tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas

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Tratamiento y rehabilitaciónde las lesiones nerviosas periféricas

L. Noël, P. Liverneaux

Para el tratamiento y la rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas es necesariauna estrecha cooperación entre los especialistas en microcirugía y en rehabilitación sen-soriomotriz. En lo que se refiere a la cirugía, las lesiones de los nervios periféricos debenrepararse con aumento óptico, ya sea por sutura directa, injerto o crecimiento nervioso.Tras una reparación quirúrgica se recomienda inmovilización durante 3 semanas. Lavaloración principal atane a la sensibilidad y la motricidad. Con relación a la primera,se busca la zona hipoestésica o disestésica y se valora el déficit, sobre todo con prue-bas de discriminación. Respecto a la motricidad, se buscan los músculos afectados y secuantifica el déficit con una escala de valoración muscular. Desde el punto de vista dela rehabilitación, el objetivo fundamental es mantener la troficidad muscular y la fle-xibilidad articular. De forma secundaria, la rehabilitación se vuelve más compleja y seintensifica en función de la evolución sensitiva y motriz hasta el momento de la rein-serción sociolaboral. Lo ideal es la vuelta al estado original. Si esto no ocurre, se harátodo lo posible para recobrar una actividad profesional compatible con las aptitudesdel paciente. El pronóstico suele ser bueno, pero a menudo quedan secuelas funcionalessensitivas y/o motrices que deben tenerse en cuenta para optimizar la reinserción socialy laboral del paciente.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Nervio; Sutura nerviosa; Injerto nervioso; Hiposensibilidad; Parálisis; Destreza

Plan

■ Introducción 1■ Resena anatómica 1■ Tratamiento de una forma típica: lesiones nerviosas

periféricas de la muneca y de la mano 2Diagnóstico 2Reparación 3Valoración después de la reparación 5Rehabilitación 7Educación terapéutica 8Reinserción sociolaboral 8

■ Tratamiento de los neuromas postraumáticos 8■ Conclusión 8

� IntroducciónSe entiende por lesiones nerviosas periféricas todas las

lesiones traumáticas de los nervios periféricos, desde losplexos braquial y lumbosacro hasta las manos y los pies.

Estas lesiones siguen siendo graves debido a su repercu-sión funcional y producen secuelas sensoriomotrices yneuromas. El pronóstico no sólo depende de la calidadde la reparación nerviosa quirúrgica, sino también de lacalidad de la rehabilitación. En el plano quirúrgico, esindispensable tener una sólida formación en microcirugíasi se pretende emprender la reparación de los nervios peri-féricos. En cuanto a la rehabilitación, la formación inicialy continua debe basarse en elementos específicos de valo-ración y de rehabilitación de las lesiones de los nerviosperiféricos.

Tras una breve resena anatómica, se describirán laslesiones nerviosas más frecuentes (muneca y mano) y eltratamiento de los neuromas. Los tratamientos paliativosmediante transferencias tendinosas no se tratarán en esteartículo.

� Resena anatómicaLos troncos nerviosos están compuestos por estructuras

neuroepiteliales conductoras, en las que el fascículo ner-vioso representa la unidad estructural, y por un sistema

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 35 > n◦2 > abril 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)67308-4

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Figura 1. Cartografía del nervio mediano (1) y del nerviocubital (6) en la muneca según Sunderland. 2. Ramo tenar; 3,4, 5. espacios interóseos I, II y III; 7. proximal; 8. ramo sensi-tivo cutáneo dorsal del nervio cubital; 9. contingente sensitivo;10. contingente motor; 11. distal. Las líneas de puntos corres-ponden a los cortes proximales (a-a) y distales (b-b) al ramosensitivo cutáneo dorsal.

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Figura 2. Distribución del tejido conjuntivo de los ner-vios periféricos según la topografía. 1. Epineuro; 2. perineuro;3. endoneuro; 4. fascículo.

conjuntivo inespecífico de sostén y protección. El númerode fascículos es variable; en la muneca, por ejemplo, elnervio mediano contiene 20.000-30.000 fibras nerviosasrepartidas en cinco a siete fascículos, mientras que el ner-vio cubital tiene menos de cinco fascículos. El porcentajede tejido conjuntivo es del 22-88%.

En realidad, el tamano y el número de los fascículosvarían de forma constante, y en un trayecto muy cortopueden producirse cambios notables en la distribuciónfascicular [1]. Así pues, en la muneca, las fibras motorasdel ramo tenar del nervio mediano se encuentran en posi-ción anterolateral y las fibras sensitivas se localizan en losespacios primero, segundo y tercero. Para el nervio cubi-tal, en cambio, la cartografía fascicular varía proximal ydistalmente al origen del ramo cutáneo dorsal (Fig. 1). Ensentido proximal a este ramo, la cartografía del nerviocomprende tres subgrupos fasciculares: sensitivo lateral,motor medial y sensitivo medial. Distalmente, la carto-grafía se modifica y se encuentra un contingente sensitivopor fuera y un contingente motor por dentro. Por tanto,se entiende que si un injerto nervioso está mal orientado,el resultado es un fracaso funcional.

El tejido conjuntivo incluye el endoneuro, el perineuroy el epineuro (Fig. 2). El último es un tejido conjuntivoinespecífico situado en la periferia del nervio. Es la primeraenvoltura de protección mecánica del nervio y sostiene losprincipales vasos sanguíneos extrínsecos. El perineuro esuna estructura conjuntiva específica que rodea y defineel fascículo, al que sobre todo protege de la infección.Por un lado, actúa como barrera de difusión entre elmedio endoneural y el tejido conjuntivo y, por otro lado,

mantiene una presión intrafascicular que asegura la cohe-sión del fascículo. El endoneuro es un tejido conjuntivointrafascicular delicado que rodea los axones y las célulasde Schwann. Contiene fibras de colágeno, fibroblastos yvasos. Cabe senalar que en la periferia de cada fibra ner-viosa se condensa para formar los tubos endoneurales,única estructura que permanece intacta tras la degenera-ción walleriana y que dirige los crecimientos nerviosos.

