Técnicas intervencionistas periféricas con página notas

Complejo Hospitalario Insular Materno Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaInfantil de Gran Canaria

Rehabilitación Rehabilitación Intervencionista: Técnicas Intervencionista: Técnicas

intervencionistas periféricasintervencionistas periféricasDr. Francisco Manuel Martín del RosarioDr. Francisco Manuel Martín del Rosario

Hospital Universitario Insular de Gran Hospital Universitario Insular de Gran CanariaCanaria


Índice1. Seguridad del procedimiento. 2. Material necesario para técnicas intervencionistas

periféricas3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones

de hombro4. Hidrodilatación del hombro5. Movilización bajo anestesia de hombro6. Lavados articulares7. Microtenotomía percutánea ecoguiada8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en

plaquetas en tendinopatías9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la

enfermedad de Dupuytren10. Conclusiones


Seguridad del procedimiento• Consentimiento informado• Checklist para infiltración.• Vigilar contraindicaciones y alergias• Nivel de monitorización básico (necesario para algunas

técnicas):Acceso venosoMonitorización FC-pulsioximetríaCarro parada.

• Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP. • Pasos para técnicas intervencionistas:

Identificación previa de las estructuras Marcar la piel. Limpiar la piel. Asegurar asepsia. Anestesia local Introducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática. Comprobación imagen Infiltrar medicación


Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de control

• Arco de fluroscopia en C• Ventajas: Fácil uso. • Inconvenientes:

• Radiación.• Precisa quirófano o sala especial• Requiere uso de mandiles y protecciones

plomadas• Requiere titulación de Director de Instalaciones

de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.)

• Otras: RMN, TAC

http://www.schmitz-soehne.com/javasc


Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Ecógrafos

• Ventajas:Sin irradiaciónMayor accesibilidad

• Inconvenientes:Dificultad para ver planos profundosMayor curva de aprendizaje.

• Sondas• Lineales• Convexas• Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas

superficiales; de 3-7 para regiones profundas. • Modos:

• Modo B• Modo TM (Time Motion)• Modo bidimensional (BD): Para punciones

ecoguiadas.• Modo Doppler color


Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas

• Tipos de agujas necesarias: Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos)Agujas de neuroestimulaciónAgujas de radiofrecuencia.

• Como estándar se usan agujas 20-21 G. • Vainas tendinosas: 23-25 G. • Aspiración de abscesos, quistes mucoides,…: 18-20

G

• Existen agujas recubiertas específicas para ecografía.

• Conveniente el uso de agujas de seguridad.


Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Neuroestimuladores

• Condiciones ideales:Debe tener un tamaño de bolsilloDisplay electrónico. Idealmente con puntero y pedal. Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA.Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.Debe ser esterilizable.

• Antes de la técnica se debe autochequear. • El ánodo se conectará a un electrodo de ECG

convenientemente colocado y el cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico.


Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Punciones ecoguiadas

• Fármacos: anestésicos locales (lidocaína, bipivacaína, ropivacaína), corticoides , toxina botulínica, ácido hialurónico, agentes de contraste, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…)

• Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas.

• Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :

– Poner encima un apósito Tegaderm 3M. – Poner un guante esteril o preservativo esteril.

• El gel de ultrasonidos estándar no se puede usar para bloqueos nerviosos.


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro.

• Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III

• No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.

• Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles.

• Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva.

• Se puede hacer bajo radioscopia o con control ecográfico.


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.

Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105.

del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of the Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134.

Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term effect of ultrasound-guided needle puncture without aspiration on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34.

Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. US-guided percutaneous treatment of shoulder calcific tendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990.

Sconfienza LM, et al "Ultrasound (US)-guided percutaneous approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff" RSNA Meeting 2007; SST15-09.


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con dos agujas.


Hidrodilatación del hombro • Presenta un adecuado nivel de evidencia,

disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.

• La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.

• Se debe inyectar previamente un anestésico local.

• El volumen a inyectar varía de 20-80 mL de suero salino.

• Hialurónico?• Mejores resultados añadiendo corticoides.• No debe repetirse salvo en casos muy

seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.

• Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios


Movilización bajo anestesia del hombro

• Su objetivo es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación.

• Combinadas con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos.

• Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa.

• Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.


Manipulación bajo anestesia del hombro

• Se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con resultados similares a las realizadas con anestesia general, y con menos dolor postoperatorio.

• Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman.

• Bajo índice de complicaciones si se realiza con esta secuencia.


Movilización bajo anestesia del hombro• Realizada antes del noveno mes

del inicio de los síntomas proporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.

• En el postoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces.

• Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo.


Lavados articulares• Consiste en la incorporación lentamente de suero

fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.

• Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas.

• La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa .

• Se puede hacer con una aguja, con dos o con artroscopia.

• Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.• Con guía ecográfica se puede marcar la zona de

entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real.


Lavados articulares


Microtenotomía percutánea ecoguiada• Para tendinopatías resistentes a

otros tratamientos conservadores antes de la cirugía.

• Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitis plantar y Sd. Subacromial.

• Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).

• Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón.


Microtenotomía percutánea ecoguiada

• El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido.

• Después hay que inyectar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo.

• Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior

• Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo.

• Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva.


Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente. •Bastante seguro.•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas. •Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos. •Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos.


Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías

• Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto.

• Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico.

• Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dry needilng).

• El procedimiento puede repetirse varias veces.


Infiltración de plasma rico en plaquetas

• Se extrae la sangre del paciente (5-20 cc). • Centrifugación 800 rpm durante 15 min. • El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una

jeringa una vez mezclado. • Después se inyecta PRP (2-5 mL) en la zona a tratar,

usando una aguja 21-22 G. • En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas

infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler).


Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos

1 2 3

4

5

6


Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

• Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.

• Aprobado por FDA 2/2.010.• Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500). • Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.• Usar con precaución en tnos. Coagulación. • Efectos secundarios y adversos (>25%):

– Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección

– Dolor en la zona de inyección– No se han observado reacciones alérgicas severas,

que no se pueden excluir.– Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)


Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

1 2 3 4

5 6 7 8


Conclusiones• Existe todo un arsenal terapéutico de

técnicas intervencionistas para patología del aparato locomotor.

• Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico rehabilitador.

• Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase.


“Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, ni reclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.”

Antoine de Saint-Exupery

Técnicas intervencionistas periféricas con página notas

Health & Medicine

Transcript of Técnicas intervencionistas periféricas con página notas