PROTOCOLO INTERNACIÓN DOMICILIARIA DEPARTAMENTO DE SALUD

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SOLICITUD DE INTERNACIÓN DOMICILIARIA

NOMBRE APELLIDO N° DE AFILIADO

LUGAR DE INTERNACIÓN

DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA: _________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA: ______________________ días.

DATOS DE LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA

CONTACTO DE MÉDICO TRATANTE (correo electrónico o teléfono)

Observaciones: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

DOMICILIO PARTICULAR

LOCALIDAD FECHA DE SOLICITUD

TELÉFONO PARTICULAR CELULAR DEL FAMILIAR

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REQUERIMIENTO MOTIVO CANTIDAD DIARIA

FIRMA Y SELLO DE MÉDICO TRATANTE: ___________________________________________________ ESPECIALIDAD: ________________________________________________________________________________ NOTA: Este formulario debe ser presentado personalmente por un familiar en el Departamento de salud de DOSUBA, o bien, puede ser enviado vía mail a dptosalud@dosuba.uba.ar

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MEDICACIÓN ENDOVENOSA O SUBCUTÁNEA (NO VÍA ORAL)

PRESCRIPCIÓN POR GENÉRICO (NO SE

ACEPTA MARCA COMERCIAL)

DOSIS DIARIA

INTERVALO INTERDOSIS

DURACIÓN TOTAL DEL

TRATAMIENTO

En el caso de haber iniciado el tratamiento en la Institución, indicar el día de

tratamiento en que está el paciente al momento de la prescripción. DÍA: ____________

En caso de que alguna/s de la/s medicación/es solicitada/s no se corresponda con

el diagnóstico de base, justifique:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

FIRMA Y SELLO DE MÉDICO TRATANTE: ___________________________________________________

FECHA: ______/______/______

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REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE IDOM a leer por médico tratante:

Para la solicitud de la modalidad Internación Domiciliaria se deberá presentar, sin excepción, la siguiente información:

1. Medida de Independencia Funcional (FIM)

2. Planilla de Grupo Familiar Primario completa

3. Resumen de Historia Clínica completo

Toda solicitud de prestación dentro de esta modalidad de internación deberá ir acompañada de una justificación médica que detalle:

Estado actual y enfermedad actual del paciente,

Status funcional,

Motivo de ingreso a la internación domiciliaria con objetivo terapéutico detallado y con plazo de tiempo a cumplir.

Para la solicitud de enfermería, tener en cuenta:

La función del profesional de enfermería es la evaluación y control del paciente y el cumplimiento de procedimientos indicados por el médico tratante. No son funciones de enfermería la alimentación, higiene, confort y acompañamiento del paciente.

Se autorizará la prestación de enfermería domiciliaria cuando se requiera curación de heridas quirúrgicas o úlceras por presión, control de drenajes o tallas vesicales, aplicación de medicación endovenosa o subcutánea, aspiración de secreciones.

La curación de escaras deberá detallar las escaras al momento del ingreso, su clasificación y estatificación y el plan terapéutico a recibir.

Las prestaciones de kinesiología respiratoria, kinesiología motora y fonoaudiología serán autorizadas con una frecuencia igual o menor a las tres (3) veces por semana, con un máximo mensual de 12 sesiones.

Con respecto a la prestación de médico a domicilio:

Corresponde a un médico clínico, cuya frecuencia mensual se autorizará según diagnóstico y evolución del paciente.

Como excepción se autorizará médico paliativo, en aquellos pacientes cuyo diagnóstico lo requiera.

No se autorizará médico especialista en domicilio.

En caso de enfermedades psicológicas y de salud mental, la solicitud de prestaciones de psicología y psiquiatría serán tramitadas en el Departamento de Salud Mental de la Obra Social.

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PLANILLA GRUPO FAMILIAR PRIMARIO

(A completar por familiar a cargo del paciente)

Tomo conocimiento de:

La internación domiciliaria es una modalidad de atención a la Salud cuyo objetivo es favorecer la reincorporación del paciente a su entorno natural, la familia y la comunidad, evitando la institucionalización del paciente con sus potenciales riesgos y facilitando la participación activa de la familia o responsable del paciente, mediante su capacitación adecuada y aceptada.

