Técnicas intervencionistas periféricas en rehabilitación

Técnicas intervencionistas periféricas en rehabilitación. Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario

Simposium acerca de rehabilitación intervencionista en Congreso SERMEF Las Palmas 2010 1

Complejo Hospitalario Insular Materno Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaInfantil de Gran Canaria

RehabilitaciRehabilitacióón n Intervencionista: TIntervencionista: Téécnicas cnicas

intervencionistas perifintervencionistas perifééricasricasDr. Francisco Manuel MartDr. Francisco Manuel Martíín del Rosarion del Rosario

Hospital Universitario Insular de Gran Hospital Universitario Insular de Gran CanariaCanaria




Índice1. Seguridad del procedimiento. 2. Material necesario para técnicas intervencionistas

periféricas3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones

de hombro4. Hidrodilatación del hombro5. Movilización bajo anestesia de hombro6. Lavados articulares7. Microtenotomía percutánea ecoguiada8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en

plaquetas en tendinopatías9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la

enfermedad de Dupuytren10. Conclusiones

Índice1. Seguridad del procedimiento.

2. Material necesario para técnicas intervencionistas periféricas

3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro

4. Hidrodilatación del hombro

5. Movilización bajo anestesia de hombro

6. Lavados articulares

7. Microtenotomía percutánea ecoguiada

8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

10.Conclusiones




Seguridad del procedimiento• Consentimiento informado• Checklist para infiltración.• Vigilar contraindicaciones y alergias• Nivel de monitorización básico (necesario para algunas

técnicas):Acceso venosoMonitorización FC-pulsioximetríaCarro parada.

• Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP. • Pasos para técnicas intervencionistas:

Identificación previa de las estructurasMarcar la piel.Limpiar la piel. Asegurar asepsia. Anestesia localIntroducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática. Comprobación imagenInfiltrar medicación

Seguridad del Procedimiento•Consentimiento informado

•Checklist para infiltración.•Vigilar contraindicaciones y alergias

•Nivel de monitorización básico (necesario para algunas técnicas):Acceso venoso

Monitorización FC-pulsioximetría

Carro parada.

•Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP. •Pasos para técnicas intervencionistas:

Identificación previa de las estructuras

Marcar la piel.

Limpiar la piel. Asegurar asepsia.

Anestesia local

Introducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática.

Comprobación imagen

Infiltrar medicación

BIBLIOGRAFÍA•Márquez Navarro J.Listados de verificación de medicación y material de infiltración. Check list de infiltración. Ponencia LVII congreso SAMFYRE.

•Pauza, K. Educational Guidelines for Interventional Spinal Procedures. 2001. AAPMR




Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de control

• Arco de fluroscopia en C• Ventajas: Fácil uso.

• Inconvenientes:

Radiación.

Precisa quirófano o sala especial

Requiere uso de mandiles y protecciones plomadas

Requiere titulación de Director de Instalaciones de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.)

• Otras: RMN, TAC

Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de control

•Arco de fluroscopia en C

•Ventajas: Fácil uso.

•Inconvenientes:

Radiación.

Precisa quirófano o sala especial

Requiere uso de mandiles y protecciones plomadas

Requiere titulación de Director de Instalaciones de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.)

•Otras: RMN, TAC




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Ecógrafos

• Ventajas:Sin irradiaciónMayor accesibilidad

• Inconvenientes:Dificultad para ver planos profundosMayor curva de aprendizaje.

• Sondas• Lineales• Convexas• Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas superficiales; de 3-7 para regiones profundas.

• Modos:• Modo B• Modo TM (Time Motion)• Modo bidimensional (BD): Para punciones ecoguiadas.

• Modo Doppler color

Material necesario para técnicas intervencionistas periféricas: Ecógrafos

•Ventajas:

Sin irradiación

Mayor accesibilidad

•Inconvenientes:

Dificultad para ver planos profundos

Mayor curva de aprendizaje.

