Soporte Hepatico en UCI

8/18/2019 Soporte Hepatico en UCI

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Soporte Hepático en $%C%I%

Ins&iciencia 'epática a!&da (IHA)

Ener*edad 'epática crónica + a!&di,ada +


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Ins&iciencia Hepática A!&da(IHA)

INR >1,5Encefalopatí

aTiempo < 26

semanas

AASLD position Paper- T'e *ana!e*ent o Ac&te Li.er /ail&re- $pdate 0122


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Ins&iciencia Hepática A!&da (IHA)

Incidencia 0111 casos de /HA en $SA 3 a4o 2 + 5 por *illón de 'a6itantes en $7

Pronostico 8 29: de pacientes so6re.i.en sin trasplante So6re.ida a 2 a4os ;


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Ins&iciencia Hepática A!&da (IHA)

Etiolo!"a $SA = E&ropa-

Toxicidad- 91: del total de caso por paraceta*ol 3aceta*inoen

Pa"ses en ."as de desarrollo- Inecciosa- Hepatitis .iral> leptospirosis%

A*anita p'alloides

Bernal W and Wendon J . Acute Liver Failure .N engl j med 2013 , 36926


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Etiolo!"a de la I%H%A%

?iral- Hepatitis- @> C> A%%% C%M%?% ?aricela ,oster% Epstein+@arr%

Cardio.asc&lar- Tro*6osis de .ena

porta% Sind de @&d+C'iari% S'oc

Misceláneas- H"!ado !raso del

e*6ara,o% Hepatitis a&to+in*&ne% Sind de Re=e

Dro!as 3 toxinas- A!entes anestBsicos% Aceta*inoen% Ria*picina 3 isoniacina% /enitoina%

Acido .alproico% S&lona*idas% Etanol 3 *etanol% Polien!licol% @enceno% Tetraciclinas% Esteroides ana6oli,antes%


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/alla 'epática a!&da

Etiolo!"a


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Maniestaciones cl"nicas de I%H%A%



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A=&das Dia!nosticas

Marcadores .irales para 'epatitis

Pr&e6as in*&noló!icas-C> C> anti+DNA> ANA> antic&erpos contra *itocondria

= *sc&lo liso

Eco de a6do*en total = Eco doppler 'epático

@iopsia 'epática

TC de cráneo ++++ encealopat"a 'epática de rápidae.ol&ción



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A=&das Dia!nosticas

TAC de cráneo si*ple


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A=&das Dia!nosticas

@iopsia 'epática


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ManeFo de la I%H%A%

Medidas de soporte !eneral

ManeFo ar*acoló!ico especiico

ManeFo de las co*plicaciones

Trasplante 'epático

Terapias de soporte 'epático


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Hepatolo!= # septe*6er 0122


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ManeFo 6ásico de la /HA

Hospitali,ar en $CI Centro con pro!ra*a de Tx 'epático acti.o

Mediadas de !enerales- Ca6ecera ele.ada% (ede*a cere6ral 3 6ronco+aspiración) Mantener adec&ada per&sión tis&lar%

Opti*i,ar .ole*ia 3 De6ito card"aco 3 Oxi!enación Proilaxis para &lceras de stress% Control rec&ente de ni.eles de !l&cosa% Corrección de alteraciones electrol"ticas = acido+6ase% Inicio preco, de soporte n&tricional (enteral)



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Trata*ento ar*acoló!ico especiico

Hepato+toxicidad por aceta*inoen- N+acetil cisteina

Hepatitis a&to+in*&ne- Esteroides e in*&nos&presores

Ener*edad de ilson

Tro*6osis s&pra 'epática a!&da TIPS> desco*presión &irr!ica



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Insuficiencia renal aguda

Inestabilidadhemodinámica

Coagulopatia

Hipoglucemia Acidosis metabólica

Sangrado digestivo

Falla respiratoria

Encefalopatia

Co*plicaciones de la I%H%A%

SHOCK SE!ICO


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Co*plicaciones de la I%H%A%

Encealopat"a 'epática Coa!&lopatia%

Inesta6ilidad 'e*odiná*ica (s'oc)

