EVALUACION INICIAL HOSPITALARIA DEL TRAUMATIZADO

Dr.Horacio Locatelli.(MAAC)

Instructor PHTLS-ATLS

Faculty Regional PHTLS

Jefe de Guardia Htal.”J.M.Cullen”

Coord.CentroEmergencias(CEMED)Sanatorio.Garay

SANTA FE - ARGENTINA

RECEPCION DEL POLITRAUMATIZADO

CAPACITACION DEL MEDICOEN LA EMERGENCIA

• Manipulación de la vía aérea• Control de oxigenación y ventilación• Manejo hemodinámico• Manejo de dolor agudo• Conocimientos farmacológicos• Conocimientos de reanimación• Dominio de cuidados críticos• Posición de privilegio en el equipo de

trauma

RECURSO HUMANO EN LA RECEPCION

• MEDICO

• ENFERMERIA

• OTROS

• EXPERIENCIA

• PHTLS

• ACLS

• ATLS

• OTROS

RECEPCION HOSPITALARIA

CENTRO DE EMERGENCIAS

Disponibilidad instantánea del recurso humano adecuado

Conocimiento Completo:

-Ubicación de equipamiento

-Función de c/ integrante-Normatización de procesos

RECEPCION HOSPITALARIA

CONCEPTO

“En todo paciente que ingrese con procedimientos ya realizados se debe

realizar una revisión primaria nuevamente y reevaluar los

procedimientos”

Relato Congr.Arg.Emerg. 1999 “Transporte del Paciente Agudo Crítico” Dr.H.Locatelli

RECEPCION HOSPITALARIA

CENTRO DE EMERGENCIAS

Reconocer las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.

Reanimación simultánea.Tener pautas para definir diagnósticos.

Traslado:cirugía,internación gral./UCI.

Objetivo: Minimizar morbi-mortalidad

EN TRAUMA GRAVE SOSPECHAR SIEMPRE

• Compromiso de la vía aérea superior

• Hipoxia• Estómago ocupado• Lesión de la columna cervical

EVALUACION HOSPITALARIA

REVISION PRIMARIA

A.- VIA AEREA – Protección de columna cervical

B.- VENTILACION-RESPIRACION

C.- CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA

D.- DEFICIT / ESTADO NEUROLOGICO

E.- EXPOSICION / MEDIO AMBIENTE

ATLS

EVALUACION HOSPITALARIA

ANEXOS

ECGGASES EN SANGRE ARTERIAL

SIGNOS VITALES

GASTO URINARIO

OXIMETRIA DE PULSO Y CO2

SNG /SONDA VESICAL SALVO CONTRAINDICACIONES

ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA

ATLS

Rx. cervical perfil.

Rx. tórax frente

Rx. pelvis frente

LPD ?

Ultrasonografía

TAC

Embolización

ANEXOS DE LA REVISION PRIMARIA

ANEXOS DE LA REVISION PRIMARIA

CONCEPTO

1. No debe interferir en la resucitación2. En la resucitación utilizarlo si sirve para

la misma.

3. Evaluar los “momentos” y los “ tiempos” sobre todo si hay traslados.

4. El abdomen y la pelvis son evaluados aquí sólo si hay signos de shock.

A.- VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

“La vía aérea por definición es la ruta por la cual transita el aire desde la nariz o la boca hacia los pulmones”

“El manejo de la vía aérea es la destreza

más importante que debe manejar

el médico de emergencias”

Ron M. Walls.Manual of Emergency Airway

Management. 2000

A.-VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

A) VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

DIAGNOSTICO DE COMPROMISOVer, escuchar

Obstrucción parcial vs totalAlta vs baja

Reconocimiento de las causas de obstrucciónTejidos blandos – Cuerpos extraños –

distorción anatómica- lesión directaMedidas de control

Básico AvanzadoQuirúrgico

VIA AEREAMANEJO BASICO Y AVANZADO

VIA AEREA

SIEMPRE PREGUNTARSE

• SOY APTO PARA INTUBAR?

• LO PUEDO HACER SIN AYUDA?

• NECESITO MEDICACION Y SE USARLA?

