UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PROTOCOLOS DE INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DEL CURSO DE CIRUGA

2010

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COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICADEFINICIN.- El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago. INDICACIONES Las utilidades del sondaje nasogstrico en atencin primaria son las siguientes: Nutricin enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo Intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral. Lavado gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria, de tal modo que solo se debe de llevar a cabo en situacin de aislamiento con respecto al hospital de referencia. Se recurre a ella en casos de:

Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos. Sospecha de hemorragia digestiva alta. Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

Ileo paraltico o mecnico Vmitos a repeticin CONTRAINDICACIONES:

Obstruccin nasofarngea o esofgica. Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo. Sospecha o evidencia de perforacin esofgica. Coagulopata severa no controlada. No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o derivados del petrleo. La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las precauciones. La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin relativa por el incremento del riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede hacer con intubacin endotraqueal, lo que aconseja su derivacin al medio hospitalario.

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MATERIAL O EQUIPO Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento, se debe de preparar todo el material necesario que, en el caso que nos ocupa, consta de los siguientes elementos:

Sonda nasogstrica. La sonda es un tubo de material plstico ms o menos flexible que normalmente se coloca por va nasal, aunque tambin se puede colocar por va oral. Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la succin. Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para sondajes de larga duracin. Con respecto a su calibre, hay que decir que tambin ste es variable, que se mide en French y que un nmero 14 suele ser vlido para la mayora de los casos (a mayor nmero, mayor calibre). Las sondas que ms se suelen usar son las de tipo Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca de su extremo distal. Lubricante. El lubricante que se emplee para la insercin de la sonda ha de ser hidrosoluble (como la glicerina), ya que puede ser reabsorbido por el organismo en caso de que llegue al rbol bronquial. Se han de evitar, por tanto, los lubricantes con base oleosa como la vaselina. Un par de guantes, que no necesariamente han de ser estriles. Esparadrapo, a ser posible hipoalergnico. Un vaso de agua con una caita. Una jeringa de 50 ml. Una rionera. Una toalla . Un tapn para la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida. Gasa.

Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:

Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar y que adems va a ser necesaria su colaboracin. Colocar al paciente en posicin de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en posicin de sentado o semisentado). Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la rionera (por si se produce algn vmito al introducir la sonda) as como todo el material que hemos preparado previamente. Lavarnos las manos y enfundarnos los guantes. Retirar las prtesis dentarias si las hubiere. Decirle al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. Le diremos al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contralateral. Escogeremos el orificio por el que respire mejor. Determinar la cantidad de tubo que debemos introducir para llegar al estmago. Para ello y, ayudndonos de la propia sonda, mediremos la distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al lbulo de la

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oreja, y de aqu al apndice xifoides del esternn. Las sondas suelen presentar unas marcas que nos pueden servir de orientacin, pero es conveniente que tras realizar la medida hagamos nosotros una seal en el lugar deseado.

Fig. 1 A la hora de realizar el sondaje nasogstrico, procederemos de la siguiente manera:

Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, la introduciremos por el orificio nasal elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindola progresar con un suave movimiento rotatorio. Nos ayudar que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrs. Una vez hayamos pasado la resistencia de los cornetes, habremos llegado a la orofaringe, cosa que podremos comprobar pidindole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el enfermo suele experimentar nuseas. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglucin, iremos progresando suave y rotatoriamente la sonda hasta la seal previamente realizada. Si en algn momento el paciente presenta tos, es seal de que hemos introducido el tubo en la va respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma y no avance, con lo cual procederemos de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar. Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que sta se encuentra en el estmago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. Si se aspira un lquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodenogstrico. Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con el esparadrapo, lo cual se suele hacer de la siguiente manera: se coge una tira de esparadrapo de unos 10 cm de largo y se corta 4

longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija a la nariz. Los extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza.

Fig. 3. Fijacin de la sonda en la nariz. Una vez fijada la sonda a la nariz, es conveniente tambin fijar el extremo abierto de la sonda en el hombro del paciente, para as evitar el arrancamiento si se produce un tirn. Segn la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapn, una bolsa colectora o realizar lavados.

