Suturas

Colon

Pared de densidad y consisten-cia variable. Relativamenteblando y elástico con algúncomponente denso y fibroso.Cicatriza con menos rapidezalcanzando el 50-60 % de suresistencia original en aproxi-madamente un mes.

Intestino delgado

Pared de densidad y consisten-cia variable. Relativamenteblando y elástico con algúncomponente denso y fibroso.Cicatriza con mucha rapidezalcanzando máxima resistenciaen unos 14 días.

Estómago

Relativamente blando y elásticocon algún componente denso yfibroso. Mucosa y submucosaespecialmente densas y vascula-rizadas. Cicatriza con rapidez,alcanzando su máxima resisten-cia dentro de los 21 días.

Peritoneo

Recubrimiento membranosofino de la cavidad abdominal.Cicatriza con rapidez. Cierreopcional según preferencia delcirujano.

Tejido subcutáneo(Adiposo)

Blando, friable, poco vasculari-zado. Alta proporción de agua.Poca resistencia a la tracción.

Dermis/Sub-cuticular(Cara y Abdomen)

Plano subcuticular profundo y vas-cularizado, 3 veces más grueso quela epidermis, consiste en tejidoconectivo extremadamente denso yresistente. Recupera resistencialentamente. La mayor parte de latensión aplicada a la herida esabsorbida por la fascia. Las suturasde piel necesitan ser suficiente-mente resistentes para soportar latensión natural de la piel y mante-ner en aposición los bordes de laherida.

Epidermis/mucosa oral(Cara)

CARACTERISTICAS DEL TEJIDOTEJIDO ÓRGANICO/PROCEDIMIENTO

Plano superficial de la piel denso yresistente, delgado. No se sutura sincerrar también la dermis.

Guía de Selección de Suturas Sintéticas Absorbibles por procedimiento

Se recomienda una suturamonofilamento. Su ausencia decapilaridad evita el crecimientode microorganismos y la exten-sión a toda la línea de sutura deuna hipotética infección. La suavidad del monofilamentoy el recubrimiento del trenzadominimiza el arrastre tisulary efecto sierra.Agujas: cilíndricas círculo,JB visiblack

PDS II

Vicryl

Monocryl1 2/

Se recomienda una suturamonofilamento. Su ausencia decapilaridad evita el crecimientode microorganismos y la exten-sión a toda la línea de sutura deuna hipotética infección.La suavidad del monofilamentoy el recubrimiento del trenzadominimiza el arrastre tisular y efecto sierra.Agujas: cilíndricas círculo,JB visiblack

1 2/

El tejido cicatriza con rapidez.Suturas de soporte de la heridaa medio plazo. Para evitar cor-tar el tejido y hacer el paso de lasutura más suave es preferibleuna sutura muy flexible, mono-filamento o trenzada recubierta.Agujas: cilíndricas círculo.1 2/

El peritoneo cicatriza con rapi-dez. Suturas flexibles y muymanejables, con superficiesuave o recubierta para minimi-zar el arrastre tisular. La suturaMONOCRYL, en tanto quemonofilamento, es de primeraelección. Agujas: cilíndricas círculo.1 2/

Suturas flexibles de excelentemanejo. Superficie suave o recu-brimiento para eliminar el arras-tre tisular y efecto sierra. Periodomedio de soporte de la herida.Agujas: cilíndricas círculo.1 2/

Se requiere una sutura de perio-do de soporte medio para sopor-tar la tensión de la piel durante lacicatrización. El MONOCRYLy el VICRYL por su excelentemanejabilidad y mayor flexibili-dad, así como superior histo-compatibilidad producen exce-lentes resultados estéticos.Agujas: triangulares círculo.3 8/

Comodidad y soporte: la resisten-cia apropiada para soportar la heri-da. Descenso rápido de la fuerzatensil (los puntos se caen en sólo12 días.). No hace falta 2ª visitapara retirar los puntos, a diferenciade los materiales no absorbibles.Reacción tisular mínima, lo quesupone excelente resultado estéti-co, especialmente importante enprocedimientos faciales. Agujas: triangulares círculo.

SUTURAABSORBIBLE

VENTAJAS DE LA SUTURA

Vicryl Rapid

Monocryl

Vicryl

Monocryl

Vicryl

Monocryl

Vicryl

Monocryl

Vicryl

Monocryl

PDS II

Vicryl

PDS II

3 8/

UréterConducto delgado vasculariza-do. Fácil de manipular y pene-trar, salvo que se halle fibrosa-do. Cicatrización completaen 7 días.

Vejiga urinaria

Órgano formado por tejido mus-cular, denso, resistente y vascula-rizado, con múltiples planos.Cicatriza con rapidez, alcanzan-do el 75-90 % de su resistenciaoriginal en unas 2 semanas.

Vagina/episiorrafia

Extremadamente densa, resis-tente y vascular. Cicatrizacióncompleta en 10 días.

ÚteroMuy vascularizado, resistente y musculoso. Cicatrización casicompleta en 5 días.

Ligamento/tendón

Tejido conectivo muy densocon estructura longitudinal.Alcanza el 50-70 % de su resis-tencia original en unos 12meses (ligamento).

Cápsula articular(Rodilla, Cadera, Hombro)

Estructura elástica que envuel-ve la cavidad articular. Tejidofibroso, muy densoy vascularizado.

Fascia abdominal

CARACTERISTICAS DEL TEJIDOTEJIDO ÓRGANICO/PROCEDIMIENTO SUTURAABSORBIBLE

VENTAJAS DE LA SUTURA

Tejido conectivo fibroso que cubreel músculo como una vaina. Es eltejido más resistente de la paredabdominal. La aponeurosis es laextensión de la vaina muscularmás allá del mismo. Recupera un25-40 % de su resistencia originalen aproximadamente 2 meses, nor-malmente alcanza nunca el 100 %de su resistencia original.

PDS II

Vicryl

PDS II

PDS II

Vicryl Rapid

Vicryl

Monocryl

Vicryl

Monocryl

Vicryl

Requisitos similares al anterior.Se recomienda MONOCRYL,o en su lugar VICRYL oVICRYL RAPID.Agujas: cilíndricas círculo.1 2/

Tejido de rápida cicatrización.Suturas de soporte a medioplazo. La sutura MONOCRYL,por su superficie suave y buenmanejo, es una excelente opción.Segunda opción: VICRYL.En contacto con mucosa puedeemplearse VICRYL RAPID.Agujas: cilíndricas círculo.1 2/

Tejido de cicatrización rápida.Se recomiendan suturas decorto soporte de la herida:VICRYL RAPID. Otras opcio-nes son suturas de soporte demedio plazo con buenas carac-terísticas de manejo comoVICRYL o MONOCRYL.Agujas: cilíndricas círculo,triangulares círculo, taper-cut círculo.

Vicryl Rapid

Monocryl

Vicryl

Vicryl Rapid

Monocryl

Vicryl

1 2/1 2/

1 2/

Tejido de cicatrización rápida.Se recomiendan suturas consoporte de la herida a medioplazo y buenas característicasde manipulación. Agujas: cilíndricas círculo,o tapercut círculo.1 2/

1 2/

Tejido de cicatrización lenta. Se necesita una elevada resis-tencia inicial a la tracción y soporte prolongado de la heri-da. Especialmente importanteen pacientes activos o involu-crados en rehabilitación física.Agujas: cilíndricas círculo,triangulares círculo, rectas.

1 2/1 2/

Requisitos: resistencia y soporteprolongado de la herida.Especialmente importante enpacientes activos o involucradosen rehabilitación física. Agujas: triangulares círculo.1 2/

Se requiere una sutura con ele-vada retención de fuerza tensil ysoporte prolongado por la lentacicatrización de la fascia.PDS II, es la sutura más apro-piada por su prolongado soportede la herida. Disponible envarias presentaciones de lazo.Agujas: cilíndricas círculo,triangulares círculo, tapercutde círculo

1 2/1 2/

1 2/

VICRYL®

(poliglactina 910)

Trenzado, violeta / inco-loro. Retención de FuerzaTensil: 35 días. Absorcióncompleta entre 56 y 70días.(promedio: 63 días)

Usos principales: ligadu-ras, cierre general, intes-tino, oftalmología, etc...

PDS®II(polidioxanona)

Monofilamento violeta /incoloro. Retención deFuerza Tensil: 98 días.Absorción completaentre 180 y 210 días.

Usos principales: cierrede fascia, cirugía car-diovascular pediátrica,oftalmología, cirugíaortopédica.

RAPIDVICRYL®

(poliglactina 910)

Trenzado, violeta / incolo-ro. Retención de FuerzaTensil: 12 días. Absorcióncompleta: 6 semanas.

Usos principales: Piel,mucosa, episiotomía, oral,cirugía oftálmica (conjun-tiva), circuncisión.

MONOCRYL®

(poliglecaprona 25)

Monofilamento violeta /incoloro. Retención deFuerza Tensil: 28 días(violeta), 21 días (incolo-ro). Absorción completaentre 90 y 120 días.

Usos principales: piel,intestino, peritoneo,útero, vagina.

TTABLA DE CONTENIDOS

LA HERIDA

EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN

PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

9

9

10

11

13

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50

51

CAPÍTULO 1.

CONCEPTO DE SUTURA

PREFERENCIAS PERSONALES DE SUTURA

CARACTERISTICAS DE LAS SUTURAS

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS

SUTURAS ABSORBIBLES

SUTURAS NO ABSORBIBLES

TÉCNICAS DE SUTURA COMUNES

PRINCIPIOS DE ANUDADO

TIPOS DE TEJIDOS Y SUTURAS

CIERRE DE LA LAPAROTOMOMÍA

CAPÍTULO 2.

CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS

GEOMETRÍA

CAPÍTULO 3.

CURACIÓN Y TRATAMIENTO DE HERIDAS

LA SUTURA

LA AGUJA QUIRÚRGICA

ADHESIVO TÓPICO PARA LA PIEL

DERMABOND (2-OCTIL CIANOACRILATO)

CUIDADOS DE LA HERIDA DESPUÉS

DEL USO DEL ADHESIVO TÓPICO DERMABOND

64

66

DEFINICIÓN Y ANATOMÍA

TIPOS DE HERNIAS MÁS FRECUENTES:

MALLAS Y DISPOSITIVOS PARA CIRUGÍA DE LA HERNIA

72

73

75

CAPÍTULO 4.ADHESIVOS TÓPICOS PARA CIERR DE PIEL

CAPÍTULO 5.MALLAS Y DISPOSITIVOS PARA HERNIAS

DRENAJES BLAKE

HEMOSTATICOS

80

80

CAPÍTULO 6.DRENAJES BLAKE, HEMOSTÁTICOS Y OTROS PRODUCTOS

NUDOS CUADRADO A DOS MANOS

NUDO DE CIRUJANO CON INSTRUMENTAL

APROXIMACIÓN CON SUTURA SUBCUTANEA + DERMABOND

SUTURA INTRADÉRMICA

88

90

91

92

CAPÍTULO 7.TÉCNICAS DE ANUDADO

&CURACIÓN

Y TRATAMIENTO

DE HERIDAS

11Capítulo

Una herida (1) es la lesión de un tejido, causada por medios físicos que implique ruptura de la integridad de losmismos. Las quemaduras también se consideran heridas. El proceso que conduce a la curación de los tejidos seconoce como cicatrización. La cicatrización de las heridas es un fenómeno natural y espontáneo. Cuando lostejidos se desgarran con tal intensidad que no es posible la cicatrización natural del tejido muerto, deben extraer-se los cuerpos extraños, tratar la infección (si la hubiera) y mantener el tejido en aposición hasta que el procesode cicatrización proporcione a la herida suficiente resistencia para soportar la tensión sin necesidad de sujeciónmecánica. La aproximación de las heridas puede realizarse con sutura, grapas, clips, bandas de cierre de piel oadhesivos tópicos.

El tejido se define como un conjunto celular homogéneo y las sustancias intercelulares que las rodean. En elcuerpo humano hay cuatro tipos básicos de tejidos: 1) epiteliales; 2) conectivos -incluidos la sangre, los huesosy los cartílagos; 3) musculares y 4) nerviosos. La elección de los materiales de cierre de las heridas y las técni-cas utilizadas son factores fundamentales en el proceso de cicatrización. Cada tejido requiere un tiempo deter-minado para recuperar su resistencia durante el proceso de cicatrización, por lo que este factor debe tenerse encuenta para seleccionar el material más adecuado. Los parámetros usados para medir la resistencia de los teji-dos corporales normales son:

Resistencia a la tensión: carga por unidad de área transversal en el punto de ruptura, que hace referencia más a la naturaleza del tejido que a su grosor.Resistencia a la rotura: carga necesaria para provocar una rotura, independientemente de sus dimensiones. Es el parámetro más relevante desde el punto de vista clínico.Resistencia al estallido: presión necesaria para provocar la rotura de una víscera o de un órgano interno grande.

EL PROCESO DE CICATRIZACIÓNLa resistencia a la tensión y el tiempo de cicatrización son dos conceptos distintos. Las heridas pueden inclusotardar meses hasta alcanzar un nivel de resistencia similar al que tenían inicialmente (2). Hasta ese momento, laherida requiere soporte adicional por parte de algún método de cierre - normalmente la sutura-. Por ejemplo, lostejidos conectivos como la piel o la fascia (la capa que cubre los músculos) son los más resistentes del organis-mo, y recuperan la resistencia a la tensión lentamente. Por otra parte, ciertos tejidos epiteliales como el estóma-go o el intestino delgado cicatrizan con mucha más rapidez. También pueden encontrarse variaciones de la resis-tencia tisular incluso en el mismo órgano. En el colon, por ejemplo, la resistencia de la región sigmoidal es apro-ximadamente el doble que la del ciego. Entre los factores que afectan a la resistencia tisular se encuentran latalla, la edad y la altura del paciente, el grosor del tejido, la presencia de edemas y la resistencia de la zona areparar (el grado de endurecimiento del tejido como respuesta a la presión o la lesión).

CAPÍTULO 1. CURACIÓN Y TRATAMIENTO DE HERIDAS

9

LA HERIDACAPÍTULO 1.

El objetivo del tratamiento de las heridas es el defacilitar la secuencia biológica de regeneración.El estado general de salud del paciente afecta al pro-ceso de cicatrización. A continuación se enumeranfactores que debe tener en cuenta el personal sanita-rio antes de la intervención y durante la misma (3):

1. EDAD: con el envejecimiento el tejido va perdien-do su tono y elasticidad, ya que el metabolismo y lacirculación sanguínea se alteran. Dichos factoresinfluyen sobre la respuesta celular y el depósito decolágeno. La edad por sí misma no es un factor deter-minante en la cicatrización de heridas, sino las enfer-medades crónicas que se asocian al envejecimiento.

2. PESO: los pacientes obesos pueden tener un excesode grasa en el lugar de la herida. Dado que la grasa reci-be un riego sanguíneo deficiente, este tejido se vuelvemás vulnerable a los traumatismos y las infecciones.

3. ESTADO NUTRICIONAL: la malnutrición gene-ral, asociada o no con enfermedades crónicas, cáncer,o deficiencias concretas de carbohidratos, proteínas,zinc y vitaminas puede afectar negativamente al pro-ceso de cicatrización. Una dieta adecuada es funda-mental para sustentar la actividad celular y la síntesisdel colágeno en el lugar afectado por la herida.

4. HIDRATACIÓN: el desequilibrio electrolíticosecundario a la deshidratación puede afectar a la fun-ción cardiovascular y renal, al metabolismo celular, ala oxigenación de la sangre y a la función hormonal.Estos efectos tienen impacto negativo sobre el proce-so de cicatrización.

5. RIEGO SANGUÍNEO DEL LUGAR DE LAHERIDA: el oxígeno es necesario para la supervi-vencia de las células y por consiguiente, para la cica-trización. La cicatrización de la piel es más rápida en lacara y el cuello, que reciben mayor suministro de san-gre, mientras que es más lenta en las extremidades.Cualquier factor que reduzca el suministro de sangre,como la arteriopatía diabética o la arteriosclerosis difi-cultan e incluso detienen el proceso de cicatrización.

6. RESPUESTA INMUNOLÓGICA: las inmunode-ficiencias pueden afectar seriamente a la cicatriza-ción, ya que es un proceso mediado por células comolos linfocitos o los neutrófilos. Los pacientes HIV+,los que han recibido tratamiento quimioterápico o losque hayan tomado de forma prolongada dosis altas deesteroides pueden tener debilitado el sistema inmuno-lógico. Igualmente, ciertos pacientes tienen alergia amateriales de sutura concretos, a aleaciones metálicaso al látex. Estas alergias pueden provocar una res-puesta inmunológica intensa, que interfiere en el pro-ceso de cicatrización.


10

FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN

Edad

Peso

Estado nutricional

Hidratación

Riego sanguíneo

Respuesta inmunológica

Enfermedades crónicas

Radioterapia

CAPÍTULO 1.

a. Longitud y dirección de la incisión: la incisióndebe ser lo suficientemente larga para permitir unaexposición óptima. Al realizar la incisión, el cirujanodebe tener en cuenta las siguientes circunstancias:

La dirección de cicatrización natural de las heridas es de lado a lado, y no de extremo a extremo. Por tanto, los mejores resulta dos estéticos se pueden obtener cuando las incisiones son paralelas a la dirección de las fibrasLa disposición de las fibras varía segúnel tipo de tejidoLos resultados pueden variar dependiendo de la capa de tejido afectada

b. Técnica de disección: debe realizarse una incisión

limpia a través de la piel, con un sólo trazo de bisturí yejerciendo una presión constante. El cirujano debemantener la integridad de los nervios, vasos sanguíne-os y músculos subyacentes siempre que sea posible.

c. Manipulación de los tejidos: se deben reducir almínimo los traumatismos causados en los tejidos, yaque éstos son una causa de retardo de la cicatrización.Para ello, se debe manipular los tejidos lo menos posi-ble y con mucha suavidad.