NO HACER MAS DAÑO

CONTROL DE VIA AEREA

60 cmts60 cmts

MANEJO QUIRURGICO

INCAPACIDAD PARA INTUBAR LA TRAQUEA POR VIA OROTRAQUAL O EXPOSICION DE LA MISMA

““Las pacientes no mueren por fallaLas pacientes no mueren por falla

en la intubacien la intubacióón, mueren por n, mueren por falla en la ventilacifalla en la ventilacióónn

y por y por no parar los intentos de intubarlasno parar los intentos de intubarlas””

Bruce Scott

RecordarRecordarRecordar

B.- VENTILACION-OXIGENACION

B) VENTILACION

QUE BUSCAMOS EN LA INSPECCION

•Desviación traqueal e ingurgitación yugular.

•Frecuencia respiratoria

•Coloración de la piel.

•Marcas o heridas en el tórax

•Movimiento de la caja torácica.

B) VENTILACION

• Qué buscamos en la palpación?

• Crepitación.

• Hundimientos.

• Deformidades

• Qué buscamos en la auscultación?

• Entrada de aire

B) VENTILACION

TORAX

Lesiones que ponen en peligro la vida y deben ser

Detectadas en la Revisión Primaria

-Neumotórax a tensión.

-Neumotórax abierto.

-Hemotórax masivo.

-Tórax Inestable

-Taponamiento Cardíaco

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

RECONOCIMIENTO CLINICO

NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTOInspiración

5/11/20095/11/2009

OXIGENACION - VENTILACION

PALIDEZ

SUDORACION

NO INGURGITACION YUGULAR

SIGNOS DE SHOCK

RUIDOS AUSENTES

DIAGNOSTICO CLINICO

DRENAJE

HEMOTORAX MASIVO

OXIGENACION - VENTILACION

Tórax inestable – Contusión pulmonar

TAPONAMIENTO CARDIACO

TRATAMIENTO

• 85 % de las lesiones con avenamiento pleural

• Ventilación mecánica• Toracotomía (hemotórax masivo)• Laparotomía (ruptura diafragmática)

C.- CIRCULACION

CONTROL DE HEMORRAGIA

REPOSICION DE VOLUMEN

C) CIRCULACIÓNCONTROLAR SANGRADO Y REPONER

VOLUMEN

SHOCK

Alteración en la perfusión tisular en la que el aporte de oxígeno corporal total está

disminuido.

Alteración en la perfusión tisular en la que el aporte de oxígeno corporal total está

disminuido.

C) CIRCULACION1° Reconocer el problema

• El nivel de hipoperfusión :• Coloración de la piel.• Conciencia.• Presencia de pulso

periférico.

K Mattox 2003

“La TA es la medida menos confiable en la evaluación del shock o como objetivo de la

reanimación”K.Mattox 2003

EVALUACION DEL SHOCK

“La TA es la medida menos confiable en la evaluación del shock o como objetivo de la

reanimación”K.Mattox 2003

EVALUACION DEL SHOCK

SHOCK HIPOVOLEMICO

SHOCK HIPOVOLEMICO

TORAX- ABDOMEN-PELVIS

F.A.S.T.

L.P.D.?

INSPECCION

PALPACION

AUSCULTACION

PERCUSION

Rx

Tór

T.A.C

SHOCK3° Iniciar tratamiento

OBJETIVOS

Primarios:Detener la HemorragiaReponer la Volemia

Secundarios:Reponer tranportadores de O2Prevenir la hipotermiaControlar mecanismos de hemostasia

Evitar la tríada mortalHipotermia-Acidosis-Coagulopatía

C) CIRCULACION

OBJETIVO: DETENER SANGRADO

Reanimación del shock

• Recomendaciones del American Collegeof Surgeons- ATLS Committee.

INFUSION INICIAL 2000 ml

Ringer Lactato a 39°CCorregir hipo TACorregir Hipotermia

MANEJO DEL SHOCK

REPOSICION DE VOLUMEN= 2000CC

• PUNCIÓN CON AGUJA REVESTIDA DE TEFLON N° 14 = 195 cc/min.(500 ccen 2 - 3 minutos aprox.)

(Presurizado con 300 mmHg = 500 cc)

• PUNCION CON AGUJA REVESTIDA DE TEFLON N° 16 = 150 cc/min.

Shock hemorrágico

“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar

la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede

perderse”

Cannon WB, JAMA 1918

POR QUÉ CONTINÚA LA HEMORRAGIA

• Aumento de la presión hidráulica intravascular

• Disolución de trombos frescos

• Dilución de factores de coagulación

Bickell WH, NEJM 1994Stern SA, Curr Op Crit Care 2001

Nuevos paradigmas

• Hemorragia no controlada de tórax o abdomen o pelvis.

