Asma BronquialAsma BronquialMas Allá de Agonistas Mas Allá de Agonistas ββ y y

EsteroidesEsteroides

Salvador E. Villanueva, MD, FACEPSalvador E. Villanueva, MD, FACEP

Catedrático AuxiliarCatedrático Auxiliar

Departamento de Medicina de Departamento de Medicina de EmergenciaEmergencia

ObjetivosObjetivos

Describir la patofisiología del asma.Describir la patofisiología del asma.

Tratamiento del asma en la sala de Tratamiento del asma en la sala de emergencia (SE).emergencia (SE).

Aplicar las guías actualizadas de manejo Aplicar las guías actualizadas de manejo del asma.del asma.

Criterios de admisión en pacientes Criterios de admisión en pacientes asmáticos.asmáticos.

Tratamiento del paciente de asma al ser Tratamiento del paciente de asma al ser dado de alta.dado de alta.

Datos del AsmaDatos del Asma

24.7 millones de pacientes.24.7 millones de pacientes.

5,000 muertes anuales en los EU.5,000 muertes anuales en los EU.

465,000 hospitalizaciones en el 2004.465,000 hospitalizaciones en el 2004.

1.8 milliones visitas a SE.1.8 milliones visitas a SE.

12.7 billones anuales en tratamiento.12.7 billones anuales en tratamiento.

14.5 millones de días de trabajo perdidos.14.5 millones de días de trabajo perdidos.

Patofisiología del asmaPatofisiología del asma

Inflamación de la vía Inflamación de la vía aérea:aérea:

– Infiltración y proliferación Infiltración y proliferación de células inflamatoriasde células inflamatorias

– Edema de la mucosaEdema de la mucosa– Daño al epitelio bronquialDaño al epitelio bronquial– Aumanto en el grosor de la Aumanto en el grosor de la

membrana basalmembrana basal

Patofisiología del asmaPatofisiología del asma

Disfunción del Disfunción del músculo liso músculo liso bronquialbronquial

– Bronco-constricciónBronco-constricción– Hiper-reactividad Hiper-reactividad

bronquialbronquial– Hiperplasia e Hiperplasia e

hipertrofia hipertrofia – Liberación de Liberación de

mediadores de la mediadores de la inflamación.inflamación.

Objetivos de Tratamiento del Asma Objetivos de Tratamiento del Asma

Mejorar rápidamente la bronco-Mejorar rápidamente la bronco-constricción.constricción.

Corregir la hipoxia.Corregir la hipoxia.

Tratar el componente inflamatorio del Tratar el componente inflamatorio del asma.asma.

Medir objetivamente el grado de Medir objetivamente el grado de obstrucción y la mejoría del paciente.obstrucción y la mejoría del paciente.

Evaluación Inicial de PacienteEvaluación Inicial de Paciente

HistorialHistorial FísicoFísico EspirometríaEspirometría ABGABG

-Breve-Breve

-Pertinente-Pertinente

-Durante el -Durante el tratamientotratamiento

AuscultaciónAuscultación

Uso de Uso de músculos músculos accesoriosaccesorios

-PEFR-PEFR

-FEV-FEV11

-Casos -Casos severosseveros

-PEFR ó -PEFR ó FEVFEV11 < <

30%30%

Tratamiento Inicial en Sala de Tratamiento Inicial en Sala de EmergenciaEmergencia

ΒΒ-agonista -agonista inhaladoinhalado

OxígenoOxígeno Anti-Anti-colinérgicocolinérgico

EsteroidesEsteroides

-Albuterol -Albuterol

2.5-5 mg2.5-5 mg

-Intermitente -Intermitente vs. contínuovs. contínuo

--Meta:Meta:

PEFR > 70%PEFR > 70%

-SpO-SpO22<90%<90%

- Si no hay - Si no hay oxímetro oxímetro disponibledisponible

-PEFR<80%-PEFR<80%- Ipatropium Ipatropium 0.5 mg. por 0.5 mg. por dosisdosis

-Si no responde -Si no responde a a ββ agonistas agonistas

-Si ya está en -Si ya está en esteroidesesteroides

Respuesta al TratamientoRespuesta al Tratamiento

BuenaBuena IncompletaIncompleta PobrePobre NingunaNinguna-No sibilancias No sibilancias ni dificultad ni dificultad respiratoriarespiratoria

