sx abstienencia
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+ CasoClínico Dra. Diana Herrera R2MI ProgramaMulticéntrico de ResidenciasMédicas
Transcript of sx abstienencia
+
CasoClínico
Dra. Diana Herrera R2MI
ProgramaMulticéntrico de ResidenciasMédicas
+Preguntas
1. DatosParaclínicos de InsuficienciaHepática
2. Clasificación de Síndrome de Abstiencia
3. Definición de SíndromeCompartamental Abdominal
4. Definición de Insuficiencia Renal Aguda
5. Manejo del Síndrome de Abstinencia
6. Rescate: Mencionalas 7 maravillas del mundomoderno
+Ficha de Identidad
Masculino 52 años.
Divorciado, Originario de Monterrey.
Dedicado a bienesraíces.
Interrogatorio: directo, pococonfiable.
Fecha de Ingreso: 13 de Julio
Motivo de Consulta: Intolerancia a la Vía oral
Dx. De Ingreso: DesequilibrioHidroelectrolítico
+AntecedentesPersonales No Patológicos
Alimentación mala en cantidadycalidad.
Peso habitual: 95kg
Peso Actual: 89 kg
Talla: 1.80 cm
IMC: 27.26%
DesnutriciónModerada
+ AntecedentesPersonalesPatológicos
I. Médicos
Seminoma diagnosticado en 1998 que requirió RT y QT,
sin seguimiento de control.
Alcoholismo crónico iniciado hace 20 años 1 – 1.5 lts
diarios (480 gramos de alcohol ) hasta la actualidad
Internamiento en 2009 por síndrome de abstinencia
Trastorno de ansiedad diagnosticado hace 10 años en
tratamiento intermitente con clonazepam, 10 gotas por la
noche.
Niegaalgúnotromedicamento.
Alergias: Negadas
+
II. QUIRURGICOS
Accidente automovilístico que requirió
colocación de sonda pleural izquierda ,
desconociéndose fecha exacta.
Transfusionales: Negados.
+Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento 1 semana antes de suingreso, caracterizado inicialmente porintolerancia a la vía oral para alimentossólidos y 24 horas previas a su ingreso, paralíquidos, se agrega además vómito decontenido biliar en tres ocasiones, motivopor el cual acude al servicio de Urgencias.Refiere que durante este tiempo nosuspendió la ingesta de bebidas alcohólicas,que realizaba diariamente. A su ingreso sediagnostica desequilibrio hidroelectrolíticopor lo que se decide su internamiento.
+IPAS
Niegacefalea, fiebre.
Niegadisnea.
Niega STDA, melena.
Niegadisuria, tenesmoopoliuria.
+ExploraciónFísica: Ingreso: Urgencias
TA:140/90 FC: 84 FR: 22 T: 36.9 DXTX. 105
Consciente, orientado en persona ylugar, sin focalizaciones, pares cranealesconservados.
Normotenso, ruidoscardiácosrítmicos, sin agregados, no soploscarotídeos, no IY.
Ventilatorio: campospulmonares con hipoventilacióngeneralizada, ligerosroncantesreferidos.
Abdomen globoso a expensas de panículoadiposo, peristalsis presente.
Extremidadeshipotróficas. ROTS 1 de 4, Fuerza 5 de 5, sensibilidadconservada.
+Evolución
6 horas posteriores a su ingreso,
presenta crisis convulsivas tónico
clónicas generalizadas, con relajación
de esfínteres. Es valorado por
Neurología y se inicia Valproato de
Magnesio. 3 horas después presenta
nuevas crisis convulsivas por lo que
se realiza TAC de cráneo. Se decide su
ingreso a UCIA.
+ExploraciónFísica
TA: 180/90 FC:98 FR: 22 T:37.3 Sat:93%
Se encuentra paciente diaforético,disartria, asterixis +++. Sin focalizaciones.
Orientado enespacio y persona. Hemodinámicamente inestable, ruidos cardíacos rítmicos, campos pulmonares bien aireados, no síndrome pleuropulmonar.