Para retirar la sonda nasogtrica, se ejecutan los siguientes pasos: Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles. Colocar al paciente en posicin de Fowler. Pinzar o taponar la sonda. Quitar el esparadrapo de fijacin. Solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una espiracin lenta. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

COLOCACIN DE SONDA VESICAL5

DEFINICIN: Es la colocacin de una sonda que generalmente es Foley con la finalidad de vaciar la vejiga por un periodo determinado en forma continua. Se debe realizar con la ayuda de un tcnico de enfermera. MATERIALES Y/O EQUIPOS 1 Sonda foley estril 1 Bolsa de recoleccin estril con tubo conector Gasa estril. 1 Rionera estril 1 Jeringa de 10 cc 1 Ampolla de agua bidestilada Vaselina o furacn estril 2 pares de guantes estriles Tela adhesiva

PROCEDIMIENTO MUJER : 1. Explicar el propsito de la tcnica y el procedimiento. 2. Colocar a la paciente en decbito supino con las rodillas flexionadas y las piernas en abduccin. 3. Cubrir a la paciente. 4. Preparacin del material. 5. Lavarse las manos. 6. Colocarse guantes de procedimientos. 7. Hacer aseo genital con agua + jabn limpiando el rea desde adelante hacia atrs usando una gasa estril por vez y eliminndola. Para hacer un aseo prolijo se deben separar los labios menores con los dedos pulgar e ndice, buscando el meato durante la limpieza. 8. Cambiarse los guantes por un par estril. 9. Colocar gasa estril en regin genital. 10.Solicitar a la Auxiliar de Enfermera que dirija una luz fuerte al meato. 11.Exponer el meato uretral, separando los labios con el pulgar y el ndice. 12.Lubricar la punta de la sonda con vaselina o furacn estril. La lubricacin disminuye la friccin y el traumatismo. 13.Distraer la atencin de la paciente e introducir la sonda hasta que la orina empiece a salir.

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14.Inflar el baln de la sonda con 3 a 10 cc de agua destilado o suero fisiolgico. ( segn indicacin de cada sonda ).No olvide probar el CUFF ( globo) de la sonda antes de introducirla. 15.Traccionar suavemente la sonda para verificar indemnidad y posicin del baln. 16. Conectar la sonda al recolector de orina. 17.Retirar guantes. 18.Fijar la sonda al muslo con tela adhesiva. 19.Lavarse las manos. 20.El recolector de orina se fija a un lado de la cama, sin que tope el suelo y sin acodar la sonda o el tubo del recolector. 21.Registrar la cantidad, color y olor de la orina. HOMBRE : 1. Explicar el procedimiento al paciente para aliviar su tensin. 2. Colocar al paciente en decbito supino. 3. Cubrir al paciente para proporcionarle mayor intimidad. 4. Colocarse un par de guantes de procedimiento. 5. Hacer aseo genital con agua + jabn, sosteniendo el pene entre el pulgar y el ndice, limpiando del meato hacia afuera y retrayendo el prepucio durante el aseo. Usar una gasa cada vez y desecharla. 6. Cambiarse los guantes por guantes estriles. 7. Colocar sobre el pene un pao perforado. 8. Ejerciendo presin suave elevar el pene hasta colocarlo perpendicular al cuerpo. Esto hace que la uretra se enderece tanto como anatmicamente sea posible. 9. Lubricarla sonda con vaselina o furacn. 10.Introducir la sonda hasta encontrar resistencia. 11.Pedir al paciente que respire profundamente y retraer ms el pene; bajarlo ligeramente e introducir la sonda impulsndola con movimientos breves, hasta que la orina empiece a fluir. 12.Inflar el baln de la sonda con 3 a 10 cc de agua destilado o suero fisiolgico. ( segn indicacin de cada sonda ) 13.Traccionar suavemente la sonda para verificar indemnidad y posicin del baln. 14.Conectar la sonda al recolector de orina. 15.Retirar guantes. 16.Fijar la sonda al muslo con tela adhesiva. 17.Lavarse las manos. 18.El recolector de orina se fija a un lado de la cama, sin que tope el suelo y sin acodar la sonda o el tubo del recolector. 19.Registrar la cantidad, color y olor de la orina. OBSERVACIONES: Previo a instalar sonda chequear estado del baln, inflado con 5 - 10 cc de aire. La sonda folley debe cambiarse cada 7 das. El recolector de orina debe cambiarse cada 48 hrs. A este paciente debe realizrsele aseo genital a lo menos 3 veces/da.

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Mantener siempre el recolector bajo el nivel de la cama o baranda del catre, cuidando que no toque el suelo. Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor en flanco suprapbico, orina turbia o mal oliente, hematuria). Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin alrededor de la sonda, en caso de que sta existiera, tomar una muestra para cultivo. RETIRADA DE LA SONDA VESICAL Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar, asegurndole que no es doloroso, sino ligeramente molesto. Pincelar con solucin antisptica la doble va. Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del baln. Retirar la sonda suavemente y si el paciente es autnomo indicarle que se lave bien la zona, sino lo es, proceder a su limpieza. Anotar la diuresis existente en la bolsa de drenaje, y las caractersticas de la misma, as como la hora en que se realiza la retirada. Controlar las micciones tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna alteracin. En pacientes postoperados puede aparecer disuria y polaquiuria, ambas alteraciones son normales despus de una intervencin y mejora con el paso del tiempo.

