Tratamiento del asma en emergencia dr. casanova

{{MANEJO DEL ASMA MANEJO DEL ASMA

BRONQUIAL SEVERA Y CASI BRONQUIAL SEVERA Y CASI FATALFATAL

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZAMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO–

PACIFICOSALUD EPS

MIEMBRO SPN – ALAT

DOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR

ASMAASMA

Prevalencia

5 - 10%5 - 10%

de la poblaciónde la población

mundialmundial

Mapa mundial de la prevalencia clínica Mapa mundial de la prevalencia clínica del asmadel asma

ColombiaColombia14.1%14.1%

CuernavacaCuernavaca6.6%6.6%

Costa RicaCosta Rica23.7%23.7%

PanamáPanamá17.6%17.6%

LimaLima26.0%26.0%

Santiago CentralSantiago Central11.7%11.7%

Santiago SurSantiago Sur11.1%11.1%Valdivia11.5%

Punta Arenas6.8%

RecifeRecife19.7%19.7%

SalvadorSalvador27.0%27.0%

Sao Paulo 23.3%Sao Paulo 23.3%AsunciónAsunción

19.4%19.4%

Montevideo 19.0%Montevideo 19.0%

Curitiba 18.4%Curitiba 18.4%

Porto Alegre 24.7%Porto Alegre 24.7%RosarioRosario11.8%11.8%

Buenos Aires9.9%

La La prevalencia prevalencia

de Asma de Asma varía en la varía en la

región.región.

Mallol et al. Pediatr Pulmonol Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.2000; 439-444.

Asma en América Asma en América LatinaLatina

Prevalencia Prevalencia de Asma de Asma

PerúPerú

1.4 - 2.7 MILLONES1.4 - 2.7 MILLONES

Población: Población: 27 millones27 millonesPrevalencia:Prevalencia:

5 a 10%5 a 10%

Asma en Lima Asma en Lima MetropolitanaMetropolitana

Más deMás de

800,000800,000personaspersonas

• EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA.• CRISIS ASMÁTICA.• CRISIS DE BRONCOESPASMO.• SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL.• DESCOMPENSACIÓN ASMÁTICA.

LEVE MODERADA

AMBULATORIO - EMG

CASI FATALSEVERA Y STATUS

EMG OBSERVACIÓN - UCI

UCI

Signos de gravedad extrema

• PEF < 50% (<35% )

• VEF1 < 50% (<35%)

• Diaforesis

• Imposibilidad para hablar

• Uso de músculos accesorios

• FC > 120x´

• FR > 35x´

• Pulso paradójico > 25 mmHg

• Sat O2 < 91%

• Refractariedad al tratamiento.

Am J Respir Crit Care Med Vol 168, PP 740, 2003

ASMA SEVERA o GRAVEASMA SEVERA o GRAVE

LA MAS SEVERA FORMA CLÍNICA DE ASMA BRONQUIAL, LA MAS SEVERA FORMA CLÍNICA DE ASMA BRONQUIAL,

QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE

HIPERCAPNIA, ACIDOSIS Y ALTERACIÓN DE SENSORIO, HIPERCAPNIA, ACIDOSIS Y ALTERACIÓN DE SENSORIO,

QUE PUEDE DESARROLLAR PARO CARDIO QUE PUEDE DESARROLLAR PARO CARDIO

RESPIRATORIO Y REQUERIR INTUBACIÓN RESPIRATORIO Y REQUERIR INTUBACIÓN

ENDOTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO.ENDOTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO.