La función del profesional de enfermería es la evaluación y control del paciente y el cumplimiento de procedimientos indicados por el médico tratante. No son funciones de enfermería la alimentación, higiene, confort y acompañamiento del paciente.

Se autorizará la prestación de enfermería domiciliaria cuando se requiera curación de heridas quirúrgicas o úlceras por presión, control de drenajes o tallas vesicales, aplicación de medicación endovenosa o subcutánea, aspiración de secreciones.

El médico que concurre al domicilio tiene como función el seguimiento del paciente y su tratamiento. Las emergencias médicas serán derivadas a un establecimiento asistencial idóneo mediante la llamada al Call Center.

El alta (finalización) de la internación domiciliaria es una indicación médica fundamentada en el diagnóstico médico y la evolución del paciente, por lo que no se autorizarán prórrogas motivadas por ausencia familiar en el domicilio, ya que este es un motivo social.

La frecuencia y duración con que se autorizarán las prestaciones debe estar debidamente justificada por el médico tratante. La autorización de las mismas ya sea total o parcialmente, quedará supeditada a la auditoría de DOSUBA. En caso contrario, se formulará junto con el equipo tratante la indicación más acertada para el paciente.

Me comprometo a participar activamente durante la recuperación del paciente y adquirir conocimientos prácticos

mediante la capacitación brindada por los diferentes profesionales tratantes, con el objetivo de que el paciente logre la

independencia total o parcial de terceros, profesionales y no profesionales.

____________________________ ________________________________ ___________________________

Firma de titular Firma de profesional tratante Firma de familiar responsable

APELLIDO Y NOMBRE DE TITULAR

Nº DE AFILADO

APELLIDO Y NOMBRE DE BENEFICIARIO

Nº DE AFILADO

APELLIDO Y NOMBRE DE FAMILIAR A CARGO

PARENTESCO CON BENEFICIARIO FECHA DE NAC.

DOMICILIO REAL

TELÉFONO DNI

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MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

Nombre y apellido del paciente: _______________________________________ Edad: ______________

TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL 7 Independencia completa

SIN AYUDA 6 Independencia con adaptaciones

DEPENDENCIA PARCIAL

CON AYUDA

5 Supervisión 4 Mínima asistencia (sujeto: 75% o más) 3 Moderada asistencia (sujeto: 50% o más)

DEPENDENCIA COMPLETA 2 Máxima asistencia (sujeto: 25% o más) 1 Asistencia total (sujeto: 0% o más)

CUIDADO PROPIO ADMISIÓN ALTA A. Comida B. Aseo C. Baño D. Vestimenta parte superior del cuerpo E. Vestimenta parte inferior del cuerpo F. Toilette

CONTROL DE ESFÍNTERES G. Manejo de vejiga H. Manejo de intestino

MOVILIDAD I. Cama/silla/silla de ruedas J. Toilette K. Ducha

LOCOMOCIÓN L. Camina/silla de ruedas M. Escaleras

COMUNICACIÓN N. Comprensión O. Expresión

CONEXIÓN SOCIAL P. Interacción social Q. Resolución de problemas R. Memoria

Fecha: ______/______/______

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Firma y sello de médico tratante o Terapista Ocupacional

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INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR PLANILLA DE MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

El puntaje del FIM, debe basarse en información confiable, es por eso que debe prestar atención al momento de completarlo. Es necesario que Utilice la puntuación numérica, que figura como referencia al comienzo de la evacuación, y NO una X para marcar cada casillero. Todos los Ítems deben estar completos. INDEPENDIENTE: 7 - No precisa asistentes y realiza las actividades de forma típica, sin necesidad de adaptaciones. 6 - Realiza la actividad independientemente pero con ayudas técnicas, adaptaciones o le lleva más tiempo de lo esperado. DEPENDIENTE (CON ASISTENTE) 5 - Requiere de un asistente para la preparación de la actividad, o dar pautas pero NO para dar asistencia física. 4 - Requiere contacto físico mínimo (tacto), realiza el 75 % del esfuerzo. 3 - Requiere más ayuda que solo tacto, y realiza entre el 50 y el 75 % del esfuerzo. DEPENDENCIA COMPLETA 2 - Realiza entre el 25 y el 50 % del esfuerzo. 1 - Asistencia total. Realiza menos del 25% del esfuerzo.