Dr. José Daniel Villarreal Galán

La longitud esofágica es variable de acuerdo con el sexo, edad y talla.

De 25 cm (25 a 28 cm), ◦ 5 cm de los cuales corresponden al esófago

cervical, ◦ 16 a 18 cm al segmento torácico y ◦ 3 cm al trayecto abdominal.

El inicio del esófago está a 15 cm de la arcada dentaria, mientras que el cardias está a 40 a 45 cm.

La luz esofágica es virtual y llega a tener un diámetro en la porción proximal de 2.5 x 1.6 cm y en la porción más distal de 2.5 x 2.4 cm.

En la serie esofágica se observan tres estrechamientos: ◦ la cricoidea en su origen, ◦ la aórtica y ◦ la diafragmática

En la unión faringoesofágica tiene lugar la uniónde la musculatura lisa y estriada de la faringe con la musculatura lisa esofágica. Esta coexistencia de fibras condiciona puntos débiles que pueden ser sitios de inicio para divertículos.

Se forman dos triángulos de debilidad: el inferiorformado por el lecho circular profundo del esófago con poco significado patológico y hacia abajo limita con el triángulo superior de Killian, punto de origen de los divertículos esofágicos

Divertículos

esofágicos

Faringoesofágico

(Zenker)

Parabronquial

(medioesofágico)

Epifrénico

(supradiafragmático)

Los divertículos verdaderos consisten de todas las capas:◦ Mucosa

◦ Submucosa

◦ Muscularis

Un divertículo falso solo posee mucosa y submucosa

Los divertículos relacionados con trastornos motores se denominan divertículos por pulsión y aquellos relacionados con trastornos inflamatorios se llaman divertículos por tracción

Los divertículos por pulsión son falsos divertículos que ocurren por la elevada presión intraluminal generada por desordenes de la motilidad. Esto causa que la mucosa y submucosa se hernien a través de la musculatura esofágica

Zenker epifrénico

Los divertículos por tracción o divertículos verdadero son el resultado de nódulos linfáticos mediastinales inflamados adheridos al esófago, cuando se desinflaman, hacen tracción en el esófago en el proceso. Con el tiempo el esófago se hernia, formando un saco que da lugar al divertículo.

Es el divertrículo esofágico mas común

Se presenta en pacientes ancianos en la septima decada de la vida y se ha propuesto que es resultado de la pérdida de elasticidad del tejido y del tono muscular, que sucede con la edad

Se encuentra específicamente en el triángulo de Killian’s (entre las fibras oblicuas del tirofaringeo y las fibras horizontales del cricofaringeo

A menudo se le llama acalasiacricofaringea

Cuando el divertículo crece, la mucosa y submucosa se disecan hacia abajo del lado izquierdo del esófago, llegando al mediastino superior, posterior al espacio paravertebral

Es solo en este momento en el que comienza la sintomatología

“patients complain of a sticking in the throat”; los pacientes se quejan de algo en la garganta

Tos persistente

Salivación excesiva

Disfagia intermitente

Halitosis

Cambios en el tono de voz

Dolor retroesternal

Infecciones respiratorias

La complicación mas seria de un divertículo de Zenker no tratado es la neumonía por aspiración o un absceso pulmonar.

Se hace por esofagografíacon Bario

A nivel del cartílago cricoides, el divertículo se llena de Bario, descansando posteriormente a lado del esófago (se debe de obtener proyección lateral)

No se necesita manometría esofágica o endoscopía

Reparación quirúrgica (puede ser endoscópica) GOLD STANDARD

Dos tipos de reparación abierta son realizados: la resección y la fijación quirúrgica del divertículo.

La dierticulotomía y la diverticulopexia (Fijación del

fondo de un divertículo del esófago en una posición que impide el

estancamiento de los alimentos) son realizadas a través de una incisión en el lado izquierdo del cuello.

En ambos casos se realiza la miotomíaproximal y distal del tirofaringeo y cricofaringeo

En los casos de un pequeño divertículo (<2 cm), una miotomía sola es a menudo suficiente. En los pacientes frágiles que pueden ser objeto de una mayor tasa de fuga del esófago cervical, una diverticulopexia, sin resección, se puede realizar y evitará que los síntomas se repitan. En la mayoría de los pacientes con buen tejido o un gran saco (> 5 cm), la escisión del saco se indica

Una alternativa para la cirugía abierta es la reparación endoscópica de Dohlman:◦ Una división de la pared esofágica y el divertículo

por medio de laser (o una grapadora)◦ Por la forma de l grapadora esta no se recomienda

si mide menos de 3 cm

Conclusiones: Para divertículos de 3 cm o menos, la

reparación abierta es superior Para divertículos mayores a 3cm los

resultados son iguales

Históricamente, los ganglios linfáticos infectados con tuberculosis son la mayoría de los casos

Ahora son mas comunes las infecciones por mediastinitis (Sabiston)

La inflamación de los nódulos ejerce una tracción sobre la pared del esófago y lo deforma, generando un divertículo verdadero en el esófago medio

Otros desordenes ◦ Acalasia, espasmo

esofágico difuso◦ Desorden de motilidad

esofágica no específico

Generalmente asintomáticos, hallazgo incidental

Disfagia, regurgitación, dolor torácico, *hemoptisis* generalmente son indicativos de un desorden subyacente de motilidad esofágica

Los pacientes que presentan tos crónica, estan en riesgo de desarrollar una fístula bronquioesofágica.

Se hace por esofagografía con Bario, se necesitan vistas laterales

Generalmente se encuentra a la derecha por la abundancia de estructuras que existen en el lado izquierdo de la región medio torácica del pecho.

La CT es útil para identificar linfadenopatíascervicales

La endoscopía para descartar anormalidades de la mucosa (cáncer, fistulas)

Se toman manometrías para identificar desórdenes de la motilidad

En base a su causa

Si es debido a tuberculosis o histoplasmosis, tratar estas

Si mide menos de 2 cm puede ser observada

Si mide mas o causa síntomas, la intervención quirúrgica es indicada

En pacientes con dolor torácico severo o disfagia con una anormalidad motora asociada, una esofagotomía extensa es indicada

Son encontrados adyacentes al diafragme en el tercio distal del esófago a unos 10 cm de la unión gastro esofágica

Relacionados al engrosamiento distal de la musculatura esofágica o incremento de la presión intraluminal

Son de pulsión, o falsos

Son más comúnes en el lado derecho

Asintomáticos Disfagi, dolor torácico, indicativo de

alteración de la motilidad Diagnostico incidental Otros síntomas, como regurgitación, dolor

epigástrico, anorexia, pérdida de peso, tos crónica, y la halitosis, son indicativos de una motilidad anormal avanzada que resulta en un divertículo epifrénicos considerable.

Mejor método diagnóstico= esofagogramacon Bario, se hace manometría y endoscopia

Los divertículos pequeños (<2cm) pueden ser suspendidos por la fascia vertebral y no removidos

En pacientes con dolor torácico severo, disfagia o una anormalidad motora adyacente, se indica una esofagotomia amplia

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