� Tratamiento de una formatípica: lesiones nerviosasperiféricas de la munecay de la mano

Los problemas que plantean las lesiones nerviosas peri-féricas en la muneca y en la mano son distintos. En lamuneca afectan a nervios mixtos, sensoriomotores, mien-tras que en la mano afectan sobre todo a nervios sensitivospuros y, a veces, a nervios motores puros, como el ramotenar del nervio mediano en el túnel del carpo o, en oca-siones, el ramo motor profundo del nervio cubital en elcanal de Guyon. Sea cual sea su localización, las lesio-nes traumáticas de los nervios se clasifican en funciónde la gravedad. La clasificación de Seddon en tres órde-nes de gravedad creciente ha sido completada por la deSunderland en cinco grados (Cuadro 1). En la práctica, lasque se observan con más frecuencia son las lesiones degrado 5 con pérdida completa o parcial de la continuidadnerviosa.

DiagnósticoLas lesiones de los nervios periféricos se producen a

cualquier edad a causa de un accidente de trabajo odoméstico, incluso por una flebotomía. El mecanismo,que incluye un objeto cortante (cuchillo, vidrio), sueleproducir un corte limpio, mientras que los traumatismospor aplastamiento o por una sierra circular causan lesionescontusas.

En la urgencia, sólo con la exploración física es posi-ble sospechar una lesión vasculonerviosa. Sin embargo,puede resultar difícil diagnosticarla debido al dolor. Poreso, una herida a la altura de un nervio debe explorarsede forma quirúrgica.

Lesiones nerviosas periféricas en la munecaUna herida de la muneca, incluso mínima, sobre todo

en la cara anterior, puede ocultar una lesión nerviosa, lamayoría de las veces del nervio mediano. Para no pasar poralto el diagnóstico, hay que buscar de forma sistemáticatrastornos sensoriomotores en el territorio de los nerviosmediano, cubital, radial y cutáneo lateral del antebrazo.Desde el punto de vista sensitivo, puede detectarse aneste-sia del pulpejo de los dedos, de la cara dorsal de la primeracomisura, de la eminencia tenar y del borde cubital de lacara dorsal de la mano. En el plano motor se puede encon-trar una parálisis de los músculos intrínsecos, al valorar,sobre todo, la movilidad activa en antepulsión, abduccióny aducción de los dedos largos, así como el cierre de laprimera comisura.

Las lesiones nerviosas en la muneca se puedenacompanar de lesiones vasculares y/o tendinosas. Todaslas asociaciones son posibles y pueden distinguirse, segúnla localización, tres tipos de lesiones: anterolaterales, ante-romediales y totales [2]. Además de la lesión del nerviomediano, las heridas anterolaterales pueden causar uncorte de la arteria radial y de los flexores del pulgar y delíndice. Además de la lesión del nervio cubital, las heridasanteromediales pueden incluir un corte de la arteria cubi-tal, del flexor cubital del carpo y de la parte cubital de los

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Cuadro 1.Clasificación de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos según Sunderland y Seddon.

Sunderland Axón Endoneuro Perineuro Epineuro Seddon Correspondencia clínica

Grado 1 A A A A Neuroapraxia Recuperación espontánea rápida al cesarla compresión

Grado 2 R A A A Axonotmesis Recuperación espontánea porcrecimiento axonal 1 mm/d

Grado 3 R R A A Recuperación espontánea posible perosiempre parcial

Grado 4 R R R A Ninguna recuperación espontáneaReparación nerviosa por sutura o injerto

Grado 5 R R R R Neurotmesis Ninguna recuperación espontáneaReparación nerviosa por sutura o injerto

R: ruptura de la continuidad de la unidad anatómica; A: ausencia de lesión de la unidad anatómica.

flexores de los dedos. Por último, las secciones totales oparciales anteriores de la muneca pueden provocar, ade-más de la sección de los nervios mediano y cubital, uncorte de las arterias radial y cubital, así como de todos lostendones flexores de la muneca y los dedos.

Lesiones de los nervios colaterales digitalesAnte una herida de los dedos hay que buscar una

hipoestesia o una anestesia de los hemipulpejos. Algunoshemipulpejos se denominan mayores porque son fun-cionalmente superiores a los otros (pulpejo del pulgar,hemipulpejos radial del índice y del mayor, hemipulpejocubital del menique) y son los que se afectan con mayorfrecuencia. Las lesiones asociadas, arteriales y tendinosas,no son infrecuentes.

ReparaciónEstrategia quirúrgica

El objetivo principal de las técnicas de reparación de laslesiones de los nervios periféricos sigue siendo la reconsti-tución lo más parecida posible a su estructura anatómica.

Previo desbridamiento de las áreas de sección delnervio, en teoría conviene afrontarlas sin tensión parapermitir que los fascículos de regeneración atraviesensin dificultad la zona de reparación y recolonicen lostubos endoneurales vacíos a causa de la degeneraciónwalleriana [3]. Está demostrado hace tiempo que unafrontamiento correcto favorece el efecto de sustanciasneurotróficas y quimiotácticas, lo que limita las dispersio-nes axonales intra o extraneuronales (causas de neuroma)y mejora la recuperación funcional de los efectores senso-riomotores.