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COLOCACIN DE SONDA RECTALOBJETIVO Favorecer la evacuacin de heces lquidas o flatulencias, mediante la introduccin de una sonda rectal. Administrar un enema a travs de la sonda rectal. MATERIAL

Sonda rectal. Guantes desechables. Lubricante hidrosoluble. Gasas. Esparadrapo hipoalrgico. Material recolector : chata, bolsa colectora. Protector para la cama.

REQUISITOS PREVIOS

Identificacin del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Procurar intimidad. Colocar al paciente en la posicin adecuada, posicin de Sims; decbito lateral izquierdo con pierna derecha flexionada por encima de la izquierda, siempre que sea posible.

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos y colocacin de guantes desechables. Colocar el protector para evitar manchar la cama. Lubricar el extremo distal de la sonda. Separar la nalga superior con la mano no dominante para poder visualizar el ano. Indicar al paciente que respire profundamente para promover la relajacin del esfnter anal. Introducir la sonda suavemente, en direccin al ombligo, aproximadamente 10 cm en adultos y 5 cm en nios. Conectar la sonda a la bolsa colectora. Colocar al paciente de forma confortable y que permita la efectividad del sondaje. Retirar la sonda lentamente una vez conseguido el objetivo. Lavar el rea rectal al retirar la sonda y siempre que sea preciso. Recoger el material utilizado. Retirar los guantes y lavarse las manos. Registrar el procedimiento realizado.

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OBSERVACIONES No sobrepasar los 30 minutos con la sonda colocada, ya que, se pueden producir lesiones en la mucosa rectal. CONTRAINDICACIONES El sondaje rectal est contraindicado en pacientes que hayan sufrido alguna intervencin quirrgica reciente en la zona (recto y prstata).

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PUNCIN LUMBARDefinicin La recoleccin de lquido cefalorraqudeo (LCR) es un procedimiento para obtener una muestra y medir la presin en el lquido que rodea el cerebro y la mdula espinal. Este lquido, que normalmente es claro, acta como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de lesiones. Material y/o equipo: Equipo de puncin lumbar Aguja de puncin lumbar Guantes estriles Gasa Alcohol yodado 03 frascos estriles para muestra

Forma en que se realiza el examen Existen diferentes formas de obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo. Una puncin lumbar, comnmente llamada puncin espinal, es el medio ms comn para recolectar una muestra de LCR y generalmente se realiza de la siguiente manera:

El paciente debe acostarse de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al trax. Algunas veces, este procedimiento se realiza con la persona sentada y doblada hacia adelante. Despus de limpiar la espalda, el mdico inyecta anestsico local en la parte inferior de la columna. Se inserta la aguja espinal, generalmente entre la tercera y cuarta vrtebra lumbar. Una vez que se ha insertado la aguja adecuadamente, se mide la presin del lquido espinal y se recoge la muestra. Luego, se retira la aguja, se limpia el rea y se aplica un vendaje sobre el sitio. El paciente debe permanecer acostado por un perodo de 20 minutos a 1 hora despus del examen.

La puncin lumbar con recoleccin de lquido puede ser tambin una parte de otros procedimientos, particularmente de una mielografa (radiografa o TC despus de que se ha introducido el medio de contraste en el LCR). Los mtodos alternativos para obtener el LCR son pocas veces utilizados, pero pueden ser necesarios si el paciente presenta una deformidad o infeccin en la espalda. La puncin cisternal implica la insercin de una aguja debajo del hueso occipital (parte posterior del crneo). Esto puede ser peligroso porque la aguja se inserta muy cerca del tronco enceflico. La puncin ventricular es an menos comn, pero se puede recomendar cuando es necesario obtener la muestra de LCR en personas con posible 11

hernia cerebral y se realiza generalmente en el quirfano. Se perfora un orificio en el crneo y se inserta una aguja directamente en el ventrculo lateral del cerebro. Preparacin para el examen El paciente (o tutor) debe firmar un formulario de consentimiento y debe permanecer en el hospital durante al menos varias horas despus del examen en observacin. Lo que se siente durante el examen La posicin puede ser incmoda, pero es obligatorio que el paciente permanezca en posicin fetal para evitar mover la aguja y posiblemente causar dao a la mdula espinal. El anestsico puede arder o quemar al inicio de la inyeccin. Cuando se inserta la aguja, hay una sensacin de presin fuerte y generalmente un dolor breve cuando la aguja pasa a travs del tejido que rodea la mdula espinal (meninges). Este dolor debe desaparecer en pocos segundos. En general, el malestar oscila de mnimo a moderado. El procedimiento completo generalmente toma casi 30 minutos, pero puede tomar ms tiempo. Las mediciones de la presin real y la recoleccin de lquido slo toma pocos minutos. Razones por las que se realiza el examen Este examen se realiza para medir las presiones en el lquido cefalorraqudeo y para recoger una muestra con el fin de realizar pruebas adicionales. El LCR se puede utilizar para diagnosticar ciertos trastornos neurolgicos, particularmente infecciones (como meningitis) y dao cerebral o dao a la mdula espinal. Valores normales