Los separadores deben colocarse con cuidado paraevitar que hagan excesiva presión, ya que la tensiónpuede originar complicaciones serias: menor riegosanguíneo y linfático, alteración del estado fisiológicolocal de la herida y predisposición a la colonizaciónmicrobiana.

7. ENFERMEDADES CRÓNICAS: los tejidos afec-tados por patologías crónicas -como los trastornosendocrinológicos, diabetes, enfermedades degenerati-vas o infecciones localizadas- cicatrizan más lentamen-te y son más vulnerables a las complicaciones, dadoque pueden alterar la estructura celular de los tejidos.En estos casos, el cirujano ha de plantearse el efecto deestas patologías, así como su impacto potencial en larecuperación del paciente tras la intervención.

8. RADIOTERAPIA: la radioterapia de la zona qui-rúrgica antes o justo después de la cirugía puede alte-rar la integridad de los tejidos y entorpecer considera-blemente la cicatrización, provocando complicacionessignificativas. Los procedimientos quirúrgicos de lasenfermedades neoplásicas deben planificarse con el finde minimizar la posibilidad de que aparezcan estosproblemas

PRINCIPIOS QUIRÚRGICOSEl personal médico puede influir en muchos de los factores que afectan al proceso de cicatrización. La prioridadgeneral debe ser conseguir una cicatrización óptima, evitando infecciones. Los organismos existentes en el cuerpodel propio paciente son causa común de infecciones postoperatorias, y los agentes transportados por el personalmédico también suponen un peligro. Además de las precauciones relacionadas con la esterilidad, deben tenerse encuenta los siguientes factores cuando se planifique y se efectúe una intervención quirúrgica (4):


11

CAPÍTULO 1.

d. Hemostasia: es importante reducir el flujo de san-gre y fluidos al lugar de la herida, utilizando métodosmecánicos, térmicos o químicos. La hemostasia per-mite al cirujano trabajar en un campo más despejadoy con mayor visibilidad, para que la precisión seamayor. Además, conseguir una hemostasia completaantes de cerrar la herida también evitará la formaciónde hematomas postoperatorios, y la consiguientegeneración de espacios muertos. Éstas constituyen uncaldo de cultivo ideal para la proliferación bacterianay pueden causar infecciones graves. Al pinzar o ligarun vaso o tejido, debe prestarse atención para evitarprovocar excesivos daños en los tejidos. La ligaduramasiva que abarque zonas amplias de tejido puedeproducir necrosis (muerte del tejido) y prolongar eltiempo de cicatrización.

e. Humedad: durante intervenciones largas, para evi-tar que se resequen los tejidos, el cirujano puede irri-gar periódicamente la herida con una solución de

suero fisiológico templada o cubrir las superficiesexpuestas con gasas empapadas en solución salina.

f. Retirada de tejidos necróticos o materiales extra-ños: la retirada adecuada de todos los tejidos muertosy la extracción de materiales extraños alojados en laherida son fundamentales para la cicatrización, espe-cialmente en heridas traumáticas. La presencia desuciedad, metal, vidrio, u otros materiales aumenta lasprobabilidades de infección.

g. Tipo de material de cierre: el cirujano debe eva-luar cada caso concreto y elegir el material que ofrez-ca las mejores oportunidades de cicatrización y reduz-ca al mínimo la posibilidad de que se produzcan infec-ciones. Obviamente, las preferencias personales delcirujano juegan un papel fundamental en la eleccióndel material de cierre, aunque también influyen la ubi-cación de la herida, el tiempo de cicatrización del teji-do, la disposición de las fibras tisulares y las circuns-tancias del propio paciente. Cuando se implantanmateriales extraños, como las suturas, los tejidos reac-cionan. Esta reacción puede variar entre mínima ymoderada, dependiendo del tipo de material implanta-do. La reacción será más intensa si se ve complicadapor infecciones, alergias o traumatismos. Además, enun primer momento, el tejido se resistirá al paso de laaguja del cirujano y de la sutura. Una vez implantadaslas suturas, se producirá un edema de la piel y los teji-dos subcutáneos. Esto puede causar muchas molestiasal paciente durante la recuperación, así como la for-mación de cicatrices tras la necrosis isquémica.

h. Eliminación de espacios muertos en la herida:los espacios muertos de una herida se producen por-que parte del tejido no se ha aproximado lo suficien-te, o bien porque quede aire o fluido atrapado entre lascapas de tejido. Esto es más común en el tejido


12

PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS

LLoonnggiittuudd yy ddiirreecccciióónn ddee llaa iinncciissiióónn

TTééccnniiccaa ddee ddiisseecccciióónn

MMaanniippuullaacciióónn ddee llooss tteejjiiddooss

HHeemmoossttaassiiaa

HHuummeeddaadd

TTeejjiiddoo nneeccrróóttiiccoo

TTiippoo ddee mmaatteerriiaall ddee cciieerrrree

EEssppaacciiooss mmuueerrttooss

TTeennssiióónn ddeell cciieerrrree

IInnmmoovviilliizzaacciióónn

CAPÍTULO 1.

13

adiposo, que suelen recibir menos riego sanguíneo. Elsuero o la sangre pueden quedar atrapados y constituirun medio ideal para la proliferación de microorganis-mos causantes de infecciones. El cirujano puede colo-car un drenaje o aplicar un vendaje de compresiónpara ayudar a evacuar los espacios muertos de la heri-da durante el postoperatorio.

i. Tensión del cierre: aunque debe aplicarse tensiónsuficiente para aproximar el tejido y eliminar los espa-

cios muertos, las suturas no deben estrangular el teji-do. Con ello se evitan al paciente molestias innecesa-rias, isquemia o necrosis celular durante el proceso decicatrización.

j. Inmovilización: para que la curación sea efectiva yse reduzca al mínimo el tamaño de la futura cicatriz,puede ser necesario inmovilizar la herida.

Fase exudaudativa: durante los primeros días, la res-puesta inflamatoria provoca la liberación de fluidostisulares, acumulación de células y fibroblastos, asícomo un mayor riego sanguíneo de la herida. Los leu-cocitos y otras células producen enzimas proteolíticasque disuelven y eliminan los restos de tejidos dañados.Todas estas reacciones preparan la zona afectada parasu reparación. El proceso dura generalmente de 3 a 7días. Durante esta fase el tejido no desarrolla una resis-tencia a la tensión apreciable, y depende exclusivamen-te del material de cierre para mantener la aproximación.

Fase proliferativa: después de superado el procesode eliminación de los restos, los fibroblastos comien-zan a formar en la herida un patrón de colágeno cono-cido como tejido de granulación. Dado que el coláge-

no es el principal componente del tejido conectivo,éste determina la resistencia a la tensión y la flexibili-dad de la herida que está en proceso de cicatrización.A medida que se van generando nuevos vasos sanguí-neos, la granulación se convierte en un tejido rojo bri-llante y carnoso. El grueso lecho capilar que rellena elpatrón aporta los nutrientes y el oxígeno necesarios.Esta fase tiene lugar a partir del tercer día. Con eltiempo, se deposita suficiente colágeno a los lados dela herida y ésta puede soportar tensiones normales. Laduración de esta fase varía de acuerdo con el tipo detejido afectado y la tensión aplicada en la heridadurante este período. También durante esta fase seproduce la contracción de la herida, que es un proce-so que aproxima los bordes con el fin de cerrarla.

TIPOS DE CICATRIZACIÓNLa velocidad y patrón de la cicatrización se clasifican en tres categorías, dependiendo de las circunstancias quese dan en el cierre. Los tiempos de cicatrización de los tejidos sanos bien perfundidos pueden variar.

CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓNSe define como el proceso de curación normal, respetando las fases fisiológicas con mínima aparición de ede-mas y sin infección local o exudado importante. Una incisión que cura por primera intención lo hace en un tiem-po mínimo, sin que se produzca separación de los bordes de la herida y con una mínima formación de cicatri-ces. Esto se produce en tres fases distintas (5):


CAPÍTULO 1.

Fase de remodelación: cuando termina la deposiciónde colágeno, la vascularización de la herida disminu-ye gradualmente y las cicatrices superficiales van

palideciendo. La cantidad de colágeno formada enúltimo lugar -la cicatriz definitiva- depende del volu-men inicial del tejido de granulación.


14

CICATRIZACIÓN POR SEGUNDAINTENCIÓNEn ciertos casos, la herida puede dejarse abierta paraque se cure por sí sola, mediante un proceso de cica-trización más complicado y prolongado. La cicatriza-ción por segunda intención es una opción en presenciade infección, traumatismos excesivos, pérdida de teji-dos o una aproximación imprecisa del tejido. El tejidode granulación contiene abundantes miofibroblastos,

que ayudan a cerrar la herida por contracción. Esteproceso es mucho más lento que el de cicatrizaciónpor primera intención. Puede acumularse un excesode tejido de granulación que requiere tratamiento sisobresale por encima de la superficie de la herida,impidiendo así la epitelialización. El resultado estéti-co y la funcionalidad del tejido reparado son más defi-cientes que en el caso anterior.

CICATRIZACIÓN POR TERCERAINTENCIÓNEs un proceso en el que intervienen los dos mecanis-mos anteriores. El cirujano puede optar por retirar losrestos de tejido inviables y dejar la herida abierta,introduciendo un relleno de gasa que se cambia dosveces al día. Transcurridos 3 a 5 días, se aproximará laherida mediante bandas adhesivas, suturas o grapas,siempre que no presente muestras de infección y se détejido rojo de granulación. La sedación del paciente osu vuelta al quirófano para operarlo con anestesiageneral sólo son necesarias en caso de heridas grandes

y complejas. Cuando se proceda al cierre, los bordesde la piel y los tejidos subyacentes deben aproximar-se de forma precisa y segura. Muchos cirujanos loconsideran un método seguro de tratamiento de heri-das traumáticas infectadas, contaminadas y suciascon gran pérdida de tejido y elevado riesgo de infec-ción. Este método se ha usado frecuentemente enconflictos armados y ha demostrado su efectividad engrandes traumatismos relacionados con accidentes detráfico, tiroteos o heridas incisas profundas causadaspor arma blanca.

El Centro de control y prevención de enfermedadesAmericano (CDC), utilizando una adaptación de la cla-sificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos,divide las heridas quirúrgicas en cuatro categorías:heridas limpias, heridas limpias-contaminadas, heri-das contaminadas y heridas sucias o infectadas (6).El 75% por ciento de todas las heridas (que

normalmente son incisiones quirúrgicas selectivas) seencuadran en la categoría de heridas limpias, una clasede herida operatoria que no presenta infección y en laque no se ven afectados los tractos respiratorio, digesti-vo, genital o urinario. Este tipo concreto de incisionesse realizan en condiciones asépticas y no están predis-puestas a la infección.

CAPÍTULO 1.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

15


CLASIFICACIÓN CDC SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN

Las heridas limpias son lesiones sin presencia de infección. Se curan porprimera intención

Las heridas limpias-contaminadas son heridas producidas por intervencionesquirúrgicas en las que se ven afectados los tractos respiratorio, digestivo,genital o urinario pero sin contaminación anormal (apendicectomías, cole-cistectomías e histerectomías) así como heridas que normalmente son limpiaspero que se contaminan por la entrada en una víscera

Las heridas contaminadas incluyen heridas traumáticas abiertas, laceracio-nes de tejido blando, fracturas abiertas, heridas incisas, intervenciones congrandes derramamientos del contenido del tracto gastrointestinal o con pre-sencia de orina o bilis infectada; y operaciones en las que se altera la técni-ca aséptica (masaje cardíaco de emergencia)

Las heridas sucias están fuertemente contaminadas o clínicamente infectadasantes de la operación. Entre ellas: vísceras perforadas, abscesos o heridastraumáticas en las que han quedado materiales extraños o tejido muerto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stedman's Medical Dictionary, 27th edition, 2000

2. Henry, Michael y Thompson, Jeremy: Clinical surgery, W.B. Saunders, 2001

3. Henry, Michael y Thompson, Jeremy: Clinical surgery, W.B. Saunders, 2001/ Skerris, David A.: Mayo Clinic

Basic Surgery Skills, Mayo Clinic Scientific Press, 1999/ Sussman, Carrie: Wound Care, Aspen Publishers, 1998

4. Sussman, Carrie. Wound Care, Aspen Publishers, 1998

5. Kirsner RS. The wound healing process. Dermatol Clin. 1993 Oct;11(4):629-40

6. NNIS Manual, CDC, MHA, 2000

CAPÍTULO 1.

LA SUTURA

22Capítulo

LA SUTURA

18

CONCEPTO DE SUTURAEl término sutura se aplica a cualquier hilo de material utilizado para ligar vasos sanguíneos o aproximar teji-dos. Los egipcios y sirios ya utilizaban suturas en el año 2000 a.C. A lo largo de los siglos se han utilizado enprocedimientos operatorios muchos materiales distintos como seda, lino, algodón, crin de caballo, tendones eintestinos de animales y alambres de materiales preciosos. A pesar de esta sofisticación, cerrar una herida con-tinúa siguiendo el mismo procedimiento que empleaban los médicos en la antigüedad.

ETHICON: MÁS DE UN SIGLO DE INNOVACIÓN

1887 Seda y Catgut

1947 Nylon

1958 Sutura MERSILENE (Polyester)

1969 Sutura PROLENE (Polipropileno)

1974 Sutura VICRYL (Poliglactina 910)

1976 Sutura ETHIBOND (Polyester)

1979 Recubrimiento de VICRYL

1989 Sutura PDS II (polidioxanona)

1992 Aguja ETHIGUARD de punta roma

1993 Sutura MONOCRYL (poliglecaprona 25)

1995 Sutura VICRYL Rapid (poliglactina 910 de bajo peso molecular)

1996 Sutura MONOCRYL violeta (poliglecaprona 25).

ETHICON consigue incrementar la fuerza tensil de VICRYL

1998 Adhesivo tópico DERMABOND

2003 Sutura antibacteriana VICRYL Plus

(poliglactina 910 impregnada con Triclosan)

CAPÍTULO 2.

19

PREFERENCIAS PERSONALES DE SUTURALa mayoría de los cirujanos tiene un "hábito de sutura" básico, una preferencia por usar los mismos materiales,salvo excepciones. El cirujano adquiere habilidad, dominio y rapidez en la manipulación de los materiales alemplear un mismo material repetidas veces; incluso puede decidir utilizar el mismo material a lo largo de todasu carrera. La elección de los materiales por parte del cirujano depende de varios factores:

Por ejemplo, obstetras/ginecólogos y matronas prefie-ren normalmente VICRYL RAPID (poliglactina 910de bajo peso molecular) para la reparación de episio-tomías. Gran parte de los traumatólogos usanVICRYL (poliglactina 910), PDS II (polidioxanona) ysutura de poliéster ETHIBOND EXCEL para tejidosque requieran cierres resistentes. Los cirujanos plásti-cos tienen preferencia por el ETHILON (nylon),MONOCRYL (poliglecaprona 25) o PROLENE (poli-propileno). Muchos neurocirujanos suelen utilizar

VICRYL CONTROL RELEASE en duramadre, etc.En resumen, los cirujanos se adaptan a cada situacióncon el material más adecuado a sus necesidades. Dadoque los requisitos de soporte de la herida dependen defactores concretos del paciente, de la técnica y del tipode tejido afectado, el cirujano seleccionará el materialde sutura que mantenga su resistencia hasta que laherida cicatrice lo suficiente para soportar la tensiónpor sí misma.

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN DE SUTURAS

Área de especialización del cirujano

La experiencia en el de cierre de heridas durante su formación clínica

Su conocimiento de las características de cicatrización de los tejidos

y los órganos

Su conocimiento de las características físicas y biológicas de los distintos

materiales de sutura

CUALIDADES DE UNA SUTURA IDEAL

Resistencia elevada y uniforme a la tensión, incluso en calibres finos

Marcada retención de la resistencia a la tensión in vivo, para dar soporte

a la herida a lo largo de todo el período crítico de cicatrización

Monofilamento

Absorbible

Diámetro constante y uniforme

Estéril

Fácil manipulación

Anudado seguro

Mínima reacción tisular

Resultados constantes y predecibles

Fuerza tensil (o soporte de la herida): tiempo que la sutura mantiene la resisten-

cia a la tensión. Se puede expresar en libras o kilogramos, mientras que el perio-

do total de fuerza tensil se suele dar en días (o también en porcentajes sobre la

resistencia a la tracción inicial). Representa el periodo de vida útil de la sutura.

Por ejemplo, Monocryl violeta mantiene la resistencia durante 28 días

Absorción: tiempo necesario para que desaparezca el material de sutura. Por

ejemplo, Vicryl se absorbe completamente a los 56-70 días

Calibre: se puede expresar en forma de calibre métrico (Farmacopea Europea),

que representa el grosor de la sutura en décimas de milímetro métrico 0.1 (.010-

.019mm) a métrico 10 (1.00- 1.09mm), o bien en calibre convencional

(Farmacopea Americana), que expresa el grosor en forma de calibre 11/0

(.010- .019mm) a calibre 6 (1.00- 1.09mm). Ambas formas están oficialmente

reconocidas, y exigen superar unos requerimientos mínimos de resistencia (medi-

do en unidades de peso) para que un producto pueda ser comercializado

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

La práctica quirúrgica recomendada consiste en usar suturas con el mínimo diámetro posible, siempre que per-mita soportar la tensión requerida por el tejido. Esto minimiza el traumatismo causado al hacer pasar la suturapor el tejido y garantiza que se introducirá en el organismo la menor cantidad posible de cuerpo extraño.