Mucosas deshidratadas, abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, no colaterales, no ascitis, no hepatalgia ni hepatomegalia, peristalsis presente.
Alteracion de distribución de vello corporal, onicomicosis.
APACHE:12, SOFA:4
+13/07/10
+
+TAC de CRANEO
Se observaacentuación de
surcosycircunvolucionescerebrales. Datos
de discretaatrofiacorticosubcortical. Aumento
en la densidad de lasarteriascerebrales
medias.
EEG, 14.07.10: Normal.
+Estudios de GabineteyLaboratorio de
Ingreso
Electrolitos en
suero
Sodio 144
Potasio 3.42
Cloro 102
Magnesio 2.3
Fósforo 0.7
Glucosa 120
Creatinina 0.8
Urea 5
Colesterol 328
Ca total 8.4
Fósforo 1.5
B. T. 1.81
B. D. 1.07
B. I. 0.74
Albumina 4.2
Proteínastotal
es
7.4
TGO 94
TGP 77
FA 71
Leucocitos 8
Hemoglobina 15.1
Hematocrito 45
VCM 95.8
Plaquetas 89
Linfocitos 1.7
Neutrofilos. 5.3
TP 11.6
INR 1.04
TPT 27.3
Eco de Abdomen: EsteatosisHepáticagrado 1.
+
Déficit de Líquidos: 1.53 litros
Osmolaridad: 303
+Listado de problemas AlcoholismoIntensoCrónico/ Suspensión del Alcohol
Mala Alimentación
Intolerancia a la víaoral progresiva
MucosasDeshidratadas
Asterixis
Hipotrofia temporal
Hipertrofiaparotídea
Disminuciónpatrónvello corporal
Desorientación
Crisis Convulsivas
Hipertensión
+Listado de Problemas
Plaquetopenia
Hipofosfatemia
Hipercolesterolemia
Hiperbilirrubinemia
Hipertransaminasemia
+DiagnósticoSindromático
Síndrome de Deshidratación
Síndrome de Malnutrición
Síndrome de Dependencia al Alcohol
Síndrome de AbstinenciaAlcohólica
+DiagnósticosPresuntivos
Síndrome de Abstinenciaalcohólica
Hepatitis AgudaAlcohólica
AlcoholismoCrónico
+13/07/10
+ ReposicióHídrica
LIGERA: 20 mL/kg
MODERADA:40 mL/kg
SEVERA: 60 mL/kg
Deberealizarsecon cloruro de sodio al 0,9 %
• Vigilarestado de conciencia del paciente
• Medirdiuresissegún el estado del paciente
+Diagnóstico Hepatitis Alcohólica
Antecedenteconsumocrónico de alcohol
Clínica: Astenia, anorexia, pérdida de peso, ictericia, fiebre, Hepatomegalia dolorosa.
Aumento de transaminasas, menor 300: mayor AST que ALT (2:1)
Aumento de GGT y FA
Ascitis
Aumento de INR
Hiperbilirrubinemiaconjugada
Hipoalbuminenia (avanzado)
Anemia, TrombocitopeniayLeucocitosis con Neutrofilia
+ Glasgow: 9
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237; Alcoholic Hepatitis; David A. Sass, MDa,Obaid S. Shaikh, MD, FRCP
+Síndrome de abstinencia
Síntomas de iniciotemrano: ansiedad, palpitaciones, náusea,
anorexia y temblor.
Inicio: 24 a 48 horas. Duración: 1 a 2 días
Convulsiones, comúnmentetónicoclónicas, 25 a 33%.
Inicio: 6 a 48 horas. Duración: 2 a 3 días.
Alucinaciones, Inicio: 12 a 48 horas. Duración: 1 a 2 días.
Delirium Tremens, Inicio: 48 a 96 horas. Duración: 1 a 5 días.
+Tratamiento de Hepatitis Alcohólica
Maddrey. Mayor de 32: beneficio de esteroides.