Presin de 50 a 180 mm H20 Apariencia: clara, sin color Protena total en LCR: 15 a 45 mg/100 ml Gamma globulina: 3 a 12% de la protena total Glucosa en LCR: 50 a 80 mg/100 ml (o aproximadamente 2/3 del nivel de glucosa srica ) Conteo de clulas del LCR: 0 a 5 GB, ausencia de GR Cloruro: 110 a 125 mEq/L

Nota: mg/ml = miligramos por mililitro; mEq/L = miliequivalente por litro Significado de los resultados anormales

Aumento de la presin: aumento de la presin intracraneal (presin en el crneo) por trauma o infeccin Disminucin de la presin: obstruccin del flujo de LCR por encima del sitio de la puncin (tumor de mdula espinal), shock, desmayo, coma diabtico Apariencia

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turbia: infeccin, glbulos blancos en LCR, protena en LCR, microorganismos o sanguinolento o color rojizo: sangrado en el cerebro o en el espacio subaracnoideo, obstruccin de la mdula espinal, puncin lumbar traumtica (primer espcimen sanguinolento, el resto claro) o color marrn, naranja y amarillo: protena elevada en LCR, sangre vieja (ms de 3 das) en LCR Aumento de la protena: sangre en LCR, diabetes, polineuritis, tumores, trauma y cualquier condicin inflamatoria o infecciosa Disminucin de la protena: produccin de LCR rpida Aumento de la gamma globulina: enfermedad desmielinizante, como esclerosis mltiple, neurosfilis, sndrome de Guillain-Barr Aumento de la glucosa: hiperglucemia sistmica (azcar elevada en sangre) Disminucin de la glucosa: hipoglucemia sistmica (azcar baja en sangre), infeccin bacteriana o mictica (como meningitis), tuberculosis y meningitis carcinomatosa Aumento de GB: meningitis activa, infeccin aguda, inicio de una enfermedad crnica, tumor, absceso, infarto cerebral (accidente cerebrovascular), enfermedad desmielinizante (como esclerosis mltiple) GR: sangrado en el lquido espinal, puncin lumbar traumtica .o

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PARACENTESISDEFINICIN El peritoneo es una membrana compleja que recubre la pared abdominal y las vsceras abdominales. El peritoneo consta de dos porciones (peritoneo visceral y peritoneo parietal) entre las cuales existe un espacio virtual denominado cavidad peritoneal. La acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal es una situacin anormal que sucede en determinadas enfermedades y se denomina ascitis. Para conocer la enfermedad causal de la ascitis, a menudo es necesario estudiar el lquido asctico mediante su extraccin con una paracentesis. MATERIAL Y/O EQUIPO 1.- Abocath No. 18 20 2.- Gasa 3.- Alcohol yodado 4.- Anestsico local : Xilocaina sin epinefrina al 2% 5.- Jeringa de 5 cc, para anestesia cutnea. 6.- Guantes estriles 7.- 2 frascos para muestras. 8.- Jeringa de 20 cc, para extraccin de lquido peritoneal.

PROCEDIMIENTO La paracentesis (puncin abdominal para extraer lquido asctico) es una tcnica que debe realizarse con el paciente tumbado con la cabecera de la cama elevada aproximadamente 45. En esta posicin se marca el lugar de la puncin (habitualmente localizado en la mitad inferior izquierda del abdomen, debe considerarse el punto de Mac Burney izquierdo), se desinfecta la zona utilizando gasa y alcohol yodado. Se infiltra, la pared abdominal con anestsico local, utilizando la jeringa de 5cc. A continuacin, se introduce el abocath No. 18 20 en forma perpendicular a la pared abdominal por la que se extraer el lquido asctico. En algunas ocasiones es necesario aspirar con la jeringa de 20cc. Al finalizar la puncin, deber cubrirse la zona con un apsito estril. Para evitar que el lquido siga fluyendo por el orificio creado, es conveniente que el paciente permanezca temporalmente tumbado sobre el lado contrario a la puncin.