-PEFR >70%-PEFR >70%

-Sibilancias -Sibilancias levesleves

-Dificultad -Dificultad moderadamoderada

-PEFR 50--PEFR 50-70%70%

-Sibilancias -Sibilancias difusasdifusas

-Dificultad -Dificultad moderada moderada a severaa severa

-PEFR -PEFR <50%<50%

-Estado -Estado mental mental alteradoalterado

-Sibilancias -Sibilancias severasseveras

-pCO-pCO22> 42 > 42

mm Hgmm Hg

ΒΒ Agonistas AgonistasCantidad y Frecuencia de Tratamiento?Cantidad y Frecuencia de Tratamiento?

2.5 mg albuterol vs 7.5 mg 2.5 mg albuterol vs 7.5 mg albuterol.albuterol.

Pre-tratamiento FEVPre-tratamiento FEV11 36.9% 36.9%

vs 41.5%vs 41.5%

No diferencias en post-No diferencias en post-tratamiento o frecuencia de tratamiento o frecuencia de admisión.admisión.

Emerman CL, Chest 1999;115:92Emerman CL, Chest 1999;115:92

ββ Agonista AgonistaContinuo vs. IntermitenteContinuo vs. Intermitente

99 pacientes con obstrucción severa.99 pacientes con obstrucción severa.

RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70 RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70 ml NSS.ml NSS.

Resultados:Resultados:– Aumento en PEFRAumento en PEFR– Mejoría en signos vitalesMejoría en signos vitales– Efectos secundarios mínimosEfectos secundarios mínimos

ConclusiónConclusión: No hay diferencia: No hay diferencia

ββ Agonista AgonistaContinuoContinuo vs. Intermitente vs. Intermitente

94 pacientes con obstrucción moderada a 94 pacientes con obstrucción moderada a severasevera

RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1

Resultados:Resultados:– FEVFEV11 mejoró: 38.1% vs 44.5% mejoró: 38.1% vs 44.5%

– Hospitalización: 41% vs 40%Hospitalización: 41% vs 40%– Efectos secundarios: 22% vs 40%Efectos secundarios: 22% vs 40%

ConclusiónConclusión: Son equivalentes: Son equivalentes

Levalbuterol, algo nuevo?Levalbuterol, algo nuevo?

Albuterol es una mezcla de enantiómeros R y L.Albuterol es una mezcla de enantiómeros R y L.Levalbuterol contiene el enantiómero R de Levalbuterol contiene el enantiómero R de albuterol.albuterol.R-albuterolR-albuterol– Responsable por broncodilataciónResponsable por broncodilatación– 100 veces más 100 veces más ββ2 selectivo2 selectivo– Aumenta la respuesta del músculo liso desde Aumenta la respuesta del músculo liso desde

tráquea a bronquiolostráquea a bronquiolos– Menos efectos secundarios.Menos efectos secundarios.

Costo elevado en comparación con albuterolCosto elevado en comparación con albuterol

Levalbuterol provee un efecto más Levalbuterol provee un efecto más rápido y potente que albuterolrápido y potente que albuterol

ββ Agonista IV/SC No Provee Agonista IV/SC No Provee Mejoría en la Función PulmonarMejoría en la Función Pulmonar

Varios estudios no han demostrado un Varios estudios no han demostrado un efecto mejor comparado con B-agonista efecto mejor comparado con B-agonista inhalado.inhalado.

Revisión de records del1989 -1999Revisión de records del1989 -1999– 27 pacientes con asma bronquial severa27 pacientes con asma bronquial severa– Edades 19-58Edades 19-58– Ningún efecto secundario severo.Ningún efecto secundario severo.

Los Anticolinérgicos?Los Anticolinérgicos?

Ipratropium:Ipratropium:– 10 estudios 10 estudios

randomizados randomizados mostraron:mostraron:

10% de aumento 10% de aumento en FEVen FEV11

Más efectivo si el Más efectivo si el FEV1 inicial <35%FEV1 inicial <35%

– Reducción ide Reducción ide admisionesadmisiones

– Ipatropium ofrece un Ipatropium ofrece un beneficio moderado.beneficio moderado.

