. 1995;39(6):1071-5.

150. Malbrain ML, De laet IE. Intra-abdominal hypertension: evolving concepts. Clin Chest Med. 2009;30(1):45-70.

151. De Potter TJ, Dits H, Malbrain ML. Intra- and interobserver variability during in vitro validation of two novel methods for intra-abdominal pressure monitoring. Intensive Care Med. 2005;31(5):747-51.

152. Malbrain ML, De laet I, Viaene D, Schoonheydt K, Dits H. In vitro validation of a novel method for continuous intra-abdominal pressure monitoring. Intensive Care Med. 2008;34(4):740-5.

153. Correa L, Castellanos G, Luis L, García , Lima Jr, Sánchez-Margallo FM. Medida de la presión intra-abdominal en modelo porcino no traumático. Valoración del grado de la técnica transperitoneal directa con las técnicas de medida indirectas transgástrica continua y transvesical intermitente. 30 Congreso de la Sociedad Española de Anestesia, reanimación y Terapeútica del Dolor (SEDAr). Madrid 5-7 mayo de 2011.

154. Schachtrupp A, Henzler D, orfao S, Schaefer W, Schwab r, Becker P, et al. Evaluation of a modified piezoresistive technique and a water-capsule technique for direct and continuous measurement of intra-abdominal pressure in a porcine model. Crit Care Med. 2006;34(3):745-50.

155. Malbrain M, De Laet I, Luis L, Correa L, García M, Castellanos G. Validation of continuous intra-gastric pressure measurement and correlation with intramucosal pH in a pig model. 31st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine; Brussels Meeting Center,March 22-25; 2011.

156. r o b o t h a m J L , W i s e r A , Bromberger-Barnea B. Effects of changes in abdominal pressure on left ventricular

performance and regional blood flow. Crit Care Med. 1985;13(10):803-9.

157. Luis L, Correa L, Sánchez-Margallo FM, García M, Díaz Güemes I, Castellanos G. Hipertensión Intra-abdominal y síndrome compartimental abdominal. Estudio experimental en modelo porcino no traumático. XVII Congreso Internacional de la Sociedad Española de Cirugía Veterinaria; Cáceres 6-8 noviembre de 2009.

158. Ivatury rr, Porter JM, Simon rJ, Islam S, John r, Stahl WM. Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal pH and abdominal compartment syndrome. J Trauma. 1998;44(6):1016-21.

159. Baigorri-González F, Lorente JA. oxigenación tisular y Sepsis. Med intensiva. 2005;29(3):178-84.

160. Scott-Douglas NW, robinson VJ, Smiseth oA, Wright CI, Manyari DE, Smith Er, et al. Effects of acute volume loading and hemorrhage on intestinal vascular capacitance: a mechanism whereby capacitance modulates cardiac output. Can J Cardiol. 2002 May;18(5):515-22.

161. Lu i s -Fe rnández L , Cor rea L , Sánchez-Margallo FM, García M, Díaz-Güemes I, Lima Jr, Sun F, Usón-Gargallo J, Castellanos G. Efecto del incremento de la presión intra-abdominal en la circulación esplácnica en modelo porcino obtenido mediante tonometría gástrica aérea. X Congreso de la Sociedad Española para las Ciencias del Animal de Laboratorio; Salamanca 17-20 de noviembre de 2009.

162. Correa L, Luis L, Castellanos G , García , Lima Jr, Sánchez-Margallo FM. Efecto del aumento de la presión intra-abdominal en modelo porcino no traumático. Valoración de la presión de perfusión abdominal y efecto en la circulación esplácnica mediante el estudio pH intramucos gástrico (pHimg) y la presión gástrica de Co2. 30 Congreso de la Sociedad Española de Anestesia, reanimación y Terapeútica del Dolor (SEDAr). Madrid 5-7 mayo de 2011.

163. ruettimann U, Urwyler A, Von Flue M, reinhardt D, Pargger H. Gastric intramucosal pH as a monitor of gut perfusion after thrombosis of the superior mesenteric vein. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(7):780-3.

164. Perin D, Cruz rJ, Jr. , Silva E, Poli-de-Figueiredo LF. Low hematocrit impairs gastric mucosal Co2 removal during experimental severe normovolemic hemodilution. Clinics. 2006;61(5):445-52.

