TEMPLATES AEP 2020

Platino

2020

ADVANTAGEH5774_601320S068_M

“ABCD” DE MEDICARE

A-Salud en el

hogar

-Enfermería

diestra

-Hospicio

-Tercera pinta

de sangre en

adelante

DServicios

MédicosMedicare

Advantage

Medicamentos

Recetados(PDP o MAPD)

B C

5

Servicios de

Hospitalización

Paga el 80% de…-Visitas Médicas -Laboratorios-Emergencias-Equipo Médico-Otros

-100% de los beneficios de las Partes A y B-Espejuelos-Audífonos-Servicios Dentales-Otros

-Genéricos-Marca-Especializados

Las cubiertas de Medicare están divididas en cuatro partes, cada una

identificada con una letra.

Para más información puede consultar el Medicare y Usted o acceder a www.medicare.gov.

2

Triple-S Advantage, Inc. es una Organización de Cuidado

Coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato

con Medicare y con el Programa de Medicaid de Puerto Rico.

La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la

renovación de contrato.

Triple-S Advantage, Inc. es un

concesionario independiente

de BlueCross BlueShield

Association.

Parte del Grupo Triple-S,

una familia de compañías

de seguro de salud, vida y

propiedad que tiene todo

para protegerte.

TRIPLE-S ADVANTAGE

3

ADVANTAGE

NUESTROS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

Amplían los beneficios del Medicare Original.

Brindan 100% de cubierta Medicare.

Están aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

4

ESRD

Ciudadano de EE.UU.

Que vivan en el área de

servicio del plan.

Ciudadano de EE.UU. o estar

legalmente en los Estados

Unidos.

Sin fallo renal en etapa

terminal.

Service Area

Nuestros planes Medicare Advantage pueden ofrecerse a

beneficiarios:

Con Parte A

y B de

Medicare.

Medicare

¿QUIÉN PUEDE AFILIARSE?

Medicaid

Beneficiarios elegibles a

Medicaid (Oficina de Medicaid

del Departamento de Salud) y

participantes del Plan Vital.

5

15 07Fecha de Efectividad

01

Octubre2 0 1 9

Diciembre2 0 1 9

PERIODO ANUAL DE AFILIACIÓN A MEDICARE ADVANTAGE

✓ Los beneficiarios de Medicare que son elegibles pueden solicitar un Medicare Advantage durante este periodo.

✓ Cualquier beneficiario con Medicare tiene la oportunidad de cambiar la manera de administrar sus beneficios de Medicare.

✓ El objetivo de este periodo es afiliarse o desafiliarse a un plan Medicare Advantage con o sin medicamentos.Enero

2 0 2 0

6

1 31Fecha de Efectividad

Enero2 0 2 0

Marzo2 0 2 0

PERIODO ABIERTO DE AFILIACIÓN DE MEDICARE ADVANTAGE (OEP)

✓ Los afiliados a un plan MA puedenafiliarse en otro plan MA o desafiliarse de su plan MA y regresar al Medicare Original.

✓ Los individuos pueden realizar un solo cambio durante el MA OEP.

✓ Los afiliados en un MA o MAPD pueden realizar un solo cambio a: MAPD, MA o Medicare Original (con o sin un plan de Parte D solamente).

El día primero del mes siguiente al

recibo de la solicitud de

afiliación

MA = Medicare Advantage

MAPD = Medicare Advantage con Parte D

OEP = Periodo Abierto de Afiliación 7

PERIODO ESPECIAL DE AFILIACIÓN PARA BENEFICIARIOS DUALES*

Beneficiarios duales pueden realizar cambios una

vez por trimestre durante los primeros nueves meses

del año:

➢ enero a marzo

➢ abril a junio

➢ julio a septiembre

*Nota: Si usted se encuentra en un programa de manejo de medicamentos, usted no podrá realizar cambios de plan.

8

ADVANTAGE

SALUS* es parte del Grupo Triple-S.

Cuenta con más de 40 especialistas y

dentistas que proveen servicios primarios

y especializados.

