Técnicas intervencionistas periféricas resumen

Complejo Hospitalario Insular Materno Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaInfantil de Gran Canaria

Rehabilitación Rehabilitación Intervencionista: Técnicas Intervencionista: Técnicas

intervencionistas periféricasintervencionistas periféricasDr. Francisco Manuel Martín del RosarioDr. Francisco Manuel Martín del Rosario

Hospital Universitario Insular de Gran Hospital Universitario Insular de Gran CanariaCanaria


«No tengo nada más que ofrecer que sangre, esfuerzo, lágrimas y sudor». Discurso de Sir Winston Churchill a la Cámara de los Comunes. 13 de mayo de 1940

La crisis económica ha llegado al sistema sanitario

El paciente

El sistema sanitario La sociedad

Más eficiencia Menos gasto

Menos demora en la asistencia

Menos tiempo en incapacidad

temporal

Mejor asistencia a enfermedades crónicas

Soluciones alternativas

La dirección

Médico Médico rehabilitadorrehabilitador

Mejor asistencia a población envejecida

Más calidad


Los tiempos cambian…y nos obligan a ser más resolutivosLos tiempos cambian…y nos obligan a ser más resolutivos

• A los médicos se les pedirá que desempeñen un papel central en "hacer más con menos” y abordar las cuestiones de prevención.

• The Royal College of Physicians “Future physician. Changing doctors in changing times. Mayo 2005. ISBN 978-1-86016-378-4. Disponible en http://bookshop.rcplondon.ac.uk/contents/pub314-37d4b572-4957-456c-bcc2-ba9d19c52031.pdf


Ser intervencionista se parece a mínimamente invasivo…

• Google (31/5/2.010):• Mínimamente invasivo: 277.000 resultados• Minimally invasive: 489.0000

Pero con criterio…• Epifisiolisis percutánea intratisular:1050

resultados• Medline “percutaneous electrolysis”

(31/5/2.010): 0 resultados


Índice• Introducción• Punción y aspiración ecoguiada de

calcificaciones de hombro• Hidrodilatación del hombro• Movilización bajo anestesia de hombro• Lavados articulares• Microtenotomía percutánea ecoguiada• Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico

en plaquetas en tendinopatías• Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo

para la enfermedad de Dupuytren


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro.

• Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III

• No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.

• Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles.

• Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva.

Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105.

del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of the Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134.

Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term effect of ultrasound-guided needle puncture without aspiration on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34.

Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. US-guided percutaneous treatment of shoulder calcific tendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990.

Sconfienza LM, et al "Ultrasound (US)-guided percutaneous approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff" RSNA Meeting 2007; SST15-09.


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.

• Se realiza el tratamiento con el paciente sentado.• Para calcificaciones del SE o IE, se coloca el hombro en RI,

con el brazo detrás de la espalda. Para calcificaciones del subescapular, se coloca en RE, con la mano supinada sobre el muslo.

• En calcificaciones bilaterales, tratar la que más discapacidad produce.

• Se realiza con un abordaje anterior y craneocaudal.• Se limpia y esteriliza la piel. Se introduce una aguja de 20 G

con guía ecográfica siguiendo el plano de la sonda. La aguja estará conectada a una jeringa con anestésico local (pe. Lidocaína 1%).

• Se anestesia el trayecto de la aguja y la bursa subacromial-subdeltoidea.

• Después, se introduce la aguja dentro de la calcificación. La aspiración directa de la calcificación no debe hacerse para no obstruir la aguja.


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.

• Se introduce suero fisiológico (2 ML) en la calcificación hasta ver aparecer el líquido en el sonograma.

• Posteriormente hay que realizar movimientos de la aguja dentro de la calcificación (para producir una fragmentación mecánica) acompañándose de pequeños movimientos de la jeringa de empuje y aspiración.

• Se debe aspirar toda la calcificación, comprobando ecográficamente su desaparición. Si existe una segunda calcificación también hay que realizar el mismo procedimiento.

• Finalmente hay que inyectar un corticoide de depósito (Trigón Depto, Celestone,…) en el lecho dela calcificación y en la bursa subacromio-subdeltoidea.

• El procedimiento dura aproximadamente 15 minutos.


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con dos agujas.

• Si se utilizan dos agujas (20G) por una se instila suero fisiológico y por la otra se produce la salida del suero + calcio, que se puede dejar sin drenaje o conectada a un drenaje sin aspiración.

• Posteriormente hay que prescribir AINES durante unos días.

• Es conveniente hacer una Rx hombro tras el procedimiento


Hidrodilatación del hombro • La distensión artrográfica (intracapsular) del distensión artrográfica (intracapsular) del

hombrohombro, con suero salino (con o sin anestésicos locales y/o corticoides) presenta una adecuado nivel de evidencia, disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.

• La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.