En el contexto de la urgencia, la técnica de reparaciónde los nervios periféricos depende de la naturaleza de lalesión (corte limpio o herida contusa) y de la existenciao no de pérdida de sustancia nerviosa. Cualquier cirugíade un nervio periférico se debe hacer en el quirófano, lamayoría de las veces con anestesia locorregional, man-guito neumático y en condiciones de asepsia absoluta.Desde el punto de vista técnico, para reparar un nerviose necesita aumento óptico, en el mejor de los casos unmicroscopio quirúrgico, y un instrumental específico demicrocirugía. El primer tiempo consiste en lavar y desbri-dar la herida. El segundo tiempo, en explorar, a menudoa costa de una ampliación proximal y/o distal que debeefectuarse conforme a las reglas del arte de la cirugía dela mano, sobre todo haciendo que las incisiones palma-res sigan el patrón de los pliegues cutáneos. La finalidaddel tercer tiempo es reparar las posibles lesiones osteoar-ticulares y tendinosas asociadas. La reparación nerviosatiene lugar en el cuarto tiempo, en un campo quirúrgicoexangüe. El quinto tiempo se destina a la reparación delas lesiones vasculares y el sexto, al revestimiento cutá-neo. Por último, el tiempo de manejo postoperatorio

forma parte del tratamiento quirúrgico y debe progra-marse inmediatamente después de que el paciente salgadel quirófano. Esta etapa primordial, en la que el pacientedebe recibir una información clara e inteligible, tienepor finalidad no sólo explicarle las consignas que deberespetar, sino también motivarlo para alcanzar el mejorresultado posible. Se recuerda que la información clara einteligible es una obligación deontológica [4].

Técnica quirúrgicaLa reparación de las lesiones de los nervios periféri-

cos debe efectuarse con ayuda de un sistema de aumentoóptico. Para suturar los extremos de los nervios se usanhilos de nailon, los cuales deben ser bastante finos (9/0o 10/0) como para no alterar el diámetro neural, pero losuficientemente resistentes como para hacer un nudo sindanar los tejidos atravesados. Puede anadirse pegamentobiológico. Se trata de un adhesivo a base de fibrinógenohumano y trombina cálcica de origen bovino. Su princi-pio es reproducir la formación de fibrina, última fase de lacoagulación sanguínea, que conduzca a la formación deun coágulo de fibrina polimerizada y concentrada que sereabsorbe por completo en 12-15 días.

El desbridamiento de los extremos de los nervios se efec-túa con instrumentos de microcirugía, permite obtener unárea de sección nerviosa nítida y regular y debe ser exiguopara evitar una tensión excesiva de la reparación. Despuésdel desbridamiento se decide qué técnica de reparaciónnerviosa usar. Las lesiones nerviosas posibles son de trestipos.

Si es una lesión nítida y no hay pérdida de sustancia,la reparación directa está indicada en todos los casos, sininfluencia de la localización de la lesión.

Si la lesión es contusa, el desbridamiento nervioso hastauna zona sana es indispensable. El afrontamiento de losextremos del nervio debe efectuarse bajo tensión fisioló-gica, a veces a costa de una leve flexión del segmentoimplicado. Es necesario sortear dos escollos: por una parte,la tensión excesiva de la zona de reparación y, por otra,una flexión demasiado pronunciada de las articulaciones.Al respecto, si para limitar la tensión de la reparación semantiene una flexión demasiado marcada del segmentoen cuestión, se corre el riesgo de obtener un déficit deextensión secundario y el uso de la zona de reparacióndurante los movimientos de extensión, con el peligrode entorpecer la conducción del impulso nervioso. Porel contrario, Millesi ha demostrado que la recuperaciónfuncional es menor con una tensión excesiva [5]. Hay querecurrir entonces a una interposición para rellenar la pér-dida de sustancia nerviosa.

En este último caso, cuando el corte del nervio causauna pérdida de sustancia de forma secundaria o si la pér-dida de sustancia se presenta de entrada, se hace necesariauna interposición con injerto nervioso o con otra técnica.

El primer tiempo de la reparación consiste en el afron-tamiento de los extremos del nervio. La reparación debe

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entorpecer lo menos posible el crecimiento nervioso:desbridamiento, orientación fascicular, puntos de suturaescasos pero eficaces y sin tensión, preservación de lostejidos circundantes.

Por lo tanto es fundamental encontrar la orientaciónfascicular. El reconocimiento de los grupos fascicularespuramente sensitivos de la mano es relativamente fácil.En la muneca, donde los nervios son mixtos (motores ysensitivos), la exigencia es mayor. Por ejemplo, la orienta-ción del nervio mediano, que sobre todo contiene la ramamotora tenar, se identifica gracias a la arteria central delnervio. Con relación al nervio cubital, que también es unnervio mixto de la muneca, hay que recordar la posiciónde los fascículos en función del origen del ramo cutáneodorsal.

Después de identificar la orientación fascicular, el obje-tivo del tiempo siguiente es mantener en contacto losextremos del nervio mediante diversos artificios anas-tomóticos. Se habla de reparación directa cuando losextremos se mantienen afrontados por una técnica dereparación, y de reparación indirecta cuando se relacio-nan por intermedio de una interposición. Se denominareparación primaria a la efectuada de urgencia, y secun-daria a la realizada en un segundo tiempo quirúrgico.Existen, por tanto, reparaciones directas primarias osecundarias y reparaciones indirectas primarias o secun-darias.

Reparación directaLa reparación directa difiere según la localización, el

tiempo quirúrgico y la técnica empleada.Así, la reparación siempre es primaria en los dedos y a

veces secundaria en la muneca. En el caso de los nervioscolaterales digitales, la mayoría de las veces se realiza deurgencia, ya que la reintervención es difícil en esta locali-zación [6]. Se trata de una reparación directa primaria.