20

CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURASHay diversas formas de clasificar las suturas: según el tipo de material (naturales o sintéticas), según la estruc-tura (monofilamento o trenzada), según el perfil (absorbible o no absorbible)

SUTURAS NATURALES O SINTÉTICASLos materiales naturales disponibles en la actualidadson la seda, el acero y el algodón (todos ellos noabsorbibles). A su vez, los materiales sintéticospueden ser absorbibles o no absorbibles. Las suturassintéticas absorbibles están compuestas por cadenasde polímeros. Cada material se diseña en funcióndel perfil de fuerza tensil necesario. Las suturassintéticas no absorbibles están compuestas por dife-rentes materiales.

SUTURAS MONOFILAMENTO O TRENZADASLas suturas monofilamento pasan más fácilmente através del tejido -dado que el efecto de arrastre esmenor- por lo que la reacción tisular se reduce. Sinembargo, debido a su estructura hay que tener muchocuidado al manipularlas y anudarlas. El aplastamientoo pinzamiento puede crear muescas o zonas débiles enel hilo, lo que podría provocar la rotura de la sutura.Las suturas monofilamento son adecuadas, por ejem-plo, para cirugía vascular y cirugía plástica. En cam-bio, las suturas trenzadas -sobre todo si están recu-biertas- son más manejables, aunque pueden tenercierto efecto sierra y además, convertirse en un puer-to bacteriano porque permiten el anidado de éstas. Lassuturas trenzadas recubiertas son adecuadas para lasintervenciones intestinales, o para aproximar músculoo tejido subcutáneo, entre otros.

SUTURAS ABSORBIBLES O NO ABSORBIBLESLas suturas absorbibles (todas son sintéticas) sedegradan en los tejidos por un proceso de hidrólisis,por el que van perdiendo progresivamente la resisten-cia a la tensión. La degradación por hidrólisis provo-ca una mínima reacción en los tejidos. Durante la pri-mera etapa, la resistencia a la tensión disminuye deforma gradual y casi lineal. La segunda etapa suelesuperponerse a la anterior y se caracteriza por la pér-dida de masa de sutura. En esta fase se producen res-puestas celulares leucocitarias que eliminan de la heri-da los restos de células y materiales de sutura. Portanto, la pérdida de fuerza tensil y la absorción sonfenómenos diferentes.

En cambio, las suturas no absorbibles están consti-tuidas por material no biodegradable, por lo que nopueden ser digeridas por las enzimas ni hidrolizarseen los tejidos. En último término, los fibroblastos lasencapsulan de manera permanente. Aunque ofrecenmuchas ventajas, las suturas absorbibles también tie-nen ciertas limitaciones. Si un paciente tiene fiebre osufre alguna infección o deficiencia de proteínas, elproceso de absorción de la sutura se puede ver acele-rado. Además, si las suturas se mojan o humedecendurante la manipulación previa a su uso, la absorciónpuede comenzar de forma prematura. Todas estassituaciones predisponen a complicaciones postopera-torias.

21

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

Unidades métricas y equivalentes U.S.P. de diámetros de sutura

TABLA 1

TABLA 2

11-0 10-0 9-0 8-0 7-0 6-0 5-0 4-0 3-0 2-0 0 1 2 3 4 5 6

__ 0,2 0,3 0,4 0,5 0,7 1,0 1,5 2,0 3,0 3,5 4,0 5,0 6,0 6,0 7,0 __

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,7 1,0 1,5 2,0 3,0 3,5 4,0 5,0 6,0 6,0 7,0 8,0

Calibre U.S.P.

Absorb. Sintét

No absorbib.

USP: United States Pharmacopeia

Cierre exterior de la piel; deben retirarse cuando se produce una cicatrización suficiente

Dentro de la cavidad corporal, donde quedarán permanentemente encapsuladas en los tejidos

Historial del paciente de reacción a las suturas absorbibles, tendencia queloidal o posible hipertrofia tisular

Implantación de prótesis (como por ejemplo, desfibriladores, válvulas cardíacas o mecanismos de dosificación de medicamentos)

USOS DE LAS SUTURAS NO ABSORBIBLES

T= Trenzado; M= Monofilamento

SUTURASABSORBIBLES

TIPO COLOR COMPOSICIÓN RECUBRIMIENTO FUERZA TENSIL

ABSORCIÓN

T Violeta o incoloro

Copolímero de poliglactina910 y estearato cálcico

Poliglactina 370 y estearato cálcico al 50%

12 días 42 días

T/M Violeta o incoloro

Copolímero de glicolato yépsilon-caprolactona

28 días Entre los 91 y 119 días

VICRYL RAPID(poliglactina 910)

MMOONNOOCCRRYYLL(poliglecaprona 25)

T/M Violeta o incoloro

Copolímero de poliglactina910 y estearato cálcico

Poliglactina 370 y estearato cálcico al 50%

35 días Entre los 56 y 70 días

MVioleta o incoloro Polímero de poliéster No tiene 98 días 180 días

Sutura VICRYL (poliglactina 910)

PPDDSS IIII(polidioxanona)

22

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

SUTURAS ABSORBIBLESLas suturas absorbibles sintéticas ofrecen prestaciones adecuadas para una amplia gama de aplicaciones, y seusan en cierre de heridas abdominales y torácicas, cirugía digestiva, cirugía plástica, Oftalmologíay Traumatología.

VICRYL RAPID (POLIGLACTINA 910Esta sutura trenzada está compuesta de un copolíme-ro de lactato y glicolato, y está recubierta de una com-binación 50/50 de lactato, poliglactina 370 y esteara-to cálcico. La sutura se somete a un proceso de irra-diación, reduciéndose su peso molecular para que laabsorción sea más rápida.

VICRYL RAPID es la sutura sintética más rápidaque existe en la actualidad. Está indicada para aque-llas indicaciones que requieran una sujeción de laherida a corto plazo. A los 12 días aproximadamente,se pierde toda la resistencia a la tensión. A los 42 días,la absorción es completa. VICRYL RAPID es particu-larmente adecuada para el cierre de piel, reparacionesde episiotomía y mucosa oral. No está indicado enligadura de vasos.

MONOCRYL (POLIGLECAPRONA 25)Esta sutura monofilamento ofrece una máxima flexi-bilidad para facilitar la manipulación y la realizaciónde nudos. Compuesta de un copolímero de glicolato yde épsilon-caprolactona, es prácticamente inerte enlos tejidos. El cirujano puede tener preferencia por eluso de suturas MONOCRYL para las intervencionesque requieran una alta resistencia inicial a la tensiónen las dos primeras semanas de postoperatorio. Porejemplo, cierre de heridas intradérmico, anastomosisintestinal o tracto urogenital.

MONOCRYL tiene la mayor fuerza tensil inicial detodas las suturas absorbibles ETHICON. puedeencontrarse en violeta o sin teñir. La sutura violetamantiene la resistencia durante 28 días. La suturaincolora conserva su resistencia durante 21 días. Laabsorción de ambas es total entre los 91 y 119 días.

Fuerza tensil inicial de varias suturas ETHICON (Newton)

MONOCRYL PDS II VICRYL ETHILON PROLENE

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

52 51

4038

77

Fuente: Datos Ethicon

23

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

VICRYL (POLIGLACTINA 910)Esta sutura trenzada viene a cubrir una amplia gamade necesidades, ya que pueda atravesar el tejido fácil-mente y con mínimo arrastre. VICRYL ofrece facili-dad de manipulación, suavidad al aproximar el puntoy una gran seguridad de los nudos. Al igual que en elcaso del Vicryl rapid, el recubrimiento es una combi-nación 50/50 de copolímero de lactato-glicolato (poli-glactina 370) y estearato cálcico. El estearato cálcicoestá compuesto de calcio y ácido esteárico, dos sus-tancias presentes en el organismo que son fácilmentemetabolizadas y excretadas. Estas característicasdotan al recubrimiento de una óptima capacidad deabsorción, adherencia y suavidad.

VICRYL es la única sutura con datos a 28 días apro-bados oficialmente por la FDA. Toda la resistenciainicial a la tensión se pierde a los 35 días tras laimplantación. La absorción es prácticamente comple-ta a los 56-72 días (63 días en promedio). Los ácidosláctico y glicólico se eliminan rápidamente del cuer-po, principalmente a través de la orina. Esta sutura se comenzó a utilizar en España en 1974.Su uso está muy extendido, y abarca prácticamentetodas las especialidades quirúrgicas.

PDS II (POLIDIOXANONA)Esta sutura monofilamento está compuesta de un polí-mero poliéster (p dioxanona), que le confiere gransuavidad y flexibilidad, así como sujeción de la heri-da de hasta 98 días. PDS II es la sutura absorbible conel periodo más prolongado de resistencia que existeen la actualidad. Este material es idóneo para la apro-ximación de todo tipo de indicaciones que requieransoporte prolongado, como en Traumatología (tendo-nes, cirugía de la mano), Cirugía Digestiva, CirugíaPediátrica, Ginecología, Urología, C. Vascular otransplantes. PDS es un material de primera elecciónpara cierre general en todo tipo de pacientes, y su pro-longada fuerza tensil le convierte en especialmenteadecuado en pacientes obesos, o con factores de ries-go. Las suturas absorbibles de vida larga han demos-trado superior eficacia y seguridad en esta indicación,tanto frente a absorbibles de vida media, como a noabsorbibles (1). Las suturas PDS II están disponiblesen color natural o teñidas en violeta para mejorarsu visibilidad.

TABLA 2 (Bis)

SUTURAS ABSORBIBLES PRESENTACIONES COLORES DE LOS ENVASES

De 7-0 a 1. Diversas presentaciones, incluyendo sobres SUTUPAK

De 6-0 a 1. Varios códigos 3-0 con aguja CONTROL RELEASE de liberación controlada

VICRYL RAPID (poliglactina 910de bajo peso molecular)

De 10-0 a 2. Varios códigos (5-0 a 2) con aguja CONTROLRELEASE de liberación controlada.

Sobres SUTUPAK

De 7-0 a 2

Violeta y rojo

Coral

Violeta

Plateado

24

MONOCRYL (poliglecaprona 25)

VICRYL (poliglactina 910)

SUTURAS PDS II (polidioxanona)

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

25

TABLA 2

T= Trenzado; M= Monofilamento

Sutura de seda MERSILK

SUTURAS NOABSORBIBLES

Sutura de aceroinoxidable

Sutura de nylon ETHILON

Sutura de fibrade poliésterMERSILENE

Sutura de fibrade poliésterETHIBONDEXCEL

Sutura de polipropilenoPROLENE

T

M/T

M

T/M

T

M

TIPO COLOR COMPOSICIÓN RESISTENCIA ABSORCION

Blanco, Azul o Negro

Plateado metalizado

Negro o azul

Verde o sin teñir

Verde o sin teñir

Azul

Proteína orgánica de fibrina

Acero inoxidable 316L

Polímeros alifáticos de cadena larga Nylon

6 o Nylon 6,6

Tereftalato de etileno

Tereftalato de etilenorecubierto de polibutilato

Estereoisómero cristalinoisotáctico de polipropileno

Por fragmentación, pérdidagradual de la resistencia a

la tensión

Indefinida

Por hidrólisis, pérdidaparcial de la

resistencia a la tensión

No se conocen cambios significativos in vivo

No se conocen cambios significativos

in vivo

No se conocen cambios significativos in vivo

Encapsulación gradual porel tejido conectivo

No absorbible

Encapsulación gradualpor el tejido conectivo

Encapsulación gradual por el tejido conectivo

Encapsulación gradualpor el tejido conectivo

No absorbible

SEDA QUIRÚRGICALa materia prima es un filamento continuo hilado porla larva del gusano de seda al fabricar su capullo. Decolor amarillento o naranja en su estado original, cadafilamento se procesa para retirar las sedas naturales yla resina sérica que exuda el gusano. Los filamentosde seda pueden estar retorcidos o trenzados. La sedaquirúrgica suele teñirse de negro para facilitar su visi-bilidad en los tejidos. La seda pierde su resistencia ala tensión cuando se moja, por lo que debe utilizarseen seco. Aunque la U.S.P. clasifica la seda como sutu-

ra no absorbible, los estudios realizados in vivoa largo plazo demuestran que pierde prácticamentetoda su resistencia a la tensión después de aproxima-damente un año, ya que se fragmenta, y no suele serdetectable en los tejidos después de dos años. Esteproceso suele venir acompañado de reacción tisular,que en ocasiones puede producir complicaciones.La seda es el material de ETHICON que más reaccióntisular provoca.

SUTURAS NO ABSORBIBLES

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

Reacción tisular de varias suturas ETHICON

SEDA ETHILON ETHIBONDEXCEL

VICRYL VICRYLRAPID

PDS II PROLENEMONOCRYL

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2117

15 15

1210 10

39

Fuente: Datos Ethicon

ACERO INOXIDABLE QUIRÚRGICOLas suturas de acero inoxidable quirúrgico tienen granflexibilidad y resistencia, incluso en calibres muyfinos, ofrecen elevada seguridad del nudo y alta com-patibilidad con los implantes y prótesis de aceroinoxidable, así como escasa reacción tisular. Las sutu-ras de acero inoxidable quirúrgico no deben utilizarsecuando se implante una prótesis de otra aleación, dadoque podría producirse una reacción electrolítica desfa-vorable. Las suturas de acero inoxidable pueden utili-zarse en el cierre de esternón, en intervenciones orto-pédicas o en Neurocirugía. Entre los inconvenientes

asociados a las suturas de aleación se incluyen difi-cultad de manipulación, riesgo de accidentes en elpersonal quirúrgico, posibilidad de rasgar el tejido delpaciente, fragmentación, aparición de rebabas en loshilos y formación de arrugas, que harían inservible lasutura. Cuando se utilizan para la aproximación y fija-ción de huesos, la flexión del hilo puede causar surotura. ETHICON etiqueta el acero inoxidable tantocon su clasificación Brown & Sharpe (desde 40 dediámetro a 18, de menor a mayor) como como con eldiámetro U.S.P.

SUTURA DE NYLON ETHILONLas suturas de nylon se fabrican con un polímero depoliamida. Gracias a su elasticidad, son especialmen-te adecuadas para el cierre de piel. Estas suturas sefabrican por extrusión en forma de hilos sencillos nocapilares o monofilamentos caracterizados por unaalta resistencia a la tensión y una baja reacción de lostejidos. Implantadas in vivo se degradan por hidróli-sis a un ritmo de aproximadamente entre el 15% y el20% al año. Las suturas ETHILON de calibres 10-0 y6-0 o mayores se producen a partir de un tipo especialde nylon 6. Para diámetros 7-0 y menores, se utiliza

B & S

40

38

35

34

32

30

28

26

25

24

23

22

20

19

18

U.S.P.

6-0

6-0

5-0

4-0

4-0

3-0

2-0

0

1

2

3

4

5

6

7

DIÁMETRO

0,0031 pulgadas

0,0040

0,0056

0,0063

0,0080

0,0100

0,0126

0,0159

0,0179

0,0201

0,0226

0,0253

0,0320

0,0360

0,0400

26

TABLA 4

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

poliamida nylon 6-6. Aunque ambos tipos permitenuna buena manipulación, las suturas de nylon monofi-lamento tienen tendencia a volver a su estado original(una propiedad conocida como "memoria"). Por lo

tanto, es necesario realizar más nudos que en el casode las suturas trenzadas. Las suturas ETHILON se uti-lizan con frecuencia en intervenciones oftalmológicasy de microcirugía, en calibres muy reducidos.

SUTURA DE FIBRADE POLIÉSTER MERSILENELas suturas de poliéster MERSILENE ofrecen unatensión precisa y uniforme, y es el primer material desutura trenzado sintético que ha probado permanecerindefinidamente en el organismo. Las posibilidades

de rotura son mínimas, así como la reacción tisulardurante la fase postoperatoria. Dado que no tienenrecubrimiento, la sutura MERSILENE tiene un mayorcoeficiente de fricción al pasar por los tejidos.

SUTURA DE POLIÉSTER ETHIBOND EXCELLas suturas ETHIBOND EXCEL están recubiertas depolibutilato, un compuesto no absorbible y biológica-mente inerte que se adhiere a los hilos de fibra depoliéster trenzados. El polibutilato fue el primer recu-brimiento sintético desarrollado como lubricante desutura quirúrgica. El recubrimiento facilita el paso delos hilos trenzados a través del tejido y ofrece unaexcelente flexibilidad, manejo y suavidad al anudar.Tanto el material de sutura como el recubrimiento sonfarmacológicamente inactivos. Las suturas provocan

una mínima reacción en los tejidos y conservan suresistencia in vivo durante períodos prolongados detiempo. Las suturas ETHIBOND EXCEL se empleanprincipalmente en Cirugía cardiovascular (aproxima-ción de tejidos blandos y cirugía valvular) y tambiénen Ginecología y Neurocirugía. Las suturas ETHI-BOND EXCEL también están disponibles integradasen parches de fieltro de polímero de TFE. Estos par-ches se utilizan habitualmente para evitar que se ras-gue el tejido anular al colocar la válvula protésica.

