EN LA CLNICA DE INFECCIN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILELa diarrea asociada a antibiticos se describi en la dcada de 1950. Por 1978 Clostridium difficile se haba establecido como la causa ms comn de infeccin, lo que representa 15% a25% de los casos. La incidencia y la gravedad medida por la mortalidad total y las tasas de colectoma aument de manera constante desde 1993 hasta 2003. Una encuesta nacional realizada en 2008 de 648 hospitales de Estados Unidos report una prevalencia de C.difficile global de 13,1 por 1000 pacientes. En la ltima dcada, una cepa con el aumento de la virulencia se ha descrito en relacin con los brotes en Canad, los Estados Unidos y Europa. Esta cepa, designada NAP1/BI/027, produce una toxina binaria no asociado previamente con C.difficile y produce sustancialmente (15 -a 20 veces) ms la toxina Ay B que otras cepas. Esta cepa se asocia con enfermedad ms grave y de mortalidad del 7% o ms. Tambin parece ser ms fcilmente transmisible, y se ha asociado con la enfermedad adquirida en la comunidad en personas sin factores de riesgo establecidos, entre ellos mujeres y nios, periparto. Es muy resistente a las fluoroquinolonas, y se cree surgimiento de haber sido impulsado por un amplio uso de estos frmacos en centros de salud y en la comunidad. Esta aparicin de una forma hipervirulenta de C. difficile debera incitar el aumento precaucin en la prescripcin de fluoroquinolonas adems de los agentes previamente identificados como factores desencadenantes frecuentes de diarrea por C.difficile.

PREVENCIN

Cmo puede un paciente adquiere la infeccin por C. difficile? La colonizacin con C. difficile se produce a travs de la ruta fecal-oral, por lo general por transmisin de persona a persona. Fomites contaminados y las manos de los trabajadores de salud son otra fuente de transmisin. Un estudio prospectivo de 11 meses de la transmisin de C. difficile en pacientes hospitalizados mostr que el 21% de los pacientes que inicialmente tuvieron resultados negativos adquiri el organismo durante el ingreso; C. difficile se cultiv a partir de superficies ambientales en el 49% de las habitaciones de los hospitales de los pacientes sintomticos y de las manos del 59% de los trabajadores de la salud que atienden a estos pacientes.Aunque el riesgo de infeccin por C. difficile es mucho mayor para las personas que estn hospitalizadas en comparacin con los de la comunidad, la infeccin sigue causando un estimado de 8 a 12 casos por cada 100 000 en la poblacin ambulatoria. El aislamiento del organismo a partir de la hamburguesa y los tractos gastrointestinales de los animales de granja se ha informado y puede explicar parte de adquisicin en la comunidad, aunque se supone que la exposicin a personas con problemas de salud colonizacin careassociated o enfermedad que es la fuente usual. El organismo forma esporas resistentes que sobreviven el ambiente cido del estmago. Asintomtica colonizacin puede ocurrir en 20% o ms de los pacientes en los hospitales de agudos, y el aumento de duracin de la estancia se correlaciona con una mayor probabilidad de adquisicin. A partir de 4% a 20% de los residentes de cuidados a largo plazo llevar el organismo. Tasas colonizacin en la comunidad se estima en alrededor de 2% a 8%. Una vez que se establece la colonizacin, ciertos factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad sintomtica. Antibitico interrupcin del equilibrio microbiano del intestino es los cursos y el uso ms comunes, y ms largo de mltiples antibiticos aumentan el riesgo para la enfermedad. Clindamicina, cefalosporinas, penicilinas, quinolonas fluoradas y, recientemente, con frecuencia son los desencadenantes citados, pero casi todos los antibiticos implican algunos riesgos. Los agentes quimioteraputicos pueden tener el mismo efecto. Algunos datos sugieren que el uso de inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores de la histamina-2 puede desempear un papel en algunos pacientes, pero los informes son contradictorios. Otras manipulaciones fsicas del tracto gastrointestinal, tales como la ciruga, los enemas, ablandadores de heces, e incluso alimentacin por tubo, se han identificado en algunos estudios como factores contribuyentes. Defectos inmunes especficos, tales como neutropenia o infeccin avanzada por VIH, pueden jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad.Finalmente, los factores asociados con la debilidad general, como la edad avanzada o la enfermedad subyacente grave, se han asociado con un mayor riesgo, especialmente cuando coexisten mltiples factores. Qu pueden hacer los mdicos para reducir la probabilidad de que sus pacientes desarrollen la infeccin por C. difficile? Los medios primarios de prevencin son para limitar el uso y el tipo de antibiticos y a que se adhieran a las medidas infection control. Este ltimo incluye el uso de mtodos de limpieza medio ambiente adecuado y soluciones, pero debido a que estas medidas generalmente no estn dentro del mbito de los mdicos individuales, no se discuten aqu.

