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C A P Í T U L O 9

INTRODUCCIÓN

Los divertículos del esófago son cavidades anormales origina-das por la protrusión de la pared esofágica, los cuales se comu-nican con el lumen esofágico a través de un orificio de dimen-siones variables, el cuello. Se trata habitualmente de hernias de la túnica mucosa a través de la musculatura del esófago. Los di-vertículos esofágicos son casi siempre adquiridos, se manifies-tan en la edad adulta y tienden a agrandarse progresivamente en el curso del tiempo. Las formas raras congénitas correspon-den a anomalías embriológicas de desarrollo del intestino pri-mitivo o a variantes incompletas de duplicación digestiva. La clasificación de los divertículos esofágicos está basada sobre su región anatomo-topográfica. Por lo tanto, se pueden distinguir divertículos faringo-esofágicos, comúnmente denominados divertículo de Zenker (que representan alrededor del 70% de los divertículos del esófago), y divertículos del cuerpo esofági-co que a su vez comprenden los divertículos medio-torácicos o yuxta- bronquiales y los divertículos epifrénicos. Clásicamente se consideran de “pulsión” los divertículos faringo-esofágicos y epifrénicos que son causados por disturbios en la motilidad visceral y consecuentes incrementos de presión endoluminal. Se considera en cambio de “tracción” los divertículos medio-torácicos de amplio cuello, que son secundarios a la curación con retracción cicatricial de adenitis tuberculosa mediastínica. Actualmente en los países occidentales los divertículos esofá-gicos suelen estar asociados, en casi la totalidad de los casos, a anomalías motoras del esófago a menudo desconocidas. Tales anomalías motoras y una parte de los síntomas del paciente conviene tenerlos en cuenta para planificar el tratamiento qui-rúrgico más idóneo.

INDICACIONES

No todos los pacientes con divertículos del esófago mani-fiestan síntomas relevantes. Un quinto de los divertículos de

Tratamiento de los divertículos del esófago

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LUIGI BONAVINA

Zenker y la mitad de los divertículos epifrénicos son del todo asintomáticos al momento de la observación,1 incluso si su historia natural se caracteriza por el progresivo aumento de las dimensiones, de la sintomatología y de las complicaciones en el curso del tiempo. La indicación absoluta de tratamiento quirúrgico se realiza en los pacientes que presentan disfagia y regurgitaciones de alimentos no digeridos. Particular aten-ción se debe prestar a los pacientes ancianos que a menudo no refieren síntomas de alterado tránsito alimenticio, pero en los cuales son más frecuentes e insidiosas las complica-ciones broncopulmonares por inhalaciones. Según algunos autores, el riesgo de inhalación nocturna o en ocasiones de la inducción de una anestesia general justifica el tratamiento quirúrgico sistemático de todos los divertículos, también si son asintomáticos.2 Además, sobre todo en la categoría de los ancianos, la retención intradiverticular puede producir aleatoriamente la absorción de fármacos indispensables (an-ticoagulantes, antihipertensivos, etc.) asumidos por vía oral. Complicaciones tales como la ulceración, la hemorragia, la perforación y la transformación neoplásica de la mucosa di-verticular son extremadamente raras. La casi totalidad de los pacientes con divertículo medio-torácico con un amplio cue-llo son asintomáticos; la única indicación quirúrgica en estos pacientes está representada por la aparición de una fístula esófago-bronquial, eventualidad por demás excepcional.

CIRUGÍA DE DIVERTÍCULOS FARINGO-ESOFÁGICOS

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRADICIONAL

El tratamiento quirúrgico tradicional del divertículo de Zenker consiste en la diverticulotomía (o diverticulopepsia) asociada a la miotomía del esfínter esofágico superior por vía

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PARTE 2 • CIRUGÍA GENERAL

FIGURA 1 Exposición del divertículo de Zenker por vía cervicotómica izquierda.

FIGURA 3 Visión esquemática de la colocación del diverticuloscopio.

FIGURA 2 Diverticuloscopio de Weerda para el tratamiento transoral del divertículo de Zenker.

cervicotómica izquierda (Fig. 1). La utilidad de la miotomía no fue demostrada en términos de resultados, pero tratán-dose de un procedimiento simple que no prolonga los tiem-pos operatorios es generalmente una retención oportuna. Por otro lado, en los pacientes con divertículo pequeño (<1 cm) la simple miotomía es suficiente para controlar los síntomas.3 La intervención quirúrgica tradicional puede ser realizada con anestesia general o local regional. La tasa de morbilidad es inferior al 5%; las complicaciones más comunes son las fístulas salivares y las parálisis recurrentes. Los resultados de la intervención son satisfactorios en el 95% de los pacientes.4