Hipotensión permisiva

Limitar la reanimación conlíquidos IV hasta lograr la hemostasia quirúrgica

Pepe PE, Prehosp Em Care 2002

Manejo del shock con Hipotensión permisiva

• Consciente ? No IV

• Inconsciente con pulso ? No IV

• Inconsciente sin pulso ? 25 ml/kghasta que retorne pulso palpable

Mattox K 2003

OTRAS MEDIDAS DE RESUCITACION

TORACOTOMIA DE EMERGENCIA

• Es la que se efectúa sin preparación previa del paciente; en Shock Room,considerándola una medida más de la resucitación.

TORACOTOMIA DE RESUCITACION

INDICACIONES

• ABSOLUTAS- Detener hemorragia

-Paro Cardíaco Presenciado con alta probabilidad de herida intratorácica.

-Shock postrauma (TA<60) con taponamiento cardíaco,hemorragia torácica.

- CIRUJANO

-Edad

• RELATIVAS- Posibilidad de lesión aórtica intraabdominal.

Drs.Ferrada,R;Poggetti,R;Moore,E.”Soc.Panam.de Trauma Ed.1997

TORACOTOMIA DE RESUCITACION

CONTRAINDICACIONES

• Ptes con trauma cerrado o penetrante,que no presente ningún signo vital en la escena o en la sala de emergecia.

• Trauma Cerrado=1-2,5% de supervivencia

• Edad

• Antecedentes de patologías terminales

Dres.Neira,J;Railly,J.”Traumatismos de Tórax,Relato L Congr.Arg de Cirugía

OBJETIVOS

• 1. Controlar vía aérea.• 2. Liberar taponamiento

cardíaco.

• 2. Control de la hemorragia de origen intratorácico.

• 3. Realización de masaje cardíaco abierto.

• 4. Reparación de lesiones cardiacas.

• 5. “Clampeo” del hilio pulmonar para obtener el control de la hemorragia y prevenir embolia gaseosa bronco-alveolar.

• 6. “Clampeo” de la aorta torácica descendente.

OPERACIÓN CESAREA

• CESAREA PERIMORTEM: También llamada de rescate. Es para preservar la vida de ambos. Debe considerarse parte de la resucitación materna.

• CESAREA POSTMORTEM: Madre fallecida. UNICAMENTE PARA SALVAR LA VIDA DEL FETO. (HAY QUE ARRIEGARSE A SALVAR UNA VIDA.)

INDICADORES DE LA CESAREAPOSTMORTEM

•TIEMPO DEL PCR

(5 – 7 minutos)

•ALTURA UTERINA

ALTURA UTERINA

UMBILICAL=20 Semanas

Crece 1 cm por semana

IDEAL > 23 SEMANAS

D.- DISTURBIOS NEUROLOGICOS

TRAUMA DE CRANEO

• Evaluación por el A.B.C.• Score de Glasgow• Descartar y tratar la

depresión no neurológica• Detener la lesión

secundaria• Lesión focal vs. difusa• Clasificación de severidad• Clasificación anatómica• T.A.C. de craneo

TRAUMA DE CRANEO

T.A.C.

E.- EXPOSICION

EXPOSICION

• COMPLETA• PREVENIR HIPOTERMIA• REEXAMINAR CUIDADOSAMENTE

EVALUACION HOSPITALARIAREEVALUAR

•SIEMPRE

•RECORDAR QUE EL TRAUMA ES UN HECHO DINAMICO.

•Una vez que fueron descartadas las lesiones que ponen en peligro la vida en lo inmediato.

•La RESUCITACION está siendo satisfactoria.

EVALUACION HOSPITALARIAREVISION SECUNDARIA

•Historia del evento-Cinemática

•Examen Físico de cabeza a pies

•“Tubos y dedos en cada orificio”

•Examen Neurológico Completo.

•Pruebas diagnósticas especiales

•Reevaluación

ATLS

TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO DEL TRAUMATIZADO

•El estudio define conducta?

•Cómo está el paciente?

•Quién lo traslada?

•RRHH calificado en el lugar?

•Posición del paciente

REANIMACION

“…la ética tiene que ver con decidir por dónde debe n pasar los límites y con aquéllo a lo que deberíamos aspirar……”

APTITUD AUTOCRITICA

ETICA

ACTITUD

Carson,Ronald “ETICA QUIRURGICA” Cap.2 Trat.Cirugía. Sabiston