TEP Y TVPTEP Y TVPManuel Ubiergo Garcia

Trombosis Trombosis

Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida a la pared del sitio de formacion.

Trombosis Trombosis

Causa: Triada de Virchow:◦Lesion endotelial ◦Alteracion en el flujo de sangre (turbulencia,

viscosidad)◦Hipercoagulabilidad

Triada de VirchowTriada de Virchow

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

INCIDENCIA:◦117 casos por 100 000 habitantes en EE UU◦Al año 200 000 desarrollan TVP

50 000 se complican con TEP

Factores de riesgoFactores de riesgo

Anticonceptivos orales

TVP PreviaEdad > 40 añosPacientes

inmovilizadosCáncer Cirugía Trauma

Embarazo TrombofiliaCatéter venosoICCSAFHiperviscosidad Síndrome nefrotico

Cuadro clinicoCuadro clinico

EDEMADOLORPiel calienteEnrojecida BrillanteAparición de venas dilatadasDolor a la dorsiflexion pasiva del pie

(Homan)Dolor al apretar la pantorrilla (Pratt)

< de 2 Puntos baja probabilidad

> de 2 puntos alta probabilidad

Sitio de origen de la trombosis:◦90%en miembros inferiores (poplíteas,

iliofemorales)◦10% en plexos venosos pélvicos◦Ocasional: supra hepáticas, seno sagital, etc.

Complicaciones Complicaciones

Organización del trombo con fibrosis de las valvas venosas

Desprendimiento del trombo con formación de émbolos.

Organización de un trombo en femoral o iliaca◦Deforma las valvas, lo que ocaciona

insuficiencia venosa cronica.

Complejo de pierna◦La deformación de las valvas del sistema

venoso profundo, en un segmento extenso, ocasiona insuficiencia del sistema venoso con tortuosidad (varices) y desarrollo de complejo de pierna: la piel de la región maleolar interna presenta: Atrofia e induración Ulcera crónica con riesgo de infección Hiperpigmentacion

Laboratorio y gabinete◦USG Doppler Venoso (Sen: 97% - Esp: 94%)

◦Dimero D (Sen: 97% - Esp: 35%)

Tratamiento medico◦Anticoagulacion

Infusion de heparina Cumarinicos (Tratamiento a largo plazo) Heparina de bajo peso molecular

Contraindicaciones para anticoagular:◦EVC hemorragico◦Cirugia reciente◦Trauma reciente◦Sangrado activo◦Embarazo ◦Hipertension maligna ◦Trombocitopenia

Filtro de vena cava:◦Atrapa los embolos para mantener el flujo

venoso. Indicaciones:

◦Pacientes con contraindicacion para anticoagular◦Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes◦Trombo ileofemoral

Cateterismo:◦Trombolisis directa (activadores del

plasminogeno)◦Trombectomia percutanea

Trombectomia quirurgica◦Se realiza en pacientes con trombos grandes y

con contraindicacioones para fibrinolisis ◦Se coloca FVC temporal por riesgo de embolos

Complicaciones◦TEP: 10% de los pacientes con TVP

TEPTEP

TEPTEP

TEPTEP

79% de los pacientes con TEP tienen evidencia de TVP

1 de cada 1000 pacientes hospitalizados lo presentan

300 000 presentan TEP en 1 año en EE UU

TEPTEP

Fisiopatologia ◦Factores que influyen directamente en la

trombosis Alteraciones en el flujo Lesiones de la pared vascular Hipercoagulabilidad

◦Factores de riesgo asociadosObesidad, antecedentes de TVP, uso de estrogenos,

enfermedades neoplasicas, y edad mayor de 40 años.