• Mejor usar guía ecográfica. • Se debe inyectar previamente un anestésico

local, usando una aguja 18-20-21 G.• El volumen a inyectar varía de 20-80 mls de

suero salino, aunque es importante conseguir la máxima distensión capsular.


Hidrodilatación del hombro• Se obtienen mejores resultados añadiendo corticoides de

depósito al suero salino en la hidrodilatación.• Por lo general, la hidrodilatación no debe repetirse salvo en

casos muy seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.

• Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios (http://bjsm.bmj.com/content/suppl/2007/02/26/bjsm.2006.028431.DC1/413167appendix.pdf).

Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV, Cumpston M. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2008 23;CD007005.

Buchbinder R, Green S, Forbes A, Hall S, Lawler G. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63:302-9.

Buchbinder R, Green S. Effect of arthrographic shoulder joint distension with saline and corticosteroid for adhesive capsulitis. Br J Sports Med. 2004;38:384-5.

Tveitå EK, Tariq R, Sesseng S, Juel NG, Bautz-Holter E. Hydrodilatation, corticosteroids and adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2008;19;9:53.

Trehan RK, Patel S, Hill AM, Curtis MJ, Connell DA. Is it worthwhile to offer repeat hydrodilatation for frozen shoulder after 6 weeks? Int J Clin Pract. 2010;64:356-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18423042


Movilización bajo anestesia del hombro• El objetivo de la manipulación bajo anestesia es

hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación.

• La movilización también se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con lo que se logran resultados similares respecto a los tratados bajo anestesia general, pero incluso con menor dolor posoperatorio por la latencia de la medicación. •Placzek JD, Roubal PJ, Kulig K, Pagett BT, Wiater JM. Theory and technique of translational manipulation for adhesive capsulitis. Am J Orthop . 2004 ;33:173-9. •Castellarin G, Ricci M, Vedovi E, Vecchini E, Sembenini P, Marangon A, Vangelista A. Manipulation and arthroscopy under general anesthesia and early rehabilitative treatment for frozen shoulders. Arch Phys Med Rehabil. 2004 ;85:1236-40. •Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, Kannisto M, Guillaume J, Seitsalo S, Nissinen M. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:722-6. •Quraishi NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation under anaesthesia with hydrodilatation. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:1197-200. •Flannery O, Mullett H, Colville J. Adhesive shoulder capsulitis: does the timing of manipulation influence outcome? Acta Orthop Belg. 2007;73:21-5. •Vargas Lara R, Paez García J. Hombro rígido posoperatorio de cirugía del manguito rotador asistida por artroscopia.Rev Col Or Tra. 2007; (21) 4: 232-240.


Manipulación bajo anestesia del hombro

• La manipulación bajo anestesiamanipulación bajo anestesia, combinada con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos.

• Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa.

• Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.

• Bajo índice de complicaciones si se realiza con la secuencia de la paradoja de Codman.

• Realizada antes del noveno mes del inicio de los síntomas proporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.


Movilización bajo anestesia del hombro• Habitualmente se realiza siguiendo una

secuencia denominada Paradoja de Codman: 1. Movilización en plano escapular con brazo en RI

hasta llegar a plano coronal, sujetando el brazo lo más proximal posible al codo.

2. Posteriormente desplazar el hombro hasta 0ª (neutro), movilizándola por el plano coronal para lograr RE.

3. Después, a 90º, desplazar el brazo hasta medial, hasta lograr que el codo atraviese la línea media.

4. Por último, en 90ª de abducción manipular suavemente la extremidad hasta lograr 90º de RE y RI.

• En el posoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces.

• Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo.


Lavados articulares• Consiste en la incorporación lentamente de suero

fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.

• Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas.

• La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa (>90% de los pacientes prefieren con anestesia previa a sin anestesia).

•H T Draeger HT, Twining JM, Johnson CR,Kettwich SC, Kettwich LG, Bankhurst AD.A randomised controlled trial of the reciprocating syringe in arthrocentesis. Ann Rheum Dis 2006;65:1084-1087 •Sibbitt W Jr, Sibbitt RR, Michael AA, Fu DI, Draeger HT, Twining JM, Bankhurst AD. Physician control of needle and syringe during aspiration-injection procedures with the new reciprocating syringe. J Rheumatol April 2006 33(4):771-778.•Park KS et al:Should local anesthesia be used for arthrocentesis and joint injections? Rheumatol Int. 2009 Apr;29(6):721-3.•Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA, Bankhurst AD. Does sonographic needle guidance affect the clinical outcome of intraarticular injections? J Rheumatol.

2009 Sep;36(9):1892-902.


Lavados articulares• Se puede hacer:

• Con una aguja para pequeños derrames, con una jeringa con una jeringa grande reciprocadora. En este caso cambiar la jeringa hasta que el líquido salga limpio.

• Con dos agujas o trocares, uno de entrada superointerno y otro de salida inferoexterno, conectado a recipiente estéril vacío.