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La paracentesis no debe realizarse en pacientes con obstruccin intestinal, hepatomegalia severa, esplenomegalia severa o con sospecha de importante hipertensin portal con varices peritoneales, pacientes con diagnstico de peritonitos de cualquier etiologa. Las complicaciones ms graves de esta tcnica son la puncin de una vscera abdominal, la perforacin intestinal y la infeccin del lquido asctico. El estudio de la composicin del lquido asctico extrado mediante anlisis de laboratorio, permitir identificar la causa de la ascitis.

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ARTROCENTSISDEFINICIN Es la puncin de una articulacin, con la extraccin de lquido sinovial con finalidad diagnstica o teraputica.. El lquido articular o lquido sinovial, es un fluido que baa el interior de un tipo determinado de articulaciones, llamadas articulaciones sinoviales. El lquido articular es de color claro o amarillento, es muy viscoso y brillante y tiene una composicin similar a la del plasma sanguneo. En general el volumen de lquido sinovial en una articulacin es escaso (aproximadamente 0.5 ml). Las funciones principales del lquido articular son la aportacin de nutrientes a los componentes de la articulacin (meniscos, cartlagos y discos articulares) y la accin lubricante para aumentar la eficacia de las articulaciones y disminuir la erosin de las superficies articulares. En las enfermedades reumatolgicas el lquido articular suele verse alterado en su composicin, pero tambin en traumatismos articulares el lquido sinovial escapa de la articulacin provocando dolor , aumento de volumen e impotencia funcional.. El estudio del lquido sinovial en los pacientes con este tipo de enfermedades, aportar datos importantes para el diagnstico. MATERIAL Y/O EQUIPO 1.- Guantes estriles. 2.- Gasa 3.- Alcohol yodado 4.- Abocath No. 18 o 20. 5.- Jeringa de 5 cc para anestesia cutnea. 6.- Jeringa de 20 cc para extraccin de lquido sinovial 7.- Anestsico local: Xilocaina al 2% sin epinefrina 8.- 2 frascos estriles para muestras.

PROCEDIMIENTO La extraccin del lquido articular es sencilla y se realiza con una tcnica llamada artrocentesis (puncin articular para obtener lquido sinovial). La artrocentesis debe realizarse cuando se quiera conocer la causa de una artritis. 16

Antes de realizar una artrocentesis, debe desinfectarse la zona por la que se introducir la aguja que extraer el lquido, utilizando gasa y alcohol yodado. A continuacin se infiltrar la zona con anestsico local y posteriormente se proceder a la extraccin del lquido usando el abocath No. 18 20 y aspirando suavemente con la jeringa de 20cc. El lugar de puncin generalmente es en las zonas laterales de la articulacin, sin embargo se tratara de buscar el lugar de mayor fluctuacin. Se toma muestras para estudio citoqumico y bacteriolgico. Despus de la artrocentesis se colocar un apsito estril en la zona de la puncin. Esta tcnica no debe realizarse en personas con alteraciones graves de la coagulacin sangunea o con infeccin en los alrededores de la articulacin que va a ser evacuada. A pesar de ser una tcnica sencilla, la artrocentsis puede tener complicaciones. Las ms frecuentes son la infeccin y la hemorragia de la articulacin estudiada. Una vez extrado, el lquido ser sometido a diversos anlisis de laboratorio que permitirn conocer su composicin. En funcin de los componentes del lquido, el mdico determinar si la artritis se debe a una causa inflamatoria, no inflamatoria o infecciosa.

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CATETERISMO VENOSO PERIFRICODEFINICIN: Consiste en canalizar una vena perifrica con la ayuda de un abocath o venocath, con la finalidad de trasfundir soluciones necesarias en el tratamiento parenteral indicado. MATERIAL Y/ EQUIPO 1.- Solucin a trasnfundir 2.- Equipo de venoclisis 3.- Abocath No. 18 20 4.- Algodn estril 5.- Alcohol yodado 6.- Soporte 7.- Ligadura 8.- Guantes estriles

PROCEDIMIENTO1. Lvese las manos 2. Comprobar la indicacin mdica 3. Abrir los envases estriles empleando tcnica asptica: Quitar protector de frasco o bolsa y limpiar con torunda de algodn con alcohol. Tome la gua del suero extindala y cierre la llave Inserte el adaptador del equipo al centro de la tapa de la botella o bolsa plstica con solucin Invertir el frasco, haga presin sobre cmara de goteo Colocar el frasco en el soporte Abrir la llave, comprobar que el lquido fluya y eliminar burbujas de aire. Tapar la parte distal con el protector. 4. Elija el catter correspondiente (N 18,20,22) 5. Lleve el equipo a la unidad del paciente 6. Identificar al paciente, explicar el procedimiento colocando con posicin cmoda. 7. Seleccionar la vena a utilizar, colocar ligadura haciendo torniquete a 10 c.m. del lugar de la puncin. 8. Colocar guantes 9. Desinfectar la zona de puncin 10. Realizar la puncin. Si se observa sangre introducir catter y retirar aguja gua. Soltar ligadura. 11. Colocar el adaptador para el catter, abrir la llave. 12. Retirar los guantes. 13. Fijar el catter con esparadrapo 14. Regular el goteo segn volumen indicado

