Evelyn Rodríguez Cavallini, MSc

Laboratorio de Investigación en Bacteriología

Anaerobia

Facultad de Microbiología Universidad de

Costa Rica

Situación epidemiológica de Clostridium difficile en el mundo y en Latinoamérica

Historia

Se detectó por primera

vez como biota

indígena en un recién nacido en

1935

Se consideró no patógeno hasta 1978 cuando se

detectó ctitoxicidad en un paciente con colitis pseudomembranos

De relativa importancia

hasta el 2002

Actualmente es uno de los principales

agentes nososcomiales, superando en

ciertos hospitales a

MRSA

Clostridium difficile

En individuos sanos: <3% en promedio

• Que lo llevan a la comunidad

Hasta 50% luego de 4 semanas de hospitalización

Hasta 84% en recién nacidos y

menores de 6 meses

Clostridium difficile

Entre el 0.1% y 2% del total de pacientes/día

Entre el 20 y 30% de los casos de DAD en varias partes del mundo

Cambios epidemiológicos

Incremento mundial en los casos a partir del

2003

Incremento en la severidad, las

complicaciones y recurrencias

Aumento en las tasas de mortalidad

Aparición de casos en personas de bajo riesgo

• Mujeres embarazadas

• Individuos no hospitalizados (comunidad)

The Epidemiology of Clostridium difficile. Infection in Children: A Population-Based Study. Clin

Infect Dis 2013:1401–6 (entre 1991 y 2009)

• 75% de los casos fueron adquiridos en la comunidad.

92 patients con EACD

• 61% con tratamiento de antibióticos previo

promedio de edad de 2.3 años

• Incremento de 12.5 veces

La incidencia pasó de 2.6 (1991–1997) a 32.6/100 000 (2004–2009)

• Incremento de 10.5 veces

La incidencia de EACD adquiridas en la comununidad pasó de 2.2 (1991–1997) a 23.4/100 000 (2004–2009)

9% de casos severos, 3% de casos severos y complicados y 20% de recurrencias.

¿Cuáles son las posibles razones de

ese incremento?

C. difficile hypervirulen

to

Aumento en la

prescripciónde

antibióticos

Mayor conciencia entre el

personal de salud

Métodos más

sensibles para la

detección

La mayoría de estudios se hace en pacientes hospitalizados, posible

sub-registro en la comunidad

Europa

Europa: estudios del 2002 y 2008

• Incidencia promedio de 11 casos/10,000 admisiones por día

2002, Reino Unido, Francia, Bélgica, Dinamarca, Alemania, Italia, Holanda y España

• Incidencia promedio de 2.45 casos/10,000 admisiones por día

2005 en 14 países

• Incidencia promedio de 5.5 casos/10,000 admisiones por día

• Ambito de 0 a 36.3 por hospital y de 0 a19.1 por país

2008, 34 países, 106 laboratorios

Ribotipos

64 ribotipos diferentes

A partir del 2009, NAP1/027 disminuyó a 3% mientras que el 001

aumentó a 27.5%

En el 2009 se informa de un caso por R106 fuera de Reino Unido

• 014/020 (15%)

• 001 (10%)

• 078 (8%)

• 027 (5%)

• 106 exclusivo del Reino Unido

C. difficile NAP1/027 en 16 países

Ha causado brotes en Bélgica, Alemania Finlandia, Francia, Irlanda, Luxemburgo, Holanda, Suiza, Reino Unido, España y Dinamarca

Responsable de casos en Austria, Suecia, Noruega, Hungría y Polonia

Proporción de hospitales: desde 11% Escocia hasta 100% Irlanda

Reino Unido: 2003-2006

Octubre 2003 - Junio 2004: primer brote: 174 casos y 11% de mortalidad

Octubre 2004 - Junio 2005, en el mismo hospital: 160 casos y 12% de mortalidad

Entre el 2002 y 2006:15 mil muertes por EACD

Brotes por Ribotipo 027, Ribotipos autóctonos:106

Reino Unido

Actualmente es de declaración obligatoria

100% de los laboratorios realizan cultivo

110/145 hospitales (76%), han reportado NAP1/027.