Cuadro Clinico Cuadro Clinico

Sintomas de TVPDisneaDolor toracicoDolor pleuriticoHemoptisisTos palpitacionesTaquipneaTaquicardiaRejurjitacion yugular

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Manifestaciones clinicas Manifestaciones clinicas

Fisiopatologia Fisiopatologia

Escala de Probabilidad de WellsEscala de Probabilidad de Wells

Laboratorio Laboratorio

Dimero DEnzimas Cardiacas

◦Se pueden elevar por disfuncion del VD/VIGasometria arterial:

◦Hipoxemia subita◦Alcalosis respiratoria (taquipnea)

Gabinete Gabinete

Rx Torax ECG

NormalAtelectasia

subsegmentaria Derrame pleural

pequeñoElevacion del

hemidiafragma

NormalTaquicardia sinusalSignos de sobrecarga

del VDOndas T invertidasBRDHHS1 Q3 T3

Imagen Imagen

Gamagrama ventilacion-perfusion:

Gamagrama Gamagrama

Imagen Imagen

TAC Helicoidal:◦Sensibilidad (53-100%) y especificidad (78-

96%)

Imagen Imagen

ECO Cardiograma◦Diagnostico diferencial◦Valora función ventricular derecha

PSAP Movimiento paradójico del septum Dilatación del VD

Imagen Imagen

Arteriografía pulmonar ◦Gold Standard

Tratamiento Tratamiento

La anticoagulacion no disuelve el coagulo, pero previene su propagación y el embolismo

Anticoagulacion ◦Heparina no fraccionada.◦Bolo de 80 U/Kg, seguida de infusión continua

de 18 U/kg/hr.

Objetivo: ◦Mantener el TPT entre 60-80 segundos o 1.5

veces la basal.◦Se toma TPT cada 6 hrs

Tratamiento Tratamiento

Se recomienda HBPM a la Heparina no fraccionada.

Ventajas de la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) en relación a la Heparina No Fraccionada:◦Mayor biodisponibilidad◦Mejor dosificacion◦Generalmente sin la necesidad de monitoreo◦Menor riesgo de trombocitopenia inducida por

heparina.

TratamientoTratamiento

HBPM◦Actúa en la inhibición del Factor Xa y trombina,

incrementando la actividad de la antitrombina III

◦Enoxaparina: Tratamiento: 1 mg/kg SC c 12 hrs Profilaxis: 40 mg SC c 24 hrs

TratamientoTratamiento

Monitoreo de HBPM:◦Factor X activado, y se debe de monitorizar en:

Obesidad mórbida >150 kg Desnutrición < 40 kg Embarazadas Insuficiencia renal severa o cambios repentinos de

la función renal

TratamientoTratamiento

Terapia Trombolitica ◦Para pacientes hemodinámicamente inestables

y con disfunción del ventrículo derecho por ECO

◦Urokinasa y Estreptokinasa ◦Activadores recombinantes del plasminogeno

Alteplase y Reteplase

TratamientoTratamiento

Alteplase◦100 mg iv en infusión p 2 hrs◦>67 kg: 15 mg en bolo, después 50 mg en

infusión para 30 min, después 35 mg en infusión para 1 hr.

◦<65 kg: 15 mg en bolo, después 0.75mg/kg en infusión para 30 min, después 0.5 mg/kg en 1 hr

TratamientoTratamiento

Urokinasa:◦Activador directo del plasminogeno (actua

convirtiendo plasminogeno en plasmina, lo cual degrada el coagulo de fibrina, fibrinogeno, entre otros.

◦250 000 U iv en 30 min, despues infusion con 100000 U/hr iv, por 12-72 hrs.

TratamientoTratamiento

Estreptokinasa◦Actual igual que la urokinasa.◦2000 U/kg iv en 10 min, despues 2000 U/lb/hr

para 24 hrs.

TratamientoTratamiento

Warfarina ◦Interviene con la sintesis hepatica de los

factores K dependientes (1, 2, 7, 9)◦Nunca administrarla a pacientes con trombosis

hasta que este anticoagulado por completo con Heparina.

◦Produce un estado de hipercoagulabilidad los primeros dias de tratamiento (5-7)dias.

TratamientoTratamiento

Warfarina ◦Se monitorea por el INR◦Objetivo 2.5-3.5◦Evitar comida con cantidades importantes de

Vit K (verduras verdes), debido a su interaccion con la warfarina.

◦5-15 mg c 24 hrs ajustada de acuerdo al INR

Tratamiento Tratamiento

Filtro de vena cava:◦Atrapa los embolos para mantener el flujo

venoso. Indicaciones:

◦Pacientes con contraindicacion para anticoagular◦Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes◦Trombo ileofemoral

Profilaxis Profilaxis

Deambulacion Compresión en miembros pélvicos

(medias o neumatica)