SUTURA DE POLIPROPILENO PROLENEEl polipropileno es un estereoisómero cristalino iso-táctico de un polímero hidrocarbonado lineal que per-mite muy poca o ninguna saturación. ETHICONfabrica estas suturas siguiendo un proceso que garan-tiza la homogeneidad del material para evitar quealguna zona sea más débil y pueda romperse al anu-dar. PROLENE provoca una mínima reacción en lostejidos y ofrece una buena seguridad de los nudos. Seutiliza ampliamente en Cirugía cardiovascular y

Plástica. En esta última especialidad, tiene dos cuali-dades especiales: por ser inerte, PROLENE no seadhiere a los tejidos y la retirada es muy fácil.Además, al ser resistente a la luz UV, no pierde fuer-za tensil una vez implantada en epidermis. También esrecomendable para minimizar la extrusión de la sutu-ra en usos en los que se busca una mínima reaccióntisular, como heridas contaminadas e infectadas.

27

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

28

TABLA 3 (Bis)

TABLA 4 (Bis)

Sutura de seda MERSILK

SUTURAS NOABSORBIBLES

Sutura de acero inoxidable

Sutura de nylon ETHILON

Sutura de fibrade poliésterMERSILENE

Sutura de polipropilenoPROLENE

PRESENTACIONES COLORES DE LOS ENVASES

De 10-0 a 2. Varias presentaciones con aguja CONTROL RELEASE de libera-ción controlada. Varias presentaciones en sobres dispensadores SUTUPAK

De 6-0 a 5. Varias presentaciones con parches de polímero TFE

De 10-0 a 1. Varios tamaños adosados a parches de polímero TFE

De 4-0 a 5

De 11-0 a 2

De 11-0 y 5-0

Azul claro

Naranja

Azul oscuro

Amarillo-Ocre

Verde menta

Turquesa

Sutura de fibrade poliésterETHIBONDEXCEL

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS SEGÚN SU ESTRUCTURA

TRENZADOS

Vicryl

MONOFILAMENTOS

Vicryl rapid Monocryl

Sutura de nylon ETHILON.

Sutura de polipropileno PROLENE.

Sutura de fibra de poliéster MERSILENE

Sutura de ETHILON.Sutura de fibra de poliéster

ETHIBOND EXCEL.Sutura de PROLENE.

PDS

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

29

Por ligadura se entiende la sutura anudada alrededor de una estructura anatómica con el fin de ocluir el lumen.Puede utilizarse para realizar hemostasis o para cerrar un conducto y evitar las pérdidas de fluidos. Hay dos tiposprincipales de ligaduras:

Las ligaduras libres son hilos sueltos de materialde sutura utilizados para ligar un vaso, conducto u otraestructura. Tras la colocación de un hemostato u otrotipo similar de pinzamiento quirúrgico en uno de losextremos de la estructura, el hilo de sutura se ata alre-dedor del vaso, más abajo de la punta del hemostato.Luego se retira el instrumento después de haber apreta-do la primera lazada, con cuidado de no causar dañosen la sutura. Se añaden tantas lazadas adicionales comosea necesario para cuadrar y asegurar el nudo.

La ligadura con sutura o sutura de transfixiónconsiste en un hilo de material de sutura unido a unaaguja para ligar un vaso, conducto u otra estructura.Esta técnica se utiliza en estructuras profundas en lasque resulta difícil colocar un hemostato o en vasos degran diámetro. En primer lugar se hace pasar la agujaa través de la estructura o del tejido adyacente parafijarla y luego se anuda alrededor de la estructura.Para asegurar el nudo se realizan tantas lazadas comosea necesario.

LÍNEA DE SUTURA PRIMARIALa línea de sutura primaria es la línea de puntos quemantiene en aproximación los bordes de la heridadurante la cicatrización por primera intención. Puedeestar formada por un hilo continuo de material o una

serie interrumpida de puntos de sutura. Hay variostipos de suturas primarias, como las suturas profun-das, subcutáneas, suturas en bolsa de tabaco y suturassubcuticulares.

SUTURAS CONTINUASLas suturas continuas son una serie de puntos realiza-dos con un solo hilo de material. El hilo puede atarsea sí mismo en cada extremo, o en lazo, con ambosextremos del hilo atados entre sí. Las ventajas de lasutura continua son que (1) puede aplicarse con granrapidez, (2) que la tensión se distribuye uniformemen-te a lo largo de toda la sutura, (3) que deja menos can-tidad de cuerpo extraño en el organismo. Debe tener

cuidado en aplicar la tensión con firmeza, pero sin serexcesiva, con el fin de evitar la estrangulación del teji-do. Asimismo, cuando hay presencia de infección, lasutura continua puede favorecer su transmisión al hiloen toda su longitud y que se vuelva a abrir ésta. Estopuede paliarse utilizando un material de sutura mono-filamento porque carece de intersticios donde anidenlos microorganismos.

TÉCNICAS DE SUTURA COMUNES

LIGADURAS

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

SUTURAS DISCONTINUASLas suturas discontinuas o puntos sueltos utilizanvarios puntos para cerrar la herida. Tras cada uno deellos, el hilo se anuda y se corta. De esta forma se con-sigue un cierre más seguro porque si se rompe algunode los puntos, los demás mantienen la aproximaciónde los bordes de la herida. El inconveniente es que elprocedimiento es más largo que en el caso anterior. Sila herida está infectada, las suturas interrumpidas sonuna buena alternativa, porque es más difícil que losmicroorganismos se trasladen por una serie de puntosdiscontinua.

SUTURAS PROFUNDASLas suturas profundas se colocan completamente pordebajo de la capa epidérmica de la piel. Pueden ser detipo continuo o interrumpido y no se retiran posterior-mente a la intervención.

SUTURAS EN BOLSA DE TABACOLas suturas en bolsa de tabaco son suturas continuasque se colocan en torno a un lumen y se aprietan enforma de cierre corredizo para invertir la abertura.Pueden usarse tras la apendicectomía, o para sujetarun drenaje.

SUTURAS SUBCUTICULARESLas suturas subcuticulares o intradérmicas son suturascontinuas o discontinuas que se colocan en la dermis(también llamada cutícula) debajo de la epidermis.Las suturas subcuticulares continuas se colocan enuna línea paralela a la herida. Esta técnica requiererealizar puntos cortos y transversales en toda la longi-tud de la incisión. Posteriormente se tensa la sutura yse fijan ambos extremos distal y proximal, para lo quese pueden anudar o usar algún dispositivo de sujeción.La sutura subcuticular puede realizarse con suturaabsorbible o con sutura no absorbible, que habrá queretirar más adelante.

LÍNEA SECUNDARIA DE SUTURALas líneas secundarias de sutura se utilizan para múltiples situaciones. Se colocan aproximadamente a cincocentímetros del borde de la herida. Usos posibles:

Para reforzar la línea primaria de sutura, eli-minar espacios muertos y evitar la acumulación defluidos en heridas abdominales durante la cicatriza-ción por primera intención. Cuando se utilizan coneste fin, también se denominan suturas de retención.Para ello se utilizan materiales no absorbibles. En elcaso del cierre de pared, deben retirarse tan prontohaya pasado el peligro de aumento repentino de lapresión intraabdominal, normalmente entre 2 y 6semanas, siendo el promedio de unas 3 semanas.

Para dar sujeción a las heridas en la cicatrizaciónpor segunda intención.

Para cierre secundario de la herida, al producirsela cicatrización por tercera intención. En ese caso,deben colocarse usando un sistema alternativo al de lasutura primaria (es decir, puntos sueltos si las suturasprimarias eran continuas, o continuas si las suturasprimarias eran puntos sueltos)

30

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

Para las suturas abdominales de retención se suelenutilizar materiales no absorbibles de calibres gruesos(de 0 a 5) de doble aguja, ya que los materiales demayor calibre son menos proclives a cortar el tejidocuando se produce un aumento repentino de la presiónintraabdominal (al vomitar, toser o realizar esfuerzos).Para evitar que el material de sutura grueso corte lapiel, uno de los extremos de la sutura de retenciónpuede hacerse pasar por un pequeño tubo de plásticodenominado bolster. También puede emplearse unpuente de plástico ajustable (bumper). Las suturas de

retención proporcionan un sólido refuerzo, pero tam-bién provocan más dolor postoperatorio. Deben apli-carse desde el interior de la herida y hacia la piel, conel fin de evitar el paso de células epiteliales a lo largode toda la pared abdominal. Las suturas de retenciónpueden dejarse colocadas durante un período de entre14 y 24 días, aunque el período medio es de tres sema-nas. Para decidir cuándo retirar las suturas de reten-ción, el factor determinante es la evaluación del esta-do del paciente.

1. El nudo terminado debe ser firme y tan tenso que sudeslizamiento sea prácticamente imposible.

2. El nudo debe ser tan sencillo y pequeño como seaposible, para evitar una excesiva reacción del tejidocuando se utilicen suturas absorbibles, o para minimi-zar la reacción a los cuerpos extraños provocada porlas suturas no absorbibles. Los extremos deben dejar-se tan cortos como sea posible.

3. Al realizar un nudo, debe evitarse la fricción entrelos hilos ("efecto sierra"), que puede debilitar la inte-gridad de la sutura.

4. No se debe causar daño en el material de suturadurante su manipulación. Debe evitar aplastar la suturapor el uso de instrumentos quirúrgicos, como portaagu-jas o pinzas, excepto cuando se sujeta el extremo librede la sutura al realizar el anudado con instrumental.

5. No se debe aplicar una tensión excesiva, que puede

provocar la ruptura del material o cortar el tejido.Especialmente, las suturas empleadas para aproxima-ción no deben anudarse demasiado fuerte, porquepueden favorecer la estrangulación de los tejidos.

6. Después de realizar la primer lazada, es necesariomantener la tracción en uno de los lados del hilo paraevitar que se afloje si el punto se está aplicando bajocualquier tipo de tensión.

7. La dirección final de la última lazada debe ser tanhorizontal como sea posible.

8. El cirujano no debe dudar a la hora de cambiar suposición o su situación en relación al paciente pararealizar un nudo seguro y plano.

9. La aplicación de nudos adicionales no sirve paraincrementar la resistencia de un nudo, sino que sólocontribuye a aumentar su calibre.

PRINCIPIOS DE ANUDADOLos principios generales de anudado aplicables a todos los materiales de sutura son los siguientes:

31

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

NUDO PROFUNDORealizar nudos en el interior de una cavidad corporal puede resultar difícil. El nudo cuadrado debe apretarse fir-memente en su posición, igual que de costumbre. Sin embargo, el cirujano debe evitar crear tensión hacia arri-ba, lo que podría rasgar o recortar parte del tejido.

TÉCNICAS DE REALIZACIÓN DE NUDOS EN ENDOSCOPIADurante las intervenciones endoscópicas, los nudoscuadrados o los nudos de cirujano pueden realizarse obien fuera del abdomen y luego empujarse hasta su ubi-

cación final en el cuerpo usando un trócar (anudaciónextracorpórea), o bien directamente en el interior de lacavidad abdominal (anudado intracorpóreo).

En el anudado extracorpóreo, la sutura atravie-sa adecuadamente el tejido y tanto la aguja como lasutura se extraen de la cavidad corporal, sacandoambos extremos de la sutura por fuera del trócar.A continuación se ata una serie de medios nudosque se hacen entrar en la cavidad abdominaly se aprietan en su lugar con un dispositivo tensorde nudos endoscópico.

El anudado intracorpóreo se realiza por com-pleto en el interior de la cavidad abdominal. Una vezque la sutura ha atravesado el tejido, se corta la agujade la sutura y se retira. Se deben dar varias vueltas ala sutura alrededor del portaagujas y se hace pasar elextremo de la sutura por dentro. Después se repite estatécnica para formar un nudo de cirujano que se tensacon el dispositivo tensor de nudos.

CORTE DE LAS SUTURASUna vez el nudo es firme y seguro, deben cortarse los extremos del material de sutura. Antes de cortar, asegú-rese de que están a la vista ambas puntas de las tijeras para evitar cortar inadvertidamente el tejido que hayadetrás de la sutura. La punta de las tijeras debe seguir el hilo de la sutura hasta aproximarse al nudo. Algunassuturas se cortan más cerca del nudo, a una distancia de unos 3 mm, para reducir la reacción del tejido y que lacantidad de material extraño que se deja en la herida sea mínimo. Para asegurarse de que no se corta el nudo ensí, incline la tijera en ángulo antes de efectuar el corte. Cerciórese de que retira del campo los extremos corta-dos de la sutura.

Cuando la herida externa se ha curado y ya no es nece-saria la sujeción ejercida por el material de sutura,deben retirarse las suturas de piel. El intervalo detiempo que se deja la sutura depende de la velocidad

de cicatrización y de la naturaleza de la herida. Lassuturas deben retirarse utilizando una técnica estérily aséptica. Los pasos de la técnica son los siguientes:

RETIRADA DE LA SUTURA

32

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

Estas directrices servirán de ayuda al equipo quirúrgico para mantener actualizado su inventario de material de sutura y controlar el consumo:

Evite aplastar o pinzar los hilos de sutura con losinstrumentos quirúrgicos, podemos crear zonas dedebilidad inapreciables a simple vista, lo quepuede ocasionar roturas durante el procedimientoquirúrgico.

No mojar las suturas de absorción rápida, ya quepuede alterar sus propiedades de resistencia.

Mantener seca la seda quirúrgica.

No doblar la sutura de acero.

Con los guantes puestos, se puede estirar elnylon con los dedos para eliminar la "memoria"del embalaje.

Controle las fechas de caducidad y almacene lassuturas de modo que siempre use primero aque-llas suturas más próximas a caducar.

Controle con antelación las necesidades de consu-mo y mantenga una cantidad mínima de cada pro-ducto, suficiente para abastecer sus necesidadesmientras que recibe el pedido.

Abra sólo las suturas necesarias para el procedi-miento que se vaya a realizar.

Nunca deje montadas las suturas sobre la mesade Mayo, la aguja se puede despuntar o dañar.

Monte las suturas tirando suavemente de ellas;pueden inutilizarse si las extraemos del sobredemasiado enérgicamente.

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PASO 1 - Limpiar la zona con un antiséptico, para eli-minar el tejido seco incrustado alrededor de las suturas.

PASO 2 - Tomar un extremo de la sutura con las pin-zas y cortarlo tan cerca de la piel como sea posible dellugar en que la sutura penetra en la piel.

PASO 3 - Tirar con las pinzas suavemente del hilodesde el lado opuesto al nudo. Para reducir el riesgode infección, la sutura debe retirarse sin hacer pasarpor la piel ningún segmento de sutura que haya esta-do en contacto con el exterior.

33

CONSEJOS PARA MANTENER LOS INVENTARIOS DE SUTURAS

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

34

Cuando la herida alcanza su máxima resistencia las suturas dejan de ser necesarias. Por

lo tanto, los tejidos que cicactrizan lentamente (por ej, tendones) deben cerrarse con sutu-

ras no absorbibles (ACERO) o con suturas absorbibles de sujeción prolongada (PDS II).

Los tejidos que cicatrizan rápidamente, como el estómago, el colon y la vejiga pueden

cerrarse con suturas absorbibles (VICRYL, MONOCRYL)

En los casos en que los resultados estéticos sean importantes, una aposición cerrada y

prolongada de la piel puede producir los mejores resultados. Por consiguiente, se deben

(1) utilizar monofilamentos del menor calibre posible, como ETHILON, MONOCRYL o

PROLENE, (2) realizar cierre subcuticular siempre que sea posible, o (3) utilizar adhe-

sivo tópico DERMABOND

Los cuerpos extraños en presencia de fluidos que contengan altas concentraciones de

cristaloides (tracto urinario o biliar) pueden favorecer la precipitación y formación de

cálculos. Por consiguiente, en los tractos urinario y biliar, se debe utilizar suturas de

absorción rápida (VICRYL RAPID)

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El principal peligro después de realizar una anasto-mosis es la fuga, ya que pueden causar una infecciónlocal o una peritonitis. Por ello debe evitarse la lesióntisular excesiva. Además, las suturas no deben ligarsecon demasiada fuerza para evitar estrangulamiento.Las heridas en el estómago y el intestino reciben unaabundante irrigación y pueden volverse edematosas yendurecidas. El intestino delgado cura muy rápida-mente y la máxima resistencia se alcanza en unos 14días, por lo que se pueden utilizar suturas absorbibles

de vida media. Se pueden emplear dos alternativas:una capa y dos capas. En el caso de cierres de unacapa, la sutura (VICRYL o MONOCRYL) se colocaen la submucosa, generalmente empleando técnicacontínua. Dado que esta capa es la que proporcionala resistencia al tracto gastrointestinal, se debe evitarpenetrar en la mucosa (2). El cierre de doble capaconsiste en colocar una segunda línea de suturas inte-rrumpidas en la serosa para mayor seguridad.Se puede utilizar MONOCRYL para la capa interna y

EL TRACTO GASTROINTESTINAL

TIPOS DE TEJIDOS Y SUTURAS

VICRYL o PDS para la externa. En éste y otros usosen Cirugía gastrointestinal, es muy útil la presentaciónCONTROL RELEASE en VICRYL y MONOCRYL,que permite desprender la aguja con un simple tirón,con lo que se reduce el riesgo de pinchazos y se ace-lera el procedimiento. También son muy útiles lasagujas con punta plana, tipo JB o PLUS.

