SNG

• # identificación 4 058 394• 84 años, M• Oriundo de San Antonio de Belén

Heredia, vecino de Desamparados Sn José

• C.R, caucásico, casado, católico, pensionado, escolaridad 4to colegio, diestro.

• Fecha de ingreso 12-03-12

• Fuente de veracidad: directa y confiable

• Motivo de consulta: intenso dolor abdominal

AHF

• Madre: falleció a los 95 años, por paro cardiorespiratorio • Hermano: 67 años , arteriosclerosis, IAM, internado en el Hospital México el 9-03-12• Niega: DM, HTA, nefropatía, hepatopatía, enfermedades reumatológicas y psiquiátricas• (+): cardiopatías, neumopatías, neoplasias.

• Usa lentes (no sabe con exactitud desde cuando)• Tabaquista y etilismo (negativo) alcohol solo 2-3 tragos en eventos

familiares, niega drogas.• Realizaba ejercicio diario de 400m a 1 km, desde diciembre anterior no• Alimentación: desayuno todas las mañanas ( huevo, pan ,tortillas),

almuerzo bueno , consume carne 2 veces por semana, pascado 1 vez a la semana, pastas, 3-4 veces por semanas verduras, ensaladas todos los días ( tomate, lechuga), café por las tardes , no realiza cena solo una fruta.

• No presenta alergias a ningún medicamento• Hogar: 2 personas, 2 dormitorios, 1 baño, de cemento y ricalit, piso de

cerámico, cielorraso, cocinan con gas y electricidad, servicios: agua, luz y teléfono, recolección de basura municipal ,

niega mascotas.

APNP

• #C.S. 4 (paciente empezó a ponerse incomodo)

• Niega transfusiones sanguíneas, alergias, trastornos de sueño• Diuresis es normal orina de coloración normal

• Hábito defecatorio era normal, pero en primeros días de estar internado presentó estreñimiento y deposiciones escasas, pequeñas, oscuras y duras . En los 8 días siguientes defecó de 3-4 veces las heces ya eran normales: consistencia blanda y coloración normal.

APP

• Tosferina y Sarampión (+). Niega: rubeola, varicela, parotiditis, polio, asma, congénitas.

• IAM ( 1991, paciente no maneja fecha con exactitud), no está en tratamiento visto a que fue dado de alta en el Hospital Blanco Cervantes.

• Hepatopatía (+):Colelitiasis y pancreatitis actualmente internado en HSJD (ingresó 12-03-12).

• Adulto: niega: DM, HTA, neumopatías, nefropatías, lipidopatías, hemopatías, enfermedades reumatológicas y siquiátricas, neoplasias

• Tratamiento: Buscapina más comprimido, ampolla de Tramal , IV PRN solo si es necesario, Omeprazol .

• Exámenes: Hemogramas, PCR.• 1948 Hospital Sn Salvador (2-3 días), por cefalea muy intensa, niega secuelas y

complicaciones.• 12-03-12 Hospital CIMA (transcurso de la mañana) donde se le practicaron exámenes,

ese mismo día fue referido al HSJD.

AQx

• 1948, Hospital Sn Salvador por cefalea muy intensa

• 1967, se torció el “pie totalmente”( Compañía bananera), no recibió atención médica

• 2010, Hospital México, operación de cataratas, niega complicaciones y secuelas.

*El paciente no maneja fecha exacta

Padecimiento Actual

•Paciente sin APP de importancia, consulta por cuadro de inicio súbito de 15 días de evolución con características de: dolor punzante intermitente en HD asociado a la ingesta de alimentos grasos de intensidad 8/10 con una duración de 2 min, que se exacerbaba con ingesta alimentos grasos espontáneo y diariamente. Luego de 15 días presenta dolor de inicio repentino en HD que irradia en banda a todo el hemiabdomen superior de intensidad 10/10, se presenta posterior a la ingesta de vaso de leche, presento síncope, sin nauseas, vómitos, mareos .Motivo por el cual consulta a hospital privado donde le realizan exámenes de laboratorio y gabinete se traslada a HSJD.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Paciente masculino con edad aparente a la que dice tener, actitud libremente escogida, en vigilancia, eupneico, consciente pero desorientado en espacio, sin fascies características, y cooperador. Paciente con buena articulación en el habla, se nota un poco cansado, buena higiene y sin olores.