Los mdicos deben participar en programas de administracin de antibiticos (diseado en colaboracin con microbilogos, farmacuticos, especialistas en control de infecciones, y administradores de hospitales) para limitar la administracin de antibiticos innecesarios, ayuda en la seleccin de los agentes que llevan a un menor riesgo de enfermedad por C. difficile siempre que sea posible y garantizar que la duracin de la terapia antibitica se minimiza en la medida apropiada para la infeccin que padece.Muchas estrategias se han utilizado, a partir de protocolos restrictivos y no restrictivos para el uso de drogas de alto riesgo para revisin rutinaria de los casos actuales con retroalimentacin para asistir a los mdicos. Varios grandes estudios prospectivos havev confirm que la introduccin de tales polticas de uso de antibiticos se asoci con reducciones estadsticamente significativas en la infeccin por C. difficile tanto endmicas y epidmicas. Un estudio prospectivo controlado, de series de tiempo interrumpido el servicio de geriatra de un gran hospital universitario evalu las tasas de infeccin por C. difficile en 2 periodos de 21 meses, antes y despus de la institucin de un protocolo de prescripcin de antibiticos retroalimentacin para promover el uso de antibiticos de espectro reducido cuando apropiada. Durante el perodo de estudio ingresaron 6.129 pacientes. Despus de la institucin de la poltica de antibiticos, la infeccin por C. difficile disminuy significativamente (tasa de incidencia de 0,35, p = 0,009).Debido a la creciente frecuencia de la comunidad adquiri C. difficile en personas sin factores de riesgo conocidos, las recetas de pacientes ambulatorios tambin debe ser considerado cuidadosamente en relacin con el espectro antimicrobiano y la frecuencia relativa de asociacin con de C. difficile con diarrea. Los pacientes hospitalizados con infeccin por C. difficile deben ser asignados a habitaciones privadas o colocados con otros pacientes infectados de manera similar hasta que la diarrea se haya resuelto. Procedimientos de control de infecciones de rutina incluyen la higiene estricta mano entre el paciente exmenes y precauciones de contacto, incluyendo el uso de guantes y batas para cualquier contacto con los pacientes que tienen una infeccin por C. difficile o con sus fluidos corporales. Lavado de manos convencional con agua y jabn debe respetarse estrictamente en brotes o despus de cuidar a un paciente que se sabe o se sospecha que tienen la infeccin por C. difficile, en lugar de utilizar desinfectantes para manos a base de alcohol, que no eliminan esporas de C. difficile. No hay estudios publicados que han sido diseados especficamente para estudiar el efecto protector de los vestidos, pero C. difficile se ha cultivado desde los uniformes de los trabajadores del hospital. El uso de batas desechables se recomienda sobre esa base. Un ensayo prospectivo controlado examin la incidencia de la infeccin por C. difficile en 3 salas de los hospitales similares para evaluar la eficacia de guantes de vinilo en la prevencin de la transmisin nosocomial de C. difficile en 1 de las 3 salas. El uso de guantes de vinilo se asoci con una reduccin estadsticamente significativa en la infeccin por C. difficile sintomtica y la colonizacin asintomtica. Las esporas de C. difficile son muy resistentes al alcohol, y por lo menos 1 estudio ha demostrado que el lavado de manos convencional con agua y jabn es superior al uso de desinfectantes para manos a base de alcohol para eliminar C. difficile. Se ha postulado que el uso de masajes a base de alcohol en realidad puede promover la transmisin nosocomial de este organismo.Sin embargo, varios estudios no han demostrado un aumento en la tasa de C. difficile asociado con el uso de geles a base de alcohol. Aunque estos estudios fueron diseados para investigar si la mano frota base de alcohol se asociaron con un aumento en la infeccin por C. difficile, no se observ ninguna disminucin a pesar de higiene de las manos ms frecuente.

Prevencin... La transmisin nosocomial de C. difficile se puede prevenir mediante la higiene de manos a fondo, sobre todo con agua y jabn, entre todos los contactos del paciente y mediante el uso estricto de las precauciones de contacto en la atencin de las personas infectadas. El uso prudente de los antibiticos a travs de protocolos de custodia puede prevenir la enfermedad sintomtica en pacientes colonizados.

DIAGNSTICO

Lo que la historia, los signos y sntomas deben plantear la sospecha de la infeccin por C. difficile?A los pacientes se les debe preguntar sobre los factores de riesgo conocidos para la diarrea por C. difficile (Box). Los pacientes frecuentemente desarrollan diarrea relacionada con los antibiticos con C.difficileFactores de riesgo de diarrea por C. difficileEl uso de antibiticos: clindamicina, cefalosporinas, penicilinas, y fluoroquinolonas son implicados con mayor frecuencia, pero todos los antibiticos se han asociado. El riesgo aumenta con la duracin y el nmero de antibiticos. Los agentes antineoplsicosHospital o cuidado de ancianos, enfermedad ambulatoria sin hospitalizacin previa o la exposicin a asilo de ancianos es cada vez ms comn.La edad avanzadaEnfermedad de base: las condiciones malignas, insuficiencia renal, debilidad generalizada.Manipulacin gastrointestinal: la ciruga, la alimentacin por tubo, los enemas, el uso de los inhibidores de la bomba de protones, y la histamina-2 bloqueadores tambin puede estar asociada.

Durante o poco despus de recibir antibiticos, pero los sntomas pueden aparecer hasta varios meses despus de completar estos frmacos. En los pacientes que hayan sido hospitalizados por lo menos 3 das, C. difficile es, con mucho, el patgeno entrico ms comn. Considere la posibilidad de infeccin por C.difficile en los pacientes que tienen diarrea o dolor abdominal, especialmente cuando tienen un factor de riesgo reconocido. Nuseas, vmitos y fiebre son a menudo, pero no siempre est presente. Los hallazgos fsicos son variables, dependiendo de la duracin y la gravedad de la enfermedad. Los signos de deshidratacin pueden estar presentes. El abdomen puede ser tierno, y en casos graves, los signos peritoneales pueden estar presentes. El leo o megacolon txico pueden dar lugar a la distensin abdominal (Tabla 1).Qu pruebas de diagnstico clnico debe realizarse cuando se sospecha la infeccin por C.difficile? Los inmunoensayos enzimticos diseados para detectar la toxina en las muestras de heces presentadas son los ms ampliamente utilizados en los laboratorios clnicos. Tabla1. Caractersticas clnicas y complicaciones de la infeccin por Clostridium difficile