165. Blobner M, Bogdanski r, Jelen-Esselborn S, Henke J, Erhard W, Kochs E. Visceral resorption of intra-abdominal insufflated carbon dioxide in swine. Anasthesiol Intensiv med Notfallmed Schmerzther. 1999;34(2):94-9.

166. Block T, Nilsson TK, Bjorck M, Acosta S. Diagnostic accuracy of plasma biomarkers for intestinal ischaemia. Scand J Clin Lab Invest. 2008;68(3):242-8.

167. van Noord D, Mensink PB, de Knegt rJ, ouwendijk M, Francke J, van Vuuren AJ, et al. Serum Markers and Intestinal Mucosal Injury in Chronic Gastrointestinal Ischemia. Dig Dis Sci. 2010;56(2):506-12.

168. Akbulut G, Altindis M, Aktepe F, Serteser M, Dilek oN. renal cytokine and histopathologic changes following acutely increased intra-abdominal pressure: an animal study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16(2):103-7.

169. Acosta S, Nilsson TK, Malina J, Malina M. L-lactate after embolization of the superior mesenteric artery. J Surg res. 2007;143(2):320-8.

170. Gong G, Wang P, Ding W, Zhao Y, Li J. Microscopic and ultrastructural changes of the intestine in abdominal compartment syndrome. J Invest Surg. 2009;22(5):362-7.

171. S toney rJ , Cunn ingham CG. Acute mesenter ic i schemia . Surgery. 1993;114(3):489-90.

172. Barroso S, Hernández r, ruiz B, Arrobas M. Deterioro de la función renal asociado a aumento de la presión abdominal. Nefrología. 2007;27:85-6.

173. Bloomfie ld GL, Blocher Cr, Fakhry IF, Sica DA, Sugerman HJ. Elevated intra-abdominal pressure increases plasma renin activity and aldosterone levels. J Trauma. 1997;42(6):997-1004.

174. Silbernagl S, Despopoulos A. riñón. Atlas de Fisiología 2000. p. 148-85.

175. j . Bosch rC, o. Carranza, P. Monedero, J.M. López-Picazo. Arritmia fatal secundaria a hiperpotasemia asintomática y sin alteración inicial electrocardiográfica. rev Med Univ Navarra. 2008;52(2):25-8.

176. Kaneko JJ , Harvey JW, Bruss ML. Appendixes. In: J. Jerry Kaneko JWH, Michael L. Bruss (eds). Clinical Biochemistry of Domestic Animals. Fifth ed. San Diego, California 1997; 885-905.

177. Bellomo r, ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):r204-12.

178. El-Awady SI, El-Nagar M, El-Dakar M, ragab M, Elnady G. Bacterial translocation in an experimental intestinal obstruction model. C-reactive protein reliability? Acta Cir Bras. 2009;24(2):98-106.

179. Yoshida M, Ikeda S, Sumitani D, Takakura Y, Yoshimitsu M, Shimomura M, et al. Alterations in portal vein blood pH, hepatic functions, and hepatic histology in a porcine carbon dioxide pneumoperitoneum model. Surg Endosc. 2010;24(7):1693-700.

180. Inal MT, Memis D, Sezer YA, Atalay M, Karakoc A, Sut N. Effects of intra-abdominal pressure on liver function assessed with the LiMoN in critically ill patients. Can J Surg. 2011;54(3):161-6.

181. Silbernagl S, Despopoulos A. Digestión. In: Stefan Silbernagl AD, editor. Atlas de bolsillo de Fisiología. 5ª ed. Madrid 2000; 226-61.

74 Bibliografía

182. Duarte Mote J, Díaz Meza S, Eng Castro VL, Velázquez Díaz V, ordoñez López A. Circulación esplácnica y choque séptico. Un acercamiento fisiopatológico. Med Int Mex. 2007;23(4):330-44.

183. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2008;12;371(9607):143-52.

184. Bolyd JW. The interpretation of serum biochemistry test results in domestic animals. Veterinary Clinical Pathology. 1984; 13:7-14.

185. Otto J, Afify M, Jautz U, Schumpelick V, Tolba r, Schachtrupp A. Histomorphologic and ultrastructural lesions of the pancreas in a porcine model of intra-abdominal hypertension. Shock. 2010;33(6):639-45.

186. Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg. 2003;90(4):407-20.