•Sondas

•Lineales: imágenes lineales, en la misma dirección.Necesarias para valorar anisotropía (tendones)

•Convexas

•Microconvexas

•Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas superficiales; de 3-7 para regiones profundas.

•Modos:

•Modo B

•Modo TM (Time Motion)

•Modo bidimensional (BD): Para punciones ecoguiadas.

•Modo Doppler color




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas

• Tipos de agujas necesarias: Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos)Agujas de neuroestimulaciónAgujas de radiofrecuencia.

• Como estándar se usan agujas 20-21 G. Vainas tendinosas: 23-25 G. Aspiración de abscesos, quistes mucoides,…: 18-20 G

• Existen agujas recubiertas específicas para ecografía.

• Conveniente el uso de agujas de seguridad.

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).

Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.

Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos)

Agujas de neuroestimulación

Agujas de radiofrecuencia.•Como estándar se usan agujas 20-21 G. Para infiltración de vainas tendinosas: 23-25 G. Para aspiración de líguidos espesos (abscesos, quistes mucoides,…): 18-20 G•Maecken el al (2.007)sólo ve aceptables 3 marcas: Plexolong ® (Pajunk, comercializada en España por Grifols), Stimuplex® A-B y D (Braun). •Con posterioridad se han desarrollado agujas recubiertas y con marcas para aumentar su visibilidad con ecografía: EchoBlock® MSK Echogenic Ultrasound Needles (Havel), SonoPlex ® (Pajunk), SampleMASTER ® - HiLiter® (Inrad)•Sin embargo, su relación coste-beneficio está más que discutida.•Es conveniente el uso de agujas de seguridad (BD Eclipse™ )

BIBLIOGRAFÍA

•Chin KJ, Perlas A, Chan VW, Brull R. Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia: challenges andsolutions. Reg Anesth Pain Med. 2008 Nov-Dec;33(6):532-44.

•Maecken T, Zenz M, Grau T. Ultrasound Characteristics of Needles for Regional Anesthesia. Regional Anesthesia andPain Medicine, 5, 2007: pp 440–447.




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Neuroestimuladores

• Condiciones ideales:Debe tener un tamaño de bolsilloDisplay electrónico. Idealmente con puntero y pedal. Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA.Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.Debe ser esterilizable.

• Antes de la técnica se debe autochequear. • El ánodo se conectará a un electrodo de ECG

convenientemente colocado y el cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico.

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Neuroestimuladores

Las condiciones ideales del neuroestimulador deben serlas siguientes:

Debe tener un tamaño de bolsillo

Display electrónico.

Idealmente con puntero y pedal.

Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA.

Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.

Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.

Debe ser esterilizable.

•Antes de la técnica se debe autochequear.

•El ánodo se conectará a un electrodo de ECG convenientemente colocado y el cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico.

•Los parámetros prefijados en el estimulador para el inicio serán: frecuencia de 1-2 Hz, intensidad de 1 a 1,5 mA y duración de estímulo entre 0,05-0,1 ms.

•Para localización de nervios motores es mejor emplear duración de impulso de 0,1 ms. Y amperaje de 0,2 mA.

•Para nervios sensitivos, inicialmente 0,05 mA para una amplitud de impulso de 1,0 ms.




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Punciones ecoguiadas

• Fármacos: anestésicos locales (lidocaína, bipivacaína, ropivacaína), corticoides , toxina botulínica, ácido hialurónico, agentes de contraste, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…)

• Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas.

• Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :– Poner encima un apósito Tegaderm 3M. – Poner un guante esteril o preservativo esteril.

• El gel de ultrasonidos estándar no se puede usar para bloqueos nerviosos.

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Otros materiales para punciones ecoguiadas

•Fármacos: agentes de contraste,anestésicos locales (lidocaína, bipivacaína, ropivacaína), corticoides (triamcinolona, Celestone), toxina botulínica, ácido hialurónico, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…) •Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas.

•Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :

•Poner encima un apósito Tegaderm 3M.

•Poner un guante esteril o preservativo esteril.