ASMA CASI FATAL

Current Opinions in Pulmonary Medicine 2008 Guidelines on the management of asthma Thorax 2003

• La mayor parte de los pacientes que fallecen por asma lo La mayor parte de los pacientes que fallecen por asma lo hacen en su domicilio o antes de cualquier intervención hacen en su domicilio o antes de cualquier intervención médica efectivamédica efectiva

• Los que fallecen en el hospital lo hacen por daño del SNC Los que fallecen en el hospital lo hacen por daño del SNC asociado al evento de paro respiratorio o asociado al evento de paro respiratorio o cardiorrespiratorio, o por complicaciones asociadas con la cardiorrespiratorio, o por complicaciones asociadas con la asistencia respiratoriaasistencia respiratoria

• La cronobiología de las crisis de asma en un paciente La cronobiología de las crisis de asma en un paciente determinado tiende a repetirsedeterminado tiende a repetirse

• El tiempo desde el inicio de la crisis hasta la intervención El tiempo desde el inicio de la crisis hasta la intervención médica eficaz es crucial en el desarrollo y resolución del médica eficaz es crucial en el desarrollo y resolución del eventoevento

ASMA CASI FATAL

Efectos hemodinámicos del Auto PEEP

• >Postcarga derecha• Desplazamiento del

septum interventricular• Pulso paradójico• Hipotensión• Compresión mecánica

del corazón y coronarias

Chest / 125 / 3 /March, 2004

Factores de riesgo para Factores de riesgo para Crisis Asmática casi fatalCrisis Asmática casi fatal

• Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi fatal.

• Intubación traqueal previa.• Estancia previa en UCI por asma.• ≥2 hospitalizaciones por asma previas.• ≥3 admisiones a servicio de emergencia /año.• Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días.• Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción rápida y corta los últimos

30 días.• Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del asma. • Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos-año o

abandono brusco de medicación antiinflamatoria.• Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias,

Cardiopatías, Obesidad, etc.

Asma casi fatalAsma casi fatal

• Polimorfismo genético: receptores B2 con poca respuesta a los broncodilatadores, aumento de la expresión de sustancias pro inflamatorias y disminución de mediadores reguladores o antiinflamatorios.

• Resistencia a la acción antiinflamatoria de los corticoides «asma refractaria o de difícil manejo», por alteración de la actividad de receptores nucleares.

• Paciente con antecedentes psiquiátricos o de mala adherencia al tratamiento del asma.

• Usuario de drogas ilícitas.• Paciente con pruebas funcionales respiratorias «inestables»

(variabilidad del VEF1 o PEF>40% o Brittle Asma) o respuesta exagerada a SABAs.

• Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria.


• Pobre percepción de síntomas.• Mala condición socio-económica.• Tabaquismo.


SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

VALORACIÓN GASOMÉTRICA

EstadioEstadio pHpH PCO2PCO2 PO2PO2 Función Función Pulmonar Pulmonar

(%)(%)

II NN NN NN 70 – 10070 – 100

IIII NN 50 – 70%50 – 70%

III III NN NN 25 – 50%25 – 50%

IV IV

(falla (falla respiratoria)respiratoria)

<25%<25%

El tratamiento temprano es vital en el manejo de un El tratamiento temprano es vital en el manejo de un episodio agudo.episodio agudo.

De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que el paciente llegue al hospital.el paciente llegue al hospital.

Las metas de tratamiento incluyen:Las metas de tratamiento incluyen:

• Oxigenación arterial.Oxigenación arterial.

• Alivio de la obstrucción de las vías aéreas. Alivio de la obstrucción de las vías aéreas.

• Reducción de la inflamación.Reducción de la inflamación.

• Prevención de las recaídas.Prevención de las recaídas.

National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of AsmaAsma, 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. , 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. ChestChest. 2004;125:1081–1102.. 2004;125:1081–1102.

CRISIS ASMÁTICA- TRATAMIENTO

• Administración 02 suplementario.Administración 02 suplementario.• Administración inhalatoria de B2 agonistas de Administración inhalatoria de B2 agonistas de

acción rápida y corta (SABAs).acción rápida y corta (SABAs).• Administración de Corticoides sistémicos de Administración de Corticoides sistémicos de

acción rápida.acción rápida.• Monitoreo Gasométrico.Monitoreo Gasométrico.• Valorar soporte ventilatorio mecánico no invasivo Valorar soporte ventilatorio mecánico no invasivo

o invasivo si mal patrón ventilatorio.o invasivo si mal patrón ventilatorio.• Valorar uso de sulfato de Magnesio o Heliox.Valorar uso de sulfato de Magnesio o Heliox.• Solicitar Imagenología de tórax.Solicitar Imagenología de tórax.