Suspensión de Alcohol
AporteNutricional: Balance
nitrogenadopositivoyaportecalóricoadecuado. 30kcal/kg y 1gr
prot/kg
Tiamina, Ac. FólicoyVitamina K
Esteroides: antiinflamatorio,
antifibrogénicoymecanismoinmunológico. 40 mg diariospor 30
días.
Antioxidantes
+Tratamientoinicial con
clorazepatocomomanejo de síndromede
abstinencia; rehidrataciónhidroelectrolítica
con Soluciónmixta + 1 MVI + 1 amp
Fosfato K a 125cc.hr, meticorten a 40mg
cada 24 hrs, tiaminal B12 1 cc IM,
ácidofólico,ácidovalpróico, propanolol,
pentoxifilinayhepamerz.
Se suspendelactulosayhaldol, que se
habianiniciado en piso.
Se coloca SNG parainiciarDieta con
enterex a 40 ml/hr, segúntolerancia.
+15/07/10
+
+Durante su estancia en UCIA a 5 días de
suinternamiento, el
pacientepresentaepisodio de crisis
convulsivas, con la presencia de
trismusdesarrollandoparorespiratorioyactivi
dadeléctricasin pulso, por lo que se
inicianmaniobras de RCPrequiriendo 5mg
de adrenalinay2mg de atropina.Manejo de
víaaéreadifícil (intubándose al 4to intento).
Se observadurantelaringoscopía la
presencia de úlcerasfaríngeas.
+ Según los hallazgosyporcontinuarfebril, T mayor
de 38C, se intentabuscarcausainfecciosa.
Se ordena RMI yPunción Lumbar.
+
1935
1391
492
253
0
300
600
900
1200
1500
1800
2100
12/07/2006 13/07/2006 14/07/2006 15/07/2006 16/07/2006 17/07/2006
CPK
CPK
+
+RMI 16.07.10
Sin datos de hemorragiaisquémia. Lesiones de pequeñosvasos. Sinusitis maxilaryetmoidal.
Presencia de reforzamiento a nivel de aracnoides.
Marcadoengrosamientomucoso de celdillasetmoidales con afectaciónpolipoide en lasregionesinferiores, hay engrosamiento de cornetesmedioseinferiores, asícomoocupacióncasicompleta del senomaxilarderechoporprocesoinflamatorioylíquido en su interior.
+Punción Lumbar: 16.07.10:
Glucosa: 116
Proteínas: 59.1
Presión de apertura: 37mmHg
Se inicianesteroides:Dexametasona 8mg
cada 6 horas.
+El EEG, reportaestadoepiléptico no
convulsivopor lo que se
iniciamidazolamypropofol. Se
suspendeClorazepato.
Se inicianoradrenalina a dosisrespuesta, para
PAM mayores a 70.
Requiriendoprogresivamente de dosismayores.
+Evolución: 17.07.10
Nivel de Amonio: 1.09
GGT: 699
Se iniciaLevetiracepam 1 grcada 12
horas, se disminuyedosis de meticorten a
20mg.
Se inicia VO Agua libre a
40ml/hr, porhipernatremia.
+
Se iniciaMonitoreo de 60hrs con
EEG, reportando:
Encefalopatíaepiléptica: Status
Epiléptico no convulsivo, con posterior
supresiónmedicamentosa.
Se incia DFH. Niveles de control:
9, realizándoseajuste de la dosis.
+Evolución: 18.07.10
Se suspendeMeticorten, Valproato de
Magnesio.
Cambio de dosis de Levetiracepam a
1500mg cada 12horas, albumina-
lasixcada 6 horasySolumedrol 40mg
cada 12 horas.
+ Progresivamente inicia con elevación
de azoados. Depuración Calculada de
38. Estadio IV.
Se presenta cuadro de distensión
abdominal con ausencia de
peristalsis, sin datos de irritación
peritoneal. Se inicia monitoreo de
presión intra-abdominal reportándose
de 15mmHg, grado I. Persiste febril. Se
solicita ECO Doppler de abdómen. Se
inicia Meropenem.
