Tratamiento asma-aep

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Objetivos generales del tratamientoLos objetivos finales que se pretende conse-guir al tratar a un niño con asma bronquialson:_ Eliminar o reducir al máximo los síntomas

crónicos, incluidos los nocturnos, para queel paciente pueda mantener una actividadescolar, o laboral, y social normal.

_ Conseguir un funcionalismo pulmonarnormal (o lo más normal posible).

_ Prevenir y abolir (o disminuir al máximo)la aparición de agudizaciones (crisis).

_ Prevenir y evitar los efectos secundariosde la medicación utilizada, usando elmenor número de fármacos y las mínimasdosis para mantener al niño estable. Enuna situación ideal, mantener al pacienteasintomático sin necesidad de fármacos.

Tratamiento farmacológicoBroncodilatadores (tabla I)

Agonistas ß2-adrenérgicos de acción rápida

Son los broncodilatadores más utilizados paravencer los síntomas agudos, sea cual sea laedad del paciente. Constituyen el tratamien-to de primera línea en las crisis asmáticas yson los fármacos de elección en el broncos-pasmo inducido por el ejercicio. Los másempleados en la actualidad por su acción ß2más selectiva son la terbutalina y el salbutamol.

Se aconseja utilizarlos “a demanda”, cuandoexisten síntomas, ya que su uso pautado, o deforma continuada, se asocia a un peor controlde la enfermedad y a un aumento de la hipe-rrespuesta bronquial a estímulos (alergenos,ejercicicio, metacolina...). Es precisamente lanecesidad de ß-adrenérgicos por parte delpaciente la que nos va a dar idea del controlde su enfermedad, de tal forma que un consu-mo frecuente significaría que el tratamientode base es insuficiente, mientras que una res-puesta incompleta a estos fármacos duranteuna crisis asmática indicaría la necesidad deun ciclo corto de corticoides sistémicos.

Se pueden administrar por vía oral, subcutá-nea, intravenosa o inhalada, pero se aconsejautilizar esta última vía, incluso en las crisismás graves, porque es la que logra una mayorrapidez de acción con los menores efectossecundarios. En este caso, la acción broncodi-latadora comienza casi de inmediato, alcanzasu máximo efecto a los 10-15 minutos y duraentre 2 y 6 horas.

Los efectos secundarios más frecuentes son lataquicardia y el temblor. Suelen aparecerinmediatamente después de la inhalación,son de corta duración (menos de 30 minutos)y aunque pueden ser algo molestos para elpaciente no suponen ningún riesgo A dosismuy elevadas se ha descrito la aparición dehipocalemia que generalmente no tiene signi-ficación clínica. En las crisis puede observarseuna caída discreta de la saturación de oxígenotras su administración, lo que podría estar enrelación con un efecto combinado de estimu-

Protocolos terapéuticos en el asma infantilAmparo Escribano Montaner*, Marcel Ibero Iborra**, Jesús Garde Garde**, Silvia

Gartner*, José Ramón Villa Asensi*, Javier Pérez Frías*(*SENP, **SEICAP)

2

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Fármaco

Salbutamol

Terbutalina

Salmeterol

Formoterol

Bromuro deipratropio

TeofilinaAcciónrápida

Acciónretardada

Eufilina

MDI/polvo seco

100 µg/puff)100-200 µg/dosis“a demanda”

250 µg/puff500 µg/inhalación250-500 µg/dosis“a demanda”

(25 µg/puff//50 µg/inhalación)

25-50 µg/12 h

(12 µg/puff//4,5 µg y 9 µg / inh)Hasta 12 µg/12 h

(20 µg/puff//42 µg/inhalación)80-160 µg/dosis

Oral0.5-2.5 mg2 mg/5 ml< 6 años:1-2 mg/6-8 h> 6 años:

2 mg/6-8 h

(1,5 mg/5 mL)0.075 mg/Kg3 veces/día

80 mg/15 mlDosis ataque =5-6 mg/kg Mantenimiento= 13-21 mg/kg/día

100, 175, 200, 250, 300 y 600 mg/comprimido13-24 mg/kg/día endos dosis

Parenteral

0,5 mg/ml5-15 µg/kg/dosis,en10 min, i . v.

(0,2-4µg/kg/min)8 µg/kg/dosis s.c.

0,5 mg/ml0,012 mg/kg/ dosis s.c.(máx: 4 al día)

193,2 mg teofilina /10mlInicial = 5,4 mg/kgMantenimiento = 0,8-0,9 mg/kg/h

Nebulización

5 mg/ml 0,03ml/kg/dosis(máximo 1 ml)Completar hasta 4 mlSFFlujo de 6-8 l/min

10 mg/ ml0,03 ml/kg/dosis(hasta 4 ml SF)Flujo de 6-8 l/min

250 µg/2 ml y 500 µg/2 ml250 µg/dosis, con o sin β2 - adrenérgicos enniños de peso < 40 kg500 µg/dosis en niños> 40 kg

TABLA I. Dosis pediátricas de los broncodilatadores más empleados

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Inmunología clínica y alergología/neumología

lación del gasto cardiaco y de reversión de lavasoconstricción compensatoria en áreashipoventiladas.

Broncodilatadores de acción prolongada

Son broncodilatadores que mantienen suacción durante, al menos, 12 horas. Son efec-tivos frente al asma nocturna y se utilizancomo medicación adicional en los casos deasma no suficientemente controlada con lamedicación antiinflamatoria inhalada. No serecomiendan como medicación sintomática,aislada o mantenida, sin un tratamientoantiinflamatorio inhalado concomitante;pero, a diferencia de los ß2-adrenérgicos deacción corta, su uso prolongado no pareceincrementar la hiperrespuesta bronquial, nidisminuir el control del asma. Protegen tam-bién frente al broncospasmo inducido porejercicio durante varias horas tras su inhala-ción, aunque al poco tiempo de utilizarlos deforma continua se produce un fenómeno detolerancia.

Los más empleados actualmente son el salme-terol, autorizado en niños de 4 años o más, yel formoterol, para niños de 6 años o más.Ambos se utilizan por vía inhalatoria, tantoen aerosol como en polvo seco. El formoteroles un ß2-agonista completo y el que tienemayor afinidad por los receptores ß2. Inicia suacción a los 3 minutos de la inhalación, conun efecto máximo a los 30-60 minutos. El sal-meterol es un agonista parcial e inicia suacción a los 20-30 minutos, por lo que nodebe utilizarse como medicación de rescate.La dosis recomendada en niños es de 6 µg ,2 veces al día, para el formoterol y de 50 µg,2 veces al día para el salmeterol, pero existeuna importante variabilidad individual,habiendo pacientes que se controlan mejorcon dosis más elevadas. Los efectos adversosson semejantes a los ß2-adrenérgicos deacción corta.

Anticolinérgicos

Son broncodilatadores menos potentes quelos ß2-adrenérgicos, de comienzo más tardío(a los 30-60 minutos) aunque con una acciónalgo más prolongada. Actúan reduciendo eltono bronquial mediado por el vago. No dis-minuyen la reacción bronquial alérgica inme-diata ni tardía, ni actúan frente al broncos-pasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello,no deben ser empleados como fármacos deprimera línea en el tratamiento de la obstruc-ción bronquial, aunque, en las crisis asmáticasgraves, parecen actuar sinérgicamente con losß2-adrenérgicos potenciando su acción sinincrementar los efectos secundarios. El agen-te más utilizado es el bromuro de ipratropio.

Metilxantinas: teofilina y aminofilina

Son modestos broncodilatadores utilizadosdurante más de 50 años para el tratamientodel asma y relegados en la actualidad a unsegundo plano, tanto por los ß2 inhaladoscuya acción broncodilatadora es mucho máspotente, como por los corticoides inhaladosque son los antiinflamatorios de elección.

La teofilina es el preparado utilizado por víaoral, con 2 formas de presentación, acciónrápida y retardada. La aminofilina o eufilina esla preparación i.v., cuyo uso, también discuti-do, quedaría reservado para las crisis gravesque requieren ingreso hospitalario. En amboscasos, para lograr su efecto se deben mante-ner unos niveles séricos entre 5 y 15 µg/ml.Las concentraciones pico se logran a los 90-120 minutos con la preparación rápida, y a las4 horas con la de acción retardada. Su uso enniños es problemático debido a su mal sabor,potenciales efectos secundarios tanto a corto(arritmias, convulsiones, muerte) como alargo plazo (trastornos del aprendizaje y con-ducta), necesidad de monitorizar los nivelesséricos y a la vigilancia requerida por sus

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posibles interacciones con otros fármacos.Quizá por ello debería ser evitada en losmenores de un año de edad.