Los ribotipos más comunes son 027 (36%), 106 (13%), and 001 (7%)

Reino Unido, Annals of Medicine and Surgery 2012; 1(1): 39–43 w

Incidencia promedio en Europa de 5.5 casos/10,000 admisiones/día

Asia: posible origen del ribotipo 017

A-B+

Ribotipos prevalentes 017, 018, 014, 002 y 001

Epidemias han sido por R017, que no tiene toxina

binaria

Solo China, Japón, Singapur, Hong Kong Taiwan y Korea hacen

ribotipeo

No hay epidemias por 027 NAP1ni 078 NAP7, como en Europa y Norte América

• Casos esporádicos en Korea y China por 078

• Casos esporádicos en Singapur, Korea, Japón, Hong Kong por 027

Asia

Algunos estudios

Japón

no hay estudios de prevalencia. Reportan el R027 en un

caso en 2007

Korea (2004-2008)

incidencia de 17/10.000 admisiones.

Reportan R017

ampliamente distribuido en

varios hospitales.

Reporte esporádico de

R 027 en 2009

China

Sin datos de prevalencia

Solo reportes de R017,

R046 y R012 como los

principales ribotipos

Taiwan (2003-2007)

Aumento de 5 a 6 veces en el número de

casos. Reportan

R017

Asia

Hong Kong

mantienen un número constante

de casos por R002

Solo un caso por R017

Filipinas

todo paciente con colitis se

diagnostica con Entamoeba histolytica y prescriben

metronidazole

Retrospectivamente y por ELISA, el 43%

era positivo por toxina. No hacen

diagnóstico

India 2006-2008

12.6% de casos DAA. No hacen

diagnóstico molecular ni cultivo

Asia

Tailandia

Estudios contradictorios: 61% de muestras positivas

por cultivo celular con DAA y 51% de muestras

positivas por cultivo celular con diarrea, no asociada a

antibióticos

Prevalencia de DAA 18% por cultivo y 46%

por PCR

Malassia

Un solo estudio por

toxinas 13.7%

Singapore

Reportan 3 casos por R027 en

2011

Australia y Nueva Zelanda

Reportes del R 027 en Australia en 2009, no en Nueva

Zelanda.

Tienen el R 078 (NAP7), gran cantidad de otros ribotipos

Norte América (sin México)

Cambios en Canadá: 1997 a 2005

Incremento en la incidencia 35.6 casos/100.000 habitantes a 156.3 casos por cada 100.000

3,4 a 8,4 casos por cada 1.000 ingresos en cuidados intensivos. Hasta 22.5 casos/1000 ingresos en Montreal

Complicaciones: de 7.1% a 18.2% Mortalidad: 4.7% a 13.8%

Cierre de dos hospitales por dos años: Montreal y Quebec

Canadá, en la actualidad

Alta incidencia de C. difficile NAP1/027

Incidencia general de 4.6

casos/1000 ingresos

Mucho más alta en Quebec

NAP1 en 75% de los hospitales

de Montreal

Estados Unidos: incremento en la

incidencia, 2006.

De 1997 a 2001: de 2.7 a 6.8/1000 egresos

De 2001 a 2006: 2,6 a 4,0 casos por 1.000 admisiones, o de 4,4 a 6,5 casos por 10.000 pacientes diarios

En edades entre 18 – 44 años: de 1.3 a 2.4/10,000 pacientes

En edades entre 65 – 84 años, de 22.4 a 49/ 10,000

En >85 años, de 52 a 112/10,000, casi el doble!!!!

Estado Unidos, a partir del 2008

Leve disminución de los casos

De 3.82/1000 egresos en el 2000 a 8.75 en el 2008

De 8.75/1000 egresos en el 2008 a 8.53 en el 2009

2010, se estimaron de 450.000 a 750.000 casos/año

2014, se estiman 250.000 casos y 14.000 muertes

Situación en Latinoamérica

América Latina entre 1980 y 2008

1980: México hace los primeros reportes de

EACD en niños

Hasta el 2009: solo 7 estudios de 25 países de América Latina

• Brasil, Chile, Argentina, Perú, Costa Rica, México y Jamaica

Mortalidad en todos fue menor al 4%

Diagnóstico

• Detección de toxinas, ensayos enzimáticos (toxinas A o AB)

• Solo en dos emplearon métodos de cultivo celular (ECP)

• Solo CR utilizó cultivo

• Ninguno utilizó técnicas moleculares

Enfermedad asociada a Clostridium difficile en América Latina. Adrián Camacho-Ortiz, Alfredo Ponce-de-León y José

Sifuentes-Osornio* Méxcio 2010

América Latina: 1990-2014

En contraste con Norte América y Europa, solo Costa Rica, Panamá y Chile han reportado NAP1/027

Community-acquired Clostridium

difficile NAP1/027-associated

diarrhea in an

eighteen month old child. Anaerobe 18 (2012) 581-583. (Costa

Rica)