Bibliografía 75

Trabajos más relevantes del doctorando 77

IX. Trabajos más relevantes del doctorando relacionados con la

temática de la Tesis Doctoral

Diploma de Estudios Avanzados (DEA)

Obtención del Diploma de Estudios Avanzados (DEA) titulado: Valoración de la influencia del aumento de la presión intraabdominal dependiendo del tiempo. Estudio experimental en modelo porcino no traumático. Fecha. 25 de noviembre de 2008. Calificación: Sobresaliente

Artículos científicos

1. Sánchez-Margallo FM, Moyano-Cuevas JL, Latorre r, Maestre J, Correa L, Pagador JB, et al. Anatomical changes due to pneumoperitoneum analyzed by MrI: an experimental study in pigs. Surg radiol Anat. 2011; 33(5):389-396. F.I 0,827

2. Luis-Fernández, F.M. Sánchez, L. Correa, M. García, I. Díaz-Güemes, J.r. Lima, F. Sun, J. Usón-Gargallo, G. Castellanos. Hipertensión intra-abdominal y síndrome compartimental abdominal en modelo porcino. Búsqueda de parámetro de normalidad con monitorización completa en grupo control. rev Esp Anestesiol reanim 2009; extraordinario mayo: 148-09. ISSN: 0034-9356. Depósito Legal: B-16.358-62.

3. Laura Correa Martín, Laura Luis Fernández, Gregorio Castellanos Escrig, Mónica García Lindo, Antonio Piñero Madrona, Francisco M. Sánchez Margallo. Intra-abdominal hypertension: a cause of morbimortality that is as important as it is unknown. Veterinary record F.I: 1,5. In review

4. Laura Correa Martín, Laura Luis Fernández, Gregorio Castellanos Escrig, Mónica García Lindo, Antonio Piñero Madrona, Francisco M. Sánchez Margallo. The evaluation of intra-abdominal hypertension in an experimental porcine model. The Journal of Trauma Injury Infection and Critical Care. F.I 3,129. In review

Comunicaciones a congresos

1. L. Correa-Martín; G. Castellanos; L. Luis-Fernández, M. García-Lindo; r. Lima, F.M Sánchez-Margallo. Medida de la presión intraabdominal en modelo porcino no traumático. Valoración del grado de correlación de la técnica transperitoneal directa con las técnicas de medida indirectas transgástrica continua y transvesical intermitente. Comunicación póster. XXX Congreso Nacional de la sociedad

78 Trabajos más relevantes del doctorando

española de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor (SEDAr), celebrado en Madrid los días 5-7 de mayo de 2011.

2. L. Correa-Martín; L. Luis-Fernández; G. Castellanos; M. García-Lindo; r. Lima, F.M Sánchez-Margallo. Efecto del aumento de la presión intraabdominal en modelo porcino no traumático. Valoración de la presión de perfusión abdominal y su efecto en la circulación esplácnica mediante el estudio pH intramucoso gástrico (pHimg) y la presión gástrica de Co2 (Pgo2). Comunicación póster. XXX Congreso Nacional de la sociedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor (SEDAr), celebrado en Madrid los días 5-7 de mayo de 2011.

3. M. García-Lindo, L. Correa-Martín, G. Castellanos-Escrig, L. Luis-Fernández, J. r. Lima-rodríguez, F. M. Sánchez-Margallo. Variación de los parámetros hemodinámicos en la hipertensión intra-abdominal en función del nivel de presión y del tiempo. Estudio en modelo porcino no traumático. Comunicación oral. XXX Congreso Nacional de la sociedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor (SEDAr), celebrado en Madrid los días 5-7 de mayo de 2011.

4. Autores: M. García-Lindo, L. Correa-Martín, L. Luis-Fernández, G. Castellanos-Escrig, M. F. Martín-Cancho, F. M. Sánchez-Margallo. Correlación de los cambios respiratorios que acontecen en el síndrome compartimental con la presión intra-abdominal. Estudio en modelo porcino no traumático. Comunicación oral. XXX Congreso Nacional de la sociedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor (SEDAr), celebrado en Madrid los días 5-7 de mayo de 2011.

5. . M Malbrain, I De laet, L Luis, L Correa, M García, G Castellanos. Validation of continuous intra-gastric pressure measurement and correlation with intramucosal pH in a pig model. Comunicación póster. 31st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels Meeting Center. March 22-25, 2011.