Existen pocos estudios respecto a la eficaciaclínica de este fármaco en el asma infantil.Asociada a los ß2-agonistas de acción corta nopotencia su efecto broncodilatador e incre-menta, en cambio, mucho los efectos secun-darios. Parece tener un papel adyuvante en eltratamiento del asma persistente moderada ograve, como ahorrador de corticoides, pero losestudios que comparan su acción con la de losß2-adrenérgicos de acción prolongada sonunánimamente favorables a estos últimos.Recientemente se está valorado su posiblepapel antiinflamatorio e inmunorreguladorcuando se utiliza a dosis bajas (manteniendoniveles de teofilinemia entre 5 y 10 µg/ml)

Antiinflamatorios

Cromonas: nedocromil sódico y cromoglicatodisódico (CGDS)

Aunque no se conoce exactamente su meca-nismo de acción en el asma, parece quemodulan la liberación de mediadores por losmastocitos e inhiben el reclutamiento deeosinófilos, actuando como un freno precozde la respuesta bronquial ante diversos estí-mulos (alergenos, ejercicio...). Bloquean ade-más los canales del cloro a nivel bronquial einhiben la síntesis de IgE por los linfocitos B.

Por lo que respecta a CGDS, su alto perfil deseguridad y su disponibilidad en nebulizaciónha favorecido su aplicación en los lactantes yniños menores de 2 años. Sin embargo suindicación en ese grupo de edad se basa exclu-sivamente en la experiencia clínica y en laextrapolación de los resultados obtenidos enlos niños mayores en los que sí se ha estable-cido su eficacia. En nuestro país existen tresformas de presentación: en polvo (20 mg/cáp-sula), en solución para nebulización (20

mg/ampolla) y en aerosol presurizado (1 mgpor pulsación). La dosis recomendada es de20 mg, 3-4 veces/día, si se administra en cáp-sulas, y de 2 mg, 3-4 veces al día, en aerosolp r e s u r i z a d o .

El nedocromil se administra por vía inhalato-ria mediante MDI. La dosis habitual es de 2inhalaciones de 2 mg, 3 ó 4 veces al día, y suuso está autorizado en nuestro país paramayores de 6 años. En algunos estudios reali-zados en adultos ha demostrado ser más eficazque el CGDS, pero esto no se ha estudiadoen niños.

La eficacia antiinflamatoria de estos fármacoses menor que la de los corticoides inhalados,y su respuesta clínica menos predecible, porlo que, de utilizarlos, deberían valorarse susresultados a las 6-8 semanas y decidir, o no,otra opción. Además, aunque se les ha atri-buido un efecto ahorrador de corticoides,ningún estudio ha podido probar esta acción.Sus efectos secundarios son escasos (tos oprurito faríngeo tras su inhalación). En algu-nos pacientes pueden provocar broncospas-mo, por lo que no deben utilizarse en las rea-g u d i z a c i o n e s .

Corticoides

Los corticoides son los agentes antiinflamato-rios más potentes disponibles. Actúan blo-queando la mayor parte de los escalones de lacascada inflamatoria, consiguiendo reducir lahiperreactividad bronquial, prevenir la res-puesta asmática tardía y mejorar la funciónpulmonar.

1. Corticoides inhalados

Los corticoides inhalados (CI) son los medi-camentos que, hasta ahora, han demostradoser más eficaces en el tratamiento del asma.Son capaces de reestructurar el epitelio bron-quial dañado y de reducir significativamente

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el número de células inflamatorias, la hiper-reactividad bronquial y el broncospasmomáximo inducido por diversos estímulos.

Entre los corticoides disponibles en nuestropaís (tabla II), dipropionato de beclometasona(DPB), budesonida (BD) y propionato de flu-ticasona (PF), los dos últimos son los que tie-nen una relación eficacia/seguridad más favo-rable. Las diferencias entre ambos son muydiscutidas, pues aunque PF tiene una mayorpotencia tópica y una menor biod i s p o n i b i l i-dad sistémica, se requieren muchos más datospara probar su superioridad en términos de efi-cacia y seguridad, ya que los estudios compara-tivos ofrecen resultados contradictorios.

Los dispositivos de inhalación influyen signi-

ficativamente en el depósito pulmonar y en lafrecuencia de efectos adversos, por lo que ladosis dependerán del inhalador utilizado. Decualquier modo, se debe utilizar siempre lamínima dosis eficaz. En el asma, dosis bajas deCI (tabla II) producen, en la mayoría de losniños, una mejoría importante de los sínto-mas y del flujo espiratorio pico y una dismi-nución del uso de ß-adrenérgicos de rescate,pero para controlar el asma inducida por ejer-cicio o la hiperrespuesta bronquial pueden sernecesarias dosis mayores. Generalmente seaconseja utilizar 2 dosis diarias, que podríanincrementarse hasta 3 ó 4/día; sin embargo,algunos estudios en adultos, han encontradouna eficacia similar con una dosis nocturna(igual a la dosis total diaria).

Fármacos

Dipropionato de beclometasona MDI50 µg/ puff250 µg/ puff

Budesonida MDI *50, 200 µg/ puff

Budesonida Turbuhaler100, 200 400 mg/dosis

Budesonida soluciónnebulización0,25 y 0,5 mg/ ml

Propionato fluticasona MDI *:

50, 250 µg/ puff

Propionato fluticasonaAccuhaler100, 500 µg/dosis

Dosis bajas

100-500 µg/día1-6 puffs-50 µg1 puff-250 µg

100-400 µg/día4-6 puffs-50 µg1-2 puffs-200 µg

<500 µg/día

100-200 µg/día2-4 puffs-50 µg

Dosis medias

500-750 µg/día6-12 puffs-50 µg2 puffs-250 µg

400-600 µg/día

6 puffs-50 µg

2-3 puffs-200 µg

500-1.000 µg/día

200-300 µg/día4-6 puffs-50 µg ó 1 puff-250 µg

Dosis altas

> 750 µg/día>12 puffs-50 µg> 3 puffs-250 µg

> 600 µg/día>3 puffs-200 µg

≥1.000 µg/día

> 300 µg/día> 6 puffs-50 µg ó> 2 puffs-250 µg

TABLA II. Dosis comparativas de los distintos corticoides inhalados

* Los dispositivos en polvo seco permiten reducir la dosis hasta un 50%, dado que incrementan hasta el dobleel depósito del fármaco en la vía aérea.

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Los CI, a las dosis adecuadas, están práctica-mente exentos de efectos secundarios. Local-mente pueden producir disfonía, candidiasisoral o, más raramente, tos y broncospasmo.Estas manifestaciones pueden reducirse oincluso evitarse utilizando cámaras de inhala-ción y enjuagándose la boca tras su adminis-tración. Los efectos sistémicos son dosis-dependientes, mínimos o inapreciables a dosisbajas (equivalentes a ≤400 µg de budesonidao a 200 µg de fluticasona) y, en cualquier ca-so, siempre inferiores a los provocados por lacorticoterapia oral. En la infancia los másimportantes son la supresión adrenal, la oste-openia y el retraso del crecimiento. La pri-mera se puede producir con dosis altas y man-tenidas de CI (> 800 µg/día de budesonida o> de 400 µg/día de fluticasona), mientras quedosis equivalentes a ≥ 400 µg/día de budeso-nida podrían provocar una leve afectacióndel eje hipotálamo-hipofisario, sin aparenterepercusión clínica. Dosis bajas y medias deCI no contribuyen de forma significativa aldesarrollo de osteoporosis clínica, y a partir de400-800 µg/día de budesonida, o su equiva-lente de fluticasona, se puede detectardurante el primer año de tratamiento unadisminución de la velocidad de crecimiento,(alrededor de 1 cm), que no repercute en latalla final. Otros estudios a largo plazo corro-boran estos hechos.

Tras la suspensión del tratamiento con corti-coides inhalados, un número importante depacientes sufren una recaída, clínica y funcio-nal, que será tanto mayor cuanto menor hayasido la duración del tratamiento. Probable-mente sea necesario el mantenimiento,durante un largo plazo de tiempo aún nodeterminado, de una dosis baja de corticoidesinhalados para lograr el control.

2. Corticoides sistémicos

Se utilizan en pauta corta para el tratamientode las crisis asmáticas que no responden a los

b r o n c odilatadores (1-2 mg/kg/día, con unmáximo de 60 mg de prednisona, en 1-3dosis/día), o en pauta prolongada para el tra-tamiento del asma grave, no controlada condosis elevadas de corticoides inhalados.Requieren al menos 4 horas para hacer efecto,por lo que nunca constituyen la primera líneade tratamiento de una crisis asmática. Sonigualmente eficaces por vía oral y parenteralpor lo que sólo estaría justificado su uso inyec-table si el niño dispusiera de un acceso veno-so o no pudiera ingerir la medicación.