• Con artroscopia. En estos casos irrigar hasta 3 L en 8 h.

• Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.

• Con guía ecográfica se puede marcar la zona de entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real.


Microtenotomía percutánea ecoguiada• Para tendinopatías resistentes a otros tratamientos

conservadores antes de la cirugía. • Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis

aquílea, aunque también para fascitis plantar y Sd. Subacromial.

• Se puede hacer bloqueos nerviosos asociados (pe. En pie u hombro) o infiltración previa con anestésico local (epicóndilo).

• Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior

• Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).

• Antes hacer una isquemia transitoria con vendaje elástico compresivo y manguito de tensión.

• Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón.

•McShaneJM, Nazarian LN, Harwood MI, Sonographically Guided Percutaneous Needle Tenotomy for Treatment of Common Extensor Tendinosis in the Elbow. J Ultrasound Med 2006; 25:1281–1289•McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary? J Ultrasound Med. 2008 Aug;27:1137-44. •Housner JA, Jacobson JA, Misko R. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for the treatment of chronic tendinosis. J Ultrasound Med. 2009 Sep;28(9):1187-92. •Testa V, Capasso G, Benazzo F, Maffulli N. Management of Achilles tendinopathy by ultrasound-guided percutaneous tenotomy. Med Sci Sports Exerc 2002;34:573-80.


Microtenotomía percutánea ecoguiada• Se coloca la aguja paralela al plano longitudinal del tendón desde inferior a

superior. Las primeras veces se encontrará una resistencia y se producirá un ruido audible y crepitación. Con los sucesivos pases el tejodo se volverá más blando y la resistencia y crepitación disminuirán.

• Si hay calcificaciones en el tendón o en su entesis deben ser fragmentadas mecánicamente. Con el bisel de la aguja se realizará un raspado del periostio del epicóndilo, hasta suavizar las irregularidades óseas.

• El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido.

• Después hay que inyerctar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo.

• El paciente debe ponerse hielo varias veces al fía. Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo. Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva.

•Yeap EJ, Chong KW, Yeo W, Rikhraj IS. Radiofrequency coblation for chronic foot and ankle tendinosis. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):325-30.•Whipple TL. From mini-invasive to non-invasive treatment using monopolar radiofrequency: the next orthopaedic frontier. Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):531-5 •Meknas K, Odden-Miland A, Mercer JB, Castillejo M, Johansen O. Radiofrequency microtenotomy: a promising method for treatment of recalcitrant lateral epicondylitis. Am J Sports Med. 2008 Oct;36(10):1960-5. •Taverna E, Battistella F, Sansone V, Perfetti C, Tasto JP. Radiofrequency-based plasma microtenotomy compared with arthroscopic subacromial decompression yields equivalent outcomes for rotator cuff tendinosis. Arthroscopy. 2007 Oct;23(10):1042-51. •Tasto JP, Cummings J, Medlock V, Hardesty R, Amiel D. Microtenotomy using a radiofrequency probe to treat lateral epicondylitis. Arthroscopy. 2005 Jul;21(7):851-60.


Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente. •Bastante seguro.•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas. •Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos. •Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos.•de Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 303(2):144-149, January 13, 2010. •Kazemi M, Azma K, Tavana B, Rezaiee Moghaddam F, Panahi A. Autologous Blood Versus Corticosteroid Local Injection in the Short-Term Treatment of Lateral Elbow Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial of Efficacy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.


Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías• Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del

tendón afecto. • Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se

realiza con control ecográfico. • Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o

rascado del tendón (dry needilng).• El procedimiento puede repetirse varias veces.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Autologous blood injection for tendinopathy. Interventional Procedure Guidance 279. London, UK: NICE; January 2009. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG279Guidance.PDF.

James SL, Ali K, Pocock C, Robertson C, et al. Ultrasound guided dry needling and autologous blood injection for patellar tendinosis. Br J Sports Med. 2007;41(8):518-521; discussion 522.

Suresh SP, Ali KE, Jones H, Connell DA. Medial epicondylitis: Is ultrasound guided autologous blood injection an effective treatment? Br J Sports Med. 2006;40(11):935-939; discussion 939.

Connell DA, Ali KE, Ahmad M, et al. Ultrasound-guided autologous blood injection for tennis elbow. Skeletal Radiol. 2006;35(6):371-377.


Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos

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Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

• Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.

• Aprobado por FDA 2/2.010.• Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500). • Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.• Usar con precaución en tnos. Coagulación. • Efectos secundarios y adversos (>25%):

– Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección

– Dolor en la zona de inyección– No se han observado reacciones alérgicas severas,

que no se pueden excluir.– Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)

Tutorial disponible online (inglés): http://www.xiaflex.com/includes/i

njection_training_video.jsp


Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

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“Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, ni reclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.”

Antoine de Saint-Exupery

Técnicas intervencionistas periféricas resumen

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