En cambio, la reparación de las lesiones muy contu-sas de la muneca puede postergarse algunas semanas [7].Se habla entonces de reparación directa secundaria. Serecuerda que la sutura secundaria sólo es posible si, trasla resección de los extremos nerviosos, la pérdida de sus-tancia es breve (0,5-1 cm) y el afrontamiento se efectúaen tensión fisiológica, con las articulaciones en exten-sión o en flexión muy leve. Si la reparación primaria esimposible, sobre todo en presencia de una seria contu-sión multitisular, es fundamental identificar los extremosnerviosos y afrontarlos con cuatro o cinco puntos de hilo8/0 o 9/0. Los nervios son sistemas elásticos y el afron-tamiento de las extremidades evita la retracción, limitala cicatrización conjuntiva y permite efectuar, a la cuartao sexta semana, una reparación directa secundaria o unareparación indirecta secundaria.

Pueden indicarse diversas técnicas de reparación ner-viosa, sobre todo las suturas con hilo y la aplicación depegamento de fibrina. La sutura con hilo se efectúa conmonofilamento de nailon 9/0 en los grandes troncos dela muneca y 10/0 en los ramos nerviosos de la munecao la mano. Nunca debe ser perineural, porque en talcaso el afrontamiento de los fascículos sería insuficiente.Tampoco debe ser fascicular, ya que, incluso con un afron-tamiento excelente, la presencia de hilos de sutura en elespacio intraneural es inconveniente y fuente de esclero-sis. La técnica que todavía se usa es un término medioentre las dos técnicas anteriores: es la sutura epiperineu-ral. Se toma en un solo bloque las envolturas conjuntivasde los grupos fasciculares más periféricos. En los nervioscolaterales digitales bastan dos o tres puntos de hilo 10/0para obtener una sutura hermética en tensión fisiológica,mientras que para los nervios mediano y cubital en lamuneca hacen falta 6-10 puntos. La adición de pegamentobiológico permite disminuir el número de puntos, mejorala coherencia de los extremos del nervio y proporciona almismo tiempo un sustrato favorable al transporte de losneurotransmisores.

Reparación indirectaLa indicación ideal de los injertos nerviosos corres-

ponde a una pérdida de sustancia nerviosa en un contextotisular favorable [8]. Está claro que después de los 50 anoslos resultados son más aleatorios cuando la lesión estáalejada de los efectores y la pérdida de sustancia es con-siderable. El injerto no se hará al mismo tiempo que unaintervención movilizadora como una artrólisis: se retrasahasta la desaparición de la inflamación, cuando la cicatrizes flexible, el lecho está bien vascularizado y las articu-laciones del miembro están bien rehabilitadas. Es mejortunelizar el injerto para evitar que vuelva a formarse unacicatriz en todo su trayecto.

Este razonamiento es válido para las lesiones traumáti-cas de los nervios en la muneca, pero no para los nervioscolaterales digitales, que siempre deben ser operados deurgencia, pues en esta zona una reintervención es deli-cada.

En general se usan autoinjertos no vascularizados y pro-cedentes de nervios cutáneos sensitivos. Claro está quela elección debe ser estética, pero sobre todo se basa enla longitud y la congruencia de calibre. En presencia deuna lesión aislada de un nervio digital, se usa la ramamediana del nervio cutáneo lateral del antebrazo o delnervio cutáneo medial del antebrazo. En la muneca, lamayor longitud suele obtenerse con el nervio sural. Si noes posible hacer injertos nerviosos, las técnicas alternati-vas son: neurotización, injertos venosos o musculares yguías artificiales de crecimiento nervioso [9].

Nervios que no hay que repararLa reparación microquirúrgica de urgencia es la orien-

tación terapéutica unívoca frente a una herida nerviosareciente, con excepción de los nervios digitales dorsalesde los dedos largos y del pulgar, ya que el valor funcionalde éstos es mínimo y la falta de reparación sólo conducea la formación de un neuroma en casos excepcionales.

En cambio, la reparación secundaria de algunos ner-vios sensitivos puros no sería aconsejable después de6 semanas, pues los inconvenientes de la reparación pue-den ser superiores a las ventajas.

Es posible encontrar trastornos de la sensibilidad secun-darios a traumatismos nerviosos que han sido reparados,pero sin éxito, o que todavía no han sido reparados.Entre los síntomas se senala un déficit sensitivo, unahiperestesia en la zona correspondiente o bien un dolorneuromatoso expresado como un signo irritativo en elsitio de la lesión inicial.

La conducta usual es la reparación nerviosa secundaria.Sin embargo, algunos nervios no deben repararse, sinoresecarse muy por encima de la zona inicialmente afec-tada, con transposición del munón proximal a una zonade menor actividad. Se trata, por un lado, de los nerviosque suelen usarse para los autoinjertos (ramo medianodel nervio cutáneo lateral del antebrazo) y, por otro lado,de los nervios situados alrededor de la muneca, de mayorvalor funcional, en los que el tratamiento de los neuro-mas dolorosos es especialmente difícil (ramos superficialesdel nervio radial, ramo cutáneo dorsal del nervio cubital,ramo cutáneo palmar del nervio mediano). Por último,la reparación de los nervios colaterales digitales debe sersecundaria en la mayoría de los casos, pero a veces es posi-ble renunciar a esta reparación en los casos siguientes:ausencia de neuroma (por el riesgo de producirlo), loca-lización distal a la articulación interfalángica proximal,estado trófico deficiente, escasa motivación del paciente,pulpejo no dominante, antecedentes quirúrgicos de lazona que se va a someter a la reintervención.

Lesiones asociadasLas lesiones nerviosas periféricas rara vez son únicas.