A largo plazo suelen desencadenar importan-tes efectos secundarios (supresión adrenal,ganancia de peso, diabetes, hipertensión,cataratas, retraso del crecimiento, inmunosu-presión, osteoporosis y alteraciones psicológi-cas) por lo que deben utilizarse con precau-ción, a la mínima dosis y durante el menortiempo posible. En los ciclos cortos no esnecesario reducir progresivamente la dosispara evitar la insuficiencia adrenal.

Antileucotrienos

Son fármacos que evitan la producción deleucotrienos (inhibidores de la 5-lipoxigena-sa) o impiden su acción sobre los tejidos blo-queando a sus receptores (antagonistas de loscistenil-leucotrienos). Estos últimos (monte-lukast, zafirlukast y pranlukast) son los que sehan utilizado más por tener menores efectossecundarios, pero sólo montelukast ha sidoautorizado en nuestro país en pacientes pediá-tricos mayores de 2 años. Se usa por vía oral,en una sola dosis al día al acostarse (4 mg enlos niños de 2 a 6 años; 5 mg en los de 6 a 14años, y 10 mg en los mayores de esta edad), ysu efecto aparece a las 24 horas de iniciar eltratamiento, no interfiriéndo con la ingesta.Ensayos clínicos en niños asmáticos entre 2-14 años de edad han demostrado una rápidamejoría clínica y funcional, una reducción delnúmero de eosinófilos (en sangre y esputo) yuna disminución de óxido nítrico exhalado,

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lo que nos permite suponer que tienen unefecto antiinflamatorio. Es también eficazfrente al broncospasmo inducido por ejercicioen niños con asma persistente, y en adultosejerce un efecto ahorrador de corticoides porsu acción sinérgica cuando se administranjuntos. En niños no controlados con budeso-nida sola, la asociación logra aumentar elnúmero de días libres de síntomas, mejorar lafunción pulmonar y disminuir del uso debroncodilatadores de rescate.

Asociaciones de fármacos en una mismapresentación

Corticoides y β2- agonistas de acción prolongadainhalados

En la actualidad existen preparados que per-miten administrar salmeterol y fluticasona enun solo inhalador, tanto en MDI (presenta-ción 25/50, 25/125, 25/250), como en polvoseco (formato accuhaler, en presentaciones:50/100, 50/250, 50/500), y de formoterol ybudesonida, en polvo seco, formato turbuha-ler (4,5/80 y 4,5/160).

En adultos, la adición de salmeterol o formo-terol al tratamiento con corticoides inhaladosa dosis bajas ha demostrado lograr un controlmás adecuado del asma que la utilización decorticoides inhalados a dosis altas. En la edadpediátrica, aunque este efecto aditivo es másdiscutido, existen estudios que han compro-bado que la administración de budesonidamás formoterol en niños mayores de 4 años deedad es más eficaz que la utilización de bude-sonida sola en el control de los síntomas delasma y en la mejoría de la función pulmonar.Aunque esta asociación podría enmascarar elposible incremento de la inflamación produ-cida al reducir la dosis de corticoides, diversosestudios epidemiológicos a largo plazo hanpuesto de manifiesto que no existe un aumen-to del número de exacerbaciones, ni que lasmuertes o las urgencias por asma o los ingre-

sos en unidades de cuidados intensivos hayansido más frecuentes en estos casos.

Por otra parte, la administración conjunta deestos fármacos (en un mismo inhalador)puede incluso mejorar los resultados obteni-dos con la administración de las mismas dosisde los mismos fármacos de forma concurrente(cada uno en su inhalador).

Salbutamol y bromuro de ipratropio

Es un preparado que combina en una sola pre-sentación en aerosol dos fármacos: salbutamol(100 µg/puff) y bromuro de ipratropio(20µg/puff), tratando de potenciar el efectobroncodilatador. No hay experiencia en suutilización en niños menores de 12 años, ycomo ya hemos comentado anteriormente laacción sinérgica de ambos fármacos, por sepa-rado y a dosis distintas de las incorporadas enesta presentación, sólo ha sido demostrada enlas crisis asmáticas graves. Por todo ello nocreemos aconsejable su uso.

Sistemas de inhalación según la edad

La vía inhalatoria es el método más adecuadopara administrar la medicación antiasmática,tanto sintomática (broncodilatadores ) comoantiinflamatoria. En el tema 14 de Neumolo-gía se exponen las características de los dis-tintos métodos de inhalación, y su adecuadaforma de administración en cada grupo deedad, por lo que aquí sólo insistiremos en losaspectos fundamentales.

En la infancia es difícil establecer una edadlímite para el uso de los distintos sistemas deinhalación por lo que se debe utilizar siempreel dispositivo que mejor se adapte a las habi-lidades y deseo del paciente. Como normageneral, se aconseja que los niños menores de3-4 años de edad utilicen espaciadores depequeño volumen con mascarilla facial.Desde el momento en que el niño es capaz deinhalar correctamente por la pieza bucal de la

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cámara, se debe retirar la mascarilla y utilizarla misma cámara que estábamos usando. Porencima de los 6-7 años es preferible usar losinhaladores de polvo seco. En las crisis mode-radas se requiere el uso de nebulizadores.

Es importante insistir en la necesidad de unatécnica adecuada con cualquiera de los méto-dos y de que el médico o personal auxiliaradiestre a los niños y padres para su utilización.

Protocolos de tratamiento debase del asma bronquial

Clasificación del asma

Dado que el diagnóstico del asma se basa en lasintomatología clínica y en la función pulmo-nar, son estos parámetros clínicos los quesiempre se utilizan en las distintas clasifica-ciones. En base a ellos, la gravedad del asmase define por la frecuencia y duración de lossíntomas, grado de obstrucción bronquial ytratamiento necesario para conseguir el con-trol. La clasificación que proponemos (tablaIII), muy próxima a la que se establece en elconsenso pediátrico de 1998, se basa en losdos patrones clínicos de expresión fundamen-tal del asma en la infancia: _ Asma leve. Es la que presentan la mayoría

de los niños y se caracteriza por episod i o smás o menos frecuentes, de corta dura-ción, con intercrisis asintomáticas. Segúnla frecuencia de los episodios, se divide asu vez en episódica ocasional y episódicafrecuente.

_ Asma persistente. Afecta a una menor pro-porción de niños que, independientemen-te de los episodios, presentan síntomas enlos períodos intercríticos, requiriendobeta-adrenérgicos con cierta frecuencia.Puede ser a su vez moderada y grave.

TABLA III. Clasificación del asma según su gravedad(Segun consenso de las Sociedades: AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)

ASMA EPISÓDICA OCASIONAL

Episodios de pocas horas o días de duración < deuna vez cada 10-12/semanasMáximo 4-5 crisis al año

Asintomático en la intercrisis con buena tole-rancia al ejercicioCaracterísticas funcionales

Exploración funcional respiratoria:• Normal en las intercrisis

ASMA EPISÓDICA FRECUENTE

Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (máxi-mo 6-8 crisis/año)Sibilancias a esfuerzos intensos

Intercrisis asintomáticas

Características funcionales

Exploración funcional respiratoria:• Normal en las intercrisis.

ASMA PERSISTENTE MODERADA

Episodios > de una vez cada 4-5 semanas

Síntomas leves en las intercrisisSibilancias a esfuerzos moderadosSíntomas nocturnos < 2 veces por semana

Necesidad de beta-adrenérgicos < 3 veces porsemana


Exploración funcional respiratoria:

• PEF o FEV1 > 70 % del valor predicho• Variabilidad del PEF entre el 20-30%

ASMA PERSISTENTE GRAVE

Episodios frecuentes

Síntomas en las intercrisis

Requerimientos de β2-agonistas >de 3 veces porsemana Síntomas nocturnos > 2 veces por semana

Sibilancias a esfuerzos mínimos


Exploración funcional en la intecrisis:

• PEF o FEV1 < 70 % de su valor predicho• Variabilidad del PEF > 30%

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Esta clasificación se adapta con facilidad a laclínica diaria, permitiéndonos de una manerarápida, sencilla y práctica categorizar la grave-dad del asma de nuestros pacientes. La princi-pal diferencia respecto a la clasificación pro-puesta en la GINA es el no considerar comoleve al niño afecto de asma persistente. Decualquier modo no se trata de hacer encajar alniño asmático en una determinada categoría,sino de utilizar la clasificación para decidir eltratamiento más adecuado que posteriormen-te iremos adaptando a la respuesta del pacien-te.

Hemos de tener en cuenta que:

_ El niño puede tener síntomas y paráme-tros de diferentes grupos, debiendo serasignado al de mayor gravedad.