+Pérfilbioquímico
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
2.2
2.4
2.6
2.8
3
3.2
3.4
3.6
Perfil Bioquímico
Creatinina
+PérfilBioquímico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
Perfil Bioquímico
Urea
+Diuresis
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
2.2
2.4
2.6
2.8
DKH
DKH
+Balances
-1500
-1000
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
5500
7/13/10 7/14/10 7/15/10 7/16/10 7/17/10 7/18/10 7/19/10 7/20/10 7/21/10 7/22/10 7/23/10 7/24/10 7/25/10 7/26/10 7/27/10 7/28/10 7/29/10
diuresisbalance
+19/07/10
+Eco Doppler Abdomen 20.07.10
Cambio en la ecogenicidad del hígado en
relación a hepatopatía
No hipertensión portal
No líquido de ascitis
Vena porta permeable, con velocidad de
45.4 cm porsegundo. Arteriahepática con
índice de resistencia de 0.66. Bazomide 10
cm de longitud.
+Definición de
SíndromeCompartamental
abdominal PresiónIntraabdominal mayor de 12mmHg.
Oliguria/ Anuria
Abdomen a tensión
PresionIntraabdominal mayor de 20 mmHg:
DisfunsiónOrgánica
+Tratamiento de SxCompartamental
Tx. Definitivo: Quirúrgico.
TxMédico:
Procinéticos
Enemas Evacuantes
Descompresión Rectal
Diuréticos/ Ultrafiltración
ParacentesisEvacuatoria
SNG
Sedación
Bloqueo Neuromuscular
Posición
+Evolución
Se recibecultivopositivoparasecreciónbronquial: K. pneumonia
y S. pneumonia , por lo que se diagnostica NAVM.
+BH
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Biometría Hemática
Linfocitos
Neutrofilos.
+BH
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Biometría Hemática
Leucocitos
Hemoglobina
+BH
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
12/0
7/2
006
13/0
7/2
006
14/0
7/2
006
15/0
7/2
006
16/0
7/2
006
17/0
7/2
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18/0
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22/0
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7/2
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Biometría Hemática
Plaquetas
+ElectrolitosSéricos
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
12/0
7/2
006
13/0
7/2
006
14/0
7/2
006
15/0
7/2
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Electrolitos en suero
Sodio
Cloro
+ElectrolitosSéricos
33.13.23.33.43.53.63.73.83.9
44.14.24.34.44.54.64.74.84.9
55.15.25.35.4
12/0
7/2
006
13/0
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14/0
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006
15/0
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006
16/0
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17/0
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18/0
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006
19/0
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006
20/0
7/2
006
21/0
7/2
006
22/0
7/2
006
23/0
7/2
006
24/0
7/2
006
25/0
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28/0
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29/0
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30/0
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006
Electrolitos en suero
Potasio
+
Se suspendesolumedrolyseiniciaHidrocortisona 100mg cada 8 horas.
Se solicita BNP, Ecocardiogramay se instalavigileo.
BNP: 3505
+Ecocardiograma 19.07.10
Auriculaizquierda de tamañolimítrofe
FEVI en reposo:60% y sin
defectossegmentarios.
Morfologíayfunciónvalvular normal.
Funcióndiastólica normal.
+Vigileo
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
10.5
7/19/10 7/20/10 7/21/10 7/22/10 7/23/10 7/24/10
gc
ic
vvs
+Vigileo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
7/19/10 7/20/10 7/21/10 7/22/10 7/23/10 7/24/10
vs
ivs
+Manejo de ChoqueSéptico
ABC
FAST HUG
Fluidoterapia
Iniciarcon 20 ml/kg de cristaloides
Vasopresores
Atibioticoterapia
Corticoides
300mg/dia por 7 días
Acciónmineralocorticoideyproducto final cortisol.
+
Glicemiamenor a 150 mg/dl
Insulina: Menorfalla renal aguda, menosdías VMI
VMI
VolumenCorriente a 6ml/kg
PEEP ajustado a saturación O2
Objetivos:
PVC: 8 a 12 mmHg
PAM mayor 65
Diuresis mayor oigual a 0.5 ml/kg
SaturaciónVenosa Central mayor de 70%
+Niveles de Epamin: 15.3
Canditest: positivo, 1: 8.
