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Tratamiento de mantenimiento del asma en adultos

BTA 2.0 2015; (1)B

TA

2.0

BT

A 2

.0Justificación:Elevada prevalencia mundial: 1-18% Prevalencia en España en adultos: 1,1-4,7% Importante coste al sistema sanitario público

Objetivo:Actualizar el tratamiento del asma en adultos en atención primaria, de acuerdo a las evidencias disponibles

BT

A 2

.0Definición de asma:Enfermedad inflamatoria

crónica

de vías respiratorias

Hiperrespuesta bronquial

y obstrucción

variable

al flujo aéreo (total o parcialmente reversible).

Curso recurrente.

Limitación de la actividad

y exacerbaciones

que pueden requerir asistencia urgente y ser mortales

Tratamiento efectivo -

control del asma

BT

A 2

.0DiagnósticoClínica:Heterogénea, se manifiesta con:

sibilancias,

dificultad respiratoria, opresión torácica y tos

(de noche o madrugada) Varía a lo largo del tiempo

(presencia, frecuencia e

intensidad). Provocada por diferentes desencadenantesAntecedentes personales o familiares de atopiaVariaciones estacionales

Demostración de obstrucción reversible y variable al flujo aéreo:Espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)

BT

A 2

.0Factores desencadenantes

Humo del

tabaco

Ejercicio

físico

Alérgenos

Estrés Infecciones virales

Fármacos:Betabloqueantes

Ác Acetilsalicílico

AINES

ASMA

BT

A 2

.0Diagnóstico:

Sospecha clínica de asma: disnea, tos, sibilancias y opresión torácica

Espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)

Patrón obstructivoPatrón normal

PBD -FEV1<12%

PBD +FEV1≥12% y ≥200ml

PBD + FEV1≥12% y ≥200ml

PBD -FEV1<12%

Variabilidad domiciliaria del

FEM

Óxido nítrico (FENO

)

Prueba de Bronco-

constricción

y/o

y/o

≥20%

<20%

≥30%

<30%

+

-

Diagnóstico diferencial con EPOC

Prueba terapéutica con corticoesteroides

Repetir espirometría

Patrón normal

Patrón obstructivoRevaluación

ASMATratamiento

(Si la respuesta al tratamiento es buena se confirma el diagnóstico

y si no hay respuesta hay que

revaluar

)

BT

A 2

.0Diagnóstico diferencial con EPOC

Asma EPOC

Edad de inicio Cualquier edad >40 años

Tabaquismo Indiferente Casi siempre

Rinitis, conjuntivitis y dermatitis Frecuente Infrecuente

Antecedentes familiares Frecuente No valorable

Variabilidad de los síntomas Sí No

Reversibilidad de la obstrucción

Significativa Menos significativa

Respuesta a corticoesteroides Muy buena Indeterminada o variable

BT

A 2

.0Clasificación del asma en adultos

Síntomas diurnos Síntomas nocturnos

Función pulmonar (FEV1 o FEM)

% teórico

Intermitente ≤2 días/semana ≤2 veces/mes >80%

Persistente leve

>2 días/semana, pero no a diario

>2 veces/mes >80%

Persistente moderada

DiariosAfectan actividad normal diaria y sueño

>1 vez/semana >60 -

<80%

Persistente grave

ContinuosCrisis frecuentesActividad diaria alterada

Frecuentes ≤60%

BT

A 2

.0Tratamiento: Objetivos

Control desíntomas

Reducción de riesgos

Contemplar las expectativas

del paciente y familiares

Prevenir y tratar los síntomas

diurnos, nocturnos y tras el ejercicio

Mantener una función pulmonar adecuada para evitar restricciones en la vida cotidiana y poder realizar ejercicio físico

Minimizar la medicación

de rescate

Prevenir las exacerbaciones

y la mortalidad

Minimizar la perdida progresiva de la función pulmonar

Minimizar los efectos adversos

del tratamiento

BT

A 2

.0Tratamiento farmacológico

Iniciar

en el escalón más adecuado según gravedad

del asma

La respuesta

al tratamiento se debe revaluar periódicamente, subiendo de escalón si no hay control

de los síntomas y bajando si el control es bueno

Antes de cambiar de escalón es preciso comprobar:

- Adherencia

al tratamiento,

- Técnica

inhalatoria,

- Factores desencadenantes,

- Comorbilidades

asociadas.