•Con ambos métodos debemos asegurarnos de que no quede aire entre ellos y la sonda. Para ello podemos poner una pequeña cantidad de gelen medio.

•El gel de ultrasonidos no es estéril y puede ser neurotóxico, y por tanto, no se puede usar para bloqueos nerviosos. Se debería usar gel estéril (preferiblemente monodosis) (pe. Aquasonic® de Parker).




Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro.

• Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III

• No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.

• Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles.

• Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva.

• Se puede hacer bajo radioscopia o con control ecográfico.

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro.

•Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III

•No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.

•Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles.

•Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva.

BIBLIOGRAFÍA•Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration andLavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105.

•del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitisof the Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134.

•Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term effect of ultrasound-guided needle puncture withoutaspiration on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34.

•Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. US-guided percutaneous treatment of shoulder calcifictendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990.

•Sconfienza LM, et al "Ultrasound (US)-guided percutaneous approach to the therapy of calcific tendinitis of rotatorcuff" RSNA Meeting 2007; SST15-09.




Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.

Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavagein Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105. del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically

Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of theShoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134. Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term

effect of ultrasound-guided needle puncture without aspirationon calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34. Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F.

US-guided percutaneous treatment of shoulder calcifictendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990.Sconfienza LM, et al "Ultrasound (US)-guided percutaneous

approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff" RSNA Meeting 2007; SST15-09.

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.

•Se realiza el tratamiento con el paciente sentado.

•Para calcificaciones del SE o IE, se coloca el hombro en RI, con el brazo detrás de la espalda. Para calcificaciones del subescapular, se coloca en RE, con la mano supinadasobre el muslo.

•En calcificaciones bilaterales, tratar la que más discapacidad produce.

•Se realiza con un abordaje anterior y craneocaudal.

•Se limpia y esteriliza la piel. Se introduce una aguja de 20 G con guía ecográficasiguiendo el plano de la sonda. La aguja estará conectada a una jeringa con anestésico local (pe. Lidocaína 1%).

•Se anestesia el trayecto de la aguja y la bursa subacromial-subdeltoidea.

•Después, se introduce la aguja dentro de la calcificación. La aspiración directa de la calcificación no debe hacerse para no obstruir la aguja.

•Se introduce suero fisiológico (2 ML) en la calcificación hasta ver aparecer el líquido en el sonograma.

•Posteriormente hay que realizar movimientos de la aguja dentro de la calcificación (para producir una fragmentación mecánica) acompañándose de pequeños movimientos de la jeringa de empuje y aspiración.

•Se debe aspirar toda la calcificación, comprobando ecográficamente su desaparición. Si existe una segunda calcificación también hay que realizar el mismo procedimiento.

•Finalmente hay que inyectar un corticoide de depósito (Trigón Depto, Celestone,…) en el lecho dela calcificación y en la bursa subacromio-subdeltoidea.

•El procedimiento dura aproximadamente 15 minutos.




Punción y aspiración ecoguiada de calcificacionesde hombro. Técnica con dos agujas.

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica

con dos agujas.•Si se utilizan dos agujas (20G) por una se instila suero fisiológico y por la otra se produce la salida del suero + calcio, que se puede dejar sin drenaje o conectada a un drenaje sin aspiración.

•Posteriormente hay que prescribir AINES durante unos días.

•Es conveniente hacer una Rx hombro tras el procedimiento




Hidrodilatación del hombro • Presenta un adecuado nivel de evidencia,

disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.

• La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.

• Se debe inyectar previamente un anestésico local.

• El volumen a inyectar varía de 20-80 mL de suero salino.

• Hialurónico?• Mejores resultados añadiendo corticoides.• No debe repetirse salvo en casos muy

seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.

• Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios

Hidrodilatación del hombro•La distensidistensióón n artrogrartrográáficafica ((intracapsularintracapsular) del hombro) del hombro, con suero salino (con o sin anestésicos locales y/o corticoides) presenta una adecuado nivel de evidencia, disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.

•La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.

•Mejor usar guía ecográfica.