Candiscore: 2.
Se aumentaagualibre a 120ml.hr.
Se inciadestete de Hidrocortisona.
+Se coloca sonda Salem para
descompresión, con buena respuesta a las
24 horas.
Se incia protocolo de infusion de furosemida
a 5mg/kg y albumina, con buena respuesta.
Se inicia anidulfungina.
Se incia destete de midazolam.
Se incia Peptamen a 30ml/hr (1.6
prot, 27kcal/kg).
+Evolución: 25.07.10
Se suspendeVigileo.
Se reportahemocultivopositivopara S.
aureus.
+EEG, 27.07.10: Anormal, con
descargasepileptiformesgeneralizadas.
Status epiléptico no convulsiorecurrente.
EEG, 28.07.10: Anormal, por un patrón de
actividadlentadifusa de bajovoltaje.
Tambiénexiste la presencia de
actividadperiódica de brote-supresión de
intervaloscortos, asícomo la presencia en
forma aislada de
puntasydescargasepileptiformes de
bajovoltajegeneralizadassugestivas de
actividadirritativa.
+Se iniciatopiramatoyvancomicina, se
aumentadosis de DFH a 150mg cada 8
horas.
Se solicitaenolasaneuroespecífica.
Se
programapacienteparatraqueostomíaygastro
stomía.
+16/08/10
+Gases Arteriales
6
6.11
6.22
6.33
6.44
6.55
6.66
6.77
6.88
6.99
7.1
7.21
7.32
7.43
7.54
7.65
12/0
7/2
006
13/0
7/2
006
14/0
7/2
006
15/0
7/2
006
16/0
7/2
006
17/0
7/2
006
18/0
7/2
006
19/0
7/2
006
20/0
7/2
006
21/0
7/2
006
22/0
7/2
006
23/0
7/2
006
24/0
7/2
006
25/0
7/2
006
26/0
7/2
006
27/0
7/2
006
28/0
7/2
006
29/0
7/2
006
Gases arteriales
Ph
+Gases Arteriales
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
12/0
7/2
006
13/0
7/2
006
14/0
7/2
006
15/0
7/2
006
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006
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006
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006
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006
21/0
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006
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7/2
006
23/0
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006
24/0
7/2
006
25/0
7/2
006
26/0
7/2
006
27/0
7/2
006
28/0
7/2
006
29/0
7/2
006
Gases arteriales
HCO3
+PérfilBioquímico
0
50
100
150
200
250
300
350
Perfil Bioquímico
Glucosa
+AbusoyDependencia de Alcohol
Del 10 al 40% de pacientes en UCIA.
DobleMortalidad
3.5% de todaslasmuertes
+ProblemasAsociados
Deficiencia de tiamina: Encefalopatia de
Wernicke_encefalopatía, oculopatíay ataxia.
Hipomagnesemia
Hipokalemia
Hipofosfatemia
Acidosis Metabólica
Rabdomiólisis
InsuficienciaHepática
Pancreatitiis
SIRA
ChoqueSéptico
+Manifestacionesclínicas
Irritabilidad
Disforia
Ansiedad
Náusea
Agitación
Taquicardia
Hipertensión
+Fisiopatología
Síntomas, inician 6 a 8 horasdespués, al disminuir la dosiso
suspender el consumo.
+El alcohol, tiene 2 efectosconocidossobre el SNC: inhibe
los receptores GABA-A yestimular los receptores NMDA del glutamato.
El efectoprimario del alcohol: depresión de la excitabilidad neuronal ydisminusión de neurotransmisores.
Con los efectoscrónicos del alcohol, se produce unarespuestacompensatoria en la funciónbioquímica, queinducenexcitabilidadautonómica al suspenderse el alcohol.
Durante la abstinencia: 1. la redución de la actividadGABA y 2. aumento en la sensibilidad de los receptoresGABA-A. Resultando, en la disminución del efectoinhibitorio, que produce la hiperactividad del SNC.
+
El consumoprolongado, inhibe la actividad en los receptores NMDA del glutamato.