Todas las lesiones acompanantes deben repararse, en espe-cial la lesión arterial, pues su reparación es fundamental



para una buena troficidad. La reparación de las lesiones delos tendones flexores exige un cuidado postoperatorio pre-ciso. La sutura nerviosa debería inmovilizarse 3 semanas,pero además hay que movilizar los dedos de inmediatopara evitar las adherencias peritendinosas: la moviliza-ción pasiva controlada en la férula al 8.◦ día es un términomedio aceptable entre estos dos objetivos contrapuestos.

Todas las lesiones asociadas se han de reparar en unorden acorde al de las heridas de la muneca: tendones,nervios y arterias. La reparación arterial mejora la recupe-ración nerviosa y la troficidad de los pulpejos. Tambiénprotege en el aspecto mecánico la reparación nerviosa,tomando para sí una parte del trabajo mecánico resultantede una posible movilización digital.

Valoración después de la reparaciónEl resultado de las reparaciones de las lesiones nervio-

sas debe valorarse en sus aspectos funcionales, tróficos,motores y sensitivos. Esta evaluación se completa con unavaloración del dolor (escala visual analógica [EVA], escaladel dolor neuropático [DN4]) y la búsqueda del signo deTinel. La evaluación dura alrededor de 1 hora y puedeefectuarse en varias sesiones. Requiere concentración porparte del paciente y se lleva a cabo en un ambiente tran-quilo y cómodo, con preferencia en una sala equipadacon una camilla que permita alternar las posiciones dedecúbito y posición sentada.

Valoración de los trastornos tróficosLa primera fase de la evaluación consiste en la inspec-

ción del estado trófico de la mano, que depende de lasfibras simpáticas contenidas en el nervio periférico. Lostrastornos tróficos varían en función de la cantidad defibras simpáticas correspondientes al nervio lesionado. Esútil incluir en la historia clínica del paciente fotografíasde la mano en distintas etapas.

El revestimiento cutáneo puede estar globalmente adel-gazado, con reducción de los dermatoglifos en la pielpalmar o una modificación de las unas y/o de la pilosidadde la piel dorsal.

Las secreciones sudorales pueden estar disminuidas oausentes al principio, a menudo como expresión de unalesión sensitiva mayor o, al contrario, aumentadas a dis-tancia de la reparación.

Ante una cicatriz hay que evaluar el grosor, la colora-ción y la adherencia a los planos profundos, y detectar laposible presencia de un queloide.

La troficidad muscular debe evaluarse antes de las fun-ciones motrices.

Valoración de la recuperación motrizLa primera fase de la evaluación motriz consiste en

determinar las movilidades articulares pasivas de amboslados. Una rigidez articular no debe impedir la valoraciónde la fuerza muscular.

La motricidad voluntaria se evalúa de forma cuanti-tativa, músculo por músculo, en una escala de 0 a 5 [10]

(Cuadro 2). Cada músculo debe evaluarse según su acciónprincipal desde una posición de referencia del pacientey del terapeuta. Por ejemplo, un músculo se valora enmenos de 3 si es capaz de resistir la acción de la gra-vedad, con excepción de los músculos intrínsecos de lamano [11]. Un músculo se valora en 5 si puede mantenerla posición articular cuando el terapeuta lo moviliza ensentido contrario (break test positivo) o si es capaz de efec-tuar el movimiento contra una resistencia aplicada por elterapeuta [11].

La motricidad voluntaria se evalúa de forma cualitativa,observando por una parte las deformaciones y, por otra,las prensiones.

Cuadro 2.Escala de valoración muscular del British Medical ResearchCouncil.

Grado Observación

0 Ausencia completa de contracción

1 Contracción voluntaria palpable bajo los dedos,sin movimiento posible

2 La contracción muscular permite unmovimiento de la articulación, sin oposición dela fuerza de gravedad, en toda su amplitud

3 El movimiento es posible en toda su amplitud ycontra la fuerza de gravedad

4 El movimiento es posible en toda su amplitud,contra la fuerza de gravedad y contra unaresistencia manual de intensidad moderada

5 Fuerza normal, la resistencia manual es máxima

+ Si la eficacia de un músculo es mayor que laaceptada por la definición

− Si la amplitud no es completa

La deformación en garra de los radios 4.◦ y 5.◦, el signode Wartenberg y el signo de Froment se buscan anteuna lesión del nervio cubital. La denominada mano de«mono» se busca ante una lesión del nervio mediano.

Las prensiones palmar, digitopalmar, tridigital, subter-minolateral, etc., deben analizarse fase por fase: alcance,toma, sostén y liberación de un objeto con ayuda de diver-sas pruebas [10]. Por ejemplo, la prueba de los cilindrosevalúa las tomas finas y los desplazamientos rápidos deobjetos. El paciente debe recoger, uno por uno, cinco cilin-dros de plástico y depositarlos en un recipiente colocadoa la altura del hombro. Esta prueba cronometrada per-mite comparar la mano lesionada con la mano sana [12]. Laprueba de Minnesota evalúa las tomas globales y la coordi-nación bimanual. Esta prueba cronometrada tiene variosítems [13]. La prueba de 400 puntos permite obtener unapuntuación de uso de la mano sana en comparación conla mano lesionada. Se divide en cuatro etapas: movilidad,fuerza, desplazamiento de objetos con una sola mano yprueba de función bimanual [14]. La prueba de Purdue per-mite evaluar las prensiones finas con una mano o con lasdos manos [15].

La fuerza de prensión manual y de la pinza del pulgar(terminolateral) se valora en kilos con un dinamómetroespecífico (Fig. 3).

La recuperación motriz debe evaluarse con regularidad(cada 2-3 meses) para seguir la evolución de la reinerva-ción.

Evaluación de la recuperación sensitivaLa recuperación sensitiva incluye las sensibilidades

cutánea, muscular y articular.Para valorar la sensibilidad cutánea hay que neutralizar

primero todos los otros receptores sensitivos o sensorialesque puedan darle al paciente información sobre el tipode estimulación aplicada por el terapeuta. Por ejemplo, elpaciente no debe ver la mano en estudio, la cual se apoyasobre una superficie estable.