Espectro de la Enfermedad Diarreadiarrea

Otros sntomasexamen fsicoHallazgos Endoscopia y Otros

portadora asintomticaningunoningunonormalnormal

Diarrea asociada a antibiticos simpleleveLos sntomas sistmicos por lo general ausentesUsualmente normalnormal

Colitis tempranaprofusoNuseas, anorexiaFiebre baja, con o sin dolor abdominal leveEritema irregular inespecfico

Colitis pseudomembranosaprofusoNuseas, malestar general, dolor abdominal.Fiebre (algunas veces mayor), dolor abdominal, distensinSeudomembranas (placas amarillos levantados), leucocitosis (pueden ser 50109clulas / l, con desviacin a la izquierda)

Colitis fulminantePor lo general, profusa y severa, puede estar ausente en el leo o megacolon txicoNuseas,malestar o dolor abdominalAspecto txico, fiebre (generalmente alta), distensin abdominal, sensibilidad y signos peritonealesEndoscopia contraindicado en pacientes gravemente enfermos; reaccin leucemoide comn, los estudios radiogrficos pueden mostrar dilatacin colnica, engrosamiento de la mucosa, la perforacin

Ellos proporcionan resultados rpidamente, con sensibilidad y especificidad de 65% a 85% y mayor que 90%, respectivamente. Algunos kits de prueba disponibles comercialmente slo para la toxina A, y debido a que algunas cepas de C. difficile slo producen la toxina B, tales pruebas pueden llevar a un aumento de la probabilidad de los resultados falso negativos. Ensayo de citotoxina es el estndar de referencia clnica para el diagnstico de la infeccin por C. difficile, con una sensibilidad de 94% a 100% y una especificidad de 97%, sin embargo, se tarda de 24 a 48 horas y requiere un laboratorio de cultivo de tejidos, que no es disponible en la mayora de los hospitales. La cultura es ms sensible que los ensayos de la toxina, pero requiere 48 horas o ms para la incubacin, adems de ms pruebas para confirmar que la cepa produce la toxina. Cultivo y tipificacin molecular de los aislados son importantes en el estudio epidemiolgico de los brotes. Un informe de 10 522 muestras analizadas para C. difficile ms de 7 aos mostr que aunque el 10% fueron positivos por cultivo, slo el 4,4% fueron positivos mediante pruebas de citotoxina. Ensayos de aglutinacin de ltex para la glutamato deshidrogenasa no son adecuadamente sensibles. Ensayos de inmuno absorcin ligado a enzimas (ELISA) para esta enzima han sido desarrollados y son muy sensibles, pero no especfica. Algunas autoridades recomiendan su uso para la deteccin rpida como parte de una prueba de 2 pasos que incluye la prueba de la toxina de confirmacin.TEMA #2Las pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para C. difficile ha encontrado en estudios preliminares para ser rpida y precisa, y puede surgir como la prueba de eleccin en el diagnstico de rutina. Un estudio observacional de validacin de PCR para el diagnstico de diarrea por C. difficile inform estas sensibilidades: la cultura, el 100%; PCR, 93%; ensayo citotoxina cultivo celular, el 76%, y ELISA para las toxinas A y B, el 73%. Debido a que las pruebas diseadas para detectar la toxina conllevan un riesgo medible de resultados falsos negativos, repitieron puede ser necesario experimentar en diferentes muestras de heces. Pero las decisiones clnicas sobre el tratamiento deben basarse en los factores de riesgo del paciente y otros datos clnicos y de laboratorio. En su visin general de la actuacin y el papel de las diversas pruebas de C. difficile, Peterson y Robicsek recomienda el uso de las pruebas de mayor sensibilidad, evitando pruebas de C. difficile para un solo episodio de diarrea, y prestar mayor atencin a los aspectos clave de la la historia del paciente (Tabla 2). Otra prueba con valor diagnstico es la inspeccin directa a travs desigmoidoscopia o colonoscopia.Tabla2. Pruebas de heces para Clostridium difficilePruebaDetectaVentajasDesventajas

Ensayo CitotoxinaToxinaBEstndar, altamente sensible y especficaRequiere la instalacin de cultivo de tejidos

Toxina inmunoensayo enzimticoLa toxina A o A y BRpida(2-6 h), fcil de realizar, alta especificidadNo es tan sensible como el ensayo citotoxina

Enzima glutamato deshidrogenasa inmunoensayoEnzima bacteriana (glutamato deshidrogenasa)Rpida, de bajo costo, fcil de realizarPobre especificidad

cultivoC.difficile toxigenico y no toxignicosSensible, permite la caracterizacin de cepas en las epidemiasRequiere cultivo anaerobio, no especfico para bacterias productoras de toxinas, tiene 2-5d

Caractersticas levant placas mucosas amarillas, o "seudomembranas," son muy sugestivos de C. difficile diarrea asociada. Sin preparar sigmoidoscopia flexible es a menudo suficiente y se ha demostrado ser un medio eficaz de establecer el diagnstico en muchos casos en los que las pruebas de la toxina fueron negativos. Sin embargo, la sigmoidoscopia puede pasar por alto los casos que podran ser detectados por colonoscopia, a causa de la enfermedad ms proximal, como se inform en al menos 2 pequeos estudios prospectivos utilizando sigmoidoscopia flexible para el diagnstico.