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15. Registrar fecha, hora, nmero de frasco, adicionales al frasco, nmero de catter, fecha. 16. Dejar cmodo al paciente. 17. Limpiar y ordenar equipo, desechando material punzo penetrante en recipiente adecuado. 18. Realizar anotaciones respectivas.

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TORACOCENTESIS DRENAJE PLEURALDEFINICIN Es la puncin quirrgica o paracentesis de la pleura a travs de la pared torcica. Se denomina tambin paracentesis torcica, pleurocentesis. MATERIALES Y/ EQUIPO Guantes quirrgicos Anestsico local : Xilocaina al 2%. Jeringa x 10cc. Y aguja No. 21. Equipo o instrumental respectivo para toracocentesis. Frasco de drenaje con sello de agua. Solucin antisptica Abocath No. 18 o 20.

PROCEDIMIENTO Paciente en posicin decbito lateral izquierdo o derecho, segn sea el lado a drenar, de preferencia con rodete en el lado contralateral a drenar. Tambin se puede colocar al paciente sentado en una silla o a horcajadas sobre la camilla con el miembro superior del lado correspondiente al drenaje dirigido hacia arriba agarrandose la cabeza. Antisepsia del rea circundante a realizar la toracocentesis. Colocacin de campo fenestrado. Infiltracin del anestsico local respectivo en el espacio intercostal precisado anteriormente. Se introduce el abocath No. 18 o 20 siguiendo el borde superior de la costilla inferior ( para evitar comprometer el paquete vasculo-nervioso sub costal). Se aspira con la jeringa de 20cc. Si la secrecin es abundante se puede conectar el abocath a frasco de drenaje con sello de agua comprobndose que estamos en cavidad pleural ya sea por el burbujeo que se hace en el agua o por la salida de sangre, aire o pus. Se fija el abocath a pared costal con esparadrapo. Se cubre zona de incisin con gasas y sellado con esparadrapo. Control radiogrfico respectivo post procedimiento. Recordar que la toracocentesis es un procedimiento diagnstico de preferencia y algunas veces teraputico, ya que si el drenaje es abundante se tendr que realizar una toracotoma mnima con drenaje tubular a circuito cerrado.

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PERICARDIOCENTESISDEFINICIN Es la puncin quirrgica del pericardio. Se utiliza como emergencia en caso de derrame pericrdico. MATERIALES Y/O EQUIPO Anestsico local : Xilocaina 2% sin epinefrina. Jeringas de 10cc, 20 cc. Guantes quirrgicos. Angiocath No 16 de 2.5. pulgadas. Solucin antisptica. Campo fenestrado. Gasa estril

PROCEDIMIENTO Paciente en posicin decbito dorsal semisentado en 30 grados aproximadamente. Antisepsia de zona de apndice xifoides y zona circundante con gasa y solucin antisptica. Colocacin de campo fenestrado. Infiltracin de anestsico en zona subxifoidea izquierda. ( opcional). Introduccin de Catter o Angiocath en zona previamente anestesiada. El catter se introduce de derecha a izquierda y en ngulo de 45 grados en relacin a la pared costal. Se introduce 2cm aproximadamente y se aspira. Si al aspirar se obtiene sangre no coagulada, se deja el segmento plstico del angiocath y se fija a la pared costal para posterior aspiracin. Se puede conectar el angiocath a equipo de venoclisis y este a frasco de drenaje. Considerar que la pericardiocentesis es una maniobra temporal.