BT

A 2

.0Tratamiento farmacológico escalonado

En el asma intermitente

es suficiente el tratamiento a demanda con un broncodilatador de acción corta agonista beta-2 (SABA)

En el asma persistente leve

se inicia un tratamiento de mantenimiento con corticoesteroides inhalados (CI) a dosis baja

En asma persistente moderada/grave

se administra CI a dosis baja o media, según gravedad, junto a un broncodilatador de acción larga agonista beta-2 (CI+LABA)

En asma persistente grave

se añaden los corticoesteroides orales (CO) al tratamiento con CI+LABA

BT

A 2

.0Corticoesteroides inhalados (CI)

Son:

beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida, mometasona

Acción y uso

Efectos adversos (EA)

Son los fármacos más

eficaces en el

asma persistente

Reducen los síntomas y mejoran la función pulmonar

Reducen el riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones o muerte relacionados con el asma

Mejoran la calidad de vida

A dosis equivalentes son escasas las diferencias en eficacia y efectos adversos

Se deben usar a la menor dosis efectiva

La mayoría de los pacientes tratados con CI no sufren EA

EA locales: candidiasis orofaringea y disfonía

Las dosis altas aumentan el riesgo de EA sistémicos

Fármacos para el control del asma (I)

BT

A 2

.0Fármacos para el control del asma (II)CI + LABA (broncodilatadores agonistas beta-2 de acción larga) Son:Asociaciones a dosis fijas CI/LABA: budesonida/formoterol, fluticasona/salmeterol, beclometasona/formoterol, fluticasona/formoterol, fluticasona/vilanterol CI:

beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida, mometasona

LABA:

formoterol, salmeterol, indacaterol

Acción y uso

Efectos adversos (EA)

Cuando una dosis media/baja de CI en monoterapia no logra alcanzar un buen control del asma la adición de LABA mejora la sintomatología y la función pulmonar

Reduce las exacerbaciones en mayor número de pacientes y con mayor rapidez que el aumento al doble de la dosis de CI

El LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres

Los LABA y CI son seguros en el asma cuando se emplean de manera combinada

El uso de LABA sin CI en el asma se asocia a más EA

BT

A 2

.0Fármacos para el control del asma (III)

Antileucotrienos (ALT)Son:

montelukast, zafirlukast

Acción y uso

Efectos adversos (EA)

Actúan a nivel de la vía inflamatoria del asma

Se utilizan como alternativa de tratamiento cuando los CI están contraindicados por EA o hay dificultad en la técnica inhalatoria; y, como alternativa asociados a dosis baja/media de CI para evitar subir dosis

En monoterapia son menos eficaces que dosis bajas de CI

Administrados junto a CI son menos eficaces que CI+LABA

Escasos o bien tolerados generalmente

Elevación de las pruebas de función hepática

BT

A 2

.0Fármacos para el control del asma (IV)

Omalizumab

Acción y uso

Efectos adversos (EA)

Se utiliza como alternativa o asociados en pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con CI+LABA (dosis altas)

Frecuentes, de carácter leve, en el punto de inyección

Las reacciones de anafilaxia son poco frecuentes

BT

A 2

.0Fármacos para el control del asma (V)

Corticoesteroides orales (CO)Son:

betametasona, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona,

prednisolona, prednisona, triamcinolona

Acción y uso

Efectos adversos (EA)

En pacientes con asma persistente grave no controlados con CI+LABA (dosis altas), con limitación de actividad habitual y frecuentes exacerbaciones puede emplearse el tratamiento con CO añadido al tratamiento de mantenimiento con CI+LABA

Uso a corto plazo: gastrointestinales, hiperglucemia, cambios del estado de ánimo

Uso a largo plazo: uso muy limitado por EA sistémicos importantes como cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal

BT

A 2

.0

Acción y uso

Efectos adversos (EA)

Fármacos de elección para el alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluyendo exacerbaciones agudas y broncoconstricción inducida por el ejercicio.

Utilización según necesidades y a la menor dosis y frecuencia de uso necesario

Es frecuente el temblor y la taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece de forma rápida tolerabilidad a los EA

Broncodilatadores de acción corta

agonistas beta-2 (SABA)

Son:

salbutamol, terbutalina

Fármacos para tratamiento sintomático -a demanda-

del asma (I)

BT

A 2

.0Fármacos para tratamiento sintomático

-a demanda-

del asma (II)

Acción y uso

Efectos adversos (EA)

La eficacia de bromuro de ipratropio es inferior a la de los SABA

Sequedad de boca, sabor amargo

Broncodilatadores de acción corta

anticolinérgicos (SAMA)

Son:

ipratropio

BT

A 2

.0Algoritmo de tratamiento del asma en adultos

ESCALÓN 6

ESCALÓN 5

Asma persistente

GRAVE

ESCALÓN 4

Asma persistente

GRAVE

ESCALÓN 3

Asma persistente MODERADA

ESCALÓN 2

Asma persistente MODERADA

ESCALÓN 1

Asma persistente

LEVE

Asma Intermitente

TRATAMIENTO DE

CONTROL (MANTENIMIENTO) Iniciar tratamiento en el escalón más adecuado según gravedad del asma. Revaluar la respuesta al tratamiento periódicamente Subir de escalón si no hay control de síntomas y bajar en caso de buen control. Antes de cambiar de escalón, comprobar: - Adherencia al tratamiento - Técnica inhalatoria - Factores desencadenantes - Comorbilidades. Considerar Inmunoterapia en asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento, si se demuestra sensibilización por IgE.