En SALUS* podrá recibir ciertos

servicios sin costo alguno según

indica esta presentación.

1.787.789.1919

www.saluspr.com

*Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

9

Cuando se afilia a

nuestros planes Platino

HMO-SNP Dual, usted

escoge a su médico

de cuidado primario

(PCP) y visitará

médicos proveedores

de nuestra red de

Triple-S Advantage.

Todo beneficiario

elegible a Medicare y

Medicaid es certificado

por la Oficina de

Medicaid del

Departamento de

Salud, quien certifica el

nivel de indigencia

según sus ingresos.

Luego de ser efectivo

a su plan, usted solo

usará su tarjeta de

Triple S Advantage al

recibir servicios

médicos.

No usará su tarjeta de

Medicare Original.

DETALLES DEL PLAN PLATINO

10

ADVANTAGE

En algunos servicios, será requerido un referido* del médico

primario, excepto para las siguientes visitas y todos los servicios relacionados a:

REFERIDOS EN PLATINO 2020

*Un referido es una orden escrita del médico primario para visitas a especialistas u

otros servicios médicos. Cuando un afiliado es referido a un especialista por un

médico primario y el especialista prescribe un medicamento, no se requerirá la

contrafirma del médico primario para dicha receta.

Visita Inicial Red Preferida Especialistas

Cardiólogo

Gastroenterólogo

Endocrinólogo

Oftalmólogo

Neumólogo

Reumatólogo

Todos los

proveedores de

nuestra red

preferida

Nefrólogo

Ginecólogo

Urólogo

Laboratorios

patológicos

11

ADVANTAGE

Tratamientos, así como servicios relacionados, no necesitan

referido del médico primario una vez el diagnóstico se haya

establecido para las siguientes condiciones:

REFERIDOS EN PLATINO 2020

Cubierta Especial

SIDA/VIH

Tuberculosis

Lepra

Lupus eritematoso sistémico (SLE)

Fibrosis Quística

Cáncer

Hemofilia

Esclerosis Múltiple

ESRD =>Niveles 3, 4 y 5

Escleroderma

Hipertensión Pulmonar

Anemia Aplásica

Artritis Reumatoide

Autismo

Cáncer de la Piel

Cáncer de la Piel: carcinoma IN SITU

Cáncer de la Piel: Invasivo

Melanoma o células escamosas con

evidencia de metástasis

Fenilcetonuria

Adultos con Hepatitis C con

tratamientos de

emergencia/urgencia en pacientes

post transplantados

12

Plat ino Plus (HMO-SNP)

H5774-024

ADVANTAGE

Prima Mensual

$0

PRIMA MENSUAL

Reducción

Mensual Parte B

$45Usted tiene que continuar pagando

la Prima mensual de la Parte B de

Medicare.

14

$0

$0

Hospitalización

$0Enfermería Diestra

$0 Aplica pre-autorización.Cuidado de Salud

en el Hogar

Hospitalización

Salud Mental

COPAGO y DETALLES DE CUBIERTABENEFICIO

Se requiere 3 días de

hospitalización previa. Aplica

pre-autorización.

Cubre días ilimitados por

hospitalización.


hospitalización en salud

mental.

PARTE A: CUIDADO INTRAHOSPITALARIO

15

ADVANTAGE

BENEFICIO COPAGO CUBIERTA

Visita MédicoPrimario

$0

Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.

VisitaEspecialista

Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.

Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.

PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.

Salud Mental Ambulatorio

Puede requerir pre-autorización para hospitalización parcial.

Centro de CirugíaAmbulatoria

Pre-autorización puede aplicar.

PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO

16

ADVANTAGE



Laboratorios y PruebasDiagnósticas

$0


RadiologíaDiagnóstica

Incluye CT, PET & MRI. Pre-autorización puede aplicar.

Rayos-X No requiere referidos.

RadiologíaTerapeútica


MedicamentosParte B

Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.

17

ADVANTAGE



Ambulancia

$0

Requiere pre-autorización para servicios no emergentes.

Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje

Servicios en CORF requieren pre-autorización.

Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD

Aplica pre-autorización.

CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva

SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal

18

ADVANTAGE

PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA

Emergencia en Puerto

Rico y Estados Unidos

$0

Servicios en Estados Unidos también pueden estar disponibles a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos.

Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos

Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia

Hasta $75 de cubierta máxima a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.

Autocontrol de Diabetes y Suplido para Diabético

Incluye servicios como monitor de glucosa en la sangre, tirillas de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y lancetas, entre otros.

Servicios Preventivos

Incluye Medida de Masa Ósea, CernimientoCardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico, Examen preventivo Colorectal, Examen preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba anual) , Examen para Cáncer de Próstata, Examen Físico de Medicare, entre otros.

19

ADVANTAGE

PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COASEGURO CUBIERTA

EquipoMédicoDuradero

0% Para marcas y manufacturero preferido

10% Para marcas y manufacturero no-preferido

Pre-autorizaciónpuede aplicar.

AparatosProstéticos

0%Para ortóticos, prótesis no implantadas y dispositivoscardiovasculares

10%

Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y dispositivoprostéticoneuroestimulador


SuplidoMédico

0%Para marcas y manufacturero preferido

10%Para marcas y manufacturero no-preferido


20

ADVANTAGE

PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES

BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA

CUBIERTA

Audición

$0

Hasta $2,000 Cada año para aparatos auditivos

Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.

Visión

Hasta $850 Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año

Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.

12 visitas al añoVisitas Combinadas.

Servicios incluyen Medicina

China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.

Acupuntura y MedicinaAlternativa

21

ADVANTAGE


BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE

CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0

24 viajesen unadirecciónal año


OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)

$75 cadatres(3) meses

Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.

Medicamentospara la DisfunciónErectil

6 pastillasal mes

Sildenafil Citrate (25, 50 y 100 mg)Tadalafil (10 y 20 mg)Viagra (25, 50 y 100 mg)Cialis (10 y 20 mg)

BeneficioNutricional / Dietético

Hasta 4 visitas

Para visitas no cubiertas por Medicare.

22

ADVANTAGE


Preventivos$0 copago

Comprensivos2

$0 copago

Hasta $2,500 cada año

• Examen Oral3

• Limpiezas3

• Fluoruro3

• Rayos-X

Servicios Dentales1

1. Consulte Evidencia de Cubierta para detalles.

2. Pre-autorización puede aplicar.

3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.

• Endodoncia

• Prostodoncia

• Cirugía Oral/Maxilofacial

• Restauraciones

• Periodoncia

23

PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1

Deducible Anual $0

CUBIERTA INICIAL hasta $4,020 / BRECHA entre $4,020.01 & $6,350 / CUBIERTA CATASTRÓFICA más de $6,350

Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.

Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar

Genérico Preferido $0 $0

Genérico $0 $0

Marca Preferida $0 $0

Marca No Preferida $0 $0

Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0

Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0

1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles

de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Para niños 0 - 21 años de

edad aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos.

24

Plat ino Ult ra (HMO-SNP)

H5774-025

ADVANTAGE

Prima Mensual

$0

PRIMA MENSUAL

Usted tiene que continuar

pagando la Prima mensual de

la Parte B de Medicare.

26

$0

$0

Hospitalización



en el Hogar

Hospitalización

Salud Mental




pre-autorización.


hospitalización.



mental.


27

ADVANTAGE



$0


VisitaEspecialista









28

ADVANTAGE




$0







MedicamentosParte B


29

ADVANTAGE



Ambulancia

$0








30

ADVANTAGE




$0









31

ADVANTAGE








10%



SuplidoMédico




32

ADVANTAGE



CUBIERTA

Audición

$0


Visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.