_ El asma es una enfermedad variable a lolargo del tiempo, por lo que un pacientecon asma leve puede tener, un tiempo des-pués, un asma moderada o grave, o pasar,

desde este estadio, a estar totalmente asin-tomático unos años después.

_ La auténtica gravedad de un niño asmáti-co viene determinada por el tratamientoque precisa para mantenerse clínica y fun-cionalmente controlado.

_ Tanto en el asma episódica como en lapersistente, las exacerbaciones puedenser de intensidad variable (leve, mod e r a-da o grave).

Pautas de tratamiento

El manejo farmacológico del asmático se basaen la llamada terapia escalonada (tabla IV),es decir, en el uso de pasos progresivos en eltratamiento, en función del grado de grave-dad del asma. La progresión al siguiente "esca-lón" estaría indicada si no se consigue unbuen control en el previo y hay certeza de queel paciente usa correctamente la medicación.Existen dos formas de enfocar el tratamientoescalonado:

TABLA IV. Terapia escalonada del asma

Alivio de los síntomasControl a largo plazo

4Grave

3Moderada

1Episódicaocasional

CSI dosis altas+

β2 acción prolongada - teofilina+

CS sistemicos

2Episódicafrecuente

CSI dosis medias+

antileucotrienos - β2 acciónprolongada - teofilina

CSI dosis bajasantileucotrienos - cromonas

No precisa

_ La ascendente, que consiste en empezarcon la medicación y dosis del escalón 1 y,si no se controla, ir subiendo a los escalo-nes siguientes.

_ La descendente, más utilizada en laactualidad, que parte del escalón inme-diatamente superior al que corresponde-ría al niño por la gravedad de su asma,con el fin de lograr rápidamente el con-trol, para bajar después progresivamente,hasta el nivel mínimo que mantenga alniño estable.

Se cree que un tratamiento más agresivo alprincipio permite controlar más rápidamentela inflamación, restablecer la función pulmo-nar y continuar luego con dosis mucho másbajas o con fármacos menos agresivos. Lapronta recuperación del paciente logra tam-bién una mayor confianza en el médico y enel tratamiento instaurado, lo que favorecerásu cumplimiento y nos permite conocer ade-más, cuál es su situación óptima para tomarlacomo referencia de normalidad. Es funda-mental monitorizar de cerca al paciente paraasegurar que se logra un control adecuado delasma con un mínimo de efectos secundariosde la medicación.

El descenso de la medicación se hará progre-sivamente, desde el nivel en el que se está alinmediatamente inferior. Se admite que sedebe intentar una reducción en la dosis decorticoides inhalados del 25% cada 2-3meses, siempre y cuando se mantenga unbuen control.

Tratamiento de los distintas estadíos delasma_ Asma episódica ocasional. Debe tratarse con

broncodilatadores ß-adrenérgicos inhala-dos, “a demanda”. Cuando el paciente losnecesita con frecuencia nos indica que

debemos pasar al escalón siguiente. _ Asma episódica frecuente. Debe tratarse

con medicación de base continua, preferi-blemente corticoides inhalados a dosisbajas; como alternativa podemos hacer unensayo terapéutico, de 6 semanas, conantileucotrienos o cromonas y si no logra-mos el control deseado debemos pasar acorticoides inhalados a dosis bajas.

_ El paciente con asma moderada que no secontrola adecuadamente con dosis bajasde corticoides inhalados puede precisardosis medias o añadir un segundo fármaco(opción preferida hoy en día) que puedeser un antagonista de los leucotrienos o unß–adrenérgico de acción prolongada. Si elpaciente no se controla, subiremos la dosisde corticoides inhalados.

_ El paciente con asma grave necesitará usarcorticoides inhalados a dosis altas en com-binación con otro/s fármaco/s, y en oca-siones, corticoides orales.

En cualquiera de los escalones, durante unareagudización puede ser necesario añadir unciclo corto de corticoides por vía oral. Tam-bién es útil administrarlo al inicio del trata-miento en pacientes con asma moderada ograve para lograr un control lo más rápidoposible del proceso.

Protocolo de actuación ante unacrisis asmática

Valoración de la gravedad de una crisisasmática

La valoración del paciente con clínica agudade asma debe ser rápida, sencilla y objetiva,con el fin de decidir la pauta terapéutica másadecuada y su posible hospitalización. Unmagnifico índice clínico-analítico sigue sien-

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do la escala de Wood-Downes (tabla V),según la cual una agudización es leve si lapuntuación es de 0 a 3, moderada si está entre4-5 y grave si es ≥ 6. La cianosis puede ser unsigno engañoso por su carácter subjetivo yaparición tardía, cuando la hipoxemia es yamuy importante. El “tórax silente” siempre esun signo ominoso.

Otros métodos objetivos para evaluar la gra-vedad de las crisis son la medición de la satu-ración de O2 (SaO2) y del flujo espiratoriopico (PEF), aunque nunca deben utilizarsecomo los únicos parámetros en los que basarse.En las agudizaciones leves, la SaO2 ambientales superior al 95%; en las moderadas, al 92%,y en las graves, inferior a 92%. La medicióndel PEF, calculado con respecto al mejor valorpersonal del paciente o, en caso de no cono-cerse, respecto al valor teórico para su talla, essuperior al 80% en las agudizaciones leves, del50-70% en las moderadas y menor del 50% enlas graves.

Pautas de tratamiento

El tratamiento de la crisis requiere adoptar lasmedidas necesarias para detener los síntomasagudos y evitar su progresión. Para ello los ß2-

adrenérgicos de rescate y los esteroides debenestar disponibles en el domicilio del pacientey tanto él como su familia deben saber cómoy cuándo usarlos.

La primera pauta de actuación ante una crisisasmática debe ser la administración precoz deun ß2-adrenérgico, mediante un sistema deinhalación apropiado a la edad, aplicadorepetidamente cuando sea necesario. Si la res-puesta es insuficiente, deben asociarse deforma inmediata corticoides orales a altasdosis manteniéndolos hasta que el pacienteesté libre de síntomas ≥24 horas. Esto suelerequerir de 5 a 10 días de tratamiento.

Los pacientes deben ser educados para preve-nir la subrespuesta a los broncodilatadores ydeben contar con un algoritmo de actuación.La pronta y vigorosa aplicación de estas medi-das previene de un modo eficicaz y efectivohasta el 90% de las exacerbaciones de asma.No existen contraindicaciones absolutas paraninguna de estas medidas.

Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda enel domicilio

La valoración inicial de la gravedad debehacerse a partir de la clínica, teniendo encuenta que el grado de tos, dificultad respira-toria y opresión torácica no se correlacionande manera perfecta con ella. La utilización delos músculos accesorios y la retracción supras-ternal sugieren gravedad.

La medición de PEF puede ser un dato objeti-vo a considerar, asumiendo que valores <50%al mejor personal o al de referencia sugierenagudización grave.

La primera medida domiciliaria debe incluirla administración inhalada de un β2- adrenér-gico de acción rapida según la siguiente pauta:hasta 3 administraciones, con 20 minutos deintervalo cada una, de 2-4 inhalaciones porMDI (salbutamol, 100 µg/dosis, o terbutalina,250 µg/dosis) o por vía nebulizada (habitual-mente 0.15 µg/kg (0,03 ml/kg), hasta unmáximo de 5 mg, de salbutamol solución pararespirador, 5 mg/ml). Según la respuesta sepuede seguir el algoritmo de actuaciónexpuesto en la tabla VI.

Protocolo para el tratamiento de la crisis agudaen el área de urgencia

1. Valoración inicial: historia, examen físico(auscultación, uso de músculos accesorios,frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-ria), PEF o FEV1, saturación de O2 y otrostests (escala de Wood-Downes) si sonnecesarios.

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TABLA V. Escala de Wood-Downes (valoración clínico-analítica del asma aguda)

Puntuación

Cianosis

PaO2

Murmullo inspiratorio

Sibilancias

Tiraje

Nivel de conciencia

0

No

70-100 mmHg

Normal

No

No

Normal

1

Sí o No

<70 mmHg (con aire)

Desigual

Moderadas

Moderado

Agitado

2

Sí o No<70 mmHg (con O2 al 40%)

Disminuido o ausente

Intensas (o ausentes)

Marcado

Estuporoso o coma

TABLA VI. Algoritmo: Manejo de la crisis aguda (domicilio)

Valoración de la gravedad

Medición de PEF: Valores <50% del mejor personal o del de referencia sugieren agudización grave. Sig-nos y síntomas. El grado de tos, dificultad respiratoria y opresión torácica no se corresponde de mane-ra perfecta con la gravedad de la crisis. La utilización de musculos accesorios y retracción suprasternalsugieren gravedad.