Por el contrario, muchos de los casos diagnosticados mediante pruebas de toxina u otros mtodos no tienen seudomembranas, que puede ser un marcador de enfermedad severa. Otras pruebas que pueden aportar elementos de prueba para el diagnstico y son tiles para evaluar la gravedad de la enfermedad y las complicaciones incluyen hemograma, creatinina, lactato, y la tomografa computarizada del abdomen (Tabla 3).

Tabla3. Laboratorio y otros estudios de diarrea por Clostridium difficile

Prueba Sensibilidad %Especificidad %Comentarios

Recuento sanguneo completo, 109clulas / lLos pacientes con infeccin por C.difficile severa pueden tener leucocitosis>50109clulas / l

Nitrgeno ureico en sangrey la creatininaLos casos graves pueden causar deshidratacin, disfuncin de rganos diana

Ensayo Citotoxina94 a 10097Utilizael cultivo de tejidos, no estn disponibles en los laboratorios de hospital, toma 24 a 48h

Ensayo inmunoenzimtico65 a 8595 a 100Ampliamente disponible, el rpido cambio

Cultivo100100*Cultura requiere de varios das

Placa simple de abdomenPuede mostrar mucosa engrosada; colon dilatado, lo que sugiere megacolon txico, o perforacin (aire libre)

La tomografa computarizadaPuede mostrar mucosa engrosada; colon dilatado, lo que sugiere megacolon txico, o perforacin (aire libre)

Bajo la endoscopia para C. difficilePuede revelar seudomembranas; altamente sospechosas de C.difficile

*Si la produccin de la toxina se verifica mediante pruebas distintas.Qu otras enfermedades se deben considerar cuando los mdicos sospechan que la infeccin por C.difficile?Otras causas infecciosas y no infecciosas se deben considerar en los pacientes con diarrea y una obra en marcha que es negativo para C.difficile. Otras causas infecciosas incluyen Salmonella, Shigella, Campylobacter, Shiga-toxina que producen las cepas de Escherichia coli, y en personas inmuno comprometidas, citomegalovirus, Cryptosporidia u otros organismos oportunistas. Estos son poco comunes en los pacientes que desarrollan diarrea en el hospital. La obstruccin intestinal, isquemia intestinal, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedades malignas gastrointestinales, y formas no infecciosas de la diarrea asociada a la droga tambin deben ser considerados en el diagnstico diferencial.Cuando los mdicos deben remitir a los pacientes con sospecha de infeccin por C.difficile a subespecialistas?Recomendacin o consulta para la evaluacin adicional se debe buscar cuando el diagnstico es incierto. Bajo la endoscopia por un gastroenterlogo puede proveer un diagnstico cuando los estudios de heces son negativos o cuando se necesita un diagnstico ms rpido que el apoyo de laboratorio disponibles pueden proporcionar.Diagnstico...Una variedad de pruebas disponibles para detectar C.difficile en las heces, endoscopia tambin se puede utilizar para hacer el diagnstico en muchos casos. Otros estudios de imagen y de laboratorio son tiles en el apoyo al diagnstico y en la determinacin de la presencia de complicaciones o indicadores de mal pronstico que requieren hospitalizacin y tratamiento agresivo.

TRATAMIENTO

Cundo es la interrupcin de los antibiticos solo suficiente para tratarla infeccin por C.difficile?Interrupcin de la terapia con antibiticos debe ser considerada en todos los pacientes con infeccin por C.difficile si ello no pondr en peligro la recuperacin de la condicin por la cual se prescriben los antibiticos. Los pacientes con diarrea leve que tienen recuentos de leucocitos normal o casi normal y niveles normales de creatinina, y no son por lo dems en riesgo de enfermedad grave o complicaciones, pueden ser observados por un par de das para determinar si responden a esa medida por s sola. En un estudio prospectivo de 10 aos de 908 pacientes con diarrea por C. difficile documentada, 135 pacientes (15%) respondieron a la cesacin de los antibiticos solos.Qu medidas de apoyo deberan ser usados para tratar la infeccin por C. difficile?Cuando los antibiticos no pueden ser interrumpidos, la sustitucin con agentes alternativos que son menos probable que exacerbe C. difficile debe ser considerado (Tabla 4). Lquidos y desequilibrios electrolticos deben corregirse. Agentes antiperistlticos deben evitarse, ya que impiden tanto la distribucin del antibitico teraputico en el intestino y la expulsin de la toxina.