•Se debe inyectar previamente un anestésico local, usando una aguja 18-20-21 G.

•El volumen a inyectar varía de 20-80 mls de suero salino, aunque es importante conseguir la máxima distensión capsular.

•Se obtienen mejores resultados añadiendo corticoides de depósito al suero salino en la hidrodilatación.

•Por lo general, la hidrodilatación no debe repetirse salvo en casos muy seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.

•Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios (http://bjsm.bmj.com/content/suppl/2007/02/26/bjsm.2006.028431.DC1/413167appendix.pdf).

BIBLIOGRAFÍA•Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV, Cumpston M. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2008 23;CD007005.

•Buchbinder R, Green S, Forbes A, Hall S, Lawler G. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function andreduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63:302-9.

•Buchbinder R, Green S. Effect of arthrographic shoulder joint distension with saline and corticosteroid for adhesive capsulitis. Br J Sports Med. 2004;38:384-5.

•Tveitå EK, Tariq R, Sesseng S, Juel NG, Bautz-Holter E. Hydrodilatation, corticosteroids and adhesive capsulitis: a randomizedcontrolled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2008;19;9:53.

•Trehan RK, Patel S, Hill AM, Curtis MJ, Connell DA. Is it worthwhile to offer repeat hydrodilatation for frozen shoulder after 6 weeks? Int J Clin Pract. 2010;64:356-9.




Movilización bajo anestesia del hombro• Su objetivo es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación.

• Combinadas con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos.

• Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa.

• Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.

Movilización bajo anestesia del hombro•El objetivo de la manipulación bajo anestesia es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación.

•La movilización también se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con lo que se logran resultados similares respecto a los tratados bajo anestesia general, pero incluso con menor dolor posoperatorio por la latencia de la medicación.

•La manipulacimanipulacióón bajo anestesian bajo anestesia, combinada con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos.

•Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa.

•Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.

•Bajo índice de complicaciones si se realiza con la secuencia de la paradoja de Codman.

•Realizada antes del noveno mes del inicio de los síntomas proporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.




Manipulación bajo anestesia del hombro

• Se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con resultados similares a las realizadas con anestesia general, y con menos dolor postoperatorio.

• Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman.

• Bajo índice de complicaciones si se realiza con esta secuencia.

Movilización bajo anestesia del hombro•Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman:

–Movilización en plano escapular con brazo en RI hasta llegar a plano coronal, sujetando el brazo lo más proximal posible al codo.

–Posteriormente desplazar el hombro hasta 0ª (neutro), movilizándola por el plano coronal para lograr RE.

–Después, a 90º, desplazar el brazo hasta medial, hasta lograr que el codo atraviese la línea media.

–Por último, en 90ª de abducción manipular suavemente la extremidad hasta lograr 90º de RE y RI.

•En el posoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces.

•Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo.




Movilización bajo anestesia del hombro• Realizada antes del noveno mes

del inicio de los síntomasproporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.

• En el postoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces.

• Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo.

BIBLIOGRAFÍA•Placzek JD, Roubal PJ, Kulig K, Pagett BT, Wiater JM. Theory andtechnique of translational manipulation for adhesive capsulitis. Am J Orthop . 2004 ;33:173-9.

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•Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, Kannisto M, Guillaume J, SeitsaloS, Nissinen M. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:722-6.

•Quraishi NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing thefrozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation underanaesthesia with hydrodilatation. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:1197-200.

•Flannery O, Mullett H, Colville J. Adhesive shoulder capsulitis: does thetiming of manipulation influence outcome? Acta Orthop Belg. 2007;73:21-5.

•Vargas Lara R, Paez García J. Hombro rígido posoperatorio de cirugía del manguito rotador asistida por artroscopia.Rev Col Or Tra. 2007; (21) 4: 232-240.




Lavados articulares• Consiste en la incorporación lentamente de suero

fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.

• Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas.

• La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa .

• Se puede hacer con una aguja, con dos o con artroscopia.

• Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.• Con guía ecográfica se puede marcar la zona de

entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real.