Tratamiento inicial

β2-agonista de acción corta: Hasta 3 administraciones de 2-4 puffs por MDI con 20-minutos de intervalo o una dosis de tratamienton e b u l i z a d o .

Buena respuesta Crisis leve

PEF >80% referencia omejor personal No sibilancia o taquipnea Respuesta a β2-agonistas

mantenida a las 4 horas • Puede continuar con β2-

adrenérgicos cada 3-4horas durante 24-48 horas

• Los pacientes bajo tto.con esteroides inhaladosdeben doblar la dosis

Mala respuesta Crisis grave

PEF <50% referencia o mejorpersonal Marcadas sibilancias y taquipnea • Añadir corticoides orales • Repetir β2-adrenérgicos

inmediatamente • Si el distrés es grave y no

responde, avisar a sumédico/servicio de urgen-cias y dirigirse al mismo

• Urgencias; considerarllamar ambulancia o 061

Respuesta incompleta Crisis moderada

PEF 50-80% referencia omejor personal Persisten sibilancias y taquipnea.• Añadir corticoides orales • Continuar β2- a d r e n é r g i c o s

• Contacte con su médicopara seguir instrucciones

Contacte urgentemente (enel día) con su médico paraseguir instrucciones

Dirigirse al servicio deurgencias

*Crisis leve: 0-3 puntos; crisis moderada: 4-5 puntos; crisis grave: > 6 puntos.

2 . Según los parámetros de inicio, así como lavaloración posible de FEV1 o PEF, pod r e-mos establecer diferentes grupos de trata-miento (tabla VII). Como regla general, sise objetiva distrés respiratorio el pacientedebe ser tratado inmediatamente con oxí-geno humidificado para mantener satura-ciones entre el 92-95%. Esto suele lograrsea través de mascarilla al 35%. Cualquiermedicación inhalada debe ser administra-da también con O2, habitualmente conflujos de 6 a 8 l/min para evitar hipoxia.

De forma inmediata se le deben administrarß2- adrenérgicos de acción corta, inhalados concámara (como en el domicilio), o nebulizados(0,15 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg de sal-butamol solución para respirador, cada 20minutos, durante la primera hora).

El uso de corticoides orales en una crisis asmá-tica reduce el riesgo de muerte en pacientesadultos en un 90%. Por tanto se deben admi-nistrar corticoides sistémicos a altas dosis(1mg/kg/dosis de prednisona o equivalente)de manera rápida por vía oral o parenteral(preferible metilprednisolona) si el pacienteno puede ingerirlos o vomita. La vía inhalato-ria no se puede recomendar (al menos por elmomento) para el tratamiento de la crisisaguda de asma en área de urgencias.

El paciente debe ser monitorizado con oxi-metría de pulso y efectuar control gasométri-co (capilar) si la SaO2 es menor del 94% aaire ambiente y el paciente está disneico opresenta tiraje, o si la SaO2 es menor del 90%cualesquieran que sean los signos o síntomas.Los pacientes pueden ser dados de alta delárea de urgencias en ausencia de trabajo res-piratorio y con SaO2 superiores a 90%, a aireambiente, con seguimiento pautado en lassiguientes horas. Debe producirse la admisión hospitalaria sipersiste el distrés o si la saturación de O2 es

menor o igual al 90%. Igualmente deben seringresados si están deshidratados y requierenhidratación i.v., o si existe rápido deterioro oexcesiva distancia a un centro de atenciónmédica.

Una vez ingresados, los criterios de alta debenser la ausencia de trabajo respiratorio y larecuperación de saturaciones a aire ambientesuperiores al 90%.

Las consideraciones sobre ingreso y alta sebasan en tres principios (tabla VIII):

Primero. No hay medicaciones antiasmáticasque sean más efectivas que las administradaspor inhalación.

Segundo. No hay nada que, rutinariamente,sea realizado en el hospital que no pueda serefectuado en casa, excepto la administraciónde oxígeno, vigilancia intensiva y ventilaciónasistida si se precisa.

Tercero. Tanto la admisión como el alta sebasan en el nivel de riesgo de presentación defallo respiratorio.

4.2.3.- Protocolo para el tratamiento de la crisisaguda intrahospitalario.

1. Valoración inicial. Como la indicada enel apartado anterior.

2. Según estos parámetros y la posible valo-ración del FEV1 o PEF podremos estable-cer diferentes grupos según la tabla VII.Como se indicaba anteriormente la admi-nistración de oxígeno debe ser prioritaria.Igualmente y de forma inmediata se ledeben administrar β2-adrenérgicos porinhalación si el paciente es capaz de reali-zar la técnica de forma efectiva, o por víainyectable sí está gravemente disneico.Existen escasos estudios sobre la efectivi-dad del tratamiento i.v. que debe ser con-siderado como último recurso.

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TABLA VII. Manejo en área de urgencias

Valoración Inicial

Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria),PEF o FEV1 , saturación de O2, y otros test si son necesarios Solicitar gases sanguíneos si SaO2 <94% a aireambiente y el paciente esta disnéico o con tiraje, o si SaO2 <90% cualesquieran sean los signos o síntomas

FEV1 o PEF >50% • β2-adrenérgicos vía MDI

o nebulizados, hasta 3dosis en la primera hora

• Oxígeno para mantenersaturaciones de O2 > 90%

• Corticoides sistémicosvía oral si no hay res-puesta inmediata o si elpaciente los ha precisadopreviamente

Parada respiratoria actual oinminente

• Intubación y ventilaciónmecánica con 100% O2

• Nebulización de beta-ago-nistas y anticolinérgicos

• Corticoides intravenosos

FEV1 o PEF <50% (CrisisGrave)

• β2-adrenérgicos inhaladosa altas dosis y anticolinér-gicos ambos en nebuliza-ción cada 20 minutos ocontinuadamente durante1 hora.

• Oxígeno para mantenersaturaciones de O2 > 90%

• Corticoides sistémicosvía oral

Reevaluación continua de síntomas, examen físico, PEF, satura -ción de O2 y otros test si son necesarios

Admisión CuidadosIntensivos

Crisis moderada FEV1 o PEF 50-80% predicho/mejor personal Exploración: síntomas moderados • β2-agonistas inhalados de acción corta

cada 60 minutos • Corticoides sistémicos o incremento de la

dosis de los esteroides inhalados • Continuar tratamiento durante 1-3 horas,

hasta comprobar mejoría.

Crisis grave FEV1 o PEF <50% predicho/mejor personal Exploración: síntomas graves en reposo, usode músculos accesorios, retracción torácica Historia: paciente de alto riesgo Ausencia de mejoría después del tratamientoinicial• β2-agonistas inhalados de acción corta

cada hora o en nebulización continuamás anticolinergicos inhalados

• Oxígeno • Corticoides sistémicos

Buena respuesta • FEV1 o PEF > 70% • Respuesta mantenida

60 minutos después delúltimo tratamiento

• No distrés • Exploración física:

normal

Respuesta incompleta • FEV1 o PEF > 50% pero

<70% • Síntomas

leves/moderados

Mala Respuesta • FEV1 o PEF <50% • PCO2 > 42 mm Hg • Exploración física: sín-

tomas graves, obnubila-ción, confusión

(sigue)

Se deben administrar corticoides sistémi-cos a altas dosis de manera rápida por víaoral o parenteral si el paciente no puedeingerirlos o vomita. El niño debe sermonitorizado con oximetría de pulso yefectuar un control gasométrico (capilar)si cumple las condiciones ya señaladas enla pauta anterior. NOTA. En el momentodel ingreso se deben tener en cuenta tod a slas medidas adoptadas previamente (en eldomicilio y /o urgencias) para no repetir-los o hacerlo con conocimiento de causa.

3. Habitualmente en el paciente que requie-

re ingreso (salvo razón social), la crisis seconsidera grave y debe tratarse en conse-cuencia con β2-adrenérgicos inhalados aaltas dosis y anticolinérgicos, ambos ennebulización cada 20 minutos o continua-damente, durante 1 hora, añadiendo oxíge-no para mantener SaO2 > 90% y adminis-trando corticoides sistémicos por vía oral.