MEDICAMENTOS DE ALIVIO MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDORAPIDO

BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA: CORTA: •Salbutamol.Salbutamol.•Fenoterol.Fenoterol.ANTICOLINERGICOS:ANTICOLINERGICOS:•Bromuro de Ipatropio.Bromuro de Ipatropio.EPINEFRINA.EPINEFRINA.

Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 mcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos, luego mcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos, luego segun evolución se van espaciando.segun evolución se van espaciando.

Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15 Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis.mg/Kg/dosis.•Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)•Máximo: 5 mg (10 gotas)Máximo: 5 mg (10 gotas)

Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis.mg/Kg/dosis.•Máximo: 2.5 mg (10 gotas)Máximo: 2.5 mg (10 gotas)

Am J Med 1995; 99:651CHEST 1998; 113:593

• Administración continua de SABAs nebulizado Administración continua de SABAs nebulizado con ppi (presión positiva intermitente) cada hora.con ppi (presión positiva intermitente) cada hora.

• Uso de bromuro de Ipatropio en casos de Uso de bromuro de Ipatropio en casos de comorbilidad cardiaca isquémica.comorbilidad cardiaca isquémica.

• Si no respuesta a SABAs valorar le uso de Si no respuesta a SABAs valorar le uso de Epinefrina sistémica (Subcutánea ): 0.3 – 0.5 Epinefrina sistémica (Subcutánea ): 0.3 – 0.5 cc/SC cada 20 minutos por 03 dosis.cc/SC cada 20 minutos por 03 dosis.

• No se recomienda Epinefrina en ancianos y No se recomienda Epinefrina en ancianos y cardiópatas. cardiópatas.


•Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos.Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos.•Dosis mayores resultan en una broncodilatación de Dosis mayores resultan en una broncodilatación de mayor duración pero no de mayor magnitudmayor duración pero no de mayor magnitud•Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff.Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff.•Eficaz para broncoespasmo inducido por Eficaz para broncoespasmo inducido por medicamentos: Betabloqueadores, inhibidores de la medicamentos: Betabloqueadores, inhibidores de la MAO.MAO.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862

BROMURO DE IPATROPIO

DOSIS DE AMINOFILINADOSIS DE AMINOFILINANo generalmente recomendadas en emergencia por rango No generalmente recomendadas en emergencia por rango terapéutico-toxico estrecho y su pobre efecto broncodilatador.terapéutico-toxico estrecho y su pobre efecto broncodilatador.

Sin embargo se usan en Inminente falla respiratoria y en Sin embargo se usan en Inminente falla respiratoria y en pacientes con terapia crónica con teofilina.pacientes con terapia crónica con teofilina.

DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos (diluido en dextrosa). DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos (diluido en dextrosa).

6 mg/Kg (sin tratamiento previo)6 mg/Kg (sin tratamiento previo)

3 mg/Kg (con tratamiento previo)3 mg/Kg (con tratamiento previo)

Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.

INFUSION CONTINUA: INFUSION CONTINUA:

1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr

> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr

Rango terapéutico: 10-15 ugm/mlRango terapéutico: 10-15 ugm/ml

Am J Med 1995; 99:651CHEST 1998; 113:593

NIH 1997; 1997, No 55:4051

• CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR

90%.90%.

• SI SOPORTE NO SATIFACTORIO CON SI SOPORTE NO SATIFACTORIO CON

MASCARILLAS VALORAR VMNI O VMI.MASCARILLAS VALORAR VMNI O VMI.

• EN NIÑOS SAT O2> 95%.EN NIÑOS SAT O2> 95%.

• GESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES GESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES

DE ANGINA O IMA MAYOR DE 92%DE ANGINA O IMA MAYOR DE 92%

OXIGENO

Am J Med 1995; 99:651CHEST 1998; 113:593

CORTICOTERAPIA INICIAL CORTICOTERAPIA INICIAL

• Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó 4 EV ó 4 mg/Kg/dosis IM. mg/Kg/dosis IM.

• Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IMEV ó IM

• Dexametasona: 0.3 - 0.6 Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM.mg/Kg/dosis EV ó IM.

DOSIS DE MANTENIMIENTO DE DOSIS DE MANTENIMIENTO DE CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA

• METILPREDNISOLONA:METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 125 cada 6 horas EV (Dosis máxima: 125 mg/dosis)mg/dosis)

• HIDROCORTISONA:HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis)horas EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis)

• DEXAMETASONA:DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)horas EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)

• Sulfato de magnesio endovenoso (Compite Sulfato de magnesio endovenoso (Compite con el calcio en la musculatura de las vías con el calcio en la musculatura de las vías aéreas).aéreas).

• Uso :Uso :FEV1 <30% ingreso o FEV 1 <60% después FEV1 <30% ingreso o FEV 1 <60% después de 1 hora de 1 hora Bolo inicial 1.2-2gr en infusión en 20 min.Bolo inicial 1.2-2gr en infusión en 20 min.Infusión : 12-24 gr en 1000 de dext % en 24 Infusión : 12-24 gr en 1000 de dext % en 24 horas horas

• Niños pequeños: no ha sido estudiado.Niños pequeños: no ha sido estudiado.

SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO

HELIOXHELIOX

• La combinación con Oxigeno y Helio a La combinación con Oxigeno y Helio a una proporción de 60-40 o 70-30.una proporción de 60-40 o 70-30.

• Mejora la ventilación y el deposito de Mejora la ventilación y el deposito de partículas de aerosol en la vía aérea partículas de aerosol en la vía aérea distal.distal.

• Uso no validado por las guías de Uso no validado por las guías de referencia.referencia.

CHEST 2004, 125:1081-1102

VENTILACION NO VENTILACION NO INVASIVAINVASIVA

• En pacientes con falla respiratoria aguda.En pacientes con falla respiratoria aguda.

• VMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la VMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la disnea y mejora la fatiga muscular, optimiza disnea y mejora la fatiga muscular, optimiza el intercambio gaseoso, libera atelectasias.el intercambio gaseoso, libera atelectasias.

• Se recomienda la mascara facial.Se recomienda la mascara facial.

• VMNI por una hora y evaluarVMNI por una hora y evaluar

TET :TET : HIPOXEMIA REFRACTARIA PO2 <60.HIPOXEMIA REFRACTARIA PO2 <60. PERSISTENTE HIPERCAPNEA PCO2>55 A 77.PERSISTENTE HIPERCAPNEA PCO2>55 A 77. INCREMENTO DE HIPERCAPNEA >5.INCREMENTO DE HIPERCAPNEA >5. SIGNOS DE FATIGA LUEGO DE TERAPIA BD DE SIGNOS DE FATIGA LUEGO DE TERAPIA BD DE

1 Y 2 LINEA.1 Y 2 LINEA. TRASTORNO DE SENSORIO.TRASTORNO DE SENSORIO. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA .INESTABILIDAD HEMODINÁMICA . PARO CARDIACO O PARO RESPIRATORIO. PARO CARDIACO O PARO RESPIRATORIO.

VENTILACIÓN MECÁNICA - TETVENTILACIÓN MECÁNICA - TET

• PREVENIR LA ENTUBACIÓN ES IMPORTANTE PREVENIR LA ENTUBACIÓN ES IMPORTANTE PARA MEJORAR EL PRONOSTICO.PARA MEJORAR EL PRONOSTICO.

• LA MORTALIDAD SE INCREMENTA 10-20% EN LA MORTALIDAD SE INCREMENTA 10-20% EN PACIENTE ASMÁTICO CON TET.PACIENTE ASMÁTICO CON TET.

VENTILACIÓN MECÁNICA - TETVENTILACIÓN MECÁNICA - TET

SETEO INICIAL DE V.M.SETEO INICIAL DE V.M.

ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN MECANICAMECANICA

ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN MECANICAMECANICA

Tratamiento Inicial• Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 >90% (95% en niños)• Inhalación continua de un β2-agonista de rápida acción por 1 hora• Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo

• La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación

Reevaluación luego de 1 horaExamen físico, FEP, saturación de O2, y otras pruebas según sean necesarias

Reevaluación luego de 1-2 horas

Criterio de un Episodio Moderado• Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor personal

• Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios

Tratamiento• Oxígeno• β2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos• Glucocorticosteroides orales• Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría

Criterio de un Episodio Severo• Historia de factores de riesgo de asma fatal• Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal• Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica

• No hay mejora luego del tratamiento inicial

Tratamiento• Oxígeno• β2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados • Glucocorticosteroides parenteral• Magnesio intravenoso

Evaluación InicialHistoria y examen físico

Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org.

Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1

Buena respuesta en 1-2 horas•Respuesta sostenida por 60 min luego del último tratamiento

•Examen físico normal: Sin dolor•Flujo espiratorio pico 70%•Saturación de O2 >90% (>95% en niños)

Respuesta incompleta en 1-2 horas

• Factores de riesgo de asma casi fatal• Examen físico: signos leves a moderados• Flujo espiratorio pico <60%• Saturación de O2 no mejorada

Admisión en cuidado intensivo• Oxígeno• β2-agonista inhalado + anticolinérgico• Glucocorticosteroide intravenoso• Considerar β2-agonista intravenoso• Considerar teofilina intravenosa • Posible intubación y ventilación mecánica

Respuesta pobre (ver arriba)• Admisión en cuidado intensivo

Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba)• Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora en 6-12 horas

Mejoría

Mejorado: Criterio para dar un alta

• Flujo espiratorio pico >60% pronosticado/mejor valor personal

• Medicación oral o inhalada sostenida

Tratamiento en casa:• Continuar con el β2-agonista inhalado

• Considerar, en la mayoría de los casos, glucocorticosteroides orales

• Considerar el añadir una combinación de inhaladores

• Educación del paciente :•Tomar las medicinas correctamente•Revisar el plan de acción•Tener un seguimiento médico cercano

Respuesta pobre en 1-2 horas• Factores de riesgo de asma casi fatal• Examen físico: síntomas severos, modorra, confusión

• Flujo espiratorio pico <30%• PCO2 >45 mm Hg• PO2 <60 mm Hg

Reevaluar a intervalos

Admisión en cuidado agudo• Oxígeno• β2-agonista inhalado ± anticolinérgico• Glucocorticosteroide parenteral• Magnesio intravenoso• Monitorizar el flujo espiratorio pico, saturación de O2, pulso

Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2

Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org.

• USO DE B2 DE ACCIÓN PROLONGADA ASOCIADO A GCI.

• USO DE BROMURO DE TIOTROPIO (En ensayo).

• USO DE ANTILEUCOTRIENOS.

EN FASE DE ESTABILIZACIÓN

• MONTELUKAST ORAL: de rápida absorción, MONTELUKAST ORAL: de rápida absorción, recomendado en asma refractaria como recomendado en asma refractaria como complemento a la terapia estándar complemento a la terapia estándar

• OMALIZUMAB (Anti IgE ) en asma alérgica OMALIZUMAB (Anti IgE ) en asma alérgica persistente severa. Falta más evidencias de su persistente severa. Falta más evidencias de su uso en crisis severas.uso en crisis severas.

• NUEVOS ANTIINTERLUKINAS: Lebrikizumab NUEVOS ANTIINTERLUKINAS: Lebrikizumab (anti IL13), Mepolizumab (anti IL5) todavía en (anti IL13), Mepolizumab (anti IL5) todavía en fase de ensayo clínico.fase de ensayo clínico.

• TERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL: Casos de TERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL: Casos de asma persistente severa poco respondedora a asma persistente severa poco respondedora a tratamiento médico.tratamiento médico.

ANTILEUCOTRIENOS – ANTI IgE- ANTILEUCOTRIENOS – ANTI IgE- ANTIINTERLEUKINAS- TERMOPLASTIA ANTIINTERLEUKINAS- TERMOPLASTIA

TERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL

GRACIASGRACIAS

Tratamiento del asma en emergencia dr. casanova

Health & Medicine

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