Lavados articulares•Consiste en la incorporación lentamente de suero fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.

•Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas.

•La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa (>90% de los pacientes prefieren con anestesia previa a sin anestesia).

•Se puede hacer:

•Con una aguja para pequeños derrames, con una jeringa con una jeringa grande reciprocadora. En este caso cambiar la jeringa hasta que el líquido salga limpio.

•Con dos agujas o trocares, uno de entrada superointerno y otro de salida inferoexterno, conectado a recipiente estéril vacío.

•Con artroscopia. En estos casos irrigar hasta 3 L en 8 h.

•Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.

•Con guía ecográfica se puede marcar la zona de entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real.




Lavados articulares

Lavados articularesBIBLIOGRAFÍA•H T Draeger HT, Twining JM, Johnson CR,Kettwich SC, Kettwich LG, Bankhurst AD.A randomised controlled trial of the reciprocating syringe in arthrocentesis. Ann Rheum Dis 2006;65:1084-1087

•Sibbitt W Jr, Sibbitt RR, Michael AA, Fu DI, Draeger HT, Twining JM, Bankhurst AD. Physician control of needle and syringe during aspiration-injection procedures with the new reciprocating syringe. J Rheumatol April2006 33(4):771-778.

•Park KS et al:Should local anesthesia be used for arthrocentesis and joint injections? Rheumatol Int. 2009 Apr;29(6):721-3.

•Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA, Bankhurst AD. Does sonographic needle guidance affect the clinicaloutcome of intraarticular injections? J Rheumatol. 2009 Sep;36(9):1892-902.




Microtenotomía percutánea ecoguiada• Para tendinopatías resistentes a

otros tratamientos conservadores antes de la cirugía.

• Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitisplantar y Sd. Subacromial.

• Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).

• Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón.

Microtenotomía percutánea ecoguiada•Para tendinopatías resistentes a otros tratamientos conservadores antes de la cirugía.

•Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitisplantar y Sd. Subacromial.

•Se puede hacer bloqueos nerviosos asociados (pe. En pie u hombro) o infiltración previa con anestésico local (epicóndilo).

•Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior

•Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).

•Antes hacer una isquemia transitoria con vendaje elástico compresivo y manguito de tensión.

•Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón.

•Se coloca la aguja paralela al plano longitudinal del tendón desde inferior a superior. Las primeras veces se encontrará una resistencia y se producirá un ruido audible y crepitación. Con los sucesivos pases el tejodo se volverá más blando y la resistencia y crepitación disminuirán.

•Si hay calcificaciones en el tendón o en su entesis deben ser fragmentadas mecánicamente. Con el bisel de la aguja se realizará un raspado del periostio del epicóndilo, hasta suavizar las irregularidades óseas.

•El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido.

•Después hay que inyerctar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo.

•El paciente debe ponerse hielo varias veces al fía. Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo. Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva.




Microtenotomía percutánea ecoguiada

• El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido.

• Después hay que inyectar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo.

• Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior

• Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo.

• Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva.

Microtenotomía percutáneaecoguiada

BIBLIOGRAFÍA•McShaneJM, Nazarian LN, Harwood MI, Sonographically Guided Percutaneous NeedleTenotomy for Treatment of Common Extensor Tendinosis in the Elbow. J Ultrasound Med2006; 25:1281–1289

•McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guided percutaneous needletenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroidnecessary? J Ultrasound Med. 2008 Aug;27:1137-44.

•Housner JA, Jacobson JA, Misko R. Sonographically guided percutaneous needletenotomy for the treatment of chronic tendinosis. J Ultrasound Med. 2009 Sep;28(9):1187-92. •Testa V, Capasso G, Benazzo F, Maffulli N. Management of Achilles tendinopathy by ultrasound-guided percutaneous tenotomy. Med Sci Sports Exerc 2002;34:573-80.

•Yeap EJ, Chong KW, Yeo W, Rikhraj IS. Radiofrequency coblation for chronic foot andankle tendinosis. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):325-30.