En el colon, además de estos factores, se debe tener encuenta la contaminación bacteriana. Por ello, es prefe-rible usar suturas absorbibles monofilamento, quedesaparecen y no dejan vía de migración microbiana.El recto cicatriza muy lentamente. Dado que su parteinferior se encuentra por debajo del peritoneo pélvico,

carece de serosa. En la anastomosis debería incluirseuna amplia porción de músculo y aplicar las suturascon mucho cuidado para evitar cortar los tejidos.

En España no es infrecuente que se siga utilizandoSEDA en anastomosis. Muchos cirujanos consideranque es un material económico y están muy habituadosa su uso. Los inconvenientes de la seda son que, amedio plazo, pierde gradualmente la resistencia porfragmentación (posibilidad de fugas), y que generauna intensa reacción tisular al ser un material orgáni-co. Comparativamente, la reacción a la seda es 2,5veces superior a la de VICRYL y 3,9 veces superior aMONOCRYL.

EL ESTÓMAGOLas heridas del estómago adquieren su máxima resis-tencia entre 14 y 21 días después de la operacióny alcanzan la máxima tasa de síntesis del colágeno alos 5 días. Por ello, suele utilizarse MONOCRYLo VICRYL, aunque también se usan suturasno absorbibles.

LA VESÍCULA BILIARLa vesícula, el conducto cístico y el conducto biliarcomún cicatrizan rápidamente. La presencia de cuer-pos extraños puede precipitar la formación de cálculos(3). Por ello, es preferible utilizar suturas monofila-mento absorbibles (PDS II, MONOCRYL)

EL BAZO, EL HÍGADO Y LOS RIÑONESEstos órganos están compuestos principalmente decélulas con escaso tejido conectivo para su sujeción,por lo que debe intentar repararse la cápsula fibrosa

exterior si está dañada. En ausencia de hemorragia, seaplica poca tensión en la línea de sutura, y suele bas-tar con suturas de pequeño tamaño. Si no puede apro-ximarse el tejido, colocar un segmento de epiplónsobre la zona del defecto suele ser suficiente para elcierre. No es necesario que las suturas estén muy pró-ximas entre sí ni que entren muy profundamente en elórgano. Las laceraciones producidas en estos órganossuelen curarse rápidamente. Una buena alternativapara este tipo de tejido es la CINTA DE VICRYL, queno lesiona el tejido.

Normalmente, en un plazo de entre 7 y 10 días seforma nuevo tejido fibroso sobre la herida. En resec-ciones parenquimatosas, la sutura continua en sentidohorizontal debe ser suficiente para soportar el tejidocon firmeza. Los vasos sanguíneos grandes debenligarse (ligaduras de VICRYL).

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

36

Al cerrar el abdomen, la técnica de cierre puede sermás importante que el tipo de material de sutura utili-zado. Existen dos alternativas: cierre por planos o enbloque. Ambas ofrecen resultados clínicos similares,pero la segunda opción reduce significativamente eltiempo de quirófano.

EL PERITONEOLa tendencia general en la actualidad es no repararlo.Se ha descrito reperitonealización de la herida enpacientes tras 48 horas, que se hace indistinguible tras5 días (4). Diversos ensayos clínicos muestran queesta actitud reduce el tiempo quirúrgico y no aumentala incidencia de infecciones en el postoperatorio (5).En ciertas situaciones (por ej, ascitis) la actitud tera-péutica es más controvertida.

FASCIAEsta capa de tejido conectivo firme y fuerte es la prin-cipal estructura de soporte de la pared abdominal.Al cerrar una laparotomía, la sutura debe mantenercerrada la herida y, al mismo tiempo ayudar a resistirlos cambios de presión intraabdominal. Cuando supo-nemos que durante la cicatrización la línea de suturava a soportar una gran tensión, puede utilizarse unamalla de PROLENE para sustituir la pared abdominalo reparar hernias.

La fascia cicatriza muy lentamente, ya que es un teji-do poco vascularizado y rico en fibras de colágeno. Sedefine un periodo crítico, de 49 días, necesario pararecuperar un 50% de la resistencia inicial antes de lalaparotomía. Además, muchos pacientes no llegannunca a recuperar el 100% de la misma (6), por lo queel periodo de resistencia de la sutura es fundamental.

El uso de PDS II DE LAZO (habitualmente en cali-bres 1 ó 2) permite el cierre en bloque, con buenosresultados clínicos incluso en pacientes con factoresde riesgo, como obesidad mórbida, heridas contami-nadas o neoplasias (7). En general, la relación herida:sutura debe ser > 4 (8), ya que se reduce el riesgo dehernia incisional.

La suturas de lazo ETHICON tienen varias longitu-des que pueden llegar hasta 180 cm. Disponibles envarios materiales (PDS II, VICRYL y NYLON), cali-bres y tipos de aguja, ofrecen una técnica sencilla yfiable para el cierre en bloque de la pared abdominal.En el vértice subxifoideo, la aguja se hace pasar por lafascia y luego por dentro del lazo, quedando el primerpunto asegurado. El ajuste del primer lazo no debe serenérgico porque puede seccionar las fibras y debilitarla pared. Se realizan tomas de tejido de 1-1,5 cm, ensutura continua hasta llegar a la mitad de la incisión,con el fin de afrontar y no de estrangular tejidos.

El uso de suturas absorbibles de vida larga (PDS II) estárefrendado por recientes estudios (1) que muestran,comparándolas con absorbibles de vida media, quereducen significativamente el riesgo de hernia incisio-nal un 36%. Comparados con no absorbibles, reducensignificativamente la incidencia de sinus un 57%.

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

37

CIERRE DE LA LAPAROTOMOMÍA

Uso de la aguja de anzuelo en cierre de puertos de laparascopia

LA SUTURA

MÚSCULOSLos músculos no se suelen suturar, ya que no aportanresistencia y pueden desgarrarse durante el postope-raotorio. Además, cuando es posible, el cirujano pre-ferirá retraer el músculo a cortarlo, ya que evita inter-ferir en el riego sanguíneo y en la inervación.

TEJIDO SUBCUTÁNEOEl tejido subcutáneo aporta muy poca resistencia alcierre, y se justifica más para evitar la formación deespacios muertos y así reducir el riesgo de infecciones(9). Suele utilizarse sutura continua de material absor-bible (VICRYL).

PIELLa piel se compone de epidermis y dermis. Es funda-mental usar una aguja muy afilada con el fin de mini-mizar el traumatismo tisular (Véase el Capítulo 3: Laaguja quirúrgica). Las heridas de la piel cicatrizan en5-7 días, pero tardan más en recuperar la resistenciaque tenían inicialmente. Cuando se produce una heri-da en la piel, las células epiteliales de la capa basal delos márgenes de la herida se aplanan y se desplazanhacia la lesión. Posteriormente, siguen la trayectoriade la sutura implantada en la piel, marcando un trac-to. Cuando se retira la sutura, dicho tracto puede des-aparecer, pero también podría quedar parte de él y for-mar un surco de queratina. El resultado es que puede apreciarse una cicatriz con aspecto de "vía del tren".

Esto se puede evitar si no se colocan las suturas conuna tensión excesiva y se retiran tras 5-7 días, o biensi se utilizan suturas absorbibles.

En la piel la fase proliferativa se extiende hasta la 6ªsemana, y posteriormente pasado este tiempo, cual-quier refuerzo adicional de la resistencia a la tensiónserá debido a la remodelación o el enlace de las fibrasde colágeno y no a la síntesis de éste. El aumento dela resistencia a la tensión continuará incluso hasta 2años después, pero el tejido nunca volverá a recuperarsu resistencia original.

Suturas absorbibles: MONOCRYL, VICRYL RAPID

Suturas no absorbibles: ETHILON, PROLENE, ETHIBOND

Adhesivos tisulares: DERMABOND PROPEN

Grapas

Seda

ALTERNATIVAS EN EL CIERRE DE PIEL

39

CAPÍTULO 2.

LA SUTURA

En laparotomías, muchos cirujanos han utilizadohasta ahora grapas, por su rapidez. Sin embargo, elresultado estético es deficiente y pueden dar molestiasen el postoperatorio. Actualmente se pueden utilizarsuturas o adhesivo tisular DERMABOND, siempreque se realice una buena aproximación del tejido sub-cutáneo. El resultado estético es similar al de las sutu-ras, con la ventaja de poder volver inmediatamente ala actividad normal, incluso mojar la herida (10).Además, crea una barrera antibacteriana (V. Capítulode Adhesivos tisulares). DERMABOND es una buenaalternativa en cierre de piel tras esternotomías medias,ya que se trata de un cierre sin mucha tensión y en elque el resultado estético puede ser un factor importan-te. En otras zonas más sensibles (en la piel de la cara)la mejor opción es emplear suturas subcuticulares yluego DERMABOND o cintas de aproximación paracierre de piel. El cirujano deberá realizar puntos cortosy laterales debajo de la capa epitelial. Para estos finesse pueden utilizar suturas absorbibles o no absorbibles(MONOCRYL) Las suturas no deben aplicarse dema-siado cerca de la superficie de la epidermis para redu-

cir la extrusión. Si la piel no está pigmentada y es del-gada, puede emplearse la versión incolora deMONOCRYL, que no es perceptible a la vista.

Otra alternativa adecuada es utilizar VICRYL oMONOCRYL en tejido subcutáneo (11) y luegoVICRYL RAPID en epidermis, que por su absorciónrápida está indicada para el cierre superficial de piel ymucosas. La técnica de sutura utilizada para el cierrede la piel puede ser tanto continua como interrumpi-da. Los bordes de la piel deben colocarse en eversión(ligeramente hacia arriba) para una mejor aposiciónde la dermis de ambos lados de la herida.

Si el cirujano prefiere utilizar un material de sutura noabsorbible, puede utilizar suturas monofilamento(ETHILON o PROLENE), que provocan menor reac-ción de los tejidos y se asocian a menor riesgo deinfección. En ese caso, se debe retirar entre 3 y 10 díasdespués de la intervención, cuando la herida ha reco-brado aproximadamente entre el 5 y el 10% de suresistencia.

TIPOS DE PUNTOS MÁS COMUNES

SUTURA CONTINUA PUNTOS SUELTOS

Doble punto discontinuoSutura de colchonero vertical

Sutura de colchonero horizontal

Para aproximar piel y otros tejidos

Para invertir tejidos

Para invertir tejidos

Doble punto continuoSubcuticular

Lembert. HalstedLembert. Cushing

Bolsa de tabacoConnell

Horizontal de colchoneroHorizontal de colchonero

TABLA 5

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CAPÍTULO 2.

Imagen de un punto intradérmico con Monocryl, y aguja de 3/8 de circulo

M o n o c r y l

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

42

Internamente. Si se coloca en un órgano hueco(por ej, la vejiga) puede fijarse a las paredes del órga-no drenado mediante suturas absorbibles. Además, elcirujano también puede reducir la distancia entre elórgano y la pared abdominal mediante suturas quesoporten el órgano drenado al peritoneo y la fascia.

Externamente. Las suturas pueden colocarse enla piel rodeando al drenaje, mediante dos suturas noabsorbibles en puntos diametralmente opuestos o biencon cuatro suturas, una en cada uno de los cuadrantesde la circunferencia. Cuando el drenaje ya no es nece-sario, las suturas de la piel pueden quitarse fácilmen-te para retirar el drenaje.

NEUROCIRUGÍALa galea es un tejido muy vascularizado. Por consi-guiente, la formación de hematomas en el cuero cabe-lludo es un problema potencial y el cirujano debeestar seguro de cerrarlo adecuadamente. La durama-dre es la más externa de las tres meninges que prote-gen el cerebro y la médula espinal. Es una capa fibro-sa, se desgarra con facilidad y no puede soportardemasiada tensión. Si está demasiado dañada parapoder cerrarla, debe colocarse un parche y suturarlopara fijarlo correctamente.

Uno de los objetivos del neurocirujano al cerrar laduramadre es evitar las fugas de líquido cefalorraquí-deo, para lo que resulta muy adecuado cerrar conpuntos sueltos. Igualmente, es importante evitar unareacción tisular excesiva, que podría generar adhe-rencias. Muchos neurocirujanos emplean VICRYLpor su facilidad de anudado y escasa reacción tisular(12). Para facilitar el anudado en puntos sueltos,VICRYL está disponible en CONTROL RELEASE,

FIJACIÓN DE DRENAJES

cara y cuello

Tórax/ hemiabdomen superior

Hemiabdomen inferior

Mano/ brazo

Extremidades inferiores

Cuero cabelludo

Suturas de retención

Superficie extensora de las articulaciones

3 a 5 días

10 días

6 a 8 días

8 a 10 días

12 a 14 días

10 a 12 días

2 a 6 semanas

más de 3 meses

RETIRADA DE LA SUTURA

Retirada de la suturaUbicación

TABLA 6

Hay dos formas de fijar un drenaje:

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

43

que aporta comodidad al procedimiento. Otros ciru-janos más partidarios del cierre contínuo utilizanmonofilamentos de PROLENE y ETHILON.

Para la reparación de los nervios periféricos se suelenecesitar un microscopio quirúrgico. Se utilizan unasutura y una aguja acordes con el calibre del nervio, y

una vez realineadas las fibras motoras y sensoriales,se sutura la capa epineural (el recubrimiento exteriordel nervio). La prioridad en esta indicación es reducirla reacción inflamatoria y fibroplástica de los tejidos.Los materiales más utilizados son ETHILON,ETHIBOND y PROLENE.

MICROCIRUGÍAETHICON desarrolló las primeras suturas para micro-cirugía (ETHILON) en calibres de 8/0 a 11/0. Desdeentonces la gama de productos para microcirugía seha ampliado para incluir PROLENE y VICRYL (apartir de 9/0 es monofilamento). VICRYL se puede

utilizar en anastomosis de vasos de diámetro menor a2mm. Todas las especialidades quirúrgicas realizanalgún procedimiento con microscopio quirúrgico,especialmente las anastomosis vasculares y nerviosas.

CIRUGÍA OFTALMOLÓGICAEn el ojo coexisten distintos tejidos. Por ejemplo, losmúsculos oculares, la conjuntiva y la esclera recibenun abundante suministro de sangre, pero la córnea esuna estructura avascular. Mientras la epitelializaciónde la córnea se inicia rápidamente si no hay infección,ésta no recupera el grosor total hasta que no han pasa-do varias semanas. Por lo tanto, al cerrar una incisióncorneal, las suturas deberán permanecer in situ almenos 21 días. En cambio, la recesión muscular, queimplica la sutura del músculo a la esclera, sólo requie-re mantener la sutura durante unos 7 días. La cirugíade la cornea y la esclera requiere una perfecta aposi-ción de los bordes y un cierre hermético.

En la queratoplastia, es recomendable utilizar suturasde larga duración (más de 6 meses), de alta resistencia

y buena tolerabilidad (ETHILON, PROLENEy MERSILENE). En cambio, en cirugía del estrabis-mo pueden emplearse suturas absorbibles, ya quehabitualmente no se retira el punto, excepto en casosexcepcionales de reintervención.

En la actualidad se utilizan suturas absorbibles decalibres finos (monofilamento de VICRYL) paramuchas intervenciones oculares que reducen lasmolestias del paciente y evitan las potenciales com-plicaciones accidentales (endoftalmitis) cuando seintenta retirar la sutura. Dado que los materiales sondiferentes, el cirujano debe adaptar la técnica de anu-dado al tipo de material, según su grado de friccióny elasticidad.

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

44

CAVIDAD ORALLa cavidad oral y la faringe suelen curar rápidamente si no hay infección. Para esta zona son adecuadaslas suturas de pequeño diámetro, porque la herida soporta poca tensión. VICRYL RAPID es un material idealporque al tener sólo 12 días de fuerza tensil es más cómodo para el paciente.

En esta tabla se aprecia la ventaja de utilizar Vicryl rapid (Poliglactina) frente a otras suturasde rápida absorción (Poliglicólico).

En los casos que presentan periodontitis severas,puede emplearse la malla periodontal de VICRYLpara facilitar la regeneración tisular y la fijación deltejido perdido por causa de la periodontitis. La mallaestá disponible en varias formas y tamaños, desde

bucal/lingual de 3 mm a ovalada de 30x50 mm. Lamembrana periodontal de VICRYL facilita laRegeneración Tisular Guiada (RTG). Tiene una liga-dura fijada previamente para que sea más fácil decolocar.

CIRUGÍA DEL TRACTO RESPIRATORIOEl cierre del muñón tras una lobectomía o una neumo-nectomía presenta una dificultad especial. La infec-ción, los muñones largos, una aproximación deficien-te del bronquio transeccionado o un cierre defectuosopueden provocar una fístula broncopleural. Se debenevitar los traumatismos y mantener el riego sanguíneo

de la zona de cierre. El muñón bronquial cura lenta-mente y en ocasiones, no se cura. Por todo ello, loscirujanos torácicos suelen optar por dispositivosmecánicos (grapas) o suturas monofilamento noabsorbibles (PROLENE, ETHILON).

CIRUGÍA CARDIOVASCULAREl material de primera elección para la mayoría de losprocedimientos cardiovasculares es PROLENE. Estematerial es prácticamente inerte, lo que reduce lasposibilidades de reacción tisular y fugas. En el ester-nón se utilizan suturas de ACERO, salvo en paciente

pediátricos, en cuyo caso se puede utilizar CORDÓNDE PDS II.