6. M. García, L.Correa, J.r Lima, F.M Sánchez-Margallo, G.Castellanos, MF. Martín, D.Celdrán. Evaluación de una técnica anestésica con isoflurano-remifentanilo en dos modelos porcinos de hipertensión intraabdominal (HIA) y síndrome compartimental abdominal (SCA).Comunicación oral.VI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), celebrado en Valencia los días 14-15 de mayo 2010.

7. L. Luis-Fernández, L. Correa, F.M. Sánchez, M. García, I. Díaz-Güemes, Jr Lima, F Sun, J. Usón-Gargallo, G.Castellanos. Modelos experimentales para la investigación de la hipertensión intra-abdominal en la especie porcina. Comunicación póster. Congreso de la Sociedad Española de Ciencias para el Animal de Laboratorio (SECAL), celebrado en Salamanca los días 17-20 de noviembre 2009.

8. L. Luis Fernández, L. Correa, F.M. Sánchez, M. García, I. Díaz-Güemes, Jr Lima, F Sun, J. Usón-Gargallo, G.Castellanos. Efecto del incremento de la presión intra-abdominal en la circulación esplácnica en modelo porcino obtenido mediante tonometría gástrica aérea. Comunicación póster. Congreso de la Sociedad Española de Ciencias para el Animal de Laboratorio (SECAL), celebrado

Trabajos más relevantes del doctorando 79

en Salamanca los días 17-20 de noviembre 2009.

9. Luis-Fernández L, Correa L, Sánchez FM, García M, Díaz-Güemes I, Castellanos G. Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal. Estudio experimental en modelo porcino no traumático. Comunicación oral. XVII Congreso Internacional de la Sociedad Española de Cirugía Veterinaria (SECIVE), celebrado en Cáceres los días 6-8 de noviembre 2009.

10. L. Luis-Fernández, F.M. Sánchez, L. Correa, M. García, I. Díaz-Güemes, J.r. Lima, F. Sun, J. Usón-Gargallo, G.Castellanos. Hipertensión intra-abdominal y síndrome compartimental abdominal en modelo porcino. Búsqueda de parámetros de normalidad con monitorización completa en grupo control. 29 Congreso de la Sociedad Española de Anestesiología, reanimación y Terapeútica del Dolor (SEDAr), celebrado en Salamanca los días 26-29 de mayo 2009.

Proyectos relacionados con la temática de la Tesis

• Proyectos concedidos

1. Título del proyecto: Hipertensión intra-abdominal y síndrome compartimental abdominal en modelo porcino no traumático: Valoración de sus repercusiones con estudio de las imágenes y flujos vasculares mediante resonancia Magnética Nuclear.

Financiación. Fundesalud Fecha de inicio- fin:: 2010-2011

Participación: Investigadora Principal

2. Título del proyecto: Estudio de la Hipertensión intra-abdominal y el síndrome compartimental abdominal en modelo porcino no traumático.

Financiación: Plan Regional Investigación (Junta de Extremadura) Fecha de inicio-fin: 2009-2010

Participación: Investigadora

3. Título del proyecto: “Valoración de la influencia del aumento de la presión intra-abdominal dependiendo del tiempo en modelo porcino no traumático.”

Financiación: Fundación Mutua Madrileña Fecha de inicio- fin: 2007-2010

Participación: Becaria

• Proyectos pendientes de resolución

1. Título del proyecto: Valoración de las repercusiones respiratorias del síndrome compartimental abdominal en un modelo no traumático porcino y aplicabilidad de las técnicas de ventilación mecánica con PEEP en la hipertensión intra-abdominal

Financiación. Fundesalud. Fecha de inicio- fin: 2011-2013.

Participación. Investigadora

Organización de actividades de I+D relacionadas con la temática de la Tesis

1. II Curso de aprendizaje en el manejo de abdomen abierto con terapia de presión negativa. organizado por el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón y la empresa KCI Clinic España y celebrado en las instalaciones del CCMIJU el día 12 de febrero de 2011. ámbito internacional

2. I Curso de aprendizaje en el manejo de abdomen abierto con terapia de presión negativa. organizado por el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón y la empresa KCI Clinic España y celebrado en las instalaciones del CCMIJU los días 1 y 2 de octubre de 2010. ámbito internacional

3. En fase de preparación del III Curso de aprendizaje en el manejo de abdomen abierto con terapia de presión negativa que se celebrará en las instalaciones del CCMIJU el día 5 de noviembre de 2011.

80 Trabajos más relevantes del doctorando

TESIS DEFINITIVA 26.09.2011 - educacion.gob.es

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