Visión

Hasta $1,000Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año






33

ADVANTAGE



CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0

24 viajesen unadirecciónal año






6 pastillasal mes



Hasta 4 visitas


34

ADVANTAGE



Comprensivos2

$0 copago


• Examen Oral3

• Limpiezas3

• Fluoruro3

• Rayos-X

Servicios Dentales1




• Endodoncia

• Prostodoncia


• Restauraciones

• Periodoncia

35


Deducible Anual $0





Genérico $0 $0








36

Plat ino Bl indao (HMO-SNP)

H5774-028

ADVANTAGE

Prima Mensual

$0

PRIMA MENSUAL

Reducción

Mensual Parte B



Medicare.

38

$0

$0

Hospitalización



en el Hogar

Hospitalización

Salud Mental




pre-autorización.


hospitalización.



mental.


39

ADVANTAGE



$0


VisitaEspecialista









40

ADVANTAGE




$0







MedicamentosParte B


41

ADVANTAGE



Ambulancia

$0








42

ADVANTAGE




$0









43

ADVANTAGE








10%



SuplidoMédico




44

ADVANTAGE



CUBIERTA

Audición

$0


Visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.

Visión

Hasta $500Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año

Visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.





45

ADVANTAGE



CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0

20 viajesen unadirecciónaño






6 pastillasal mes



Hasta 4 visitas


46

ADVANTAGE



Comprensivos2

$0 copago


• Examen Oral3

• Limpiezas3

• Fluoruro3

• Rayos-X

Servicios Dentales1




• Endodoncia

• Prostodoncia


• Restauraciones

• Periodoncia

47


Deducible Anual $0





Genérico $0 $0








48

Plat ino Advance (HMO-SNP)

H5774-026

ADVANTAGE

Prima Mensual

$0

PRIMA MENSUAL

Reducción

Mensual Parte B



Medicare.

50

$0

$0

Hospitalización



en el Hogar

Hospitalización

Salud Mental




pre-autorización.


hospitalización.



mental.


51

ADVANTAGE



$0

Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médicode Familia.

VisitaEspecialista


Quiropráctico

$0 Visitas de Rutina

$2 Visitas de

Manipulaciones

Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.

Podiatra

$0 Visitas de Rutina

$2 Visitas de Medicare

Hasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare. $0 SALUS*


*Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

52

ADVANTAGE



$0









MedicamentosParte B


53

ADVANTAGE



Ambulancia

$0








54

ADVANTAGE




$0









55

ADVANTAGE








20%



SuplidosMédicos




56

ADVANTAGE

PART C: ADDITIONAL BENEFITS BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE

CUBIERTA

CUBIERTA

Audición

$0

Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un examen auditivo de rutina al año.

Aparatos auditivos no cubiertos.

Visión



Medicamentospara la Disfunción Erectil

6 pastillasal mes

Sildenafil Citrate (25, 50 and 100 mg)Viagra (25, 50 and 100 mg)Cialis (10 and 20 mg)Tadalafil (10 and 20 mg)


Hasta 4 visitasPara visitas no cubiertas porMedicare.

57

ADVANTAGE



Comprensivos2

$0 copago

Hasta $600 cada año

• Examen Oral3

• Limpiezas3

• Fluoruro3

• Rayos-X

Servicios Dentales1




• Endodoncia

• Prostodoncia


• Restauraciones

• Periodoncia

58


Deducible Anual $0





Genérico $0 $0








59

Plat ino Enlace (HMO-SNP)

H5774-032

ADVANTAGE

Prima Mensual

$0

PRIMA MENSUAL

Reducción

Mensual Parte B



Medicare.

61

$0

$0

Hospitalización



en el Hogar

Hospitalización

Salud Mental




pre-autorización.


hospitalización.



mental.


62

ADVANTAGE



$0


VisitaEspecialista









63

ADVANTAGE




$0







MedicamentosParte B


64

ADVANTAGE



Ambulancia

$0








65

ADVANTAGE




$0









66

ADVANTAGE








10%



SuplidoMédico




67

ADVANTAGE



CUBIERTA

Audición

$0

Hasta $500 Cada año para aparatos auditivos

Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.