Tratar los síntomas a demanda Subir de escalón si : exacerbaciones (últimos 2 años), se usan SABA ≥3/sem, síntomas ≥3/sem, o despertares nocturnos una vez/sem

Iniciar tratamiento de mantenimiento: CI (dosis baja)

Alternativa:

ALT(a)

Añadir LABA al tratamiento de mantenimiento:

CI (dosis baja)

+ LABA

Si el control con LABA es parcial o no hay control: CI (dosis media)

o

CI (dosis baja) +

ALT

Aumentar dosis de CI del tratamiento de mantenimiento:

CI (dosis media)

+ LABA

Si no hay control con LABA: CI (dosis media)

+ ALT

Aumentar dosis de CI del tratamiento de mantenimiento:

CI (dosis alta) +

LABA Si no hay control añadir:

ALT

y/o

teofilina

y/o omalizumab(b)

Añadir CO al tratamiento de mantenimiento: Si no hay control en el escalón 5 y hay limitación de la vida diaria y frecuentes exacerbaciones:

CI (dosis alta) +

LABA +

CO Si no hay control añadir:

ALT

y/o

teofilina

y/o

omalizumab(b)

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (A DEMANDA)

SABA SABA SABA SABA SABA SABA

Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades ALT: antileucotrienos; CI: corticoesteroides inhalados; CO: corticoesteroides orales; LABA: broncodilatadores de acción larga agonistas beta-2; SABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2; (a): en pacientes en los que los CI están contraindicados, con efectos adversos o dificultades con la técnica inhalatoria; (b): sólo en asma alérgica y test cutáneo (+) o reactividad in vitro a aero-alergénos perennes, FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) <80%, síntomas frecuentes diurnos o despertares nocturnos, múltiples exacerbaciones graves a pesar del tratamiento.

BT

A 2

.0Control del asma

Redu

cir s

ínto

mas

Ajustar el tratamientoEvaluar

Síntomas

Función pulmonar

Exacerbaciones

Satisfacción del paciente

Efectos adversos

Tratamiento farmacológico

Tratamiento no farmacológico(deshabituación tabáquica, actividad física, técnicas respiratorias, etc)

Tratamiento de factores deriesgo modificables

Diagnóstico

Control de síntomas y factores de riesgo

Técnica de inhalación yAdherencia al tratamiento

Preferencias del paciente

Plan terapéutico escrito

BT

A 2

.0Puntos clave

-

Los objetivos del tratamiento del asma son el control diario de

los síntomas de la enfermedad y evitar riesgos futuros previniendo las exacerbaciones y mortalidad.

-

El tratamiento es escalonado: subir

de escalón si no hay control de los síntomas y bajar

si el control es bueno.

Asma intermitente: suficiente el tratamiento a demanda con un SABA.Asma persistente: iniciar tratamiento de mantenimiento con CI:

. leve: CI dosis baja.

. moderada: añadir LABA y dar CI a dosis baja y si no control a dosis media

. grave: subir a dosis alta el CI y si no hay control añadir CO

-

Ciclo continuado

de evaluación del paciente, y examen de la respuesta.

- Revisar

2-3 meses tras inicio y continuar revisiones cada 3-12 meses

-

Los CI son los fármacos más eficaces para el tratamiento del asma (en la mayoría de los pacientes a dosis bajas).

BT

A 2

.0Bibliografía

-

PAI: Asma. 2012. http://www.juntadeandalucia.es

-

GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015. http://www.ginasthma.org.

-

GEMA. Guía española para el Manejo del Asma. 2009. http://www.gemasma.com/

-

NEUMOSUR, SAMFyC

y SEMERGEN. Documento de Consenso sobre Asma Bronquial en Andalucía. 2009. http://www.neumosur.net

-

NICE. Asthma: diagnosis and monitoring of asthma in adults, children and young people. 2015. http://www.nice.org.uk

-

NICE. Inhaled corticosteroids for the treatment of chronic asthma in adults and in children aged 12 years and over. TA138. 2008 [changes: Feb 2014]. http://www.nice.org.uk.

-

SIGN. British guideline on the management of asthma. SIGN141. 2014. http://sign.ac.uk/guidelines/