Tiotropium (Spiriva)Tiotropium (Spiriva)– Anticolinérgico de Anticolinérgico de

larga acciónlarga acción– Sólo aprobado para Sólo aprobado para

COPDCOPD– Efecto en 30-60 Efecto en 30-60

minutosminutos– Efecto dura por 24 hrsEfecto dura por 24 hrs– No está aprobado No está aprobado

para tratamiento para tratamiento agudo del asma.agudo del asma.

Tratamiento nebulizado ó con Tratamiento nebulizado ó con cámaras de inhalación?cámaras de inhalación?

En 7 estudios randomizados comparando la En 7 estudios randomizados comparando la tasa de admisiones:tasa de admisiones:– 5 no mostraron diferencia estadística 5 no mostraron diferencia estadística

significativa.significativa.

En conclusión:En conclusión:– El mismo efecto terapéuticoEl mismo efecto terapéutico– El mismo tiempo de estadía en SEEl mismo tiempo de estadía en SE– La misma frecuencia de hospitalizaciónLa misma frecuencia de hospitalización

– Cates CJ, Rowe B. Cochrane CollaborationCates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration

Esteroides en AsmaEsteroides en Asma

1. 1. Interfieren con la síntesis y liberación Interfieren con la síntesis y liberación de mediadores de inflamaciónde mediadores de inflamación2. Aumentan la respuesta a 2. Aumentan la respuesta a catecolaminascatecolaminas3. Estimula el metabolismo de cAMP3. Estimula el metabolismo de cAMP4. Restaura la síntesis de receptores B4. Restaura la síntesis de receptores B

Esteroides en AsmaEsteroides en Asma

5. Inhiben la fosfodiesterasa5. Inhiben la fosfodiesterasa

6. Disminuye la respuesta a colinérgicos 6. Disminuye la respuesta a colinérgicos por inhibición del cGMPpor inhibición del cGMP

7. Mejora la función muco-ciliar7. Mejora la función muco-ciliar

8. Estabiliza los lisosomas8. Estabiliza los lisosomas

9. Disminuye la actividad y el número de 9. Disminuye la actividad y el número de leucocitosleucocitos

Esteroides en AsmaEsteroides en Asma

Revisión de Cochrane LibraryRevisión de Cochrane Library– 12 estudios randomizados12 estudios randomizados– 863 pacientes863 pacientes– Resultados:Resultados:

Reducción en la tasa de admisionesReducción en la tasa de admisionesRome B, The Cochrane Library, 2000Rome B, The Cochrane Library, 2000

Los esteroides son igualmente efectivos Los esteroides son igualmente efectivos por vía oral, IM ó IV, excepto en casos por vía oral, IM ó IV, excepto en casos severos.severos.

Esteroides en altas dosis, Esteroides en altas dosis, seran mejor?seran mejor?

Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg.Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg.

No hubo diferencia in FEVNo hubo diferencia in FEV11 ni en la tasa ni en la tasa

de admisiónde admisión

Conclusión:Conclusión:– Esteroides en altas dosis no proveen Esteroides en altas dosis no proveen

diferencia en el tratamiento agudo de asma. diferencia en el tratamiento agudo de asma.

– Emermean CL and Cydulca, Chest1995;107:1559Emermean CL and Cydulca, Chest1995;107:1559

Corticoesteroides Inhalados para Corticoesteroides Inhalados para tratamiento de asmatratamiento de asma

Los corticoesteroides inhalados son tan efectivos Los corticoesteroides inhalados son tan efectivos como los sistémicos en el tratamiento de asma.como los sistémicos en el tratamiento de asma.

Los corticoesteroides inhalados reducen la tasa Los corticoesteroides inhalados reducen la tasa de admisiones en pacientes que no usan de admisiones en pacientes que no usan esteroides orales.esteroides orales.

Corticoesteroides Inhalados son de Corticoesteroides Inhalados son de beneficio al pacientebeneficio al paciente