4. Una vez estabilizado el paciente conausencia de trabajo respiratorio y recupe-ración de la SaO2 por encima del 90% aaire ambiente, puede pasarse a la fase demantenimiento administrando corticoi-

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TABLA VII. (continuación) Manejo en área de urgencias

Alta a domicilio • Continuar tratamiento

con β2-adrenérgicosinhalados

• Continuar corticoidesorales

• Educación al paciente– Revisar tratamiento – Revisar/iniciar plan

de actuación futurascrisis

– Recomendar segui-miento médico

Admisión UCI

• Continuar tratamientocon β2-adrenérgicos inha-lados más anticolinérgi-cos inhalados cada hora ode forma continua

• Corticoides intravenosos • Oxígeno • Posible intubación y ven-

tilación mecánica

Admisión hospitalaria

• Continuar tratamientocon β2-adrenérgicos inha-lados (valora asociar anti -colinérgicos)

• Continuar corticoides sis-témicos (orales o intrave-nosos)

• Oxígeno • Monitorizar FEV1 o PEF,

saturación de O2, frecuen-cia cardiaca

Alta

• Continuar tratamientocon β2-agonistas inhalados

• Continuar corticoidesorales

• Educación al paciente_ Revisar tratamiento _ Revisar/iniciar plan de

actuación futuras crisis_ Recomendar segui-

miento médico

des, al menos 48 horas tras la estabiliza-ción, y ß2 aerosolizados, 4 veces al díadurante 10 días, antes de pasar a la pautade manteniento habitual.

Protocolo para tratamiento de la crisis aguda enUCIP

1. Valoración inicial. La indicada anterior-mente.

2 . Según los parámetros recogidos y la valora-ción posible del FEV1 o del PEF pod r e m o sestablecer diferentes grupos (tabla VII). Lapauta inicial es la misma: administracióninmediata de oxígeno y de ß2- a d r e n é r g i c o s ,por vía inhalada si el paciente es capaz dehacerlo de forma efectiva, o por vía inyec-table si está gravemente disneico. Admi-nistración de corticoides sistémicos a altasdosis por vía oral, o por vía parenteral si elpaciente no puede ingerirlos o vomita.Monitorización con oximetría de pulso ycontrol gasométrico (capilar) si las condi-ciones del niño lo requieren.

3. Como norma, toda crisis que requiere tra-tamiento en UCIP es una crisis gravesegún los siguientes parámetros: FEV1 oPEF <50% predicho/mejor personal, histo-

ria previa de paciente de riesgo y síntomasgraves en reposo (uso de los músculosaccesorios, retracción torácica y ausenciade mejoría después de tratamiento inicial).Como norma se debe iniciar el tratamien-to con β2-adrenérgicos inhalados de accióncorta cada hora o en nebulización conti-nua, más anticolinérgicos inhalados, oxí-geno y corticoides sistémicos i.v.

Los estudios mas recientes no consideran quela adición de teofilina en la crisis aguda deasma añada al tratamiento otra cosa que efec-tos secundarios; sólo debería ser consideradasu infusión intravenosa en cuidados intensi-vos como ultima ratio cuando un tratamientoadecuado no muestre resultado y bajo moni-tarización continua.

Si la crisis es suficientemente grave o el dete-rioro del paciente es rápido, a pesar del trata-miento anterior, puede ser necesaria ventila-ción mecánica. En los pacientes que requie-ran ventilación mecánica y estén utilizandocurarizantes, se debe tener especial cuidadocuando se empleen corticoides parenteralespor el riesgo de desencadenar una miopatíao neuropatía grave, especialmente si se aso-cia pancuronio o vecuronio a altas dosis dee s t e r o i d e s .

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TABLA VIII. Criterios de ingreso en hospital

Admisión generalmente no necesaria si: _ Confortable en reposo, sin tiraje ni uso de los músculos accesorios

de la respiración _ Saturación de O2 > 90% a aire ambiente

Admitir en el hospital si: _ El trabajo respiratorio continúa _ Saturación de O2 menor o igual a 90% a aire ambiente _ Deshidratación suficiente para requerir hidratación i.v._ Historia de rápido deterioro _ No posibilidad de acceso rápido a área de atención crítica (UCI)

Se puede administrar una mezcla de helio yoxígeno (80 /20 % o 70 /30 %) con mascari-lla facial, si el paciente está en respiraciónespontánea, o a través de la rama inspiratoriadel ventilador si el paciente recibe ventilaciónmecánica. Se debe combinar adecuadamenteeste tratamiento con el más convencional deβ2 inhalados ya que, con este tipo de mezcla(Heliox 80/20), mejora su depósito pulmonar.

Si se decide instaurar ventilación mecánica,es preferible utilizar un ventilador volumétri-co, dada su mayor capacidad de ventilaciónalveolar, evitando hiperinsuflación. Los pará-metros iniciales del ventilador se indican enla tabla IX.

En la tabla X se resumen las pautas de dosifi-cación de los fármacos utilizados en una crisis.

Tratamiento alergológicoEvitación del alergeno

Cuando se ha conseguido averiguar que unalergeno es un agente causal del asma bron-quial, la primera medida a tomar es la de evi-tar en lo posible su presencia en el entornodel paciente.

En los casos de sensibilización a alergenosambientales, como los ácaros del polvo domés-tico, los mohos o los pólenes, la recomenda-ción de evitarlos es más fácil de prescribir que

de llevar a cabo. Se han aconsejado muchasveces de forma empírica, diversos métodos ytécnicas que permitan disminuir la carga anti-génica que recibe el paciente. Revisaremos acontinuación algunas de las más documenta-das en la bibliografía internacional.

Ácaros del polvo doméstico

Las medidas a adoptar están encaminadas adisminuir las cifras de ácaros vivos y viablespara seguir reproduciéndose y la cifra total dealergenos en ellos. No basta con matar a losácaros, ya que el alergeno mayor de los mis-mos se localiza básicamente en los bolos feca-les de estos parásitos.

Uso de fundas para colchones y almohadas

Cuando se recubre el colchón y la almohadacon fundas impermeables se consigue dismi-nuir drásticamente las cifras de alergenosrecuperadas tras aspirar el colchón. Paraaumentar el confort de los pacientes, se hanfabricado unas fundas textiles a las que se hanañadido un filtro con tamaño de poro entre10 y 20 µm que impiden el paso de los ácarosy sus excrementos, pero permiten el paso delaire y del vapor de agua logrando que elpaciente no se sienta siempre "mojado" en lacama, como ocurre con el uso de fundas deplástico impermeables. La eficacia del uso deestas fundas es indudable.

Lavado frecuente de la ropa de cama

Los alergenos de los ácaros son solubles enagua y, por tanto, el lavado frecuente eliminala mayor parte de la carga antigénica que seencuentra en la ropa de cama. Por otra parte,los ácaros no sobreviven a temperaturas supe-riores a 55 ºC, y los programas de lavado o desecado a esta temperatura o superior, que semantengan más de 10 minutos, matan a todoslos ácaros presentes

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TABLA IX. Parámetros iniciales de ventila-ción mecánica en el paciente asmático

_Modo: Controlada_Fracción inspirada de O2: 1.0_Volumen tidal: 6-10 ml/kg_Frecuencia respiratoria: 8 a 16 resp./min_Tiempo inspiratorio: 1-2 seg_Relación I/E: De 1/3 a 1/5_PEEP: 0-2 cm H2O

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TABLA X. Pautas de dosificación de medicación a utilizar en la crisis asmática

Beta2 -agonistas inhalados de corta acciónPreparado/dosis Adultos Niños Notas

S a l b u t a m o lSolución paranebulización (5 mg/ml)

S a l b u t a m o lMDI (100 µg / p u f f )

2,5-5 mg cada 20 minutos3 dosis, después 2,5-10 mgcada 1-4 horas según seprecise, o 10-15 mg/horac o n t i n u o

4-8 puffs cada 20 minutosdurante las primeras4 horas, después cada1-4 horas según precise

0,15 mg/kg (dosis mínima2,5 mg) cada 20 minutos3 dosis, después 0,15-0,3mg/kg con límite en 10 mgcada 1-4 horas según seprecise, o 0,5 mg/kg/horaen nebulización continua

4-8 puffs cada 20 minutoslas primeras 3 dosis, despuéscada 1-4 horas segúnprecise

Emplear únicamente β2 -agonistas selectivos. Parauna optima liberación delaerosol, diluir en unmínimo de 4 ml con flujode O2 de 6-8 l/min.

Es tan efectivo como lanebulización si el pacientees capaz de coordinar lamaniobra de inhalación.Utilizar cámara/espaciador.