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CURACIONES SIMPLES DE APARATO LOCOMOTOR Y PARTES BLANDASDEFINICIN DE HERIDA Es toda solucin de continuidad en la cubierta cutnea, en la que con frecuencia se produce una simultnea o diferida prdida de sustancias, por la accin de diversos agentes causantes y que puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes. ESTUDIO CLNICO El examen clnico de una herida reciente revelar cuatro elementos fundamentales: Dolor, Solucin de continuidad, Hemorragia, Separacin de sus bordes

Dolor.Tiene como causas el traumatismo y la exposicin de las terminaciones sensitivas al aire. El dolor traumtico vara de intensidad y duracin de acuerdo con los siguientes factores: a. Regin afectada: La riqueza nerviosa de la regin traumatizada. b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que las contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay friccin y laceracin de filetes nerviosos. c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiolgico, tanto ms rpidamente se producir la herida y tanto menor ser el dolor. Ejemplo: heridas por proyectiles de armas de fuego. d. Estado psquico y nivel de umbral frente al dolor. Inicialmente el dolor y la emocin pueden producir desmayos, malestar y exaltacin psquica. El shock, la anemia aguda y la infeccin sern considerados como complicaciones de las heridas. Solucin de Continuidad La solucin de continuidad de la piel podr ser: lineal, curvilnea, estrellada, superficial o profunda, ancha o estrecha. La separacin de los tejidos puede interesar solamente a la piel o slo a la epidermis, como puede ser ms profunda, afectando fascias, msculos, tendones y vasos de mayor calibre.

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Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solucin de continuidad asume carcter especial. Una herida presenta bordes, ngulos, paredes y fondo. Hemorragia El sangrado de la herida a travs de sus bordes est en funcin de la lesin vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran ms que las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se produce la compresin y laceracin por el agente vulnerante, lo que favorecer la obliteracin del orificio vascular. Separacin de los bordes sta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la solucin de continuidad. La elasticidad y capacidad retrctil de ciertos tejidos, como la piel, los msculos y vasos desempean papel fundamental en la separacin de los labios de la herida. Para que este fenmeno se produzca en el mximo de su amplitud, es necesario que la seccin de las fibras elsticas se haga transversalmente. Tratamiento Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura espontnea. Cuando se presentan complicaciones tales como la infeccin, habr retardo en la cicatrizacin como consecuencia del proceso inflamatorio. Los fenmenos fisiopatolgicos que se desarrollan en el tratamiento de una herida comprenden dos etapas: 1ra. De eliminacin y limpieza de la herida. 2da. De proliferacin o de reconstruccin.

Esta separacin tiene por objetivo facilitar la descripcin, pues en la realidad estas dos fases se hallan mezcladas. Factores que retardan la cicatrizacin Factores de accin local:

Infeccin, Cuerpos extraos, Hematomas, Movilizacin, Tensin de la herida por la sutura, Edema, Vascularizacin, Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a pequeos intervalos puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los elementos celulares por la propia gasa.

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Factores de Accin General: Hipoproteinemia, Hipoavitaminosis C, Alergias, Infecciones Diabetes, ACTH-Cortisona. Aspectos a tener en cuenta en la curacin de una herida 1. Es crucial desbridar de manera cortante 2. El tejido sin vida de una lesin representa un foco propicio para la infeccin, y crea una desagradable cicatriz. 3. En la cara el desbridamiento debe ser conservador Material y/o Equipo 1. Pinza hemosttica 2. Tijera metzembaun o recta 3. Pinza de diseccin con una 4. Pinza de diseccin sin ua. 5. Gasa 6. Soluciones para lavado: Isodine espuma 7. Soluciones desinfectantes: Isodine solucin 8. Alcohol yodado 9. Bencina 10. Suero fisiolgico 11. Cinta adhesiva 12. Guantes estriles Procedimiento 1. Confirmar que se tiene todo el material disponible. 2. Utilizando gasa y bencina limpiar los costados de la herida, sobre todo si anteriormente ha sido curada y se ha usado cinta adhesiva. 3. Luego con gasa con solucin de alcohol yodado limpiar los bordes de la herida procurando respetar a la herida en s. 4. Posteriormente se utiliza Isodine espuma con suero fisiolgico para el lavado prolijo de la herida, eliminando los cuerpos extraos. 5. Realizar desbridamiento con tijera y diseccin con ua si es necesario. Cohibir hemorragia ya sea con ligadura o bajo presin. 6. Realizar la desinfeccin de la herida con Isodine solucin. 7. Cubrir la herida con gasa estril y fijarla con cinta adhesiva.

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DRENAJE DE ABSCESOS Y COLECCIONESDEFINICIN DE ABSCESO Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos circundantes. MATERIAL Y/ EQUIPO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Mango de bistur No. 3 4 Hoja de bistur de acuerdo al mango. 02 pinzas hemostticas Pinza de diseccin sin ua. Tijera metzembaun. Tijera recta de hilos. 02 separadores farabeuf Gasa estril Alcohol yodado Isodine solucin Agua oxigenada Suero fisiolgico Xilocaina al 2% sin epinefrina Jeringa de 10 cc Jeringa de 20cc Dren pen-rose Campo fenestrado Guantes estriles