San!rado di!esti.o

Ins&iciencia renal a!&da% Terapias de ree*pla,o renal contin&as% MARS 3 PROMETHE$S

Inección


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Ins&iciencia Renal A!&da (IRA)

Incidencia 1 # 91: dependiendo de la etiolo!"a de la IHA ; 9: en intoxicación por aceta*inoen

/isiopatolo!"a Hipo+per&sión renal ('ipo.ole*ia) Relacionada a sepsis Nero+toxicidad

Mortalidad J 211: si Tx 'epático no disponi6le



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Ins&iciencia renal a!&da Reco*endaciones

- Si el inicio de soporte dial"tico es necesario> se reco*iendala &tili,ación de terapias de ree*pla,o renal contin&as (I)



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Trasplante 'epático en I%H%A%


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Trasplante 'epático


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Soporte Hepático Extracorpóreo

O6Feti.o Mantener la acti.idad dep&radora del '"!ado

'asta s& re!eneración espontanea oreali,ación de &n trasplante 'epático> en

caso de estar indicado% Es de .itali*portancia en la *edida &e alte &n pro!ra*a acti.o de trasplante o 'allaescases de ór!anos%


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S&stancias toxicas ac&*&ladas en I%H%A%

A*onio A*inoácidos aro*áticos /enoles> Tioles> Indoles @en,odiacepinas endó!enas @ilirr&6inas Kcidos 6iliares Oxido N"trico Lactato Prostaciclinas

Med Intensiva (2004) 28 (4):


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TBcnicas de dep&ración extra 'epática

Siste*as no cel&lares (Detoxiicación)

Siste*as cel&lares (S"ntesis)

Siste*as '"6ridos (S"ntesis = Detoxiicación)


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Bio-artificial Artificial Híri!os

ELAD

Extracorporeal liverassist device

MARSMolecularadsorbent

recirculatingsystem

Hepat-Assist

BLSSBioartifcial LiverSupport System

romet!eus "SA"ractionated

plasma separationand adsorption

system

#E$LA-HALSS#E$A-Hybrid

Artifcial LiverSupport System

R"B

Radial "lo%Bioreactor

SADSingle-pass

albumin dialysis

MELS

ModularExtracorporealLiver Support

AM$-BALSEE#


B i d d ió


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TBcnicas de dep&ración extra'epática artiiciales

"istemas #$e s$plen la f$nci%n

!eto&ifica!ora 'ep(tica a tra)*s!e a!sorci%n + !i(lisis

Remo)er mol*c$las


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"#A#$#S


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romet!eus "SA

(#$ina !e !i(lisis !ereseni$s e!ical .ar

/00H, $n m%!$lo para

separaci%n fracciona!a plasma + la a!sorci%n

3"A4


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ELAD

Extracorporeal liver assistdevice


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I di i l i i i d diáli i


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Indicaciones para el inicio de diálisis'epática

/alla 'epática a!&da Desco*pensación a!&da de pacientes con alla'epática crónica

Hepatitis alco'ólica a!&da S"ndro*e 'epato+renal

Encealopat"a 'epática> con 6ilirr&6inas ; 21*!3dl Co*o p&ente para trasplante 'epático

Recepción parcial de '"!ado> con 6ilirr&6ina ; 21*!3dl

Intoxicación por dro!as> con !ran &nión a prote"nas plas*áticas Pr&rito intrata6le

C li i l i d diáli i


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Co*plicaciones relacionadas con diálisis'epática

Inesta6ilidad 'e*odiná*ica

San!rado Tro*6osis del circ&ito extracorpóreo

$O"E!HE%S


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Contraindicaciones para el &so de diálisis 'epática

Pacientes con *al pronostico cl"nico (/%M%O%)