Una excesiva reacción tisular al material de sutura puede producir disminución en el diámetro del lumen

Seguridad del nudo (%)

Suturas absorbidas (%)

91,7 %

74,8 %

89,7 %

60,3 %

MATERIAL POLIGLACTINA POLIGLICÓLICO

TABLA 7

Fuente: Gielkens Et Al (13)

Cuadro clínico a los 14 días. Comparación de las suturas de rápida absorción en Cirugía oral

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

45

de los vasos sanguineos o formación de trombos. Porello, los materiales más utilizados para la anastomosisvascular son los monofilamentos no absorbibles(ETHILON y PROLENE) que son inertes y carecende "efecto sierra". En algunos casos, pueden ser pre-feribles las suturas trenzadas de poliéster (MERSILE-NE, ETHIBOND) por su elevada resistencia y mane-jabilidad, y porque permiten la formación de micro-coágulos en sus intersticios que ayudan a evitar lasfugas en la línea de sutura. La aguja ideal para anas-tomosis vascular es la BV (Por Blood Vessel), fabri-cada en aleación ETHALLOY, con una punta másresistente, cuerpo más fino (para causar menor lesiónen la íntima del vaso), y redondeada (para poder suje-tarla con el porta en múltiples posiciones y llegar avasos de difícil acceso). Hay diversos tamaños paraadaptarse al diámetro de los vasos.

En vasos grandes, se pueden emplear suturas conti-nuas, mientras que en vasos de pequeño calibre setiende a utilizar puntos sueltos. Al realizar anastomo-sis de grandes vasos en niños pequeños, se debe tener

especial cuidado en prever el futuro crecimiento delpaciente. En este caso, el cirujano puede utilizar (a)seda, porque se absorbe por completo después de 2años, (b) PROLENE en sutura continua o mitad con-tinua y mitad interrumpida, o (c) PDS II, pues aportauna sujeción ideal a medio plazo.

La fijación de prótesis vasculares y válvulas cardía-cas artificiales exige que la sutura conserve sus pro-piedades físicas y resistencia durante toda la vida delpaciente. Para estas indicaciones, la mejor opción esel ETHIBOND, porque conserva su resistencia e inte-gridad indefinidamente. Para ayudar a identificarcorrectamente la sutura, el poliéster se presenta alter-nando hilos verdes con hilos blancos. Las presenta-ciones con parches se usan en las sustituciones valvu-lares, en el cierre de las paredes cardíacas o cirugía delinjerto vascular. En válvulas calcificadas y friables, laaguja ideal es la TAPERCUT, de punta triangular (altapenetración) y cuerpo cilíndrico (atraumática).

UROLOGÍA Y CIRUGÍADEL TRACTO URINARIOEn ciertas intervenciones urológicas (hipospadias, cir-cuncisión) es crítico que el tiempo de soporte de laherida sea muy corto, para que las molestias en el pos-toperatorio sean las mínimas. VICRYL RAPID ofrece12 días de fuerza tensil, lo que le convierte en unasutura ideal en estos casos. Para reparaciones en elinterior del tracto urinario, en general los cirujanosprefieren materiales absorbibles desde pelvis renal,en sentido anterógrado, ya que se reduce el riesgode litiasis (14). Se utilizan sobre todo MONOCRYL ,

VICRYL RAPID o VICRYL. El tracto urinariocicatriza en 7-10 días ya que el epitelio celularde transición migra por las superficies denudadas conrapidez. Por lo tanto, la sutura sólo es necesaria duran-te ese periodo. La pared de la vejiga recupera el 100%de su resistencia original a la tensión en un plazode 14 días. Se suele utilizar una fila de suturas ensubmucosa (VICRYL RAPID) y otra en serosa comorefuerzo (VICRYL).

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

46

EL TRACTO GENITAL FEMENINOLa cirugía de esta zona plantea varias dificultades. Enprimer lugar, se considera como una zona potencial-mente contaminada. Por otro lado, el cirujano normal-mente se ve obligado a trabajar en un campo muylimitado. La mayoría de los ginecólogos prefierenusar suturas absorbibles para reparar incisiones y

defectos, en especial VICRYL (0 y 1), ya que su resdefectos, en especial VICRYL (0 y 1), ya que su resis-tencia es necesaria para reparar los fuertes tejidosmusculares de la pelvis y vagina. En cesáreas e histe-rectomías aplican los conceptos anteriormente indica-dos para cierre general.

OTROS DISPOSITIVOS PROTÉSICOSCon frecuencia el cirujano debe implantar en elpaciente un dispositivo protésico, como un desfibrila-dor automático o un sistema de dosificación de medi-

camentos. Para evitar que este dispositivo se traslade-camentos. Para evitar que este dispositivo se trasladedesde su punto de colocación, puede unirse a la fasciao a la pared del tórax con suturas no absorbibles.

TRAUMATOLOGíALa cirugía de tendones también plantea varias difi-cultades. La mayoría de las lesiones tendinosas sedeben a traumatismos y la herida puede estar sucia.Además, los tendones curan con gran lentitud, requi-riendo inmovilización. La estructura estriada de sustejidos dificulta su reparación (15). Los fibroblastos seregeneran en el tejido peritendinoso y migran hacia laherida. La unión se cura primero con tejido cicatrizan-te y después mediante la sustitución de éste con nuevasfibras tendinosas. Para conseguir buenos resultadosfuncionales, los extremos cortados del tendón (espe-cialmente en los tendones extensores) deben mante-nerse en estrecha aposición. Existen diversas técnicaspara la reparación de las lesiones tendinosas. La sutu-ra debe colocarse de forma que interfiera lo menosposible con la superficie del tendón, que se desplazapor deslizamiento. También debe tenerse cuidado enno interferir los vasos que lo nutren. Muchos cirujanosutilizan la técnica de Bunnell, también conocida comosutura en botón. La sutura se hace salir atravesando lapiel y se tensa por encima de un botón de polipropile-no, con lo que se alivia la piel subyacente del excesode presión.

El material de sutura elegido por el cirujano debe serinerte y resistente. Dado que los extremos del tendónse pueden separar por acción del músculo, deben evi-tarse las suturas que sean demasiado elásticas. Así, elACERO se usa por su durabilidad y baja elasticidad.También pueden utilizarse PDS II o materiales sinté-ticos no absorbibles (ETHIBOND, PROLENE yETHILON). Las suturas no absorbibles de ACERO,ETHILON, PROLENE, PRONOVA y ETHIBONDEXCEL pueden utilizarse para conectar los tendonesal hueso, ya que la cicatrización es lenta. En el perios-tio, que cura con bastante rapidez, se puede utilizarVICRYL.

Para reparar fracturas faciales, el ACERO quirúrgicomonofilamento ha demostrado ser el material ideal.Los huesos faciales no cicatrizan por formación decallo, sino por unión fibrosa. El material de suturapuede mantenerse en su lugar durante meses hasta quese fija y se remodela el tejido fibroso. En las fracturasde la cabeza humeral o tarsales, se puede utilizarCORDÓN DE PDS II para favorecer la osteosíntesis.

LA SUTURA

CAPÍTULO 2.

47

CIERRE DEL PUERTO DE LAPAROTOMÍATras una intervención de cirugía endoscópica, se handescrito hernias a través de las incisiones realizadaspara introducir el instrumental, que pueden tener unaincidencia superior al 1% (16). Dicho procedimientose simplifica mucho utilizando la aguja en forma deanzuelo o FISH HOOK. Se introduce en la herida y alrotarla 90º, penetramos la fascia de manera sencilla.

En la actualidad se recomienda cerrar fascia encualquier puerto igual o superior a 10 mm de diáme-tro (17) para evitar dichas hernias, que pueden presen-tar complicaciones en forma de incarceración o fasci-tis necrotizante (18). Disponible en VICRYL, PDSy ETHIBOND.

HERIDAS CONTAMINADAS O INFECTADASExiste contaminación cuando hay presencia de micro-organismos, que se puede convertir en infección siésta supera la capacidad del tejido para defendersecontra la invasión de microorganismos. Las heridascontaminadas pueden infectarse cuando hay presenciade hematomas, tejido necrótico o devascularizado, ograndes cantidades de tejido desvitalizado (especial-mente en la fascia, los músculos y los huesos). Los

microorganismos se multiplican rápidamente en estascondiciones, donde están más protegidas del ataquede las células responsables de la defensa tisular local.Los cuerpos extraños, como las prótesis óseas, vascu-lares o las suturas (especialmente las trenzadas) actú-an como reservorios bacterianos, que además sonmenos vulnerables a las defensas locales y a los anti-bióticos (19).

1. Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal incisions. Van´t Riet, 2002. British Journal of Surgery 2002, 89, 1350-1356

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Infection control and hospital 1999; 20 (4): 247-78

BIBLIOGRAFÍA


33Capítulo


CAPÍTULO 3.

50

La resistencia a la deformación tras repetidas pasadaspor el tejido determina el periodo de usabilidad de lasutura. Si la aguja se dobla, puede provocar traumatis-mo tisular y dificultar la cicatrización. Además, laaguja podría atravesar más tejidos de los deseados. Porlo tanto, una aguja resistente es más precisa. El puntode cesión quirúrgica, es la fuerza que puede soportarla aguja antes de deformarse de forma irreversible(entre 10º y 30º, dependiendo del material empleado ydel proceso de fabricación)

La ductilidad es precisamente la capacidad de doblar-se sin deformarse. Una aguja de buena calidad, alpenetrar un tejido resistente, se doblará pero no seromperá. Las agujas ETHICON se fabrican en unavariedad de aleaciones de alta resistencia. Destacan lasaleaciones denominadas ETHALLOY, un 40% másresistente a la deformación que las convencionales(sobre todo para Cirugía plástica, Cardiovascular yOftalmología) y la 4310 (Cirugía digestiva y Cardiovascular). Esto permite disponer de agujas depequeño tamaño muy fiables.

La penetración viene definida por la geometría. Lamayoría de las agujas ETHICON tienen un TAPERRATIO 12:1, es decir, tienen óptima penetración yresistencia al doblado. A mayor penetración, menorlesión tisular causará. Hay que encontrar el equilibrioentre una buena penetración y una adecuada sensaciónde control. La mayoría de las agujas ETHICON pose-en un recubrimiento de silicona, que facilita la pene-tración de la aguja. El recubrimiento reduce a su vez elarrastre por el tejido, prolongando su periodo de uso.

El rendimiento de la aguja también se ve influido porla estabilidad en el portaagujas. La mayoría de lasagujas curvadas son aplanadas en la zona de agarrepara mejorar el control con el porta. Todas las agujasETHICON de un grosor de más de 22 milésimas depulgada llevan acanaladuras en la parte interior o exte-rior de la curvatura, que aumentan el control del punto.

Resistencia

Capacidad de penetración

Geometría

Recubrimiento

Estbilidad en el porta

CARACTERÍSTICAS DE UNA AGUJA QUIRÚRGICA

CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS


CAPÍTULO 3.

51

AGUJA RECTAEsta aguja puede ser preferible para suturar tejidofácilmente accesible. Pueden tener cuerpo cilíndrico(punta convencional o TAPERCUT) o triangular(convencional o PRIME). Está disponible en una granvariedad de materiales, desde 10-0 a 1.

AGUJA CURVA (1/4, 3/8, 1/2 ó 5/8 de círculo)La aguja de 3/8 de círculo puede tener cuerpo cilíndri-

co (convencional, TAPERCUT o roma) o triangular(convencional o PRIME). La aguja de 1/2 círculocilíndrica (puede ser plateada o VISI-BLACK), y seusa mucho en Cirugía digestiva. Las hay de cuerpoconvencional o grueso. La punta puede ser convencio-nal, plana, roma o TAPERCUT. También hay agujasde 1/2 círculo triangulares (convencionales, de puntade precisión y MICROPOINT). La aguja de 5/8 decírculo se usa en tejidos profundos de difícil acceso.

ANATOMÍA DE LA AGUJA CUERDA: distancia en línea recta entre la punta de una aguja curvada

y el punto de unión con el hilo. LONGITUD: distancia que mide la aguja propiamente dicha, entre el punto

de unión con el hilo y la punta. RADIO: distancia existente desde el centro de la circunferencia hasta el cuerpo de la aguja

si la curvatura de la aguja se prolongara hasta formar una circunferencia completa. DIÁMETRO: calibre o grosor del cuerpo de la aguja. PUNTA: la punta se extiende desde el extremo final hasta el punto de máximo

diámetro de la aguja.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS AGUJAS QUIRÚRGICASDeben tenerse en cuenta los siguientes principios generales al seleccionar una aguja, siempre dentro de los hábi-tos y gustos del cirujano La aguja ha de adaptarse a la técnica del cirujano, y no al revés

Seleccione la geometría en función de la consis-tencia del tejido. Las agujas cilíndricas de puntacónica se suelen utilizar en tejidos fáciles de pene-trar. Las agujas TAPERCUT se usan más general-mente en tejidos duros y difíciles de penetrar. Lasagujas de punta plana son ideales en tejidos orga-nizados en capas.Seleccione la longitud, diámetro y curvatura de laaguja en función del espacio en el que trabaja

rá el cirujano, y de la profundidad que desee darleal punto.Realice las pruebas necesarias hasta seleccionar elcalibre adecuado de la sutura, teniendo en cuentala relación sutura: aguja. En algunas indicaciones(anastomosis bilio-pancreática, por ej) es impor-tante que la aguja no sea demasiado gruesa enrelación a la sutura, ya que pueden producirsefugas y originar complicaciones graves.

1

2

3

GEOMETRÍAA continuación describimos los tipos de agujas ETHICON:

AGUJA DE CURVA COMPUESTAO ASINTÓTICALa aguja de curva compuesta tiene una forma mixta,primero es de 1/2 círculo y posteriormente es de 3/8.Esto le permite abarcar segmentos de tejido cortos yprofundos, con la ventaja de que la anastomosis queda

justamente en el punto medio entre el lugar de entra-da y el de salida. Puede tener también puntaTAPERCUT. En España está disponible enPROLENE, de 5-0 a 7-0.

TIPOS DE PUNTA

PUNTA TRIANGULARÉstas tienen la punta en forma triángulo, con almenos dos bordes de corte muy afilados para permi-tir cortar tejido duro y difícil de atravesar. Son idea

les para realizar suturas de piel (por lo tanto, seránnormalmente agujas de 3/8). A continuación descri-bimos las distintas variedades.


CAPÍTULO 3.

52

TABLA 8. TIPOS DE AGUJAS Y SUS APLICACIONES TÍPICAS

FORMA VARIEDADES APLICACIÓN

CCiillíínnddrriiccaa ((ppuunnttaa ccoonnvveenncciioonnaall yy TTaappeerrccuutt))yy TTrriiaanngguullaarr ((ccoonnvveenncciioonnaall yy TTaappeerrccuutt))

Recta Tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral, faringe, piel, tendones, vasos. Fácil de introducir por el endoscopio

RReeddoonnddaa yy TTrriiaanngguullaarrTipo "ski" Piel, laparoscopia. Esta aguja permitetomar fragmentos mayores de tejido, y es fácil de manipular con el porta

11//22 cc ((ccoonnvveenncciioonnaall yy mmiiccrrooppooiinntt)),, 11//44 cc ((ccoonnvveenncciioonnaall yy mmiiccrrooppooiinntt)),, 33//88 cc ((mmiiccrrooppooiinntt)),, 11//88 cc ((mmiiccrrooppooiinntt)),, aassiinnttóóttiiccaa ((mmiiccrrooppooiinntt)),, rreeccttaa ((mmiiccrrooppooiinntt))

Espatulada

CCiillíínnddrriiccaa ((ccoonnvveenncciioonnaall,, TTaappeerrccuutt,, PPttaa.. RRoommaa)) yy TTrriiaanngguullaarr ((ccoonnvveenncciioonnaall,,PPuunnttaa pprreecciissiióónn PPRRIIMMEE))

3/8 de círculo PPiieell, aponeurosis, tracto biliar, aparatocardiovascular, duramadre, ojo, tractogastrointestinal, fascia, músculos, miocar-dio, nervios, pericondrio, periostio, pleura,tendones, tracto urogenital, vasos

CCiillíínnddrriiccaa ((ccoonnvveenncciioonnaall,, PPttaa.. PPllaannaa,, PPttaa..PPllaannaa VViissiibbllaacckk,, ggrruueessaa,,

Tipo "ski" TTrraaccttoo bbiilliiaarr yy ggaassttrrooiinntteessttiinnaall,, aparatocardiovascular, ojo, fascia,

1/2 círculo

PPttaa.. RRoommaa,, TTaappeerrccuutt)) yy TTrriiaanngguullaarr ((ccoonnvveenncciioonnaall,, PPrreecciissiioonn PPooiinntt,, MMiiccrrooppooiinntt))

Músculos, cavidad nasal, cavidad oral,pelvis, peritoneo, faringe, pleura, tractorespiratorio, piel, tendones, grasa subcutánea, tracto urogenital

ccoonnvveenncciioonnaall TTrraaccttoo uurrooggeenniittaall, región anal, cavidadnasal, región pélvica

5/8 de círculo

CCoonnvveenncciioonnaall oo TTaappeerrccuutt Ojo (segmento anterior), Cirugía vascular, laparoscopia

Asintótica

Las agujas triangulares de corte inverso tienen labase del triángulo hacia dentro. Se usan sobre todocuando se trata de reducir el traumatismo tisular en teji-dos fuertes y difíciles de atravesar (Cirugía plástica,Cierre general, Traumatología o Cirugía oral). Dentrode las agujas de corte inverso también hay agujasPRIME para plástica. Otra variedad son las agujas OS(Por Orthopaedic Surgery) para cirugía ortopédica,agujas triangulares que tienen un cuerpo más gruesoque las normales. Pueden atravesar los tejidos extrema-damente resistentes, como los cartílagos, donde serequiere ejercer mucha fuerza para penetrar en ellos.Las agujas que se usan para cerrar una esternotomía

(con acero) también son triangulares de gran tamaño.