Durante la abstinencia: la inhibición de los receptores NMDA quedasuspendida.
Otrosmecanismos: Existeaumento en la transmisióndopaminérgica, responsable de alucinaciones.
El aumento de la transmisión de la noradrenalina, produce la hiperactividadsimpática, activación del ejehipotálamo-hipófisisaumentando la secreciónde cortisol.
+Delirium Tremens
5% de pacientescnsíndrome de abstinencia
Taquicardia, hipertensión, fiebre, diaforesis, inquietud, desorientación, alucinaciones, insomnioy delirium.
Factores de Riesgo: Alcoholismocrónico, episodiosprevios, mayor de 30 años.
Mortalidad: 5 a 15%.
Causa de muerte: arritmias
Mal Pronóstico: Afectaciónpulmonar, fiebre mayor de 38.9C, afectacionhepática
+Complicaciones
Neumonía
SIRA
Sepsis
STDA
PancreatitisNecrotizanteHemorrágica
FallaHepáticaAguda
+Tratamiento de Sx de abstinencia
Benzodiacepinas: inhiben GABA: parasuprimirefectosdepresores, controlanactividadautonómicayprevenciónde crisis convulsivas.
Lorazepna: elección. Clorodiazepoxidoydizepan: másefectivas.
DosisTiamina, paraprevenirEncefalopatía de Wernickes: 100mg IM diariamentepor 5 dias.
Bbloq: disminuyenmanifestacionesautonómicas. Puedenaumentardelirium.
Agonistas A adrenérgicos: Clonidina: HTA.
Carbamazepina: Aumentaniveles GABA ydisminuyeriesgo de convulsiones.
Neurolépticos: Haloperidol: agitaciónyalucinaciones. Aumenta el riesgo de crisis convulsivasrelacionadas con síndrome de abstinencia.
Rehidratación
+
Soluciónfisiológica de 1000 cc+20 mg de diazepam + tiamina
100mg +1 ampolla de vitamina C + complejoB6 y B12. Durante
12 horas
1000 cc de solucióncon dextrosa 5%+20 mg diazepam,+2 amp
vit B1, B6, B12, en 12 hs
Barbitúricos: Fenobarbital
Fenitoína: Se ha comprobadoque no disminuye el riesgo de
convulsiones.
+EstatusEpiléptico
3% de lasconvulsiones del síndrome de abstinenciaalcohólica.
Obligaa profundizar en el despistaje de otrascausas de
convulsionescomotraumatismocraneoencefálicoasociado, epile
psiacrónica de base, meningitis, etc.
Las indicaciones de estedespistajemediante TAC/punción
lumbar, EEG se debenrealizar en convulsionesqueaparecen al
inicio del delirium
tremens, convulsionesfocales, convulsionesrepetidas, fiebrealt
a, meningismo, déficitsneurológicosfocales, TCE asociado.
Tratamiento del status refractario: 30%
Falla de antoconvulsivantes , > 60 minutos.
• Se utilizan midazolam, propofol o barbitúricos (ELECCION).
Bajo control electroencefalográfico para evaluar:
la respuesta terapéutica (desaparición de la actividad epileptiforme) y nivel de anestesia (aparición del patrón brote-supresión).
• Anestesia general.
• Midazolam iv
• Propofol iv
• Barbitúricos (pentobarbital, tiopental)
• Otros (valproato, lidocaína, bloqueadores neuromusculares)
Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. European J Neurol. 2006;13:445-50
+Bibliografía
Abdominal compartment syndrome: A concise clinical
reviewGary An, MD; Michael A. West, MD, PhD, CritCare Med
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Sass, MDa,Obaid S. Shaikh, MD, FRCP
Protocolo de tratamiento del
SíndromedeAbstinenciaAlcohólicaEsteban Davila1, Eduardo
Davila2, Ivan Jurczuk3, Evangelina
Melgar4, AníbalRomero;Alcmeon, Revista Argentina de
ClínicaNeuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14, No 3, marzo de
2008, págs. 20 a 29.