S'oc reractario

Coa!&lopatia !ra.e> se.era tro*6ocitopenia

San!rado no controlado

Sepsis acti.a


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Diálisis 'epática


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i(lisis 'ep(tica como terapia a!+$)ante

en el maneo !e falla m$lti-or7anica por8eptospirosis

r9 Er:in ;tero arc*sr9 Eri=a artíne

r9 ?$in!o "antana

3ost7ra!o !e me!icina Interna@ni)ersi!a! etropolitana

Barran#$illa - .olomia

i(lisis 'ep(tica como terapia a!+$)ante en el


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E9 ;tero, E9 artíne, ?9 "antana9 @ni)ersi!a! etropolitana !e Barran#$illa

maneo !e falla m$lti-or7(nica por leptospirosis

Historia clínica

3aciente 5 aCos !e e!a!, #$ien presenta c$a!ro clínico !e !ías e)ol$ci%n caracteria!o por cefalea, fiere, osteomial7ia, oli7$ria e ictericse 'ospitalia para maneo !e 8eptospirosis + sín!rome !e Deill9

A pesar !e tratamiento ATB !iri7i!o, paciente presenta s'oc= s*ptico + fam$lti-or7(nica, con compromiso p$lmonar "RA4, car!io)asc$lar, ren'ep(tico + coa7$lopatia, se in!ica me!i!as !e soporte para los !iferentsistemas comprometi!os con AR, )asopresores, terapia !ialítica 'emo!eri)a!os9

3aciente e)ol$ciona fa)oralemente con me!i!as insta$ra!as, por lo #$e !eci!e s$spen!er se!oanal7esia e iniciar protocolo !e !estete )entilatoriocon !ific$lta! para pro7resar, por pore resp$esta ne$rol%7ica !el pacien

se realia TA. !e cr(neo #$e !escarta posile lesi%n estr$ct$ral a ni)el "N., meta%licamente se i!entifican 'iperilirr$inemia se)era + amonele)a!o, por lo #$e se plantea la necesi!a! !e !i(lisis 'ep(tica9



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maneo !e falla m$lti-or7anica por leptospirosis

Día 1 Día 2 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10Hg 10 9.7 9.1 10.8 11 9.2 7.5 8.9

Plaquetas 79000 61000 249000 244000 353000 389000 274000 246000

Creatinina 8,38 4 2.36 3.1 2.48 2.1 1.7 1.57

B total 31.4 30.8 54 34.4 26.4 26.1 25.5 17.5

B in 13.1 20.3 30.5 22.2 18.5 17 16.9 11.6

HC!3 13.1 20.7 21 22

"#onio 96 35

HD $ $ $ $ $

i(lisisHep(tica

F F F



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EG;[email protected];N

8$e7o !e sesiones !e !i(lisis 'ep(tica, con sistema 3romet'e$s, selo7ro !ismin$ir ni)eles !e BT a 1,5m7!l + anomio s*rico a limites !enormali!a!, lo #$e se correlaciono con $na meoría !e encefalopatíalo7ran!o pro7resar en el !estete )entilatorio 'asta e&t$ar9

.;N.8@"I;N El $so !e este tipo !e terapias e&tracorp%reas, #$e permiten en $n solo

proce!imiento la realiaci%n !e !i(lisis 'ep(tica + renal, son $na'erramienta )aliosa para el maneo inte7ral !e pacientes críticamenteenfermos con falla m$lti-or7(nica9


maneo !e falla m$lti-or7(nica por leptospirosis

Concl&siones


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La terapia de soporte 'epático es &na

'erra*ienta &e per*iten la rec&peración'epática transitoria o deiniti.a%

Sir.en de p&ente 'asta el trasplante 'epático%

Tienen eectos cl"nicos> 6ioló!icos ='e*odiná*icos

No se p&ede !enerali,ar s& &so = de6e

con.enirse e indicada por &n e&ipo*&ltidisciplinario .


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M&c'as !racias por s&atención


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