DIVERTICULO ESOFAGICO

Los divertículos son evaginaciones de las estructuras tubulares. La evaginación única se denomina divertículo, y la múltiple, divertículos. Los divertículos congénitos están presentes al nacer, mientras que los adquiridos aparecen más tarde.

Los divertículos verdaderos suponen una evaginación de todas las capas de la pared intestinal, mientras que los falsos obedecen a una herniación de la mucosa y submucosa a través de la pared muscular.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Los divertículos del esófago se localizan sobre todo en el tercio medio inferior. Los divertículos congénitos del esófago pueden asociarse a malformaciones broncopulmonares, y del intestino anterior, que se comunican con el esófago y se asocian como divertículos.

Los divertículos por tracción están en relación con la inflamación mediastinica asociada con tuberculosis o histoplasmosis.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Suelen ser asintomáticos. Pueden aparecer fístulas esofagobronquiales que producen tos, neumonía, e infecciones broncopulmonares repetidas. Cuando aparecen síntomas los más frecuentes consisten en disfagia, regurgitación de alimentos, reflujo.

DIAGNÓSTICO

Se establece fundamentalmente con el estudio de bario que permite visualizar el divertículo.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Los divertículos asintomáticos del esófago no requieren tratamiento. Sólo los pacientes con síntomas claramente relacionados con los divertículos precisan tratamiento. Los grandes divertículos se pueden invertir o resecar. La miotomía esofágica también debe efectuarse, puesto que la resección de los divertículos sin miotomía se acompaña de un mayor riesgo de recidivas postoperatorias.

Los divertículos pequeños pero sintomáticos se pueden tratar mediante miotomía sin resección. Para evitar el reflujo gastroesofágico, suele añadirse una funduplicatura no obstructiva (p. ej., Toupet).

SEUDODIVERTICULOS INTRAMURALES ESOFÁGICOS

Evaginación con forma de matraz de la luz esofágica con un tamaño de entre 1-4 mm. Pueden ocurrir en una parte del esófago o en su totalidad

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Los seudodivertículos intramurales esofágicos son conductos anormalmente dilatados de glándulas submucosas; se cree que la lesión es adquirida. A menudo, se asocia a trastornos que producen inflamación crónica del esófago. Los conductos se dilatan por inflamación o fibrosis periductales. El reflujo gastroesofágico, la candidiasis crónica, la ingestión previa de cáusticos y el cáncer de esófago se han asociado a estos seudodiverticulos

DIAGNOSTICO

La mayoría de los pacientes con estos seudodivertículos se halla en la sexta o séptima décadas de la vida. El trastorno es algo más frecuente entre los varones. Los seudodivertículos intramurales del esófago se descubren generalmente en un estudio con bario por disfagia o por pirosis. El diagnóstico diferencial, en las imágenes baritadas, comprende la ulceración esofágica. Hay que descartar un cáncer mediante endoscopia alta si se aprecia una estenosis. Aunque el aspecto

endoscópico de los seudodivertículos intramurales sea característico, los orificios seudodiverticulares son pequeños y pasan, con frecuencia, desapercibidos.

TRATAMIENTO

Los seudodivertículos intramurales y esofágicos no requieren, por sí mismos, tratamiento. El tratamiento debe dirigirse contra el trastorno de base, ya sea una estenosis, el reflujo de ácido o candidiasis. Los seudodivertículos pueden persistir aun cuando el tratamiento alivie los síntomas.

DIVERTICULO DE ZENKER

El divertículo de Zenker representa 60 a 65% de todos los divertículos esofágicos y es dos o tres veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. Se ha definido que la patología primaria del desarrollo del divertículo es una incoordinación en la función cricofaríngea. Los cambios enzimáticos y el debilitamiento de la función y de la contracción de la fibra muscular sugieren una combinación miogénica y neurogénica en la génesis del divertículo. La histopatología se encuentra una atrofia e hipertrofia de las fibras musculares, variaciones en el tamaño, necrosis, fibrosis, inflamación, núcleos centrales, fibras rojas rasgadas, acumulación anormal de mitocondrias y cuerpos de nemalina.

Existen 3 tipos de divertículos de Zenker de acuerdo a la zona en donde se encuentra la debilidad

1.-Triangulo de Killian

2.- Área de Killian-Jamieson entre las fibras oblicuas y transversas del cricofaringeo

3.- Triangulo de Laimer formado entre el musculo constrictor de la faringe y fibras musculares del esófago

CUADRO CLÍNICO

El síntoma más común es la disfagia, seguido de regurgitación de alimentos, halitosis, disfagia, tos, pérdida de peso. Otro signo es el de Quinn, que consiste en la regurgitación de la comida hacia la boca por compresión externa de la bolsa; se busca presionando el lado izquierdo del cuello, cerca del cartílago cricoides.

DIAGNOSTICO

Imagenología. El examen fluoroscópico del esófago con medio de contraste, realizado en nuestros casos, demuestra una bolsa redondeada que nace en la cara posterior de la región faringoesofágica en la línea media del cuello.

Manometría y estudio de pH. La manometría esofágica y las determinaciones del pH pueden demostrar si un divertículo se acompaña de una respuesta anormal del músculo cricofaríngeo a la deglución, y el grado de reflujo gastroesofágico. En cerca de un tercio de los pacientes se presenta reflujo anormal.

Esofagoscopia. Algunos autores refieren que es innecesaria y arriesgada, pero otros afirman que es complementaria, por la posibilidad de cambios estructurales en la mucosa del divertículo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se establece de forma similar a cualquier paciente con disfagia entre estos tenemos a la acalasia, el espasmo esofágico difuso, cáncer de esófago, estenosis péptica, anillo de Schatzki, cuerpos extraños.

TRATAMIENTO

Miotomía cricofaríngea. Utilizada para divertículos pequeños, menores de 2 cm. Después de la miotomía disminuye la resistencia. Las ventajas son: remoción del efecto constrictivo del cricofaríngeo, se evita línea de sutura, rápida restauración del paciente

Diverticulopexia con miotomía del cricofaríngeo. Consiste en invertir el saco diverticular y suspenderlo con sutura a la fascia prevertebral. Se sugiere en divertículos de 1 a 4 cm.

Diverticulectomía y miotomía del cricofaríngeo. Escisión del saco con miotomía. Se recomienda cuando el saco es mayor de 4 cm.

DIVERTICULO EPIFRENICO

La frecuencia del divertículo epifrénico es de 20 a 22%, sólo por debajo del DZ (divertículo de Zenker). Se localiza en los últimos 10 cm del esófago distal y se asocia en 50% a trastornos motores como acalasia espasmo difuso del esófago y esfínter esofágico inferior hipertónico, estas comorbilidades son muy importantes para su manejo quirúrgico. El 20% de estos divertículos se asocian, al momento de su diagnóstico, con otras lesiones como hernia hiatal por deslizamiento, hernia paraesofágica o mixta, las cuales se tienen que corregir en la misma cirugía, lo mismo sucede en los pacientes con más de un divertículo epifrénico. La herniación que resulta del aumento de la presión intraparietal en un sitio anatómicamente débil del esófago distal, sobre todo en los orificios por donde penetran los vasos sanguíneos perforantes, consta de sólo una capa de mucosa, lo que le da la característica de ser un divertículo verdadero y por pulsión