Beta2 -anticolinergicosPreparado/Dosis Adultos Niños Notas

A d r e n a l i n a1:1000 (1 mg/ml)

Te r b u t a l i n a(1 mg/ml)

0,3-0,5 mg cada 20 minutoshasta 3 dosis

0.25 mg cada 20 minutoshasta 3 dosis

0,01 mg/kg con máximo de0,3-0,5 mg cada 20 minutoshasta 3 dosis

0,01 mg/kg cada 20 minutospara las 3 primeras dosis ydespués cada 2-6 horas si seprecisa

No esta probada susuperioridad con respectoal aerosol

No esta probada susuperioridad con respectoal aerosol

Puede mezclarse en el mismonebulizador con salbutamol. No debe ser usadoaisladamente como fármacode primera línea; debe serañadido al tto. con β2 -agonistas

La dosis liberada por MDI esbaja y no ha sido estudiadaen el tto. de la crisis

Beta2 -agonistas sistémicos (parenterales) Preparado/Dosis Adultos Niños Notas

CorticoidesPreparado/dosis Adultos Niños Notas

0,25 mg cada 30 minutoshasta 3 dosis y despuéscada 2-4 horas si esnecesario

4-8 puffs segúnnecesidades

0,5 mg cada 30 minutoshasta 3 dosis y despuéscada 2-4 horas si esnecesario

4-8 puffs segúnnecesidades

Bromuro de ipratropiosolución paran e b u l i z a r ( 0 , 1 2 5mg/ml)(0,250 mg/ml)

MDI (20 mcg/puff)

Para pacientes ambulatoriosuse 40-60 mg en 1 o 2 dosisfractas (adultos, niños 1-2mg/kg/día, máximo 60 mg/día) durante 3-10 días

1 mg/kg cada 6 horas durantelas primeras 48 horas, después1-2 mg/kg/día (máximo = 60mg/día) en 2 dosis fractashasta PEF 70% del dereferencia o mejor personal

120-180 mg/día dividido en3 o 4 dosis durante lasprimeras 48 horas, después60-80 mg/día hasta que elPEF alcance el 70% del dereferencia o mejor personal

P r e d n i s o n aM e t i l p r e d n i s o l o n aPrednisolona

Deshumidificadores, aire acondicionado y purifi-cadores de aire.

Los ácaros sobreviven en los climas húmedosporque obtienen agua suficiente del aire. Encondiciones de laboratorio se ha observadoque, manteniendo una humedad relativa del40-50 % y una temperatura entre 25 y 34 ºC,los ácaros mueren por deshidratación en unos5 a 11 días.

Un trabajo reciente ha demostrado la eficaciade los deshumidificadores de alto rendimien-to para disminuir la carga antigénica acarinaen los domicilios de los pacientes alérgicos. Eluso de purificadores de aire con filtros HEPAde alto rendimiento ha mostrado algunosresultados prometedores, pero hacen falta mástrabajos controlados para poder asegurar suutilidad.

Aspiradores

El aspirado frecuente de los colchones, almo-hadas, muebles, alfombras, moquetas y suelosayuda a remover los alergenos y ácaros deestos lugares, pero debe tenerse en cuenta eltipo de aspirador a utilizar. Los aspiradoresconvencionales impactan el contenido delaspirado en bolsas que suelen ser permeables alos ácaros y a sus partículas antigénicas, y suuso provoca la suspensión en el aire de dichaspartículas favoreciendo su inhalación por elpaciente. Por tanto, debe desaconsejarse eluso de este tipo de aspiradores y recomendarel de aquellos que dispongan en su sistema defiltros HEPA de alto rendimiento capaces deretener cualquier tipo de partícula de diáme-tro superior a 10 µm.

Acaricidas

Los diversos trabajos publicados sobre la efec-tividad de los acaricidas para disminuir laexposición alergénica de los pacientes sensi-bles a los ácaros han dado resultados contra-

dictorios y ponen en duda su eficacia a cortoy medio plazo. Su uso, por tanto no debe serrecomendado hasta no disponer de más datos.

Mohos

Las normas de control ambiental para dismi-nuir la exposición a mohos van dirigidas aevitar la entrada de esporas exteriores en eldomicilio del paciente y a evitar el creci-miento de colonias de mohos en su interior.Mantener las ventanas cerradas y utilizar sis-temas de aire acondicionado que dispongande filtros HEPA disminuye la cifra de mohosrecuperados en el interior, pero puede aumen-tar la cifra de mohos que crecen en el interiorde las casas.

El crecimiento de colonias de mohos puedecontrolarse reduciendo la humedad ambientalcon un deshumidificador y eliminando losposibles sustratos que favorezcan dicho creci-miento como plantas de interior vivas (quenecesitan un riego más o menos periódico),restos alimentarios que permanezcan expues-tos al aire ambiente, etc. Es importante tam-bién un buen mantenimiento e higiene de lossistemas de aire acondicionado y sistemas decalefacción por aire, con cambios frecuentesde los filtros del sistema y desinfección afondo de los depósitos de agua recuperada.

Pólenes

Los pacientes alérgicos a pólenes tienen pocosmecanismos de defensa para evitar la exposi-ción a los mismos. Es necesario que conozcana qué planta o plantas son alérgicos, así comosu periodo de polinización en el lugar de resi-dencia habitual. En los medios de comunica-ción se publican periódicamente los recuen-tos de los pólenes más significativos y asímismo estos datos pueden obtenerse a travésde Internet.

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El conocimiento del polen causal debe permi-tir al paciente, además, planificar sus vacacio-nes y tiempo de ocio en zonas de bajo riesgo.

Animales domésticos

El alergeno mayor del gato (Fel d 1) es ubi-cuo, y se puede recuperar en el polvo de lascasas de los pacientes sensibles a este animal,tanto si en la casa vive un gato como si no.Con el alergeno mayor del perro (Can f 1)ocurre algo similar, y no es infrecuente encon-trar sensibilizaciones a estos animales (sobretodo a gato) en pacientes que nunca han con-vivido con ellos. Así mismo, se ha podidorecuperar alergeno de gato en aulas de escue-las en las que nunca había estado este animal,demostrándose que el alergeno llega al cole-gio a través de la ropa de los escolares que tie-nen gato en casa.

Es lógico aconsejar a los niños sensibles aanimales que eviten su presencia y los alejende su hogar, aunque no debe esperarse unamejoría inmediata del paciente, ya que se haobservado que pueden persistir cifras signifi-cativas de Fel d 1 en el polvo doméstico,incluso 24 semanas después de haber sacadoel gato de la casa.

Hay que tener en cuenta, además, que lospacientes alérgicos a un mamífero suelen sen-sibilizarse con facilidad a otros, y en este sen-tido es necesario desaconsejar la presencia deanimales en general, y no sólo la del animal alque sea sensible el paciente, así como des-aconsejar formas de ocio en las que interven-gan animales (equitación, caza, etc.).

El problema se presenta cuando el paciente osu familia se niega en redondo a alejar el ani-mal de casa. Se han realizado algunos trabajosque intentaban demostrar la disminución del

alergeno de gato y de perro con lavados fre-cuentes del animal o con el uso de Allerpet®con resultados poco esperanzadores.

Desencadenantes inespecíficos

Es necesario evitar todos los desencadenantesinespecíficos, sobre todo el humo del tabaco,y en este sentido debe quedar claro que no sedebe fumar en el domicilio de los niños asmá-ticos, y que debe evitarse cualquier situaciónque comporte un tabaquismo pasivo.

Inmunoterapia específica

Consiste en la administración de dosis pro-gresivas de un alergeno purificado y estanda-rizado, habitualmente por vía subcutánea, aun paciente sensible a dicho alergeno, hastaalcanzar una dosis máxima de mantenimien-to, que se repetirá periódicamente hasta con-seguir eliminar la sintomatología desencade-nada por la exposición natural al alergeno.

Mecanismos de acción

Se ha demostrado que la inmunoterapia espe-cífica modifica la mayoría de los distintospasos de la cascada alérgica. El hecho de quese produzca una respuesta Th1 o Th2 vienedeterminada por los siguientes factores:

a) naturaleza del alergeno,

b) dosis del mismo,

c) tipo celular que capta, procesa y presentael alergeno a la célula Th0.

Cuando el antígeno se administra a dosisbajas y las células presentadoras son los linfo-citos B o las células dendríticas, se induce unarespuesta Th2 con la consecuente síntesis deanticuerpos IgE específicos. Por el contrario,cuando el antígeno se administra a dosis altas(como ocurre en la inmunoterapia específica)

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y las células presentadoras son los macrófagosse induce una respuesta Th1, con el resultadofinal de síntesis de IgG específica. Este cam-bio de respuesta Th2 a Th1, llamado desvia-ción inmune, sería la base de las otras modifi-caciones que se observan en los pacientessometidos a inmunoterapia específica, comodisminución de la IgE específica, aumento dela IgG específica o disminución de la libera-ción de mediadores (histamina y prostaglan-dina D2) por los mastocitos, entre otras.