TRATAMIENTO MINIINVASIVO

■ Técnica El tratamiento microinvasivo del divertículo de Zenker es realizado con método tradicional. La intervención, conducida por anestesia general, consiste en una esofagodiverticulosto-mía endoscópica con miotomía transmucosa del esfínter eso-fágico superior.5, 6 El paciente es colocado en la mesa operato-ria en decúbito supino con una almohada bajo la escápula y la cabeza en hiperextensión. El acceso transoral necesita de un diverticuloscopio rígido de Weerda (Storz) (Fig. 2) que avanza

bajo visión directa en la hipofaringe y en el esófago cervical, posteriormente al tubo endotraqueal. Una óptica de 5 mm unida a un monitor provee una visualización agrandada del campo operatorio. Retirando lentamente el instrumento y alargando las ramas autoestáticas es posible la óptima expo-sición de la membrana que separa la cavidad diverticular del lumen esofágico, en cuyo espesor se disponen fibras del es-fínter esofágico superior. Las ramas del diverticuloscopio son entonces colocadas, una en el esófago y otra en el divertículo (Fig. 3), permitiendo así evidenciar la membrana al centro del campo operatorio. El diverticuloscopio es entonces suspendi-do al tórax del paciente utilizando un soporte regulable.

La profundidad del divertículo puede ser medida utili-zando un asta gradual. Esta maniobra es útil también para verificar la eventual distensión del fondo diverticular y el consecuente alargamiento de la membrana que representa la pared en común entre el esófago y divertículo. Una suturado-ra linear endoscópica (ETS 35mm, Ethicon Endosurgery), con el yunque colocado en el divertículo, es utilizada para seccio-nar la membrana en su parte media (Fig. 4). Dos o más cargas de puntos metálicos pueden ser necesarias para alcanzar el fondo del divertículo y practicar una adecuada miotomía. El residuo no dividido de la línea de sutura mecánica puede ser seccionado con tijeras endoscópicas. La aplicación de la su-tura permite la marsupialización del saco diverticular en el esófago. La creación de esta cavidad común elimina la reten-ción salivar y de las ingestas de alimentos, aun no extirpando la mucosa diverticular.

Completada la membranectomía, se irriga con solución fisiológica tibia el campo operatorio para controlar la hemosta-sia. No es necesario colocar una sonda nasogástrica. El control

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CAPÍTULO 9 • TRATAMIENTO DE LOS DIVERTÍCULOS DEL ESÓFAGO

FIGURA 4 Esquema de la aplicación de la suturadora endoscópica transoral para la sección de la membrana.

FIGURA 5 Exposición del divertículo epifrénico por vía toracotómica izquierda.

radiológico con gastrografin se realiza en la primera jornada postoperatoria. El paciente inicia la alimentación con dieta se-milíquida y es dado de alta en la tarde del mismo día.

RESULTADOS

Los resultados del tratamiento miniinvasivo del divertículo de Zenker resultan superpuestos a aquellos obtenidos con las técnicas quirúrgicas convencionales, incluyendo si el follow-up medio de los pacientes operados con técnica miniinvasiva es más breve.7 Las ventajas de esta técnica son la rapidez de la in-tervención, la toma precoz de la alimentación, la convalecencia breve y la ausencia de complicaciones fistulosas y neurológicas. Las únicas complicaciones reportadas son la avulsión dentaria y la perforación del divertículo en la fase de aprendizaje de la técnica. El método transoral puede ser particularmente venta-joso en los pacientes con éxitos de intervenciones quirúrgicas en región latero-cervical izquierda (tiroidectomía, endarteriec-tomía carotidea) y en los pacientes con divertículo recidivante, luego de la intervención tradicional.

Contraindicaciones en la utilización de la técnica tran-soral son la artrosis del raquis cervical y la artritis temporo-mandibular, que pueden limitar la exposición de la membra-na, respectivamente, a causa de la insuficiente extensión del cuello y de la apertura de la boca. Además, en los pacientes con divertículos de pequeñas dimensiones (<3 cm), puede ser difícil insertar la suturadora mecánica y efectuar una mioto-mía de suficiente longitud. En estos casos es preferible recu-rrir a la intervención tradicional por vía cervicotómica8. Los pacientes con sintomatología persistente o recidiva luego del tratamiento quirúrgico transoral pueden ser tratados con éxi-to, mediante un segundo procedimiento endoscópico.9

CIRUGÍA DE DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRADICIONAL

El tratamiento quirúrgico tradicional del divertículo epifréni-co prevé la resección del divertículo (más raramente la diver-ticulopexia) asociado más o menos a la miotomía del esófago distal según Heller y a la plastia antirreflujo tipo Belsey. Al-gunos autores opinan que la utilización de la miotomía debe-ría ser selectiva, reservándola solo a pacientes con anomalías motoras evidentes a la manometría esofágica.10 Otros autores opinan en cambio que la miotomía sea obligatoria porque la molestia de la motilidad está siempre presente, incluso si no está documentada en todos los casos con la manometría estacionaria.11 Bajo el perfil teórico, el acceso quirúrgico a es-coger es la toracotomía izquierda (Fig. 5) en el VI- VII espa-cio intercostal. De todas formas, desde el momento en que la mayor parte de los divertículos epifrénicos se originan del rebose posterolateral derecho del esófago, muchos cirujanos prefieren la toracotomía derecha aunque no permita efectuar la miotomía y la plastia antirreflujo. La tasa de complicacio-nes postoperatorias es elevada según la literatura, con una morbilidad para fístula que puede alcanzar el 20% y una morbilidad global del 5-9%.12