• Peso 64 kg• Talla 169 cm • IMC 22.4• PA: 90/52 mmHg • FC: 87 lpm• Fr 18• Temperatura 36C

Piel

• Piel: de coloración normal rosada, nevus en abdomen y espalda mayoría redondos de diferentes tamaños el más grande medía 0.5 cm. En mano derecha 3 cicatrices de 0.5 cm.

Cabeza: normocéfalo, sin exostosis ni

depresiones, alopecia androgénica, no

presenta seborrea ni parásitos, tampoco lesiones ni dolor al

tacto.

Cejas: pobladas, alineadas, simétricas, no se notan parásitos.

Párpados: sin lesiones, sin ptosis ni edema. Pestañas: pobladas.

Esclera con coloración un poco amarilla, conjuntiva con coloración normal ,Iris con coloración normal,

córnea transparente, pupilas isocóricas y normoreactivas, reflejo consensual y fotomotor (+), MOE

normales, campimetría por confrontación normal, agudeza visual no pudo evaluarse porque no habían

tablas de SnelleReflejo cormeal (+) refiere mancha y sensación de cuerpo extraño en ojo

derecho, fondo de ojo no pudo realizarse.

Implantación normal, tabique central con

mucosa rosada y bien hidratada. Cornetes sin obstrucciones, ulceras o secreciones, sin pólipós.

Pabellón Auricular: alineados con respecto a la nariz, implantación normal, cartílagos normales, sin deformidades, desarmonico respecto a la cara, CAE semipermeable por presencia de cerumen de forma parcial, presencia de vello, las paredes del derecho se veían un poco vascularizadas, membrana con coloración normal nacarado y sin perforaciones, reflejo timpánico (+).

Boca: labios con coloración normal e hidratados, mucosa con coloración un poco amarillenta, al lado izquierdo se veían manchas pequeñas blancas, sin quelitis angular, reflejo nauseoso( no fue posible realizar porque en el salón no habían paletas), encías con coloración normal, no gingivitis, adoncia total con prótesis y sepsis. Lengua: central, motil, móvil, empuje bueno, saburral, geográfica, no papilada.Paladar blando y duro no fue posible examinarlos debido a las protesis ,úvula central. ( no fue posible ver las amígdalas y los pilares debido a que el paciente se encontraba nervioso).

Inspección: cilíndrico, simétrico, no bocio, móvil, tráquea central, sin panículo adiposo, buena movilidad, coloración normal. No presenta ninguna masa Palpación: sin masas cervicales y tiroides no palpable.Auscultación: sin soplos irradiados.

• Inspección: coloración normal, dinámico, cilíndrico, simétrico, no se ven deformidades ni masas, tampoco cicatrices. Sin choque de punta observable.

• Palpación: no presenta dolor, aplexación y amplexión normales, espacios intercostales normales, frémito vocal táctil normal.

• Percusión: claro pulmonar adecuado presente y adecuado.

• Auscultación: pectoriloquia áfona normal, murmullo vesicular normal sin ruidos agregados en ambos campos pulmonares simétrico. RsCs Rs sin soplos sin S3 S4 sin Sx ICC

Inspección: plano con poco panículo adiposo, coloración un poco blancuzca uniforme, sin lesiones visibles, vellosidad androide, sin circulación colateral.

Auscultación: peristalsis normal, sin soplos asociados.Percusión: timpánico en todo el marco colónico

Palpación: suave, blando, depresible, presencia de nevus, ombligo redondo,presenta debilidad en la pared del flanco derecho. Murphy negativo.

Extremidades

• Extremidades: cilíndricos, arcos normales, coloración normal (rosada), con anexos: onicomicosis, poco vello, sin ulceras, en 2 tobillos presenta complejo vasculocutáneo, y edema podálico . Fuerza muscular 5/5

• Pulsos: Carotídeo: simétricos, rítmicos, lleno Radial, braquial,ulnar : simétrico, rítmico, lleno * No fue posible tomar los otros pulsos porque el

paciente fue llevado a que le realizaran TAC

Sistema vascular

• Sistema vascular:• Inspección: color normal, sin pulsos

carotídeos ni del cayado aórtico ni de aorta abdominal. Sin ingurgitación yugular. Presenta varices en tobillos y dorso, edema podal bilateral.

• Palpación: ambos pies se encontraban fríos mas que todo el izquierdo, llenado capilar adecuado.

Diagnóstico Sindrómico•Dolor abdominal

Diagnóstico Semiológico •Observación por pancreatitis

Diagnósticos diferenciales

Hepatitis

COLECISTITIS AGUDA• SINTOMAS:

– Comienza como un cólico biliar.

– Dolor se hace más generalizado en HCD.