Visión







68

ADVANTAGE



CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0

18 viajesen unadirecciónaño



$250cadatres(3) meses



6 pastillasal mes



Hasta 4 visitas


69

ADVANTAGE


BENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA

CUBIERTA

Servicios

de Apoyo

en el

Hogar

$0

Hasta 48

horas(4 horas al

día, máximo

de 12 días al

año)

La elegibilidad del beneficio se basará en

una recomendación médica y bajo las

siguientes condiciones:

• Pacientes de oncología en

quimioterapia activa luego de una

infusión intravenosa admitido en un

hospital o recibiendo el tratamiento de

manera ambulatoria.

• Después de un alta luego de una

hospitalización por insuficiencia

cardíaca (CHF). Aplica cuando el

afiliado es dado de alta y es transferido

directamente a su hogar.


hospitalización por enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (COPD).

Aplica cuando el afiliado es dado de

alta y es transferido directamente a su

hogar.


hospitalización de accidente

cerebrovascular agudo. Aplica cuando

el afiliado es dado de alta y es

transferido directamente a su hogar.

70

ADVANTAGE



Comprensivos2

$0 copago


• Examen Oral3

• Limpiezas3

• Fluoruro3

• Rayos-X

Servicios Dentales1




• Endodoncia

• Prostodoncia


• Restauraciones

• Periodoncia

71

PARTE C: PAQUETE DE CUIDADO EXTENDIDO (LA ÑAPA)1

OPCIONES CANTIDAD CUBIERTA “LA ÑAPA”(Escoja uno)

SU BENEFICIO PUEDE

ALCANZAR

Espejuelos$200 al año + $175 al año = $375 al año

OTC(Medicamentos/artículos fuera de recetario)

$250 cada 3 meses + $25 cada 3 meses = $275 cada 3 meses

Transportación18 viajes en una dirección al año

+ 12 viajes en una dirección al año

= 30 viajes en una dirección al año

Dental Comprensivo

$1,000 al año + $500 al año = $1,500 al año

Audífonos $500 al año + $1,000 al año = $1,500 al año

Este plan incluye aumentar su cubierta añadiendo uno de los beneficios suplementarios a continuación.

Usted tiene que elegir solo uno de los siguientes, por cero ($0) costo adicional:

1. El beneficio sigue las mismas reglas y/o condiciones que el beneficio suplementario estándar.

72


Deducible Anual $0





Genérico $0 $0








73

Información Adicional

ADVANTAGE

PROGRAMA DE SALUD Y BIENESTAR1

Educación

de Salud

Manejo de

Condiciones

Crónicas

TeleConsulta y

TeleConsejo

$0 $0

$0

1. Las cantidades provistas son a base de copagos.

75

TELECONSULTA & TELECONSEJO

TeleConsulta• Línea de orientación

en salud 24/7

• Enfermeras

Graduadas

disponibles para

contestar sus

preguntas sobre

salud

TeleConsejo• Línea de apoyo

emocional para el afiliado, cuidador y familiares

• Orientación telefónica para manejo de crisis y asesoría 24/7

• Atiende problemas de ansiedad, depresión, etc.

1-800-255-4375Libre de Cargos 1-877-879-5964

Libre de Cargos

76

PROGRAMA DE CLASIFICACIÓN DE ESTRELLAS*

Mide la ejecución de los planes médicos que apoya su meta de un

cuidado de salud coordinado, eficiente y de alta calidad.

La ejecución de los planes médicos se evalúa utilizando una serie

de indicadores o medidas que se dividen en 3 grupos principales:

Resultados

Procesos

Acceso

Para más información sobre nuestra Clasificación de Estrellas puede

comunicarse con nuestro Centro de Servicio o vía Internet en

www.medicare.gov.

Además, el Representante Autorizado de Medicare le brindará una

carta con la cantidad de estrellas que posee nuestro plan.

*Medicare evalúa a los planes basado en un sistema de clasificación de 5

estrellas. La clasificación de estrellas se calcula cada año y puede cambiar de

un año a otro.

77

REGLAS DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Si usted actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, usted podría recibir un suplido temporero de su medicamento por hasta 30 días durante los primeros 90 días que es afiliado del plan.

