¿ Y DICE QUE VIENE POR… LO MISMO?

CRISTINA PEÑA ARCE 1 (RESIDENTE 2º AÑO).

LETICIA JIMÉNEZ DIEZ-CANSECO 1, PAULINO GARCÍA BENEDITO 2 , EMILIO GARCÍA DELGADO 1 .

1 SERVICIO MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES.

2 SERVICIO RADIOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES

VARÓN 49 años DOLOR ABDOMINALHTA

(Lisinopril)

DOLOR en MESOGASTRIO y FID continuo que no cede con analgesia habitual, acompañado de MEG, NAUSEAS y DEPOSICIONES PASTOSAS

SENSACIÓN FEBRIL desde hace 24 horas

Productos patológicos en heces. No pérdida de peso previa. Ambiente epidemiológico

NO OTRA SINTOMATOLOGÍA EXTRADIGESTIVA

CPA126

Diapositiva 2

CPA126 La familia refiere tendencia a la HipoTA en domicilioCristina Peña Arce; 24/05/2015

TA 142/73 FC 87 T 37.7ºc Sat Basal 02 97%

Consciente y orientado. BEG. BNHP, normocoloreado, Eupneico y afebril.

C&C: Carótidas rítmicas sin soplos. PVC normal.

ACP: Rítmica sin soplos. MVC no ruidos sobreañadidos

ABD: Hemiabdomen derecho doloroso con defensa sin peritonismo. RHA +. No

visceromegalias ni masas

MMII: PP+, no edemas ni datos de TVP

PIEL: No lesiones cutáneas

No adenopatías palpables a ningún nivel

EXPLORACIÓN FÍSICA

ANALÍTICA

Leucocitos 11.880, (Neutrófilos 8790, Resto de Fórmula normal)

Hb 15.6, VCM Y HCM normales, Plaquetas 260.000

Glu 97, Cr 0.9, MDRD>60, Na 137, K 4.1, Ca 8.5, P 3.6

Ac úrico, Br, GOT, GPT, LDH, GGT, FA, Proteinas totales, albumina, Colesterol y Triglicéridos normales

Amilasa normal

pH 7.40, pC02 40, HCO3 25

Coagulación normal

PCR 217.3 Procalcitonina normal y Láctico normal

ORINA: normal

RX TÓRAX & ABDOMEN: No otros hallazgos significativos.

ECG: RS 75 lpm. No alteraciones de la repolarización

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

CPA127

CPA129

Diapositiva 4

CPA127 Normalizacion en los analisis posteriores en torno a 13Cristina Peña Arce; 24/05/2015

CPA129 acidosis e hiperK+ desproporcionados con grado de ERC, vómitos, hipoTA: ISRCristina Peña Arce; 24/05/2015

DOLOR AGUDO FID + RFA

EPISODIOS DE DOLOR ABDOMINAL SIMILARES

RECURRENTES, AUTOLIMITADOS

QUE CEDIAN CON ANALGESIA

REINTERROGANDO AL PACIENTE

INTERVENCIÓN LAPAROSCÓPICACOMPLICADA hace 7 MESESCPA189

Diapositiva 6

CPA189 Postoperatorio complicado: peritonitis enterobiliar secunbdaria a perforacion yatrogenica del IDCristina Peña Arce; 03/02/2016

EN RESUMEN..

VARÓN 49 AÑOS (HTA)

APENDICECTOMIZADO hace 7 MESESDOLOR abdominal RECURRENTE desde entonces

Nuevo episodio de DOLOR FID, NAUSEAS, DEPOSICIONES PASTOSAS FIEBRE Y REACTANTES FASE AGUDA

ENFERMEDAD ABDOMINAL EN BROTES

COMPLICACIÓN QUIRÚRGICA PROCESO ABDOMINAL INDEPENDIENTE

Infección postquirúrgicas- Lecho quirúrgico- Abcesos abdominales

(intra/retroperitoneales) - PiliflebitisÍleo paralíticoDehiscencia de la herida Evisceración/HerniaciónPerforación víscera huecaLesiones vasculares: Hematomas/SangradosLesiones nerviosasLesiones órganos abdominales

OBSTRUCCIÓN/PSEUDOBSTRUCCIÓN POR BRIDAS

Adenitis mesentéricaAbcesos abdominalesPancreatitisDiverticulitisUlcera Gástrica complicadaColecistitisColangitisColedocolitiasisIsquemia intestinalRotura aneurismaPatologías vasculares

Otras causa de abdomen agudo

7 MESES

ISQUEMIA/ANGOR

VASCULITIS

NEOPLASIAS

FIEBRES PERIÓDICAS

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

MASTOCITOSIS SISTÉMICA

ANGIOEDEMA HEREDITARIO

SATURNISMO

TABES DORSAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

CAMBIOS INFLAMATORIOS EN ANASTOMOSIS ILEOCECAL SUGESTIVO DE

ILEITIS

TAC ABDOMINAL

TRASLADO PLANTA MEDICINA INTERNA

PIPERACILINA/TAZOBACTAM

ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL (CROHN)

INFECCIONESYersinia spp, Salmonella spp, C. Difficile, Mycobacterias, Actinomycosis, Anisakiasis, CMV, Histoplasma.