La sensibilidad cutánea se evalúa de forma cuantitativay cualitativa.

Desde el punto de vista cuantitativo, la zona cutá-nea deficitaria o hipoestésica se delimita con ayuda deuna cartografía o estesiografía. No siempre correspondeal territorio de distribución cutánea del nervio lesio-nado, por un lado, porque la lesión puede ser parcial y,por otro, porque existen variaciones anatómicas. Sobretoda la superficie cutánea correspondiente al territoriodel nervio lesionado se aplica un estímulo mecánicopuntiforme indoloro, que sigue ejes transversales y lon-gitudinales. Uniendo los primeros puntos no percibidospor el paciente en cada uno de los ejes, puede trazarse



A B

Figura 3. Evaluación de la fuerza de prensión con dinamómetro.A. La fuerza de la mano se mide en la muesca n.◦ 2 del dinamómetro. Paciente en posición sentada, con el brazo al lado del cuerpo, elhombro en rotación neutra, el codo flexionado a 90◦ y en pronosupinación neutra, y la muneca a 0-30◦ de extensión (recomendacionesde la American Society of Hand Therapists). El paciente debe apretar el puno lo más fuerte posible durante menos de 10 segundos. Sehacen tres mediciones en cada lado, alternando derecha e izquierda y midiendo primero el lado dominante. Entre cada medida se haceun descanso de 20 segundos. El resultado (en kilogramos) es el promedio de las tres medidas de cada lado.B. La fuerza de la pinza terminolateral del primer dedo con el segundo se mide colocando el medidor de fuerza digital entre el pulpejodel pulgar y el borde radial de la segunda falange del índice. La posición del paciente y el protocolo de medida son idénticos a los de ladeterminación de la fuerza del puno. El resultado (en kilogramos) es el promedio de las tres medidas de cada lado.

Figura 4. Estesiómetro de Semmes Weinstein. Sobre la piel seaplica de forma perpendicular un monofilamento con la fuerzanecesaria y suficiente para curvarlo. La aplicación, realizada fueradel control visual del paciente, dura 2 segundos. Antes de laaplicación siguiente se hace una pausa de 8 segundos.

un polígono de hipoestesia. La herramienta más indicadaes el kit de los 20 estesiómetros de Semmes Weinstein(Fig. 4), pues están calibrados para que cada uno corres-ponda a una fuerza de aplicación en gramos [16]. Si elpaciente no capta las consignas (corta edad o deficien-cia mental), pueden usarse pruebas destinadas a obteneruna respuesta simpática como indicio indirecto de la sen-sibilidad cutánea. Entre éstas, las pruebas de sudoracióny la de O’Riain [17] son fáciles de hacer. Tienen variosinconvenientes: son estrictamente cuantitativas, sólo sonsensibles a la anestesia (la hipoestesia moderada no sedemuestra) y sólo se pueden efectuar sobre la piel palmar.

Desde el punto de vista cualitativo, la sensibilidad ter-moalgésica y vibrotáctil se analiza con pruebas específicasen la zona cutánea deficitaria o hipoestésica. En el aspectotopográfico, todas estas pruebas se realizan en el mismolugar, dentro del territorio hipoestésico. En cuanto a lacronología, todas se efectúan según la evolución de larecuperación sensitiva.

La sensibilidad de protección o termoalgésica se recu-pera primero. Permite evitar las lesiones provocadas poragentes vulnerantes. No es indispensable evaluar de formasistemática la termonocicepción, pues la valoración dela mecanonocicepción, más fácil de hacer, es un indicioindirecto. La mecanonocicepción se evalúa con la pruebadel pinchazo. Consiste en dar un pinchazo superficial conuna aguja desechable sobre la piel previamente desinfec-tada. La respuesta es positiva si se produce un movimientode retirada y/o un dolor verbalizado en los 2 segundossiguientes al estímulo. Cuando la respuesta es negativa,la valoración cualitativa de la sensibilidad finaliza.

La sensibilidad vibrotáctil se recupera en segundo lugar.Comúnmente denominada «tacto», permite analizartodas las estimulaciones cutáneas, salvo la nocicepción.Consta de la sensibilidad vibratoria, táctil (constante omóvil) e incluso puede tener un componente simbó-lico [18]. La evaluación de la sensibilidad vibratoria es útilpara demostrar, sobre todo, una hipoestesia considerable.Puede efectuarse mediante la búsqueda de un umbral depercepción a las vibraciones [16]. La sensibilidad táctil seevalúa con dos pruebas: el umbral de percepción de la pre-sión (UPP) y el umbral de discriminación de dos puntos(2pd). El UPP mide en gramos la presión mínima perci-bida tras la aplicación de un estímulo mecánico con unmonofilamento. El UPP debe efectuarse con ayuda de unkit de 20 monofilamentos [19] y un protocolo estricto [16].Al aplicarlos sobre la piel, el monofilamento debe cur-varse ligeramente. La norma es de 0,1 g en el pulpejode los dedos. El 2pd mide en milímetros la distanciamínima percibida tras la aplicación de un estímulo mecá-nico con dos puntas romas. El 2pd debe efectuarse conun estesiómetro de dos puntas [20] y un protocolo estricto(Fig. 5), estático o móvil [16]. La presión de las dos pun-tas romas debe ser inferior al umbral de blanqueamientode la piel. La norma es de 4-6 mm en el pulpejo de losdedos.