Las agujas triangulares de corte convencional tienenla base del triángulo hacia fuera. Cuando penetra en eltejido, el borde cortante interior corta por dentro losbordes de la herida, con lo que la lesión teóricamente esmenor. Se utilizan en Cirugía plástica, especialmenteun tipo especial, la aguja PC PRIME (por PrecisionCosmetic). El cuerpo en forma de prisma le confierealto poder de penetración y precisión, y un paso másfácil a través del tejido. Además, las curvaturas interiory exterior del cuerpo están aplanadas en la zona de aga-rre de la aguja para aumentar el control.


CAPÍTULO 3.

53

TABLA 9. FORMAS DE PUNTA Y CUERPO DE LAS AGUJAS Y APLICACIONES TÍPICAS

APLICACIÓNFORMA

Aguja triangular convencional Piel, esternón

Piel, ligamentos, cavidad nasal, mucosaoral, faringe, tendones

Piel (cirugía plástica o estética)

Aguja triangular de corte inverso

Aguja triangular de corte inversocon punta de precisión PRIME

Piel (cirugía plástica o estética)

Ojo

Aguja triangular convencional conpunta de precisión PRIME

Aguja triangular de corte inversoMICRO-PPOINT

Ojo (Oftalmología y reconstructiva)microcirugía

Aguja espatulada

OjoAguja espatulada CS ULTIMA

Aguja TAPERCUT

Aguja de punta roma

Aponeurosis, tractos biliar y digestivo, duramadre, laparoscopia,músculos, miocardio, nervios, peritoneo, pleura, tejido subcutáneo, tracto urogenital, vasos, válvulas

Bronquios, tejido calcificado, fascia, laparoscopia, ligamentos,cavidad nasal, cavidad oral, ovarios, pericondrio, periostio, farin-ge, esternón, tendones, tráquea, útero, válvulas, vasos escleróticos

Disección roma (tejido friable), ligadura de cuello de útero incompetente, fascia, intestino, riñones, hígado, bazo

Aguja cilíndrica


CAPÍTULO 3.

54

AGUJAS DE PUNTA CILÍNDRICALas agujas de punta cilíndrica perforan y separan lostejidos sin cortarlos, mientras que el cuerpo se vaaplanando hasta adoptar una forma ovalada o rectan-gular. Suelen utilizarse en tejidos fáciles de penetrar,en los que se busca reducir al mínimo la posibilidadde desgarrar tejidos como el peritoneo, las víscerasabdominales, el miocardio, la duramadre y las capassubcutáneas. También se utilizan en anastomosisdigestiva. En la fascia, atraviesan las bandas paralelasde tejido conectivo más denso. En todos ellos se buscareducir al mínimo el corte y la anchura de los orificiosde los tejidos. La aguja de MAYO (MO) también tienepunta cilíndrica, pero un cuerpo más sólido y aplana-do que las cilíndricas convencionales, que le propor-ciona un mayor poder de penetración. Esta aguja sepuede utlizar en cierre general en pacientes obesos, asícomo en Ginecología (1) y Traumatología.

Existe una variedad de agujas cilíndricas, denominadaVISI-BLACK, compuesta de una aleación de altaresistencia (4310F) y de color negro. Mejora la visibi-lidad en el campo, sobre todo cuando es sangrante.Las agujas negras se utilizan en Cirugía Vascular omicrocirugía. Un tipo especial de aguja Visi-black esla AGUJA JB. Ésta pasa con gran facilidad entre lascapas de tejido (efecto surf) porque su punta es fina yla parte proximal del cuerpo es plana. Es ideal paraciertas indicaciones, como anastomosis intestinal ocirugía del aparato urogenital. El equivalente sin colorde la JB, se denomina aguja PLUS. La gran mayoríade las agujas ETHICON para anastomosis digestivason JB o PLUS.

AGUJAS ESPATULADASTienen un diseño que es plano en su parte superior einferior, con bordes cortantes laterales. Se usan muchoen Oftalmología, ya que garantizan máxima facilidadde penetración y un mayor control de la aguja mien-tras atraviesan las capas de tejido. En España estándisponibles en tamaños que van de 6 a 16 mm. Puedenser de 1/2 círculo, 3/8, 1/4 ó 1/8, asintóticas o rectas.Al ser de pequeño tamaño, algunas tienen puntaMICROPOINT, de alta penetración para un tejidofirme como el ojo. Existen distintos tipos de diseño de

espátula, en diferentes tamaños, curvaturas y materia-les. Por ejemplo, la aguja espatulada SABRELOCtiene dos bordes de corte y forma trapezoidal. Conpunta en forma de cobra, tiene cuatro bordes definidosequidistantes. La aguja oftalmológica CS ULTIMA(Corneal Scleral) tiene dos bordes laterales cortantesque facilitan la penetración en los tejidos. La agujaTG PLUS (Transverse Ground) tiene una punta larga,delgada y ultraafilada.

AAgguujjaa CCiilliinnddrriiccaa

Está diseñada para separar lasfibras de los tejidos en vez de cor-tarlas. Se usa en situaciones en lasque los tejidos no son muy resis-tentes y sus fibras se separan conrelativa facilidad. Esta aguja notiene filos por lo que traumatizapoco los tejidos.

AAgguujjaa CCiillíínnddrriiccaaPPuunnttaa PPllaannaa®

Es una aguja cilíndrica conpunta aplanada superior e infe-riormente. Facilita el control delpunto al cirujano, requieremenos fuerza de penetracióny reduce la fricción.

AAgguujjaass JJBB®

La aguja JB reune las ventajasde las agujas planas, y lasVisiBlack, en la aguja quirúrgicamás avanzada del momento.

AAgguujjaa TTaappeerrccuutt CCCC®

Su diseño de punta único mejo-ra significativamente la penetra-ción. Se usa en tejidos calcifica-dos pero no incrementa el trau-ma tisular.

AAgguujjaa TTaappeerr RRoommaa

Para prevenir los pinchazos acciden-tales durante la cirugía y el consi-guiente riesgo de contagio de enfer-medades infecciosas.Tiene una punta en forma de nariz dedelfín, afilada pero con el extremo romo.Puede penetrar tejidos densos pero no puede atra-vesar facilmente el látex de los guantes quirúrgicos.

AAgguujjaa EEssppaattuullaaddaa

Diseño aplanado con bordes cor-tantes laterales y una zona inferiorplana. Esto permite que penetre confacilidad los finos, duros y estratifi-cados tejidos oculares, con mínimotraumatismo y sin riesgo de dañar lascapas inferiores a la que se está sutu-rando. Su perfil espatulado también permite reducirel riesgo de rasgado con la sutura y controlarla profundidad del punto.

VViissii-BBllaacckk®

Se trata de agujas cilíndricas conanodizado negro diseñadas paramejorar su visibilidad en el campoquirúrgico.

AAgguujjaa RRoommaa

Diseñada para separar las fibrasde los tejidos en vez de cortarlas.Se usan en tejidos blandosy friables, muy delicados.Disminuyen considerablementeel trauma tisular.

AAgguujjaa TTaappeerrccuutt®

Una aguja que proporciona elevadapenetración por los filos de su puntay mínimo trauma tisular por la sec-ción cuadrada de su cuerpo.Útil en tejidos resistentes pero frágiles.

AAgguujjaa TTrriiaanngguullaarr

Con muy alta capacidad de pene-tración por sus filos, en sus versio-nes más actuales (Vectral, Serie P,Prime) tiene cuerpo cuadrado paraincremetar su resistencia y minimi-zar el trauma producido. Muy útilen tejidos de elevada resistencia.

AA GG UU JJ AA SS CC II LL ÍÍ NN DD RR II CC AA SS

AA GG UU JJ AA SS TT AA PP EE RR CC UU TT

AA GG UU JJ AA TT RR II AA NN GG UU LL AA RR AA GG UU JJ AA EE SS PP AA TT UU LL AA DD AA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

CUERPO

PUNTA

La selección del tipo de punta y la calidad de la aguja son básicaspara un paso adecuado por los tejidos, provocando un mínimo trauma

* Además existen numerosas agujas especialespara aplicaciones concretas


CAPÍTULO 3.

56

AGUJAS TAPERCUTLas agujas TAPERCUT tienen una punta triangular deaproximadamente 0,8 mm junto con un cuerpo cilín-drico atraumático. La punta, también llamado puntatrócar, penetra fácilmente en los tejidos densos y

resistentes, tejidos escleróticos o calcificados, comofascia, periostio, válvulas cardíacas, útero y tendones.También se suele utilizar mucho en episiotomías.

AGUJAS DE PUNTA ROMALas agujas de punta roma tienen el cuerpo cilíndrico yla punta redondeada. Tiene una capacidad de penetra-ción aceptable, pero elimina virtualmente el riesgo depinchazos accidentales. Pueden utilizarse para suturarórganos parenquimatosos (como el hígado y los riñones) o en Cirugía digestiva. También pueden utilizar

se como una alternativa a las de punta cilíndrica con-vencional, sobre todo en intervenciones en cavidadesprofundas y de escasa visibilidad (Por ej, Ginecologíao Urología). En España está disponible en calibresgruesos, en MERSILENE y VICRYL.

AGUJAS ETHICON: CURVATURAS

Anatomía de las agujas

Curvaturas de las agujas

Taladro agujas Taper-Ratio

Agujas Atraumáticas

CuerdaCabeza

Punta

Radio

CuerpoLongitud

1/4 Círculo 3/8 Círculo 1/2 Círculo

1/4 CírculoTipo Esquí

1/4 CírculoEsquí Invertida

Recta

5/8 Círculo CurvaCompuesta

Anzuelo

Diámetro

El taladro láser

permite que el

calibre del hilo sea

más parecido al

diámetro de la

aguja,

minimizando el

trauma tisular.

Taper ratio es la relación entre la

longitud de la punta y el diámetro

del cuerpo de la aguja,

expresándose como el número de

veces que la longitud de la punta

contiene al diámetro en forma de

cociente: “8:1”, “12:1”. Las agujas

con taper-ratio más alto (12:1),

tienen la punta más larga y son

más penetrantes que las que lo

tienen más bajo (p.ej. 8:1)

32º

Geometría de la puntaTRU TAPER

Fuerza depenetración

47,8 gms.

27,5 gms.

14,9 gms.

32º

22º


CAPÍTULO 3.

58

Sujete la aguja con la punta del portaagujas entre en el tercio posterior y la mitad desde

la unión del hilo con la aguja. Evite colocar el portaagujas sobre la zona de unión o cerca

de ésta, ya que es la parte más débil

No sujete la aguja con excesiva fuerza. Las mordazas del portaagujas podrían deformar-

la, dañarla o doblarla de forma irreversible

Maneje la aguja y el portaagujas como si fueran una sola unidad. Aplicando la técnica

de no transferencia para pinchazos: el cirujano deposita la aguja y el portaagujas en una

zona neutra del campo estéril. El ayudante tomará entonces el portaagujas

Pase el portaagujas al cirujano de tal forma que no tenga que reajustarlo antes de usar-

lo. Asegúrese de que la aguja apunta en la dirección en que se va a utilizar y que no se

enreda el hilo de sutura

Ofrezca siempre un portaagujas -nunca un hemostato- para tirar de la aguja y sacarla del

tejido. Un hemostato u otro tipo de pinza podrían dañar la aguja. Nunca sujete la sutura

con el instrumental quirúrgico, ya que puede dañarla

Inmediatamente después de su uso, todas las agujas deberán devolverse al ayudante suje-

tas en el portaagujas. Devolver una por cada una que se reciba

Intercambiar las agujas una a una: entregar una al cirujano por cada una que devuelva.

Asegurar cada aguja tan pronto como haya sido utilizada.

No dejar agujas sueltas en el campo estéril ni en la mesa de Mayo. Mantener las agujas

alejadas de esponjas y cintas, para que no se arrastren a la herida inadvertidamente

Si se rompe la aguja, deben localizarse todos los fragmentos en el campo

<<<<<< USO DEL PORTAAGUJAS >>>>>>


CAPÍTULO 3.

59

Aplique la fuerza sobre el tejido en la dirección de la curva de la aguja

No abarque porciones excesivamente grandes de tejido si está usando

una aguja pequeña

Si la aguja se despunta al pasar por el tejido, use una nueva

Evite usar la aguja para acercar o aproximar los tejidos que se deben suturar

Al tirar de la aguja para sacarla del tejido, sujétela tan lejos de la punta

como sea posible

Adáptese a las circunstancias. Por ejemplo, si el tejido es más resistente de lo

esperado, pruebe con una aguja de mayor diámetro o con otra geometría.

En áreas profundas, si la accesibilidad es reducida, podría ser útil una aguja

de mayor diámetro o de distinta curvatura, o emplear un segundo portaagujas

<<<<<< USO DE LA AGUJA EN EL TEJIDO >>>>>>

60

AGUJAS DEOFTALMOLOGÍA


CAPÍTULO 3.

61

ACC Asypmtotic CC needle

BB Blue Baby

BP Blunt Point

BV * Blood Vessel

C Cardiovascular

CC Calcified Coronary

CCS Conventional Cutting

Sternotomy

CP Cutting Point

CPX Cutting Point Extra

Large

CS ** Corneal-Scleral

CT Circle Taper

CTB Circle Taper Blunt

CTC Curved Transchamber

FS For Skin (orig.

Fascial Surgery)

FSL For Skin Large

FSLX For Skin Large Extra

G Greishaber

GS Greishaber Spatula

J Conjunctiva

KP Keith Plastic

KS Keith Straight

LS Large Sternotomy

MH Medium Half (circle)

MO Mayo

OS Orthopaedic Surgery

P Plastic

PC Precision Cosmetic

PS Plastic Surgery

RB Renal (artery) Bypass

RD Retinal Detachment

RV Retinal-Vitreous

S Spatula (point)

SH Small Half (circle)

SH plusSH con punta plana

(surf)

ST Straight taper

STC Straight Cutting

TF Tetralogía de Fallot

TG * Transverse Ground

TR Tendon Repair

TS Tendon Straight

UR Urology

V * Tapercut

X or P Exodontal (Dental)

XLH Extra Large Half

(circle)

NOMENCLATURA DE AGUJAS

BIBLIOGRAFÍA

1. Use of a free Mayo needle in laparoscopic suturing. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 9(3):367-9, 2002 Aug.

ADHESIVOS TÓPICOS PARA CIERRE DE PIEL

CAPÍTULO 4.

64

Las heridas cuyos bordes pueden aproximarse sinsufrir una tensión significativa se pueden cerrar utili-zando un adhesivo tisular. Los adhesivos de butilcia-noacrilato se comercializan en Europa y otros paísesoccidentales desde hace décadas (1). El avance másrelevante en este campo ha sido el desarrollo del 2-octil cianoacrilato, comercializado por ETHICONcomo adhesivo tópico para la piel (DERMABOND) Este adhesivo forma una barrera flexible y transpa-rente, a diferencia de la unión opaca y quebradiza delos adhesivos de butilcianoacrilato. DERMABOND

puede usarse en todo tipo de superficies, incluso lasirregulares, y soporta las fuerzas de ruptura tópicaejercidas en la herida, reduciendo el riesgo de despe-garse y de dehiscencia de la herida. Además, se hacomprobado que el adhesivo 2-octil cianoacrilato estres veces más resistente a la ruptura que el butilcia-noacrilato, lo que lo hace adecuado para su uso enincisiones y laceraciones de mayor longitud. Está dis-ponible en dos formulaciones: estándar y de alta vis-cosidad).

Se trata de un adhesivo tópico líquido y estéril diseña-do para reparar laceraciones sometidas a poca tensióny cerrar heridas e incisiones quirúrgicas. El productoutiliza la humedad de la superficie de la piel para rea-lizar una unión flexible y resistente, y puede utilizarse en muchos casos en los que tradicionalmente se uti-

lizaban suturas, grapas o bandas de cierre para la piel.Comercializado desde 1998, DERMABOND se usaen muchas especialidades, como Traumatología,Cirugía Plástica, Medicina de urgencias y CirugíaPediátrica, entre otros.

Cierre rápido y seguro

Excelentes resultados estéticos, similares a la sutura

Es una barrera antibacteriana, que reduce el riesgo

de infección de la herida

Favorece la cicatrización, al ser un cierre húmedo

Cómoda aplicación

Evita la molestia de retirar los puntos

No requiere cuidados especiales y puede mojarse inmediatamente

después de que ha polimerizado

Almacenable a temperatura ambiente

VENTAJAS DE DERMABOND

ADHESIVO TÓPICO PARA LA PIELDERMABOND (2-OCTIL CIANOACRILATO)ADHESIVO TÓPICO PARA LA PIELDERMABOND (2-OCTIL CIANOACRILATO)


CAPÍTULO 4.

65

RESISTENCIA Y SEGURIDADEn menos de tres minutos, DERMABOND propor-ciona la misma resistencia de un tejido curado sietedías después de haber sido cerrado con el procedi-miento tradicional de sutura (2). La unión que consi-gue es fuerte y flexible, lo que le convierte en un pro-ducto adecuado para su uso en el cierre de incisionescuyos bordes se pueden aproximar con facilidad (3).

En un reciente ensayo clínico aleatorizado realizadocon 217 pacientes (4), se comparó DERMABOND aotros métodos de cierre tradicional. Se observó quetodos los métodos tienen similares resultados de cica-trización, con una tendencia clínica a la reducción delas infecciones (a 10 días, tasa de infección de 2,9%frente a 7,2% con el método tradicional; P = 0,1).