•Whipple TL. From mini-invasive to non-invasive treatment using monopolarradiofrequency: the next orthopaedic frontier. Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):531-5

•Meknas K, Odden-Miland A, Mercer JB, Castillejo M, Johansen O. Radiofrequencymicrotenotomy: a promising method for treatment of recalcitrant lateral epicondylitis. Am J Sports Med. 2008 Oct;36(10):1960-5.

•Taverna E, Battistella F, Sansone V, Perfetti C, Tasto JP. Radiofrequency-based plasma microtenotomy compared with arthroscopic subacromial decompression yieldsequivalent outcomes for rotator cuff tendinosis. Arthroscopy. 2007 Oct;23(10):1042-51.

•Tasto JP, Cummings J, Medlock V, Hardesty R, Amiel D. Microtenotomy using a radiofrequency probe to treat lateral epicondylitis. Arthroscopy. 2005 Jul;21(7):851-60.




Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente. •Bastante seguro.•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas.•Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos. •Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos.

Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente.

•Bastante seguro.

•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas.

•Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos.

•Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos.

BIBLIOGRAFÍAde Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-Rich Plasma

Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 303(2):144-149, January 13, 2010.

Kazemi M, Azma K, Tavana B, Rezaiee Moghaddam F, Panahi A. Autologous Blood Versus Corticosteroid Local Injection in the Short-Term Treatment of Lateral Elbow Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial of Efficacy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.




Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías• Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto.

• Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico.

• Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dryneedilng).

• El procedimiento puede repetirse varias veces.

Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías

Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto.

Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico.

Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dry needilng).

El procedimiento puede repetirse varias veces.

BIBLIOGRAFÍA•National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Autologous blood injection for tendinopathy. Interventional Procedure Guidance 279. London, UK: NICE; January 2009. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG279Guidance.PDF.

•James SL, Ali K, Pocock C, Robertson C, et al. Ultrasound guided dry needling and autologous bloodinjection for patellar tendinosis. Br J Sports Med. 2007;41(8):518-521; discussion 522.

•Suresh SP, Ali KE, Jones H, Connell DA. Medial epicondylitis: Is ultrasound guided autologous bloodinjection an effective treatment? Br J Sports Med. 2006;40(11):935-939; discussion 939.

•Connell DA, Ali KE, Ahmad M, et al. Ultrasound-guided autologous blood injection for tennis elbow. Skeletal Radiol. 2006;35(6):371-377.




Infiltración de plasma rico en plaquetas• Se extrae la sangre del paciente (5- 20 cc). • Centrifugación 800 rpm durante 15 min. • El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una jeringa una vez mezclado.

• Después se inyecta PRP (2- 5 mL) en la zona a tratar, usando una aguja 21- 22 G.

• En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler).

Infiltración de plasma rico en plaquetas•Se extrae la sangre del paciente (5-20 cc).

•Se mezcla la sangre con citrato (6 mL).

•Se centrifuga a 800 rpm.

•Existen centrifugadoras especialmente diseñadas para esto (Autologel®, SafeBlood®, SmartPReP 2 de Harvest®,…)

•Se centrifuga durante 15 min. Posteriormente se añade 0.3 mL of 8.4% de bicarbonato sódico para equilibrar el pH. Las plaquetas se separan de los glóbulos rojos y blancos de la sangre y el plasma en una centrifugadora especial.

•Los glóbulos rojos se van al fondo del tubo. Los glóbulos blancos y plasma van a la mitad. El plasma amarillento va a la parte de arriba. Se desecha 2/3 del plasma. Se vuelve a mezclar en resto. Se le añade CaCl2 y fibrin glue.

•El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una jeringa una vez mezclado.

•Después se inyecta PRP (2-5 mL) en la zona a tratar, usando una aguja 21-22 G.

•En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler).




Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos

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Infiltración de plasma rico en plaquetasCuidados postinfiltración: •Semirreposo durante 2 semanas en el caso del codo, con vendaje compresivo o férula. En tobillo, marcha dentro de casa las primeras 48 h. Del 3-7º día,marcha 30 min. A partir de la primera semana hasta la 12 estiramientos y excéntricos. Evitar deporte hasta 4ªsemana.

•Iniciar tratamiento fisioterápico (sobre todo estiramientos) a partir de la 2º semana.

•No usar AINES en 4 semanas.

•No ponerse calor.

•Puede observarse un aumento de dolor entre el 3-5 días postinfiltración.

BIBLIOGRAFÍARabago D, Wilson J, Zgierska A. Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA. 303(17):1696-1697, May 5, 2010.

Creaney L, Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA. 303(17):1696, May 5, 2010.

de Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-RichPlasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 303(2):144-149, January 13, 2010.

Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. 2006;34(11):1774-1778.

Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy -- current options for treatment. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1666-1676.

Rabago D, Best TM, Zgierska A, et al. A systematic review of four injection therapies for lateral epicondylosis: Prolotherapy, polidocanol, whole blood and platelet rich plasma. Br J Sports Med. 2009 Jan 21.




Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

• Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.

• Aprobado por FDA 2/2.010.• Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500). • Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.• Usar con precaución en tnos. Coagulación. • Efectos secundarios y adversos (>25%):

– Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección

– Dolor en la zona de inyección– No se han observado reacciones alérgicas severas,

que no se pueden excluir.– Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)


•Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.

•Aprobado por FDA 2/2.010.

•Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500).

•Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.

•Usar con precaución en tnos. Coagulación.

•Efectos secundarios y adversos (>25%):

•Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección

•Dolor en la zona de inyección

•No se han observado reacciones alérgicas severas, que no se pueden excluir.

•Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)

•Se debe mantener en nevera 2-8º. Para su constitución hay que dejarlo a Tª ambiente >15 y <60 min.

•Requiere su constitución con un diluyente específico, sin agitar o invertir el bote.

•Dura 4 h constituido.

•La dilución se hará con distinto volumen en función de la articulación a tratar.

•Desechar jeringas, agujas y bote de cristal en contenedor para basura biológica (AR)

Tutorial disponible online (inglés): http://www.xiaflex.com/includes/injection_training_video.jsp





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•Las art. MCF se infiltrarán con 0,25 mL (reconstituído con 0,39mL) y las IFP con 0,20 mL(reconstituído con 0,31 mL).

•Para la 5º IFP infiltrar cerca del pliegue palmar digital.

•Se infiltrará en la cuerda, no en el tendón. Inyectar perpendicular 1/3 de la dosis. Mover la aguja 2-3 mm distal e inyectar 1/3 de la dosis y luego 2-3 mm proximal e inyectar el 1/3 restante.

•Se puede infiltrar con guía ecográfica.

•Después de la infiltración colocar un vendaje compresivo por la palma, que se puede retirar en 12 h.

•El paciente debe mantener elevada la mano y volver al Hospital en 24 h.

•Puede aparecer inflamación, sangrado o dolor.

•Al día siguiente retirar el vendaje, poner en tensión la cuerda con un estiramiento de 10-20 seg.

•La cuerda se romperá con un sonido.

•Comprobar que el paciente pueda abrir y cerrar bien la mano (descartando rotura tendinosa).

•Se puede volver a repetir el procedimiento una 2ª y hasta una 3ª vez tras 5-10 min. No hacer más de 3 intentos.

•Se puede colocar una férula de extensión unos días.

•Se puede repetir la infiltración si no se rompe la cuerda en 4 semanas.

•Se pueden administrar más de 3 infiltraciones por cuerda.




Conclusiones• Existe todo un arsenal terapéutico de técnicas intervencionistas para patología del aparato locomotor.

• Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico rehabilitador.

• Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase.

Conclusiones•Existe todo un arsenal terapéutico de técnicas intervencionistas para patología del aparato locomotor.

•Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico rehabilitador.

•Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase.




“Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, nireclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.”

Antoine de Saint-Exupery

Técnicas intervencionistas periféricas en rehabilitación

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