TRANSICIÓN DE

MEDICAMENTOS

EXCEPCIÓN AL

FORMULARIO

Si su medicamento tiene restricciones como terapia escalonada, pre-autorizacioneso cantidades limitadas o necesita una mayor cobertura, usted puede solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno de nuestro formulario con la ayuda de su médico.

78

RECERTIFICACIÓN DE MEDICAID

Recuerde que tiene que

obtener anualmente su re-

certificación de elegibilidad

para mantener los beneficios

de Platino a través de la

Oficina de Asistencia Médica.

De usted perder

dicha elegibilidad, pierde

el derecho a los beneficios

de Medicare Platino y tiene hasta 60 días para

acogerse a otra cubierta

de Medicare Advantage,

lo que significaría que sus

copagos y coaseguros

cambiarán de acuerdo a

los nuevos beneficios y servicios.

79

TARJETA DEL PLAN

Usted recibirá su tarjeta de afiliado por correo y podrá disfrutar

de todos los beneficios que le ofrece su cubierta de Triple-S

Advantage.

80

TARJETA DEL AFILIADO (frente1)

Número de

IdentificaciónEs un número único

asignado por

afiliado

Fecha de

EfectividadDesde esta fecha los

servicios están cubiertos

por Triple-S Advantage

PCPMédico de

Cuidado

Primario

seleccionado

por el afiliado

Costo

Compartido

por Servicios

Debe utilizar su tarjeta de Triple S Advantage

luego de la fecha de efectividad para recibir

servicios de salud.

1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.

81

TARJETA DEL AFILIADO (atrás1)

El Centro de Servicios al Afiliado de Triple-S

Advantage estará disponible para contestar su

llamada de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de

la semana.

Página de

Internet de

Triple-S Advantage

Número

Servicio al

Afiliado

Línea TTY/TDD

(audioimpedidos)

Línea de Salud

TeleConsulta

1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.

82

Llame al 1-888-620-1919 para Servicio al

Cliente y al 1-866-620-2520 línea de

audioimpedidos con TTY/TDD para más

información.

Nuestras horas de servicio son de lunes a

domingo, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Triple-S Advantage, Inc. es una Organización de Cuidado Coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato con Medicare, y con el Programa Medicaid de Puerto Rico.

83

ADVANTAGE

AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY

Triple-S Advantage Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo.

Triple-S Advantage Inc.:

Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

• Intérpretes en lenguaje de señas cualificados

• Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros)

Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como:

• Intérpretes cualificados

• Información escrita en otros idiomas.

Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage.

84

ADVANTAGE

AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY

Si usted cree que Triple-S Advantage Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con:

Representante de ServicioPO Box 11320San Juan, PR 00922-1320Teléfono. 787-620-1919 ext. 4047, TTY: 1-866-620-2520 Fax.787-993-3261correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle.

Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD).Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo

para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY:1-866-620-2520). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。ATTENTION: If

you speak English, you can obtain language assistance free of charge at: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-

620-2520) 85

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

ADVANTAGE

✓English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free

of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios

gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-

2520).

✓Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-

888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang

gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.

Tumawag sa 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique

vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-

620-2520).

SERVICIOS DE INTÉRPRETES DE MULTI-LENGUAJE

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ADVANTAGE

✓Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ

miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos

sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-620-

1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Korean: 주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수

있습니다. 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 번으로전화해주십시오.

✓Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам

доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-620-1919

(телетайп: 1-866-620-2520).

✓Arabic: بالمجانلكتتوافراللغويةالمساعدةخدماتفإن،اللغةاذكرتتحدثكنتإذا :ملحوظة برقماتصل . 1-

888-620-1919 ( والبكمالصمهاتفرقم : 1-866-620-2520).


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ADVANTAGE

✓Hindi: ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें।

✓Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili

servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il número 1-888-620-1919

(TTY: 1-866-620-2520).

✓Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços

linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang

ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej

pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-

2520).

✓Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただ

けます。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話にてご連絡くださ。


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