Estudio randomizado:Estudio randomizado:– 188 pacientes188 pacientes– Prednisona 50 mg/día x 7d con esteroides Prednisona 50 mg/día x 7d con esteroides

inhalados vs. placebo.inhalados vs. placebo.– 50% reducción en recurrencia del asma50% reducción en recurrencia del asma– 50% reducción en el uso de B agonista 50% reducción en el uso de B agonista

inhaladoinhalado– No hay diferencia en las pruebas de función No hay diferencia en las pruebas de función

pulmonarpulmonar

Uso de Esteroides en SEUso de Esteroides en SE

El usarlos dentro de 1 hora de El usarlos dentro de 1 hora de presentación reduce la probabilidad de presentación reduce la probabilidad de admisión.admisión.Use corticoesteroides inhalados en asma Use corticoesteroides inhalados en asma bronquial aguda leve a moderada.bronquial aguda leve a moderada.IV, IM, PO son igualmenet efectivos IV, IM, PO son igualmenet efectivos excepto en asma severaexcepto en asma severaEsteroides orales e inhalados deben ser Esteroides orales e inhalados deben ser recetados al momento de dar de alta al recetados al momento de dar de alta al paciente.paciente.

Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos

No tienen función el No tienen función el tratamiento de asma tratamiento de asma aguda.aguda.

Montelukast Montelukast (Singulair) ha (Singulair) ha demostrado mejoría demostrado mejoría en el FEVen el FEV11 cuando se cuando se

añade al tratamiento añade al tratamiento usual.usual.

MetylxantinasMetylxantinas

Revisión de Literatura:Revisión de Literatura:– 27 estudios randomizados con metylxantinas 27 estudios randomizados con metylxantinas

añadidas a albuterol.añadidas a albuterol.No mejora la función pulmonar.No mejora la función pulmonar.

Aumenta los efectos secundarios.Aumenta los efectos secundarios.

Sólo se debe usar si el paciente ya es Sólo se debe usar si el paciente ya es usuario de éstas.usuario de éstas.

Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio

Repaso de literatura reciente.Repaso de literatura reciente.– Sólo es efectivo en casos severos.Sólo es efectivo en casos severos.

PEFR <40%PEFR <40%

– Mejora el FEVMejora el FEV11

– Reduce las admisionesReduce las admisiones

Dosis 1g – 2g IVDosis 1g – 2g IV

HelioxHeliox

Mezcla de 80% Helio – 20% Oxígeno.Mezcla de 80% Helio – 20% Oxígeno.

Reduce la turbulencia de la vía aérea Reduce la turbulencia de la vía aérea superior.superior.

No tiene efecto en la vía aérea baja.No tiene efecto en la vía aérea baja.

No aumenta el FEVNo aumenta el FEV11..

Puede aumentar la hipoxia.Puede aumentar la hipoxia.

Oxido Nítrico Inhalado (ON)Oxido Nítrico Inhalado (ON)

ON inhalado es un vasodilatador pulmonar ON inhalado es un vasodilatador pulmonar potente.potente.

Efecto broncodilatador potente.Efecto broncodilatador potente.

La literatura provee data controversial.La literatura provee data controversial.

En un sólo estudio, 4 de 5 niños se En un sólo estudio, 4 de 5 niños se beneficiaron de su uso en casos severos.beneficiaron de su uso en casos severos.

Ventilacion de Presión Positiva no Ventilacion de Presión Positiva no Invasiva (CPAP)Invasiva (CPAP)

– CPAPCPAPProvee una presión positiva constante el la vía aérea.Provee una presión positiva constante el la vía aérea.Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de aire.Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de aire.Util en asma severa, apnea del sueño y edema Util en asma severa, apnea del sueño y edema pulmonar agudo.pulmonar agudo.

– BiPAPBiPAPCombinación de soporte de presión y CPAPCombinación de soporte de presión y CPAPProvee control de presiones de inspiración y Provee control de presiones de inspiración y expiración.expiración.Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo respiratorio.Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo respiratorio.

– Ambas son alternativas a una entubación.Ambas son alternativas a una entubación.

Medidas Objetivas de Medidas Objetivas de Respuesta al TratamientoRespuesta al Tratamiento

Signos Vitales!Signos Vitales!

Los signos vitales mejoran antes que la Los signos vitales mejoran antes que la función pulmonar.función pulmonar.– Carden DL., Annals of Emergency MedicineCarden DL., Annals of Emergency Medicine

Pacientes con asma aguda luego de tratamiento:Pacientes con asma aguda luego de tratamiento:– FEVFEV11 menos de < 1.6L menos de < 1.6L

– 44% frecuencia cardíaca normal44% frecuencia cardíaca normal– 38% frecuencia respiratoria normal38% frecuencia respiratoria normal– 71% sin pulso paradógico.71% sin pulso paradógico.