Qu frmacos deben usarse para tratar la infeccin por C. difficile?El metronidazol y vancomicina son los pilares de la terapia en los Estados Unidos (Tabla 5). Metronidazol oral generalmente se recomienda para el tratamiento de la enfermedad leve o moderada, la dosis habitual para adultos es de 500 mg 3 veces al da durante 10 a 14 das. Para los pacientes que no pueden tolerar metronidazol o para aquellos con enfermedades graves, la vancomicina es el frmaco de eleccin. Enfermedad grave ha sido definida de varias maneras, pero los criterios mnimos citados en 1 gua son un recuento de leucocitos de 15 000/mm3 o ms, o un nivel de creatinina en 1,5 veces el valor inicial o superior; insuficiencia renal preexistente tambin es ampliamente considerado como un factor de riesgo. Otra definicin, que se apoya en un sistema de puntos, se muestra en el cuadro. En casos de enfermedad grave, la dosis y la va de administracin se ajustan sobre la base de la gravedad y los factores que alteran la administracin de frmacos. Para aquellos con enfermedad moderadamente grave, la dosis recomendada de vancomicina es de 125mg administrados por va oral o por sonda nasogstrica 4veces al da durante 10 a14 das. En los pacientes con condiciones inmediatamente peligrosas para la vida o en los que el leo u otros factores pueden impedir la distribucin adecuada a travs de la luz intestinal, el consenso de expertos aboga por una mayor dosis de vancomicina 500mg 4veces al da. Las dosis se pueden administrar por instilacin rectal en lugar de o adems de las dosis orales. Metronidazol por va intravenosa, 500mg cada8 horas, a menudo se aade tambin.La eleccin y la duracin de los antibiticos tambin estn influenciadas por si, el paciente est siendo tratado por el episodio inicial o para una repeticin (vase ms adelante y la Figura). La vancomicina es ms cara que el metronidazol, y su uso en algunos entornos se ha desalentado debido a la aparicin generalizada de enterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, sus propiedades farmacocinticas hacen que sea superior al metronidazol en la enfermedad severa C. difficile. Vancomicina administrada por va oral no se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, y por lo tanto los niveles de frmaco luminales son muy altos, muy por encima del punto de interrupcin susceptibilidad para todas las cepas de C. difficile probado hasta ahora. Metronidazol, en el otro lado, se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, y las concentraciones luminales tienden a disminuir a medida que mejora la inflamacin de la mucosa, posiblemente permitiendo recada antes de curacin es completa.Infeccin Severa por Clostridium difficile: 2 o ms puntos sobre la base de lo siguiente:Temperatura>38,3C (1 punto)Edad>60 aos(1 punto)Albmina15109clulas / l(1 punto)colitis pseudomembranosa (2 puntos)Unidad de cuidados intensivos (2 puntos)

Tabla4. Los antibiticos asociados con la infeccin por Clostridium difficile*

FrecuentementeCon poca frecuenciaRaramente

La ampicilina y cido clavulnico, amoxicilinaAmpicilinaSulfonamidas, con o sin trimetoprimVancomicinaLa penicilina o la penicilina antistaphlococcal

Cefalosporinas de segunda o tercera generacin EritromicinaCefalosporina de primera generacin

La clindamicinaAminoglucosidos

Las fluoroquinolonasMetronidazol

Penicilina antipseudomnicaTetraciclinas

Tabla5. Tratamiento farmacolgico para la CDAD*AgentedosisEfectos secundariosBeneficios y Notas

Metronidazol500mg VO, 3veces al da durante 10 a 14 dasEn raras ocasiones causa CDAD. Efectos secundarios de SNC convulsiones y neuropata perifrica ms preocupante. Posible reaccin disulfiram-like con alcohol. Disgeusia.Terapia de primera lnea preferida para el episodio inicial leve o moderada o primera recurrencia. Rentable, eficaz. Forma IV reserva para pacientes que no pueden tolerar PO.

Vancomicina125mg por va oral 4 veces al da durante 10 a 14 dasEn raras ocasiones causa CDAD. Puede conducir a enterococos resistentes a la vancomicina, toxicidad renal y ototoxicidad.Preferente para el episodio inicial grave, como colitis fulminante, o en pacientes inmunocomprometidos o para mltiples recurrencias, en un rgimen crnica o pulsada.

Vancomicinacon metronidazolVancomicina, 500mg 4 veces al da PO o por sonda nasogstrica. El metronidazol, 500mg IVcada 8 horas, por el leo, considerar la adicin de vancomicina por instilacin rectalIgual que la vancomicina o el metronidazol solo.Complicacin de episodio inicial grave, como hipotensin o choque con leo o megacolon.

Bacitracina25000UI PO 4veces al da durante7 a 14dEn raras ocasiones causa CDAD. Puede causar nefrotoxicidad y la toxicidad del SNC, molestias gastrointestinales y malabsorcin.Inferior a metronidazol y vancomicina. Se ha concedido la designacin de frmaco hurfano para el tratamiento de la CDAD. Evidencia clnica limitada.

Colestiramina4g PO 3-4 veces al daConstipacinLa terapia adyuvante en mltiples recadas. No se utiliza como monoterapia. Se puede enlazar a la vancomicina, para dar varias horas despus. Evidencia limitada.

Colestipol5g PO cada 12hLa terapia adyuvante en mltiples recadas. No se utiliza como monoterapia. Se puede enlazar a la vancomicina, para dar varias horas despus. Evidencia limitada.

Los probiticos>1010 organismos por da durante 4semanasRare. Infeccin del torrente sanguneo en pacientes inmunocomprometidos.La terapia adyuvante. No se utiliza como monoterapia. Puede restaurar los mecanismos de defensa naturales. Evidencia limitada.

TEMA #3Dos primeros ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados (ECA) encontraron que la vancomicina y el metronidazol tienen una eficacia equivalente en el tratamiento de pacientes con diarrea por C. difficile.Una revisin sistemtica de ECA de antibiticos para su uso en la infeccin por C. difficile tambin observ ninguna diferencia entre el metronidazol y vancomicina, entre otras. Sin embargo, informes de observaciones recientes y algunos estudios han planteado la posibilidad de que, al menos en la enfermedad severa, metronidazol no puede ser eficaz tan a menudo o tan pronto como la vancomicina.Un ECA prospectivo en comparacin con vancomicina y metronidazol para el tratamiento de la diarrea por C. difficile en pacientes con enfermedad leve o grave. Se encontr que los 2 frmacos a ser equivalentes en la enfermedad leve, pero en la enfermedad grave, la vancomicina fue superior, lo que resulta en una tasa de curacin del 97% frente a 76% con metronidazol (P = 0,02).Cuando los datos de un gran estudio que compar metronidazol, vancomicina y tolevamer (una resina de polmero aninico) fueron estratificados de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, la vancomicina se asoci significativamente con mejores resultados clnicos en los pacientes con enfermedad grave, con tendencias similares, pero no significativa en la enfermedad leve y moderada.