BARRERA ANTIBACTERIANADERMABOND es la primera tecnología de cierre deheridas en recibir el reconocimiento de la autoridadreguladora de capacidad protectora frente a infeccio-nes bacterianas, ya que actúa como una barrera física.En los pacientes que han sufrido traumatismos o quese encuentran en período postoperatorio, las infeccio-nes son una complicación seria. DERMABOND

protege la herida contra la infección por bacterias nor-malmente asociadas a la infección quirúrgica (2)Estudios in vitro han demostrado que DERMABONDtiene una eficacia del 99% en la protección contraStaphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,Escherichia coli, Pseudomonas aureoginosa yEnterococcus faecium (2).

ENTORNO HÚMEDO PARA LACICATRIZACIÓN DE LAS HERIDASEl adhesivo DERMABOND crea una capa protectoraque ayuda mantener húmeda la herida (2) Se hademostrado que mantener un entorno húmedo duran-te la cicatrización es un factor que acelera la velocidad

de epitelización (5). A medida que se cura la herida(generalmente entre 5 y 10 días) el adhesivoDERMABOND se va desprendiendo gradualmente.

EXCELENTES RESULTADOS ESTÉTICOSEn un estudio prospectivo, aleatorio, controlado yabierto de 818 pacientes, el adhesivo DERMABONDprodujo un resultado cosmético equivalente al de las

suturas. A los tres meses, consiguió una cosmesis ópti-ma en el 80% de los pacientes, según la EscalaHollander Modificada de Cosmesis (2).


CAPÍTULO 4.

66

OTRAS VENTAJASEn muchos casos, DERMABOND proporciona uncierre de heridas significativamente más rápido encomparación con las suturas (6, 7). La aplicación deDERMABOND requiere menos material quirúrgico,no requiere un entrenamiento complejo, plantea

menos necesidades de equipamiento y elimina lanecesidad de retirar la sutura (8). Al contrario queotros adhesivos tisulares, DERMABOND puedealmacenarse a temperatura ambiente, y no requiereconservación en frigorífico.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESDERMABOND puede utilizarse en todo tipo de heri-das quirúrgicas, incluidos las de los puertos de lapa-roscopia y laceraciones provocadas por traumatismos.Puede utilizarse en combinación con suturas subcuti-culares, pero no reemplazarlas por completo.

Está contraindicado en heridas que presenten signosde infección activa o gangrena. Tampoco debe emple-arse en la superficie de las mucosas ni en unionesmucocutáneas (por ejemplo, en los labios o en la cavi-

dad oral) ni en la piel que esté expuesta normalmentea fluidos corporales o que tengan mucho vello (porejemplo, en el cuero cabelludo). Tampoco debe utili-zarse para cerrar heridas que están sometidas a tensio-nes significativas de tipo estático o dinámico (porejemplo, en las articulaciones), a menos que tambiénse utilicen suturas profundas, dispositivos de inmovi-lización o ambos a la vez. Tampoco debe emplearseen pacientes con hipersensibilidad conocida al ciano-acrilato o los formaldehidos.

APLICACIÓNLa técnica de aplicación se domina rápidamente. Esimportante realizar una evaluación y preparación ade-cuada de la herida antes de su cierre. Antes de utilizarlos adhesivos, las heridas deben lavarse concienzuda-mente y retirar cualquier cuerpo extraño. Los bordesde la herida deben colocarse en fuerte aposición para

evitar que caiga adhesivo en el interior de la herida.El paciente debe colocarse de forma que la superficiede la herida esté paralela al suelo, teniendo especialcuidado de que el exceso de adhesivo no se extiendahacia otras estructuras como los ojos o la boca.

La película que se crea se mantiene en su lugar entre5 y 10 días normalmente y, después se despega de lapiel de una forma natural. A continuación se indican

algunas instrucciones acerca del cuidado de la heridadurante el período de curación:

CUIDADOS DE LA HERIDA DESPUÉS DEL USO DEL ADHESIVO TÓPICO DERMABOND


CAPÍTULO 4.

67

Es normal que aparezca hinchazón, enrojeci-miento o dolor, aunque estos efectos generalmentevan desapareciendo a medida que se cura. Debe indi-carse a los pacientes que acudan al médico si aumen-ta la hinchazón, dolor, inflamación, o si perciben caloral palpar la herida. También debe consultarse al médi-co si vuelven a abrirse los bordes de la herida.

No hace falta vendar la herida después de usarDERMABOND. Si ésta se venda, debe indicarse alpaciente que mantenga seco el vendaje. Los apósitosdeben reemplazarse cada día hasta que se caiga lapelícula de adhesivo o cuando éstos se mojen, salvoque el médico indique lo contrario. Al cambiar losapósitos, no debe colocarse cinta ni esparadrapodirectamente sobre la película de adhesivo DERMA-BOND porque su posterior retirada también podríadesprender el producto.

Indíquese a los pacientes que no se apliquenmedicamentos líquidos, pomadas ni ningún otro pro-ducto en la herida mientras DERMABOND siga en sulugar. Estos productos podrían desprender el productoantes de que se cure.

De forma ocasional y breve, los pacientes pue-den humedecer la herida al ducharse o bañarse, perono deben empaparla ni frotarla. Deben abstenerse denadar y evitar períodos largos de sudoración abundan-te hasta que DERMABOND se haya desprendido porsí mismo. Después de la ducha o el baño, el pacientedeberá secar la herida con una toalla suave. Si se uti-liza algún apósito de protección, debe colocarse unapósito nuevo y seco, teniendo cuidado de mantenerseparada la cinta o el esparadrapo de la película adhe-siva DERMABOND. Se debe proteger la herida deexposiciones prolongadas al sol o a lámparas de bron-ceado mientras esté colocada la película de adhesivo.

PRESENTACIONESExisten dos presentaciones de DERMABOND, el vialconvencional y otra especialmente ideada para su usoen quirófano: DERMABOND PROPEN. Esta última

contiene un vial en su interior y tiene un diseño ergo-nómico, por lo que el control de la aplicación y la rup-tura de la ampolla son más sencillas de realizar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Singer, Adam J., Lacerations and Acute Wounds, An Evidence Based Guide; F. A. Davis Company, 2003, pp. 83-97

2. Datos contenidos en registros, ETHICON

3. Quinn, G., Wells T., Sutcliffe, et al., A randomized Trial Comparing Octyl Cyanoacrylate Tissue Adhesive and Sutures in the Management of Lacerations,

JAMA 1997; 227 (19): 1527-1530

4. Blondeel P, Et Al. Cierre de grandes incisiones quirúrgicas con una formulación nueva de adhesivo tisular de octilcianoacrilato comparada con los méto

dos comercializados: Ensayo controlado, multicéntrico y aleatorizado

5. Singer, A. J., Hollander, J. E., Quinn, J. V., Evaluation and management of traumatic lacerations, New England Journal of Medicine,

1997; 337 (16): 1142-1148

6. Theodore, N., et al., The Economics of DERMABOND in Neurosurgical Wound Closure. Phoenix, Arizona: Neuroscience Publications, Barrow Neurological

Institute. Marzo 2001:2-10

7. Bruns, T. B., Robinson, B. S., Smith, R. J., et al., A new tissue adhesive for laceration repair in children. J. Pediatr. 1998; 132:1067-1070

8. Osmond, M. H., Klassen, T. P. Quinn, J. V., Economic comparison of a tissue adhesive and suturing in the repair of pediatric facial lacerations.

J. Pediatr. 1995, 126:892-895

Disponible punta de precisión

Girar la parte inferior deldispositivo

Al alinearse las dos marcasse rompe el vial interior

para la salida del contenido

Presionar el botón para laaplicación del producto

APLICACION FÁCIL Y RÁPIDA

69

ADHESIVOS TÓPICOS

PARA CIERRE DE PIEL

44Capítulo

66CapítuloDRENAJES BLAKE

HEMOSTÁTICOS

OTROS PRODUCTOS

OTROS PRODUCTOS QUIRÚRGICOS

CAPÍTULO 6.

80

DRENAJES BLAKETras una intervención quirúrgica, en muchos casos elcirujano querrá dejar un drenaje, con el objeto de favo-recer la eliminación de fluidos sero-hemáticos (quepueden ser origen de infecciones y de aumentos de pre-sión en espacios cerrados). Los drenajes, por tanto,reducen el riesgo de complicaciones clínicas y aceleranla recuperación en el post-operatorio, al eliminar espa-cios muertos, prevenir la necrosis tisular y reducir lainflamación en el postoperatorio.

Los drenajes tradicionales se fabrican en PVC, sontubos simples, que tienen orificios en la zona de drena-je. Tienen dos problemas fundamentales: (1) se colap-san con facilidad (por presión excesiva o aplastamien-to) o se obstruyen (por desplazamiento de coágulos), y(2) son rígidos, y por tanto muy incómodos para el

paciente. Es frecuente que los tejidos se integren en losorificios, con lo que el dolor al extraerlos es intenso.

Los drenajes BLAKE se fabrican con silicona, que esun material más inerte que el PVC (con el que se fabri-can los drenajes tradicionales), por lo que su potencialtrombógeno es significativamente menor. Además, suestructura no es exactamente tubular, sino que disponende cuatro canales, conectados por un centro sólido. Estohace que sea virtualmente imposible de colapsar. Encaso de que se genere un coágulo que obstruya uno delos canales, los restantes suplen su funcionamiento.Además, al ser más flexibles, son mucho más cómodospara el paciente, tanto cuando están implantados comocuando los extraemos. Los tubos de drenaje BLAKE sefabrican en 4 tamaños: 10Fr, 15Fr, 19Fr y 24Fr.

HEMOSTÁTICOSComo hemos comentado en el capítulo 1, la hemosta-sia es un factor fundamental en el resultado final delcierre. Controlar de una forma efectiva el sangradoreduce el riesgo de complicaciones (los hematomasconducen a la formación de espacios muertos, favore-ciendo la aparición de infecciones) y facilita la inter-vención (mejora la visibilidad y puede reducir el tiem-po de quirófano). SURGICEL es una gama de hemos-

táticos fabricados a partir de celulosa oxidada y rege-nerada. Todos ellos tienen propiedades bactericidas(reducen el pH del lecho de la herida), se absorben en1-2 semanas y consiguen hemostasia en pocos minutos.Al ser de origen vegetal, no hay riesgo de transmisiónde enfermedades (como ocurre con los colagenos ygelatinas). Se clasifican dependiendo de su estructura.

Surgicel: hemostasia en 1 a 8 minutos. Estructura en forma de malla tejida. Surgicel Nu-knit: hemostasia en 1 a 5 minutos. Estructura en forma de tejido denso.

El único que se puede suturar. Se suele colocar alrededor de vasos u órganos Surgicel Fibrilar: hemostasia en 1 a 3 minutos. Por su estructura algodonosa,

ideal para superficies irregulares, como huesos o lecho tumoral.

81

HEMOSTÁTICOS TÓPICOS ABSORBIBLES

SURGICEL (Hemostá t i co Absorb ib le )

FORMATO ORIGEN MODO DE ACCION EFECTO USOS MAS COMUNES

Malla tejida de Vegetal La sangre se deposita Bactericida Anastomosis,celulosa oxidada con la Celulosa Oxidada lecho tumoral,y regenerada. y Regenerada, formando gran número

un tapón artificial. de usos.Interacción mecánica

y química.

SURGICEL Hemosstático Abssorbible

CODIGO MEDIDA ENVASE

1901E 5 cm. x 35 cm. 10 unidades

1902E 10 cm. x 20 cm. 10 unidades

1903E 5 cm. x 7.5 cm. 10 unidades

1906E 1.25 cm. x 5 cm. 10 unidades

SURGICEL NU-KKNIT (Hemostá t i co Absorb ib le )


Tejido más denso Vegetal La sangre se deposita Bactericida Donde se deseede celulosa oxidada con la Celulosa Oxidada suturar el hemostático.y regenerada. y Regenerada, formando Aneurisma de aorta

un tapón artificial. abdominal e hígado,Interacción mecánica transplante, esternón,

y química. y cirugía endoscópica.

SURGICEL NU-KKNIT Hemosstático Abssorbible


1940M1 2,5 cm. x 2,5 cm. 12 unidades

1943M1 7,5 cm. x 10 cm. 12 unidades

1946M 15,2 cm. x 23 cm. 10 unidades

SURGICEL F IBR ILAR (Hemostá t i co Absorb ib le )


Vegetal La sangre se deposita Bactericidacon la Celulosa Oxidaday Regenerada, formando

un tapón artificial.Interacción mecánica

y química.

SURGICEL FIBRILAR Hemosstático Abssorbible


411961 2,5 cm. x 5,1 cm. 10 unidades

411962 5,1 cm. x 10,2 cm. 10 unidades

411963 10,2 cm. x 10,2 cm. 10 unidades

Celulosa oxidaday regenerada en capasproducida por un procesode cardado, resultandouna textura comoel algodón.

Aplicado comoláminas o envoltorio,

en fibras parasuperficies

irregulares; usosendoscópicos.


CAPÍTULO 6.

82

CINTAS DE MATERIAL DE SUTURAExisten varios dispositivos, para uso en determinadosprocedimientos. La banda de poliéster MERSILENEconsta de una cinta de 5 mm de ancho con doble aguja.Pueden utilizarse en lugar de suturas de gran tamaño aefectos de ligadura, reparación o sujeción en procedi-mientos quirúrgicos concretos, como la incompetenciadel cuello uterino. Esta patología es una situación quepuede ocasionar abortos espontáneos. Se puede tratarcolocando un cerclaje alrededor del cuello del útero (1).

Se cose cuidadosamente la banda con una aguja depunta roma, que se hace salir y entrar a través de lamucosa. Se debe colocar la parte aplanada de la ligadu-ra para no dañar la pared del cuello del útero. Las ban-das MERSILENE unidas a una gruesa aguja de corteinverso también se utilizan en Cirugía Cardíaca uOrtopédica, por ejemplo para reparar la articulaciónglenohumeral. También hay cintas de VICRYL (parasuturar órganos parenquimatosos) y ETHILON.

CINTA UMBILICALLa cinta umbilical es una ligadura de algodón, de 0,32ó 0,64 cm que tiene la resistencia suficiente para ligarel cordón umbilical del recién nacido. La cinta umbili-cal también se emplea en intervenciones pediátricas ocardiovasculares para suspender estructuras pequeñas yvasos sanguíneos durante la operación, pero no se deja

colocada. La cinta umbilical absorbe fácilmente la san-gre cuando se utiliza en una zona con sangrado abun-dante. La cinta de 0,32 cm de anchura está disponiblecon un hilo radioopaco para facilitar su identificaciónen la exploración radiológica.

DISPOSITIVOS DE RETENCIÓN DE SUTURASLos refuerzos (bolsters) son tubos estériles de látexquirúrgico de 6 cm de longitud, 0,48 cm de diámetroy paredes de 0,08 cm de grosor. La sutura se hacepasar por el interior del tubo y luego se anuda. Hayque vigilar que no se produzca respuesta inflamatoriaen los puntos de salida o de entrada de la sutura, onecrosis de la piel bajo los refuerzos si las suturasestán demasiado tensas. El puente de retención de sutura es un tirante de plásti-co fuerte que puede ajustarse para aliviar la presión dela sutura de retención en la piel durante la colocacióninicial de la sutura o bien con posterioridad a su aplica-ción. Una vez aplicadas en la herida las suturas desea-das se coloca un puente estéril encima de cada sutura de

retención. Cada uno de los lados del puente consta deseis orificios separados entre sí 0,64 cm para quepueda utilizarse en pacientes de varios tamaños. Losextremos de la sutura se pasan por los orificios ade-cuados y se atan sin tensar por encima del puente.Después se hace pasar el hilo de sutura por el regula-dor situado en el centro del puente y se gira el regula-dor para conferirle la tensión deseada antes de blo-quearlo en su posición. El puente permite reajustar latensión con facilidad levantando y girando el reguladorpara adaptarse al edema de la herida tras la interven-ción. La presión se distribuye uniformemente por todala zona y el puente transparente permite una visualiza-ción completa de la herida.


CAPÍTULO 6.

83

CORDÓN DE PDS IIFilamentos trenzados de Polidioxanona, de 1 mmde grosor. Se utiliza en diversas indicacionesen Traumatología (cerclaje de la articulación acromio-clavicular, estabilización en fracturas tarsales, en la

rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla o deltendón de aquiles), y cierre de la esternotomía enpacientes pediátricos (para permitir el crecimiento delhueso tras la consolidación).

BIBLIOGRAFÍA

1. Blair O. A randomised controlled trial of outpatient versus inpatient cervical cerclage. J Obstet Gynaecol. 2002 Sep;22 (5):493-7

77CapítuloTÉCNICAS

DE ANUDADO

TÉCNICAS DE ANUDADO

CAPÍTULO 7.

NUDO CUADRADO A DOS MANOS

1 2

3 4

5 6

88


CAPÍTULO 7.

NUDO CUADRADO A DOS MANOS

7 8

9 10

11 12

89


CAPÍTULO 7.

NUDO DE CIRUJANO CON INSTRUMENTAL

1 2

3 4

5

90


CAPÍTULO 7.

APROXIMACIÓN CON SUTURA SUBCUTÁNEA + DERMABOND

1 2

3 4

91


CAPÍTULO 7.

SUTURA INTRADÉRMICA

1 2

3 4

92

Suturas

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Transcript of Suturas