AUTOINMUNESEA, AR, LES, Vasculitis (PAN, Churg-Strauss, Wegener, Arteritis de Células gigantes, Takayasu…), Shönlein-Henoch, Behcet.

VASCULAR/ISQUEMIA

NEOPLASIAS Intestino D/G, Linfomas, Tumor carcinoide, Sarcomas, MTX

INFILTRATIVASEosinofílica, Sarcoidosis, Amiloidosis

OTRAS

FÁRMACOS

AUTOANALIZADOR

Perfil férrico, B12, Fólico y Vitamina D

TSH

Perfil nutricional

ECA y Calcio

Ac Anti-transglutaminasa

Complemento e Inmunoglobulinas

AUTOINMUNIDAD(FR, ANTICITRULINA, ANAS, ANCAS, AMA, ASMA, Anti-DNA, ENAS, ANTI RO, ANTI LA, ANTI RNP, ANTI CENTROMERO, ANTI SCL-70, ANTI JO, ANTI RIBOSOMAL, ANTI SM, ANTI CROMATINA, ANTIMPO, ANTI PR3)

COPROCULTIVO, TOXINA C. DIFFICILE y PARÁSITOS EN HECES

PORFINAS ORINA

HEMOCULTIVOS

IGRA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PLANTA

COLONOSCOPIA: Recto-Válvula Ileocecal dentro de limites normales

CPA160

CPA190

Diapositiva 11

CPA160 sospecha IRA parenquimatosa (probablemente tubular).. se solicitan siguientes PPCCCristina Peña Arce; 25/05/2015

CPA190 Para valorar Ileon Terminal se pide Entero RMNCristina Peña Arce; 03/02/2016

ILEON TERMINAL

Y

VÁLVULA

ILEOCEAL

NORMALES

ENTERO-RMN

ASA

INFLAMADA

con

AFECTACION

INFLAMATORIA

PERIASA

en FID

CAPTA

CONTRASTE

REVISANDO TAC ABDOMINAL …

APENDICITIS DEL

MUÑÓN

APÉNDICE

RETROCECAL

INFLAMADO

ARTEFACTO ADYACENTE

(GRAPA QUIRÚRGICA)

APENDICITIS DEL MUÑÓN

1/50.000

TIPO CIRUGÍA

LONGITUD MUÑÓN

LOCALIZACIÓN

Qx COMPLICADA

CPA198CPA200CPA201

CPA199CPA202

Diapositiva 17

CPA198 Supone la inflamación del residuo apendicular tras una primera cirugia del mismoCristina Peña Arce; 06/02/2016

CPA200 La Apendicitis del muñon es una complicación rara (1 de cada 50,.000 casos)Cristina Peña Arce; 06/02/2016

CPA201 0.002%Cristina Peña Arce; 06/02/2016

CPA199 - En principio se dijo que la Cirugia Laparoscopica primaria, pero ahora se sabe que esto no es cierto. La mayoria suceden en Cirugia abierta- Apendicitis primaria complicada: Dificilta la correcta diseccion del apendice, la visualizacion de su base y su localizacion Reseccion incompleta.

- Longitud del muñon: <0.5 cm (algunos dicen 0.3 cm) (5-3mm). No esta claro si la invaginacion o la ligadura simple

del muñon primario en la primera cirugia pueden intervenir. Lo que si importa es la longitud. Si mas largo, riesgo de inflamación cronica, isquemia o inflamación (reservorio de flebolitos)- Caracteristicas anatomicas del apendice y localizacion: retrocecal, subseroso, duplicidad del apendice (0.004% de los casos)Cristina Peña Arce; 06/02/2016

CPA202 IMPORTANTE: Inadecuada visualizacion: No identificar la base del apendice durante la laparoscopia es indicacion de cirugia abiertaCristina Peña Arce; 06/02/2016

EDAD MEDIA 37 años +/- 2 �

TIEMPO APARICIÓN TRAS APENDICECTOMÍA108 +/- 2 meses

4 DÍAS – 51 AÑOS

PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO- ECOGRAFÍA- TAC ABDOMINAL- OTROS 17% vs 59%

CPA203CPA206

CPA207

CPA208

Diapositiva 18

CPA203 CLINICA: 77% de los casos tiene dolor abdominal tipico (FID) +/- nauseas/vomitos y fiebre. Resto dolor abdominal en otras localizaciones o fistulas

Media de edad 37 +/- 2 años y 62.3% mas frecuente en hombres.