La mayor parte del trabajo comparando vancomicina con metronidazol se hizo antes de la aparicin de la cepa hypervirulent NAP1/BI/027, aunque en la actualidad no hay ninguna indicacin de que el patrn de sensibilidad antibitica in vitro de esta variedad se diferencia de los dems.La teicoplanina, un glicopptido similar a la vancomicina, se ha encontrado para ser equivalente o tal vez superior a la vancomicina, pero no est disponible en los Estados Unidos. La nitazoxanida, bacitracina, cido fusdico, rifampicina, y rifaximina son algunos de los otros antibiticos que se han estudiado, pero los datos sobre estos agentes son limitados. Resinas de unin a la toxina de intercambio aninico, tales como colestiramina, colestipol, y tolevamer, no se han mostrado de forma consistente para ser eficaz, pero de nuevo, los datos son limitados. Si se usan estos agentes, la administracin debe ser el tiempo para minimizar la inactivacin de la vancomicina.Cmo deben los mdicos controlar a los pacientes que tienen la infeccin por C. difficile?Los pacientes deben ser seguidos por la evidencia clnica de mejora, incluyendo, en su caso, la resolucin de la fiebre, la reduccin en la frecuencia de las heces y la mejora de la coherencia, la normalizacin de la exploracin abdominal, la rehidratacin como se indica en la exploracin fsica y las variables de laboratorio, y la resolucin de leucocitosis. Pruebas de heces repetidas no es necesario en los pacientes cuyos sntomas han resuelto y se desalienta porque no est indicado el tratamiento de portadores asintomticos. Por otro lado, los pacientes que no responden o que recaen deben comprobarse de nuevo y, en algunas circunstancias, puede requerir trabajar-para diagnstico alternativo o simultneo.

Si los probiticos se pueden usar para tratar la infeccin por C. difficile?Numerosas formulaciones de probiticos se han propuesto para el tratamiento de C. difficile colitis en la premisa de que estos normalmente levaduras no patgenas y bacterias pueden repoblar el tracto gastrointestinal y limitar el crecimiento de C. difficile, pero los datos no son concluyentes.Una revisin sistemtica encontr slo 4 estudios de tamao y calidad aceptable, y de ellos, 1 mostr una reduccin estadsticamente significativa en la tasa de recada en pacientes tratados con Saccharomycesboulardii en adicin a la vancomicina. Los autores concluyeron que la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de probiticos y directrices escritas por un panel de expertos advierten de S. boulardiifungemia en pacientes inmunocomprometidos En caso de trasplantes fecales se pueden usar para tratar la infeccin por C. difficile?Trasplante fecal se ha propuesto como una forma de recolonizar el tracto gastrointestinal con flora normal para restaurar un medio microbiano desfavorable para la produccin de la toxina C. difficile. El xito del tratamiento de la infeccin refractaria mediante instilacin de las heces de donantes normales se ha informado en los casos individuales y pequeas series de casos por varios investigadores. Estas medidas llevan las preocupaciones obvias sobre la posibilidad de introducir otros patgenos reconocidos.Qu se debe hacer cuando el paciente no responde al tratamiento inicial?Los pacientes que no mejoran o que recaen despus de una mejora inicial deben ser reevaluados clnicamente de conocer si C. difficile sigue siendo el diagnstico correcto o se debe buscar si hay una explicacin alternativa para la ausencia de mejora (por ejemplo, en los pacientes hospitalizados, fiebre persistente y leucocitosis puede ser debido a una infeccin nosocomial superpuesta, diarrea persistente puede ser debido a una alimentacin enteral suplementaria). En los pacientes que no mejoran en la medicacin, tambin es importante para asegurar que el medicamento est siendo entregado efectivamente al sitio de la infeccin (por ejemplo, leo graves pueden prevenir vancomicina administrada oralmente de llegar a los dos puntos). En los pacientes que no mejoran despus de 48 a 72 horas al recibir el metronidazol solo, un cambio a la vancomicina se debe considerar, en pacientes que ya reciben la vancomicina, la dosis y la entrega deben ser maximizadas, y la adicin de metronidazol por va intravenosa debe ser considerada.Cules son las indicaciones para obtener una consulta para un paciente con infeccin por C. difficile?La consulta con un gastroenterlogo o especialista en enfermedades infecciosas (o ambos) se debe considerar para los pacientes que responden lentamente o recada. Los cambios de gestin, debe guiar la endoscopia y pueden incluir la manipulacin de la terapia antibitica actual. Consulta quirrgica es esencial para que haya pruebas de perforacin y debe tenerse muy en cuenta en pacientes con megacolon txico. Tambin puede ser de valor en otros pacientes con enfermedad grave en los que la terapia mdica ha fracasado.Cundo deben los pacientes con sospecha de infeccin por C. difficile ser hospitalizados?Los pacientes deben ser hospitalizados por enfermedad grave, complicaciones, o en otras circunstancias en las que el tratamiento ambulatorio es insuficiente para cumplir el tratamiento del paciente o las necesidades de monitoreo. La deshidratacin y la incapacidad para tolerar la medicacin oral son indicaciones de ingreso. Cualquier paciente con signos de peritonitis, megacolon txico, el sndrome de sepsis u otras complicaciones debe ser hospitalizado. Debera considerarse la posibilidad de admitir a pacientes con otros indicadores de enfermedad grave (creatinina elevada, la reaccin leucemoide, edad avanzada).Cundo deben los pacientes con infeccin por C. difficile ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos?La admisin a cuidados intensivos es necesaria para los pacientes con enfermedad grave y una condicin clnica inestable, tales como shock sptico, megacolon txico, la peritonitis, o deshidratacin grave con hipotensin o disfuncin de rgano final.Cuando se debe considerar la colectoma total en un paciente con infeccin por C. difficile?La colectoma se requiere en pacientes con perforacin del colon. Tambin puede ser de beneficio en los pacientes con megacolon txico o choque sptico debido a la enfermedad por C. difficile, especialmente aquellos con un nivel de lactato elevada. Adems, colectoma puede ser til en un paciente sin megacolon txico en los cuales todas las terapias mdicas han fracasado..