Eficacia de la inmunoterapia

La literatura médica está llena de trabajossobre la inmunoterapia específica que, cuan-do se analizan por separado, ofrecen resulta-dos contradictorios. Sin embargo, en unmetaanálisis publicado en 1995, sobre 20 tra-bajos, presentados entre 1954 y 1990, deinmunoterapia en pacientes asmáticos realiza-dos a doble ciego, controlados con placebo, ycon los grupos asignados al azar, se demuestraque los pacientes asignados al grupo de inmu-noterapia en comparación con los asignadosal grupo placebo:

_ disminuían significativamente los sínto-mas clínicos de asma (3,2 veces menos);

_ utilizaban muchos menos fármacos antias-máticos, tanto de base como de rescate(4,2 veces menos);

_ disminuían tanto su hiperreactividadbronquial inespecífica como la específicaal alergeno (6,8 veces menos, cifra quellega hasta 13,7 veces menos cuando seanaliza sólo el grupo de inmunoterapiacon ácaros del polvo).

Este metaanálisis incluía tanto trabajos quemostraban beneficios de la inmunoterapiasobre el placebo como trabajos que no obser-vaban diferencias entre el grupo activo y el

placebo, y concluía que serían necesarios 33estudios negativos adicionales para cambiarlos resultados obtenidos.

Este mismo grupo, en 1997, publicó en laCochrane Library una ampliación de su meta-análisis con 34 trabajos más (publicados entre1957 y 1997) que confirmaban sus datos ini-ciales, y finalmente, en octubre de 1999, unsegundo y definitivo metaanálisis que incluía62 ensayos sobre inmunoterapia específica enasma bronquial realizados a doble ciego fren-te a placebo o grupo control no tratado y conasignación de grupos al azar. De los 62 estu-dios: 28 eran de inmunoterapia con ácaros delpolvo, 15 con pólenes, 9 con epitelios anima-les (gato y perro, básicamente), 1 con mohos(Cladosporium), 5 con una mezcla de múlti-ples alergenos y 4 de un mismo grupo de tra-bajo que utiliza complejos alergerno-anticuer-po específicos para la inmunoterapia. Esteestudio confirma los resultados obtenidos enlos dos metaanálisis precedentes, y aporta undato significativo: los trabajos realizados conmúltiples mezclas de alergenos no obtienenresultados distintos al placebo, mientras quelos realizados con monoextractos bien carac-terizados biológicamente son claramentesuperiores al placebo.

Finalmente, la misma Organización Mundialde la Salud publicó un documento con tomade posición favorable a la eficacia de la inmu-noterapia tras la revisión de 422 trabajospublicados sobre este tema, proponiendo lautilización del término “vacunas terapéuticaspara las enfermedades alérgicas”.

Indicaciones y contraindicaciones de la inmuno-terapia específica

Como ocurre con otros tratamientos, y a pesarde su eficacia demostrada frente a placebo, lainmunoterapia específica no debe prescribirse

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de forma indiscriminada a todos los pacientescon asma bronquial extrínseca, sino sólo a losque cumplen los criterios que se recogen en latabla XI. En el asma bronquial extrínsecograve no está indicada la inmunoterapia espe-cífica en un primer momento, pero debe con-siderarse su utilización cuando el tratamientofarmacológico de base mejora la situación delpaciente y el asma se torna moderada o leve.

Por otra parte, es necesario tener en cuentalas situaciones clínicas en las que la inmuno-terapia específica está contraindicada, comolas reflejadas en la tabla XII. El embarazo esuna contraindicación relativa: no se debe ini-ciar un programa de inmunoterapia específicaen una adolescente gestante, pero no existeningún problema para seguirlo en las embara-zadas que están recibiendo dosis de manteni-miento antes de quedar en estado.

En ningún caso se trata de plantear el dilemade ¿tratamiento farmacológico o inmunotera-pia?, sino de planificar un tratamiento inte-gral del niño asmático a partir de un trata-miento alergológico (normas de evitación einmunoterapia si está indicada en aquelpaciente concreto) y de un tratamiento far-macológico de base, en función de la grave-dad del asma.

Aspectos prácticos de la inmunoterapia

1. Antes de la inyección:_ Preguntar si el paciente ha tenido fiebre o

síntomas asmáticos en las últimas 24 horas.

No debe administrase la inmunoterapia apacientes febriles o con asma activa.

_ Preguntar si la última dosis produjo algunareacción local o sistémica. La aparición deuna reacción local extensa (> 5 cm) no esuna contraindicación formal, pero aconse-ja consultar al médico prescriptor por si esnecesario, o no, modificar la dosis. Siem-pre que haya aparecido una reacción sisté-mica debe remitirse el paciente al especia-lista prescriptor y no administrar más dosis.

_ Registrar el PEF del paciente, y si es infe-rior al 20 % de sus valores habituales,retardar la administración de la dosis hastasu normalización.

2. Aspectos técnicos:_ Utilizar jeringuillas de 1 ml graduadas en

décimas y agujas de uso subcutáneo (máxi-mo 26 mm). Si se utilizan jeringuillas deinsulina, recordar que 1 ml = 100 u, y portanto, cada 0,1ml = 10 u.

_ Comprobar el vial a utilizar y la dosis ainyectar.

_ Agitar suavemente el vial para homoge-neizar la suspensión (sin producir espuma).

_ Inyectar por vía subcutánea estricta, en lacara externa del brazo, unos 5 cm porencima del codo. No inyectar nunca enzona deltoidea.

_ Alternar los brazos en dosis sucesivas.

_ Al retirar la aguja: comprimir y nuncaf r o t a r.

3. Después de la inyección:_ Mantener al paciente en reposo y en

observación durante 30 minutos.

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TABLA XI. Indicaciones de la inmunotera-pia en el asma bronquial extrínseca

• Asma mediada por IgE de gravedad levea moderada.

• Sensibilización a un solo alergeno, o a unalergeno predominante, o a un grupo dealergenos con marcada reactividad cruzada.

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_ Anotar en la cartilla de seguimiento de lainmunoterapia: fecha, brazo, vial y dosisadministrada, así como si se ha observadoalgún efecto secundario.

_ Repetir el PEF. Si se observa un descensoigual o superior al 20 % del inicial sinotras manifestaciones sistémicas, adminis-trar un broncodilatador y mantenerlo enobservación 30-60 minutos más.

B i b l i o g r a f í a

1 . Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Immuno-therapy in asthma: an updated systematicr e v i e w. Allergy 1999; 54:1022-41.

2 . Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treat-ment with inhaled budesonide on adult heightin children with asthma . N Engl J Med 2000;343: 1064.

3 . Bisgaard H. Leukotriene modifiers in pediatricasthma management. Pediatrics 2001; 107:3 8 1 - 9 0 .

4 . Bisgaard H. Long-acting beta (2)-agonists inmanagement of childhood asthma: A criticalreview of the literature. Pediatr Pulmonol2000; 29: 221-34.

5 . Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHOPosition Paper. Allergen immunotherapy: the-

rapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy1998; 53 (Supp 44):1-42.

6 . Comité de Inmunoterapia de la Sociedad Espa-ñola de Alergología e Inmunología Clínica.Normativa sobre inmunoterapia en enfermeda-des alérgicas. Madrid. Saned 1990:11-57.

7 . Global Initiative for Asthma. Global Strategyfor Asthma Management and Prevention.NHLBI/WHO Workshop Report. NationalInstitute of Health, Lung and Blood InstituteNIH. Publication nº 96-3659B. 1998. Existeuna actualización del año 2002 disponible enw w w. g i n a s t h m a . c o m .

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1 0 . Sorkness CA. Establishing a therapeutic indexfor inhaled corticosteroids: Part II. J Allergy ClinImmunol 1998; 102: S52-S64.

1 1 . Strauss RE, Wertheim DL, Bonaguia VR, Va l a-cer DJ. Aminophylline therapy does not impro-bé outcome and increases adverse effects inchildren hospitalized with accute asmathicexacerbations. Pediatrics 1994; 93:205-210.

TABLA XII. Contraindicaciones de la inmunoterapia específica en el asma bronquial extrínseca

• Asma grave de cualquier etiología• Asma inestable• Asma no mediada por IgE• Pacientes polisensibilizados con muchos alergenos relevantes• Pacientes con inmunopatías graves, cardiopatía isquémica grave o hepatopatías crónicas• Tratamiento concomitante con beta-bloqueantes• Trastornos de conducta y psicosociales que impidan un adecuado seguimiento del tratamiento• Embarazo

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NOTAS

1 2 . The Childhood Asthma Management ProgramResearch Group. Long term effects of budeso-nide or nedocromil in children with asthma. NEngl J Med 2000; 343: 1054-63.

1 3 . Warner JO, Naspitz CK. Third internationalpediatric consensus statement on the manage-ment of chilhood asthma. Pediatr Pulmonol1998; 25: 1-7.

1 4 . Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Longacting beta-agonists versus theophyline formaintenance treatment of asthma. CochraneDatabase 2000.Oxford: CD001281.

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