Spread of epidemic Clostridium

difficile NAP1/027 in Latin America:

case reports in Panama J Med Microb (2014) 63: 322–324

Emergence of Clostridium difficile NAP1 in Latin

America J.CLIN MICROB 2010 p. 669–670. (Costa Rica)

Argentina

2001 Fernández et al

solo 6.5% (16/245) casos con EACD

72.9 años

100% antibiótico terapia: betalactámicos,

quinolonas

3 pacientes comunitarios

2003 Legaria et al

37% (32/87) casos con EACD

52% mayores de 64 años

Antibiótico terapia: clindamicina y betalactámicos

15% casos comunitarios

2009 Goorhuis et al

Estudio retrospectivo.

Incidencia de 37/10.000, 2000

84 en 2001

67 en 2002

43, 48 y 42 del 2203-2005

Brasil 2003 Ferreira et al: niños de

0-5 años

5.5% de cultivos + por C. difficile

Aislamientos tcdA-,tcdB+ y tcdA+,tcdB+

2003 Pinto et al: de 3 meses

a 7 años

No todos con diarrea ni con

antibiótico terapia

6.7% de cultivos + por C. difficile

Aislamientos tcdA+,tcdB+

2006 Marcon et al.

Buscó factores de riesgo

>54 años

Ceftriaxone

Brasil

2007 Alcides et al

Niños de 3 meses a 7 años

21/39 cepas no toxigénicas

18 cepas tcdA+,tcdB+

2009 Balasiano et al

población adulta

28.5% de EACD

Ribotipo 106, por primera vez fuera de Reino

Unido

2010 Dias et al

brote de DAA en hospital

privado

Incidencia de 33/10.000 pacientes admitidos

Brasil

2010 Balassiano et al

Primer brote de DAA, 218

pacientes

20% de casos

positivos

No hubo casos severos

ni muerte

2011 Balassino et al, 70 pacientes

27% de casos, todos tcdA+,tcdB+

50% ribotipo 133,

exclusivo de Brasil

Brasil

Primer Congreso Latinoamaericano de Clostridium difficile,

noviembre 2014 en Fortaleza

• Universidad Federal de Ceará

• Universidad de Costa Rica

Chile

2000 Gardilcic et al

Confirma 29 casos por ELISA

77% en > 65 años

Mortalidad de 4%

2003 Herrera et al.

Estudio retrospectivo

Incidencia de 53

casos/10000

Historia de quinolonas y cefalosporina

Hernández-Rocha et al

2012

Primer hallazgo de NAP1/027 en Sur América

Describen dos casos severos

Méjico

2000 García-Osogobio

2010 Sánchez-Pérez

Dos casos de CPM

2009 Camacho-Ortiz et al

Brote en el 2005, 5 a 29.5

casos/1000 egresos

Uso previo de cefalosporinas y quinolonas

2005 Carrer et al

• patógenos asociados a diarrea nosocomial

• 10.3% por C. difficile

2007 Willingham et al

• Pacientes con SIDA

• 37% casos

Puerto Rico

Perú

Panamá

Un solo reporte

Spread of epidemic Clostridium difficile

NAP1/027 in Latin America: case reports

in Panama J Med Microb (2014) 63: 322–324

Costa Rica

2007 Ruiz et al.

15% en niños

2008 Zumbado

et al

30% en adultos

2010 Rodríguez

et al.

24% en ancianos

2010 Quesada Gómez et

al.

Primer informe

de NAP1 en LA

54% de casos en un brote

Pulsotipos autóctonos y múltiples

2012 Villalobos y

Boza

Estudio clínico y

epidemiológico

del brote 2009

2012 Quesada Gomez et

al

Caso comunit. en niña

Honduras……. 2015????

Apoyo del LIBA Posibles proyectos

conjuntos

¿Por qué si NAP1 circula en USA, Canadá y ya se reportó en

Costa Rica, Panamá y Chile no hay mas casos?

Escaso trabajo con bacterias anaerobias en América Latina

Solo lo hacen laboratorios de investigación

Problema de costos

El paciente se trata sin cultivo

¿Cuáles escenarios son posibles en

América Latina respecto a NAP1?

1. Que esté circulando y no se haya detectado

por falta de estudios

2. Que se haya aislado pero que no

se haya tipeado

3. Que esa variante no

esté presente

4. Que Latinoamérica

tenga pulsotipos específicos

que dominan en el

ambiente hospitalario