– Puede irradiarse a la zona interescapular, a la escápula derecha o al hombro.

– Anoréxico, frecuencia náusea y vómito.

• SIGNOS:– Signos de inflamación

peritoneal.– Fiebre baja.– Palpación del HCD es

dolorosa.– 25 a 50% se palpa una

vesícula biliar distendida y dolorosa.

– Signo de Murphy.– Signo del rebote

(Blumberg).Tríada:•Dolor HCD comienzo brusco•Fiebre •Leucocitosis

Diagnostico diferencial de PA

• Taquicardia -• Dolor constante localizado en el epigastrio. El

dolor originado en las vías biliares es de comienzo lento, está lateralizado hacia la derecha.

• Ambas enfermedades se pueden acompañar de valores elevados de amilasa sérica.

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Definicion, tipos y causas Autodigestion pancreatica Manifestaciones clinicas Examen fisicoEstudios complementarios

Signos y síntomas

• Dolor epigástrico • 90min a 3hrs antes de la

comidas y alivia con antiácidos o alimentos (úlcera duodenal)

• Después de comer (úlcera gástrica)

• 2/3 de los pacientes despiertan entre medianoche y 3am

• Abdomen tenso como tabla

Signos y síntomas

• Náuseas • Vómitos • Dispepsia constante (úlcera

penetrante)• Dolor súbito abdominal

(perforación)• Heces negras o presencia de

pozos cafés en vómito • Taquicardia y ortostatismo

Úlcera péptica

Diagnostico

Estudio radiográfico con bario

Endoscopia

Detección de Helicobacter

pylori

Pancreatitis • Laboratorio revela leucocitosis• Radiografías anormales de abdomen

y tórax• Hipocalcemia• Hiperglucemia • Amilasa y lipasa aumentadas

DIVERTICULOSIS

Síntomas y Signos

• Dolor ligero, localizado en EPG y MG irradiado al HPD o la espalda, principalmente en período postprandial , asociado a vómitos y náuseas, sufren complicaciones: hemorragia, diverticulitis, fiebre y leucocitosis.

• No existe una presentación característica, generalmente, los síntomas son imprecisos, menos del 10 % de los DD son sintomáticos.

• La mayoría se diagnostican en pacientes >50 años, con una incidencia similar en ambos sexos.

• Generalmente se sitúan en la pared medial de la segunda porción duodenal en la proximidad de la papila de Vater y la cabeza del páncreas.

Divertículo Duodenal

Son lesiones formadas por una saculación de la mucosa y submucosa que se hernian a través de un defecto muscular.

Apendicitis AgudaPor obstrucción de la luz apendicular por un fecalito, folículos linfoides aumentados, espesamiento del bario, parásitos, tumores. La infección se produce por microorganismos del genero YersiniaPuede llegar a producir gangrena y perforaciónSignos y Sintomas •Malestar abdominal y anorexia.•Dolor en región periumbilical que se desplaza hacia cuadrante inferior derecho: el dolor abdominal periumbilical es de tipo visceral producido por la distensión de la luz apendicular, es leve tipo calambre y por lo general dura de 4 a 6h. •Inflamación se difunde hacia el peritoneo parietal, el dolor es somático constante y más intenso con el movimiento o con la tos. No se irradia hacia la espalda•El dolor se puede comprobar a la palpación en el punto de McBurney.•Náusea y vómito.•Rigidez muscular•Mayor sensibilidad al tacto rectal•Signo de rebote referido•Signo de Rovsing positivo•Signo del Psoas positivo•Signo del Obturador positivo•Hiperestesia Cutánea •Ruidos Abdominales disminuidos o ausentes•Presenta Leucocitosis

Diagnostico Diferencial

• La Apendicitis Aguda se diferencia de Pancreatitis Aguda en lo siguiente:

• Tipos de Dolor y Características• Fiebre• Shock• Signos Pulmonares• Palpación• Examenes de Laboratorio

Cáncer de páncreasSíntomasDolor abdominal en región epigástrica que irradia a ambos hipocondrios y espaldaIctericia ( prurito, heces hipocólicas y coluria) Perdida de peso y anorexiaNauseas y vómitoFiebreDepresión

SignosTromboflebitis migratoriaSigno de CourvoisierHepatomegaliaAscitis

Métodos diagnósticos                                                                                    Marcador  séricoEcografía Antígeno 19-9 ( CA 19-9)Tomografía computarizadaColangiopancreatografía endoscópica retrógada ( ERCP)Aspiración con aguja fina

MUCHAS GRACIAS