Gases ArterialesGases Arteriales

Muy útiles en aquellos pacientes que Muy útiles en aquellos pacientes que requieren admisión.requieren admisión.

Poca utilidad en pacientes con asma leve Poca utilidad en pacientes con asma leve a moderada.a moderada.– Ningún paciente con FEV1> 25% tuvo:Ningún paciente con FEV1> 25% tuvo:

pCO2 > 45pCO2 > 45

pH < 7.35pH < 7.35

pO2 < 60pO2 < 60

CXRCXR

Placa de pecho anormal en pacientes con Placa de pecho anormal en pacientes con asma aguda:asma aguda:– 13% adultos y 15% pediátricos13% adultos y 15% pediátricos

Considera una placa de pecho en:Considera una placa de pecho en:– Pacientes que fallan al tratamiento.Pacientes que fallan al tratamiento.– FiebreFiebre– TaquicardiaTaquicardia– Sonidos disminuídosSonidos disminuídos– Signos de fluído ó consolidado en pulmón.Signos de fluído ó consolidado en pulmón.

Quiénes tendrán recaída?Quiénes tendrán recaída?

Aproximadamente 17% en 21 días.Aproximadamente 17% en 21 días.

91% antes del seguimiento con el médico.91% antes del seguimiento con el médico.

Aquellos con: Aquellos con: – Eosinófilos altos.Eosinófilos altos.– Visitas múltiples a SE.Visitas múltiples a SE.– Asma sensitiva a alérgenos y estímulos.Asma sensitiva a alérgenos y estímulos.– Síntomas prolongados.Síntomas prolongados.

El Futuro del Tratamiento del El Futuro del Tratamiento del Asma en la SEAsma en la SE

Unidades de Asma en las SEUnidades de Asma en las SE

Disminuyen el tiempo y costo del Disminuyen el tiempo y costo del tratamiento.tratamiento.

Proveen respuesta similar a corto y largo Proveen respuesta similar a corto y largo plazo.plazo.

Frecuencia de recaídas similar.Frecuencia de recaídas similar.

Disminuye las hospitalizaciones.Disminuye las hospitalizaciones.

Aumenta la satisfacción del paciente.Aumenta la satisfacción del paciente.

Planificación de Alta.Planificación de Alta.

Recuerde que el asma bronquial es una Recuerde que el asma bronquial es una enfermedad crónica.enfermedad crónica.

Haga la pregunta de los Dos:Haga la pregunta de los Dos:– Usa un inhalador más de dos veces por semana?Usa un inhalador más de dos veces por semana?– Se levanta en la noche con asma más de dos Se levanta en la noche con asma más de dos

veces en el mes?veces en el mes?– Usa más de dos inhaladores por año?Usa más de dos inhaladores por año?

Si la respuesta es correcta, el paciente Si la respuesta es correcta, el paciente necesita algo más que albuterol.necesita algo más que albuterol.

Tratamiento al dar de alta:Tratamiento al dar de alta:

Clasificación del asma

Síntomas día/noche PEFR/FEV1 Medicamentos diarios (adicional al albuterol de rescate)

Severa persistente Contínuo/persistente <60% B-agonista de larga acción y esteroides inhalados en dosis altas. Considere esteroides orales por +/- 5 días

Moderada persistente Mas de 1 noche por semana, mas de 1 por día

60< PEF <80 Dosis moderada de esteroides inhalados y B agonista de larga acción. Modificadores de leucotrienos

Leve persistente Más de 2 veces por semana, menos de uno por dia , menos de 2 noches/mes

>80% Esteroides inhalados en dosis baja, modificadores de leucotrienos

Recordar al dar de Alta:Recordar al dar de Alta:

B agonista inhalado de corta acción como B agonista inhalado de corta acción como rescate.rescate.5-10 días de esteroides orales.5-10 días de esteroides orales.Corticoesteroides inhalados si es moderado a Corticoesteroides inhalados si es moderado a severo.severo.Considere los modificadores de leucotrienos.Considere los modificadores de leucotrienos.B agonistas de larga acción en casos B agonistas de larga acción en casos moderados a severos.moderados a severos.Educar al paciente.Educar al paciente.Recetar un medidor de flujo de aire.Recetar un medidor de flujo de aire.Seguimiento con su médico en 48 hrs..Seguimiento con su médico en 48 hrs..