La síntesis de la valoración cualitativa termoalgésica yvibrotáctil permite clasificar la zona cutánea deficitaria



Figura 5. Estesiómetro de dos puntas romas para una pruebade Weber estática. La aplicación del estímulo, fuera del controlvisual, sin provocar blanqueamiento de la piel, dura 2 segundos.Antes de la aplicación siguiente se hace una pausa de 8 segundos.

Cuadro 3.Escala internacional de la sensibilidad según Zachary, modificadapor Dellon [21].

Grado Observación

S0 Anestesia

S1 Sensibilidad de protección presente peroausencia de sensibilidad vibrotáctil

S2 Sensibilidad vibrotáctil pobre, umbral depercepción a la presión ≤ 100 g

S2+ Presencia posible de disestesias

S3 Sensibilidad vibrotáctil aceptable, discriminaciónde dos puntos (móviles o estáticos) ≤ 30 mm

S3+ Sensibilidad vibrotáctil correcta, discriminaciónde dos puntos (móviles o estáticos) ≤ 15 mm

S4 Sensibilidad vibrotáctil normal, discriminaciónde dos puntos (móviles o estáticos) ≤ 6 mm

Nota: la distinción entre S3 y S3+ sólo se aplica al pulpejo de los dedos.

según la escala internacional de la sensibilidad [21, 22] encinco estadios, de S0 (anestesia) a S4 (sensibilidad normal)(Cuadro 3).

La sensibilidad articular y muscular se compone del sen-tido posicional, que incluye la estatestesia y la cinestesia,la estereognosia y la barestesia. Esta valoración, que nece-sita la neutralización previa de la visión, no es sistemáticadebido a la escasa influencia funcional y, además, a lacarencia de una valoración cifrada. El sentido posicional,o reconocimiento de la posición del cuerpo en el espacio,se explora pidiéndole al paciente que describa la posiciónde los segmentos de la mano después de que el terapeutalos haya movilizado. La estereognosia, o reconocimientode las formas, puede evaluarse pidiéndole al paciente quenombre objetos después de manipularlos. La barestesia,o reconocimiento de los pesos, se valora pidiéndole alpaciente que clasifique en función del peso objetos rigu-rosamente idénticos en el aspecto visual pero de distintopeso.

El dolor se evalúa con el resultado de dos cuestio-narios: EVA y DN4. La EVA tiene una buena fidelidad

intrapersonal [23]. Puede ser puramente analógica (EVA),numérica (EN) o con smileys para evaluar a los ninos. Enla primera exploración se le propone al paciente que eva-lúe un dolor del pasado en una escala de 0 a 10 a efectosde que capte el sentido de la EVA [24]. El DN4 es un cuestio-nario de 10 puntos, de los cuales tres son completados porel evaluador. Permite demostrar dolores de tipo neuropá-ticos si al menos cuatro de 10 respuestas son positivas [25].Cualquier evaluación sensitiva dolorosa con un DN4 posi-tivo debe hacer pensar en una alodinia mecánica, que sevalorará y tratará con prioridad [26].

El signo de Tinel permite objetivar el avance de laregeneración nerviosa [27]. Una estimulación percutánea(percusión o vibración) en los nodos regenerativos axo-nales desencadena una sensación de hormigueo que seirradia desde el punto de estimulación hacia la periferia enel trayecto del nervio lesionado. El signo de Tinel se buscamediante un estímulo sobre el trayecto del nervio lesio-nado, en sentido proximal, hasta desencadenar el signode hormigueo. Allí donde el signo es positivo, es el lugaren el que se encuentran los nodos regenerativos axonalesmás avanzados.

RehabilitaciónMotriz

La rehabilitación motriz varía en función del grado derecuperación de la motricidad.

Cuando la recuperación de la motricidad es inferior a3/5, la rehabilitación consiste en mantener la movilidadarticular y la troficidad muscular. La movilidad articularse mantiene con movilizaciones pasivas suaves. Puedenacompanarse de movilizaciones activas asistidas cuandola actividad muscular lo permite (2/5). El mantenimientode la troficidad de los músculos paralizados consiste enestiramientos suaves y en un programa de electroestimu-lación específica para los músculos desnervados [28]. Larehabilitación debe continuar en el domicilio con un pro-tocolo de automovilización.

Cuando la recuperación de la motricidad es superior oigual a 3/5, la rehabilitación activa puede empezar con untrabajo muscular analítico. Se inicia un trabajo muscularglobal de las prensiones, con exclusión de las compensa-ciones.

SensitivaLa rehabilitación sensitiva no sólo está a cargo del tera-

peuta en la consulta, sino también de una persona delentorno del paciente en el domicilio. La rehabilitaciónsensitiva varía según el grado de recuperación de la sensi-bilidad.

Cuando la sensibilidad se clasifica como S0 o S1, seindica educación terapéutica. El objetivo es evitar la exclu-sión funcional por falta de uso (dedo excluido en undedal) y, además, evitar las lesiones cutáneas por una agre-sión no advertida (quemadura por taza de café caliente).

Cuando la sensibilidad se clasifica como S2/S3, el obje-tivo de la rehabilitación de la hipoestesia es que el pacientepueda volver a interpretar las sensaciones extranas queprovienen de sus receptores sensitivos cutáneos. Tambiénes el momento de tratar las posibles sensaciones desagra-dables o disestesias [29]. La zona hiposensible se rehabilitacon técnicas específicas: rehabilitación de los trazos y delas asperezas [16]. La complejidad de los estímulos aumentaa medida que avanza la recuperación. Por ejemplo, la reha-bilitación de los trazos comienza en S2 distinguiendo untrazo fijo de otro móvil, después uno recto de otro curvoy, por último, en S3, un trazo curvo de otro sinuoso.

Cuando la sensibilidad se clasifica como S3/S3+, la reha-bilitación precedente prosigue y se perfecciona con laterapia de múltiples texturas para adquirir un máximo dediscriminación [24].