TRATAMIENTO MINIINVASIVO

El tratamiento miniinvasivo de los divertículos epifrénicos puede ser ejecutado por vía toracoscópica o laparoscópica. Es también posible un método “híbrido” que permite el ac-ceso toracoscópico para la resección del divertículo y el ac-

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PARTE 2 • CIRUGÍA GENERAL

FIGURA 6 Esofagectomía transhiatal en pacientes con divertículo epifrénico y esófago de Barrett complicado por displasia grave.

FIGURA 7 Esquema de la intervención de resección del divertículo epifrénico por vía laparoscópica.

ceso laparoscópico secuencial para efectuar la miotomía y la fundoplicatura. En raros pacientes con divertículos del esó-fago torácico inferior puede ser necesario realizar múltiples resecciones y, en casos extremos, la esofagectomía transhiatal laparoscópica (Fig. 6).

■ Técnica del método toracoscópicoEl método toracoscópico permite tratar los divertículos epi-frénicos independientemente de su distancia del cardias. Pre-viendo esto, un acceso toracoscópico derecho fue propuesto para realizar una preliminar dilatación neumática del esfínter esofágico inferior en alternativa a la miotomía.13

El paciente es colocado en la cama operatoria en decú-bito lateral izquierdo previa intubación selectiva con Carlens. En general son utilizados 4 trócares, uno para la óptica, uno para el separador pulmonar y dos para los instrumentos ope-ratorios. La intervención inicia con la sección del ligamento pulmonar inferior hasta el nivel de la vena homónima. Se in-cide luego la pleura mediastínica sobre el rebose derecho del esófago para una longitud de alrededor 10 cm. La endoscopia intraoperatoria facilita la identificación y la disección del di-vertículo mediante una moderada insuflación y transilumi-nación. Traccionando delicadamente el divertículo con una pinza de Babcock, se procede con una disección roma a la li-beración de las adherencias y a la identificación del cuello. Se aplica entonces una suturadora endoscópica lineal articulable (EndoGia II, Tyco) a la base del divertículo, prestando particu-lar atención a fin de que las mandíbulas del instrumento sean tangenciales al eje longitudinal del esófago.

Antes de accionar la suturadora es aconsejable verificar con el endoscopio que la permeabilidad del lumen esofágico sea mantenida y que el cuello diverticular sea obliterado. A este punto conviene retirar el endoscopio rápidamente del cuello diverticular y entonces proceder con la sutura, verifi-cándose en un segundo tiempo la integridad con una prueba hidroneumática.14, 15 Los bordes de la musculatura esofágica

son aproximados con puntos separados, con cobertura de la línea de sutura mecánica. Si es posible también la pleura me-diastínica se aproxima. Se coloca entonces un drenaje pleural. El control radiológico con gastrografin se efectúa en la 4.a jor-nada postoperatoria.

■ Técnica del método laparoscópico El método laparoscópico (Fig. 7) permite resecar los divertí-culos más distales por vía transhiatal y realizar la miotomía y la plastia antirreflujo en un único tiempo operatorio.16

El paciente se coloca sobre la cama operatoria en decú-bito supino, en posición litotómica y en anti-Trendelenburg de 20°. Instituido el neumoperitoneo con aguja de Veress, se colocan 5 trócares en el hemiabdomen superior según la configuración estándar utilizada para la cirugía de la hernia hiatal y de la acalasia. Incisa la membrana freno esofágica se redondea su pedazo al esófago. Se procede entonces a la di-sección roma del tejido celular laxo del mediastino inferior. La endoscopia intraoperatoria facilita la identificación y la disección del divertículo mediante una moderada insuflación y transiluminación. El divertículo debe estar completamen-te libre de las adherencias y el cuello debe ser identificado con precisión. Se aplica entonces una suturadora endoscó-pica lineal articulable (EndoGia II, Tyco) a la base del diver-tículo, a través del trocar colocado en hipocondrio izquier-do. Antes de accionar la suturadora se verifica que el lumen del esófago sea mantenido y que la cavidad diverticular sea completamente obliterada. Se retira entonces el endoscopio rápidamente y se procede a la sutura, verificándose sucesiva-mente la integridad con prueba hidroneumática. Se aplican algunos puntos separados de material de reabsorción lenta