Tiempo de aparicion: 108 +/- 20 meses tras apendicectomia primaria (dias o años)Cristina Peña Arce; 06/02/2016

CPA206 PCO: Mayor mortalidad.

- Mas perforación (Apendicitis primaria 17%, Esta 59%)- Necesidad de cirugia mas extensa- Retraso en el Dx (Nunca en DD)- Algunos sugieren que la apendicitis del muñon podria estar asociada a ADENOCa del muñon, lo que es extremadamente raro.Cristina Peña Arce; 06/02/2016

CPA207 DX: Primera linea ECOGRAFIA ABD Si no TAC ABDOMINAL (Ademas puede ver otras complicaciones, inflamación pericecal,

abcesos…)Muchas veces se han dx por otras tecnicas (hallazgo casual sospechando otra patologia, como nosotros): Colonoscopia, Enema opaco, Laparotomia exploradora…Cristina Peña Arce; 06/02/2016

CPA208 TTO: Apendicectomia completa (Abierta o por Laparoscopia). Pueden ser las 2, pero debido a la alta indicencia de complicaciones (perforación, zona inflamada extensa) en mas de la mitad de los casos se hace abierta.Cristina Peña Arce; 06/02/2016

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

TRASLADO CIRUGÍA

APENDICECTOMÍA ABIERTA

Infiltrado inflamatorio extenso de PMN en pared apendicular y

grasa perivisceral �

APENDICITIS AGUDA FLEMOROSA DEL MUÑÓN

CPA191

Diapositiva 19

CPA191 muñon apendicular inflamado de unos 3 cmCristina Peña Arce; 03/02/2016

APPENDIX

CPA192

Diapositiva 20

CPA192 SI UN PACIENTE APENDICECTOMIZADO VIENE DICIENDO QUE TIENE UN DOLOR IGUAL QUE SU APENDICITIS PREVIA, ES RARISIMO, PERO PUEDE TENER RAZONCristina Peña Arce; 04/02/2016

BIBLIOGRAFÍA

- Steven Dilauro and Nancy F. Crum-Cianflone. Ileitis: When it is not Crohn's disease. Curr Gastroenterol Rep. 2010 August;12(4): 249–258

- Anuradha Subramanian and Mike K Liang. A 60-year literatura review of stump apendicitis: the need for critical view. The American Journal of Sugery (2012) 203, 503-507

- Jaime E. Aderson, Stephen W. Bickler, David C. Chang et al. Examining a Common Disease with Unknown Etiology: Trends in Epidemiology and Surgical Management of Appendicitis in California 1995-2009. World J Surg (2012) 36:2787-2794

- Rasika Hendahewa, Ashvini Shekhar, Sujuth Ratnayake. The dilemma of stump appendicitis – A case report and literatura review. International Journal of Sugery Case Reports 14 (2015) 101-103

- Hala Kanona, Ahmad Al Samaraee, Colin Nice et al. Stump appendicitis: A review. International Journal of Sugery 10 (2012) 425-428

- Suheil Artul, Marron Daud, Nabil Abboud et al. Stump appendicitis: A challenging diagnosis. BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2014-206775

- Ünlüer EE, et al. A difficult to diagnose case: stump appendicitis. Am J Emerg Med (2015)

- Rolando E. Rios, Joseph J. Stirparo. Stump appendicitis: a case series. Am J Emerg Med (2014)

- Renato M.L, Cécile Bouchet-Doumenq, Harika S., et al. Stump appendicitis. A diagnistic trap. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014) 38, e27-e29

- Sanoop Koshy Zachariah. Stump appendicitis: postappendectomy appendicitis. Case Rep (2014)

- Haskell H, Andrews CW Jr, Reddy S, et al. Pathologic features and clinical significance of ileitis in Crohn`s disease. Am J Surg Pathol 2005;29:1472-1481

- Kondi A, Hertgen V et al. Validation of the new criteria for the diagnosis of Familial Mediterranean Fever. Rhematology (OXFORD) 2010; 49:2200

- Rigante D, Lopalco G, et al. Manifestations of Familial Mediterranean Fever. Clin Rhematol. 2015; 34-1503

- Puy H, Gouya L et al. Porphyruas. Lancet 2010; 375:924

- Anderson KE, Bloomer JR et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of acute Porphyrias. ANN INTERN MED 2005; 142:439

- Jennete JC, Falk RJ et al. Revised International Conference of Vasculitis. Arthritis Rheum 2013; 65:1

- Luqmani RA, Suppiah R et al. Classidication and diagnosis of vasculitis study. Clin Exp Immunol 2011, 164, 1:11

- UPTODATE