Dos estudios retrospectivos recientes analizaron el efecto de la colectoma en pacientes con infeccin severa por C. difficile. El primer estudio de 14 pacientes incluidos 10 pacientes con toxicidad sistmica y peritonitis, 3 pacientes con dilatacin progresiva del colon, y 1 paciente con megacolon txico y perforacin. La mortalidad global fue del 35,7%, pero colectoma total se asoci con una tasa de mortalidad del 11,1% (1 de 9 pacientes). El otro estudio ms amplio de 165 pacientes con colitis por C. difficile que requieren de cuidados intensivos (leucocitosis de 50 109 clulas / l; lactato 5 mmol / L, con una edad 75 aos, la inmunosupresin, o descarga que requiere vasopresores) mostraron una ventaja significativa de supervivencia la colectoma (razn de probabilidad ajustada, 0,22 [IC del 95%, 0,07-0,67], p = 0,008).Qu se debe hacer para los pacientes con enfermedad recurrente?Los pacientes que desarrollan sntomas recurrentes despus de aparente respuesta al tratamiento inicial, pueden haber desarrollado en recada o infeccin debido a una cepa diferente; para los propsitos prcticos, la diferencia no se puede determinar fcilmente con las herramientas clnicas disponibles. Por lo tanto, para la primera recurrencia, las directrices de expertos recomiendan retratamiento con el mismo curso de la terapia empleada para la presentacin inicial si ese curso es consistente con la presentacin actual del paciente. Por otro lado, si un paciente con enfermedad leve tratados inicialmente con metronidazol desarrolla la enfermedad recurrente asociada con los indicadores de la gravedad (por ejemplo, una reaccin leucemoide y deshidratacin), el tratamiento debe ajustarse en consecuencia (Figura).Las recurrencias despus de un segundo ciclo de metronidazol no deben ser tratadas de nuevo con esa droga debido a la posibilidad de neurotoxicidad acumulativa. Los pacientes que han tenido ms de 1 recada o recurrencia se pueden tratar con un curso prolongado de la vancomicina cnica a intervalos o mediante un rgimen de dosis "de impulsos" o intermitentes.Esta recomendacin se basa en un pequeo estudio de observacin y un consenso basado en la experiencia clnica de expertos. Una serie de casos de 22 pacientes con varios brotes de colitis pseudomembranosa report 2 a 12 meses (media, 6 meses) libre de la enfermedad despus de una reduccin de la dosis de vancomicina oral, durante 21 das, seguido de dosis de pulso de 21 das.

MEJORA DE LA PRCTICAQu recomiendan las organizaciones profesionales de la prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin por C.difficile?La Sociedadde Epidemiologa Hospitalaria de Amrica (Shea) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica(IDSA) han publicado guas de prctica clnica para laC.difficile infeccin en adultos. The Infection Control Practices Comit Asesor Salud del CDC publica directrices peridicos sobre el control de infecciones.Qu otras herramientas disponibles para ayudar a los mdicos administrar la infeccin por C.difficile?Los Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin sitio Web tiene informacin acerca de C.difficile para los mdicos y pacientes (www.cdc.gov/ncidod/ dhqp/id_CdiffFAQ).COSASQUE DEBE SABER SOBRE C. difficile INFECCIN

Qu es la infeccin por Clostridium difficile y cmo se propaga? C. difficile (a menudo llamado C. diff.). es una bacteria que puede causar diarrea leve a severa y otros sntomas. Las bacterias se propagan normalmente cuando las superficies tctiles personas u otras personas que estn contaminados con trazas de heces y luego tocan la boca o la nariz. Los trabajadores de los centros de salud pueden propagarse accidentalmente las bacterias directamente a los pacientes o contaminar las superficies que los pacientes tctiles.

Cules son los sntomas de la infeccin por C. difficile? El sntoma principal es tener al menos 3 deposiciones lquidas al da durante 2 das o ms. Otros sntomas incluyen fiebre, nuseas y dolor abdominal. La infeccin por C. difficile puede causar colitis, problemas intestinales graves y sepsis. En raras ocasiones, puede ser fatal.

Quines contraen la infeccin por C. difficile? La infeccin por lo general se presenta en personas que estn hospitalizadas o en hogares de ancianos, y una larga duracin de la estancia aumenta el riesgo. Tomar antibiticos cambia el equilibrio normal de las bacterias en el intestino, lo que C. difficile de multiplicarse y producir toxinas. La diarrea suele ocurrir durante o justo despus de tomar antibiticos, pero puede ocurrir hasta 3 meses despus. Otros factores de riesgo incluyen la ciruga gastrointestinal o una enfermedad subyacente grave. Las personas mayores y las personas que tienen un sistema inmune debilitado, como aquellas que estn recibiendo quimioterapia o que tienen el VIH, tambin estn en mayor riesgo.