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 2. Colocar al paciente de manera tal que el absceso quede dirigido hacia abajo para facilitar su evacuacin. 3. Ubicar la zona de mayor fluctuacin del absceso 4. Colocarse guantes estriles 5. Limpiar la zona elegida primero con alcohol yodado y luego con Isodine solucin ayudados con la pinza de diseccin y gasa estril. 6. Colocar anestesia local con la ayuda de jeringa de 10 cc. 7. Con la hoja de bistur colocada en su respectivo mango realizar una incisin relativamente amplia hasta la salida de material purulento. ( No debe realizarse incisiones muy pequeas pues el drenaje se va a ver dificultado). 8. Luego con la pinza hemosttica es demulsiona en el interior del absceso con la finalidad de romper trabculas que impediran un adecuado drenaje. 9. Luego de esperar la salida del material purulento ( se toma muestra del contenido del absceso para estudio de gram, cultivo y antibiograma). Con la finalidad de eliminar los detritus se lava la cavidad del absceso utilizando la jeringa de 20 cc suero fisiolgico. Luego se hace lavado con Agua oxigenada e Isodine, con la misma tcnica. 25

10. 11.

Se deja dren pen-rose o laminar en la cavidad del absceso. Se cubre con gasa estril.

SUTURAS SIMPLES26

Generalidades Las heridas con separacin de bordes requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz. Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. Tipos de heridas

Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado ms de 6-12 horas.

Anestesia La ms usada es la Xilocaina al 2% sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete. Material necesario:

Figura 1. Aguja curva unida al hilo de sutura

Figura 2. Portaagujas

Figura 3. Mosquito

Materiales para la sutura Existen multitud de materiales, pero los ms usados son:

Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 0 el ms grueso, a 6:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa). 27

o o o

Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradrmicas, ya que desaparecer por si solo. Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones. Algodn, que en nuestro medio es el ms usado sobre todo para heridas en cuero cabelludo..

Lneas de Langers Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible).

Preparacin del campo quirrgico Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser ms satisfactorio. Nudo simple de cirujano Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. 1. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en suturas simples. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. 2. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

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Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

Anestsico ( Xilocaina al 2% sin vasoconstrictor). Jeringa de 10 cc. Alcohol yodado Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes estriles, desinfectante ( Isodine solucin ). Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

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Sutura discontinua Indicaciones:

Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida.

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Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

REDUCCIN DE HERNIAS NO COMPLICADAS31

DEFINICIN Salida de una vscera revestida de un saco, a travs de un orificio normal o anormal de la pared abdominal. Se aceptan tres tipos fundamentales de Hernias Inguinales: Directas, Indirectas y las mixtas. Las primeras penetran por el orificio profundo del conducto inguinal y permanecen en este o salen por el anillo inguinal superficial; las segundas no recorren el conducto inguinal, empujan desde atrs la pared posterior del conducto inguinal y pueden salir por el anillo inguinal superficial. COMPLICACIONES DE UNA HERNIA INGUINAL Las complicaciones de la hernia inguinal no operada son la irreductibilidad, el atascamiento y la estrangulacin. Se dice que una hernia es irreducible cuando su contenido no puede ser reintegrado totalmente a la cavidad abdominal. Cuando esta irreductibilidad motiva una oclusin intestinal entonces estamos frente a una hernia atascada y cuando ya perturba la irrigacin sangunea primero la venosa y luego la arterial se trata de una hernia inguinal estrangulada. CONSIDERACIONES SOBRE LA CONDUCTA TERAPUTICA Si es posible excluir con seguridad la estrangulacin, lo que no siempre ocurre, se puede intentar medidas paliativas como reposo en cama. La taxis salvo que se practique al poco tiempo de la iniciacin de los sntomas, es peligrosa y no deber realizarse despus de 12 horas de evolucin. La taxis consiste en paciente en decbito dorsal, relajado con la cabeza ms abajo que los pies, aproximadamente 30 grados, con la palma de la mano en forma suave , circular y sostenida se trata de introducir el contenido de la hernia. Lo cual se comprobara por el gorgoteo que origina el asa intestinal al reintegrarse a la cavidad abdominal y por la desaparicin del tumor herniario. Luego de reducir una hernia inguinal no complicada, se deber observar al paciente por lo menos seis horas, tratando de detectar signos y sntomas que nos indican reaccin peritoneal, la presencia de ellos nos indicar que existi sufrimiento intestinal en el momento de la reduccin y por lo tanto deber ser intervenido de urgencia. NUNCA DAR DE ALTA EN FORMA INMEDIATA A UN PACIENTE CON DIAGNSTICO DE HERNIA INGUINAL IRREDUCIBLE EN EL CUAL SE HAYA PRACTICADO MANIOBRAS DE TAXIS PARA SU REDUCCIN.

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