A

B

Figura 6. Ortesis.A. Smilar a la que se usa después de la técnica del lazo de Zancolli,en caso de lesión del nervio cubital, para combatir la deforma-ción en garra.B. De tipo abertura comisural, en caso de lesión del nerviomediano, para combatir el cierre de la primera comisura.

Material ortopédicoEl desequilibrio muscular resultante de la parálisis

de algunos agonistas provoca deformaciones que debencombatirse para evitar el desarrollo de posturas defectuo-sas [30]. Por ejemplo, una lesión del nervio cubital generauna actitud en garra de los dedos 4.◦ y 5.◦. Para evitar lasretracciones en extensión, las articulaciones metacarpo-falángicas 4.a y 5.a se deben colocar en flexión con unaortesis, como la que se usa después de la intervención dellazo de Zancolli (Fig. 6A). La ortesis permite la extensiónactiva de las articulaciones interfalángicas sobre las queinfluye la acción del extensor común de los dedos. Anteuna lesión del nervio mediano es necesario mantener laabertura de la primera comisura (Fig. 6B).

DestrezaLa destreza pone en acción todas las funciones tróficas

y sensoriomotrices [12]. Agrupa disociación digital, coor-dinación bimanual, coordinación oculomanual y rapidezde ejecución. La destreza no se debe trabajar con las téc-nicas destinadas a evaluarla por el riesgo de falsear lasvaloraciones ulteriores.

Educación terapéuticaLa educación terapéutica es una transferencia de cono-

cimientos y de competencias del terapeuta al paciente. Elobjetivo es mejorar el resultado del tratamiento gracias ala participación activa del paciente. Aunque en general seusa en enfermedades crónicas, está totalmente indicadaen traumatología y ortopedia.

Reinserción sociolaboralEl modelo del proceso de producción de la discapaci-

dad (PPD) de Fougeyrollas, usado por los ergoterapeutas,

permite identificar los principios del proceso de reinser-ción sociolaboral [31]. El PPD pone en relación las aptitudesde la persona, su entorno y sus costumbres. Entre las últi-mas, se consideran por ejemplo la actividad laboral, loscuidados personales y el tiempo libre.

La reinserción sociolaboral puede referirse a tres nivelessucesivos: las aptitudes del paciente, su ambiente de tra-bajo y la actividad laboral propiamente dicha. El primernivel consiste en mejorar las aptitudes del paciente des-pués de la consolidación. El objetivo de la rehabilitaciónfuncional es la recuperación máxima en relación con elestado anterior, gracias al entrenamiento y al trabajo deresistencia que le permite al paciente recuperar su puestode trabajo inicial. Si esto fracasa, el segundo nivel consisteen adaptar el puesto de trabajo a las nuevas aptitudes delpaciente (readaptación). Si esto también fracasa, el tercernivel consiste en un cambio del puesto de trabajo. Si loúltimo no es posible porque la diversidad y la disponibi-lidad de puestos de trabajo no lo permiten, se inicia unproceso de reconversión.

� Tratamientode los neuromaspostraumáticos

Un neuroma postraumático es una lesión nerviosaderivada de la ausencia de reparación o bien dela reparación imperfecta de la sección de un ner-vio periférico. Desde el punto de vista fisiopatológico,corresponde a un crecimiento anárquico de las fibrasnerviosas y se manifiesta por dolores neuropáticosinvalidantes, a veces desencadenados por estímulos míni-mos. Los neuromas postraumáticos son difíciles detratar.

Con relación a la cirugía, el principio básico es latransposición de los neuromas. Se han descrito diversastécnicas: transposición intramuscular, intraósea, subapo-neurótica. Ninguna ha demostrado ser superior. Por estarazón, la rehabilitación funcional está especialmente indi-cada.

Respecto a la rehabilitación, la desensibilizaciónmediante vibraciones mecánicas y la neuroestimulacióneléctrica transcutánea (TENS) son las técnicas que se usancon más frecuencia.

El objetivo de la desensibilización con vibracionesmecánicas es aumentar el umbral de tolerancia al dolorproducido por las estimulaciones mecánicas del neuroma.En el transcurso de una sesión, se debe efectuar despuésde la rehabilitación de la hiposensibilidad, aun a costade que resulte ineficaz. Se aplica un aparato generadorde vibraciones sobre la zona gatillo, primero con unaamplitud de vibraciones tolerable para el paciente. Laamplitud se aumenta de forma gradual hasta que los dolo-res desaparecen [16]. Así, las estimulaciones inducidas porlas actividades de la vida diaria ya no serán advertidas porel paciente como dolorosas.

La TENS permite disminuir las sensaciones dolorosasgracias a la aplicación de una corriente de baja intensidaden la superficie cutánea. La acción de la TENS se basa enla teoría de la puerta de control de Melzack y Wall [32]. Lassesiones duran 30 minutos y sus resultados se potenciansumados a los de la desensibilización mediante vibracio-nes.

� ConclusiónEl tratamiento y la rehabilitación de las lesiones nervio-

sas periféricas necesitan una estrecha cooperación entrelos especialistas en microcirugía y en rehabilitación.



El pronóstico suele ser bueno, pero a menudo quedansecuelas funcionales sensitivas y/o motrices que debentenerse en cuenta para alcanzar una reinserción sociola-boral óptima.

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L. Noël ([email protected]).P. Liverneaux.Service de chirurgie de la main et des nerfs périphériques, Centre de chirurgie orthopédique et de la main, Hôpitaux Universitaires deStrasbourg, 10, avenue Achille Baumann, 67403 Illkirch, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Noël L, Liverneaux P. Tratamiento y rehabilitación de las lesionesnerviosas periféricas. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(2):1-9 [Artículo E – 26-465-A-10].

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