Cmo saber si se trata de C. difficile? Cuando la diarrea y las nuseas son severas o persistentes junto con fiebre o dolor abdominal, sugiere la infeccin por C. difficile. Cuando los doctores piensan que una persona podra tener C. difficile, se ordenar exmenes de heces que ver si es la causa.

Cmo se trata? Si usted est tomando un antibitico, el mdico le puede solicitar que deje de tomarlo. Algunos pacientes pueden necesitar ningn otro tratamiento. Los pacientes a menudo requieren un antibitico diferente para el tratamiento de C. difficile. En los casos ms graves, puede ser necesaria la ciruga para extirpar la parte infectada de los intestinos.CASOS CLNICOS

Un hombre de 68 aos de edad se le diagnostica una infeccin por Clostridium difficile 5 das despus de la ciruga de reemplazo de cadera. Este hospital ha informado recientemente de una alta incidencia de las infecciones por C. difficile. El paciente se encontraba en una habitacin de hospital 2 camas. Adems de cloro para mejorar la limpieza de la habitacin, cul de las siguientes medidas de "paquetes" sera ms eficaz en la prevencin de la propagacin del C. difficile en el hospital?A. precauciones aerotransportadas y alcohol desinfectante de manosB. Precauciones en el aire y el agua y el jabn para la higiene de las manosC. precauciones de barrera y alcohol desinfectante de manosD. precauciones de barrera y agua y jabn para la higiene de manosE. precauciones de gotitas y agua y jabn para la higiene de manos

Una mujer de 80 aos de edad, se evala para la diarrea se caracteriza por 6 a 8 deposiciones por da con dolor abdominal. Fue hospitalizada hace 2 meses por neumona complicada por infeccin por C. difficile (CDI) de los tratados con un curso de metronidazol. Un mes despus del alta, desarroll una infeccin del tracto urinario y se le dio la ciprofloxacina; CDI fue nuevamente diagnosticado 5 das ms tarde y se trata con un ciclo de metronidazol. En la exploracin fsica, el paciente se encuentra afebril, la presin arterial es 130/78 mm Hg, y el pulso es de 90/min. El examen abdominal revela ruidos intestinales hiperactivos con ternura difusa suave. El recuento de leucocitos es 18,9 109 clulas / L. Los resultados de ensayo de la toxina C. difficile son positivos.Un curso de la cual de los siguientes es el tratamiento ms adecuado?A. vancomicina intravenosaB. El metronidazol oral seguido por dosis de metronidazol ahusadosC. Oral vancomicina seguido por dosis de metronidazol ahusadosD. oral vancomicina seguido por dosis ahusados de vancomicina

Una mujer de 74 aos de edad, se evala en el servicio de urgencias con un cuadro de 2 das de la diarrea se caracteriza por 10 evacuaciones diarias, con empeoramiento del dolor abdominal y fiebre. Hoy en da, ella no ha tenido deposiciones pero tiene un abdomen cada vez ms distendido. Hace cinco semanas, el paciente fue hospitalizado con fascitis necrotizante del muslo derecho, por la que tena el desbridamiento, recibi nafcillin y terapia clindamicina, y fue dado de alta despus de 2 semanas. Al alta, se le prescribi un curso de 2 semanas de nafcillin, que termin hace 1 semana. En la exploracin fsica, el paciente est despierto pero desorientado. La temperatura es 38,6 C (101,5 F), la presin arterial es 90/55 mm de Hg, frecuencia de pulso es 122/min, y la tasa de respiracin es 24/min. El abdomen est distendido y doloroso a la palpacin, y los ruidos intestinales estn ausentes. Los estudios de laboratorio indican una cifra de leucocitos de 32,5 109 clulas / l, el nivel de albmina srica de 25 g / l (2,5 g / dl), y un nivel de creatinina srica de 221 mmol / L (2,5 mg / dL). Heces, sangre y orina se obtienen por la cultura, y es admitido en la unidad de cuidados intensivos. Cul es el tratamiento ms adecuado?A. intravenosa metronidazol yvancomicina oral,B. vancomicina intravenosaC. Oral metronidazolD. Oral metronidazol oral yvancomicinaE. Oral vancomicina

Un hombre de 32aosde edad,se evala en elservicio de urgencias poruna historiade 5 dasdeempeoramiento del dolorabdominaltipo clicoyde 8 a 10movimientosintestinalessueltosal da.El pacientetiene5aos de historiade la colitisulcerosatratados conazatioprina ymesalaminatpica, antes deeste episodio, tena 1 2evacuacionesdehecesbien formadasal da.El pacientetenarecientementela sinusitis, que se resolvicon terapia de antibiticos. Hasido de otra manerasana yno haviajado recientemente, tuvo contacto conpersonas enfermas, o han sidoincumplimientocon la medicacin.

En la exploracin fsica, la temperatura es de38,3C (101 F), la presin arterial es130/76mmHgsesiny 105/60 mmHgde pie, la frecuencia del pulsoes90/minestar y120/minpie,ylala tasa de respiracines18/min. El abdomen esdifusalicitacin sinreboteoproteccin. Los estudios de laboratoriorevelanlos niveles de hemoglobinade123g/ l, recuento de leucocitos de28109 clulas/Lcon las formasde la bandadel 15%, y el recuentode plaquetas de234109 clulas/L.Los lquidos intravenososse inicianyse obtienenestudiosde heces.Cul es eltratamiento ms adecuado parala infeccin por C.difficilepresunta?A.Aumentar ladosis deazatioprinaB.Iniciela vancomicinaoral,C.StartoralesmesalamineD.seriesradiogrficasdel intestino delgado