Clostridium difficile. Nuevas perspectivas de un viejo conocido

Evelyn Rodríguez Cavallini, MSc Laboratorio de Investigación en Bacteriología

Anaerobia, Microbiología, UCR

Clostridium difficile

• Bacilo G+, anaerobio, esporulado (1935)

• Asociado a colitis pseudomembranosa (1974)

• Aislamiento de toxinas (1977)

• EACD: desde diarrea moderada, colitis fulminante, megacolon tóxico y muerte (1.5%)

Ambiente natural

Suelos (3% en Meseta Central, CR, 21% en Sur Gales)

Tracto intestinal de ganado porcino, vacuno y equino, peces, aves (1-6%)

Mascotas (7%)

Aguas de ríos y lagos (87 y 50% en Sur de Gales)

En individuos sanos :

Ambiente hospitalario

No asociado a patología

15-35% de pacientes hospitalizados

20-58% de diversos sitios examinados

Asociado a patología

15 a 25% en diarreas nosocomiales

• CR: 30% en adultos

• 15% en niños

• 23% en ancianos

Muy ocasional en patologías extraintestinales

• inmunosupresos

Transmisión

Oral-fecal: de paciente a paciente

De personal médico a paciente

Del ambiente al

paciente

Principal vehículo de transmisión: manos del personal sanitario

Prerequisitos para una DAA por Cd

Terapia antimicrobiana Alteración de biota indígena del colon

Adquiere C. difficile toxigénico Producción de Toxinas

Según el CDC, es muy importante la proximidad con infectados y no siempre hay antibióticoterapia previa

¿Cómo actúa la biota intestinal? Burnham & Carroll, Clin Microbiol Rev. 2013

Su acción sobre los ácidos biliares libera ácidos deoxi cólicos que interfiere con

la germinación de las esporas

Hay producción de bacteriocinas y otros antimicrobianos que

inhiben el crecimiento

Hay estimulación de la respuesta inmune innata,

lo que impide la colonización

Los nutrientes están en cantidad limitada, por lo que C. difficile siempre

está en desventaja

Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

Antibióticos relacionados con DAA

Riesgo alto Riesgo medio Bajo riesgo

Clindamicina Tetraciclina

Metronidazol

Cefalosporina Amoxicilina Vancomicina

Fluoroquinolona*

Macrólidos Rifampicina

¿Qué tiene C. difficile para sobrevivir en intestino? Carroll & Bartlett Annu Rev Microbiol 2011

p-Hidrofenil acetato descarboxilasa, que libera p-cresol de materia orgánica

• Compuesto bacteriostático que inhibe biota indígena

• Responsable del olor a heces de caballo

Utilización de nitrógeno y fosfolípidos de la dieta del huésped para sobrevivir a ácidos biliares

Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

Patogénensis

Ingestión, germinación, proliferación y produción toxinas

Producción toxinas

Toxina A

Toxina B

Toxina Binaria

Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE DAA

Incremento en la

incidencia

3X en Inglaterra y Canadá

De 5 a 8X en USA

De 6 a 8 X en

Alemania

Incremento en la

severidad en varias

regiones del mundo

15 000 muertes en Reino

Unido (2002-2006)

3X más mortalida

d en Canadá

Mayores complicaciones de 1.5% hasta

30%

Mayor tasa de

recurrencia

Cepas de mayor

virulencia y resistencia a

ciertos antibióticos

Especialmente a fluoroquinolona

Casos en población de bajo riesgo

Más jóvenes

Sin hospitaliza

ción o terapia previa

Mujeres en

periparto

Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

Cepa “hipervirulenta”

Toxinotipo III

Patrón B1

Pulsotipo NAP1 (USA y Canadá)

Ribotipo 027 (Europa)

Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

Caracterísiticas

Resistencia a fluoroquinolonas

Presencia de toxina binaria

Presenta deleción en tcdC

Incremento en la producción de

toxinas (TcdA and TcdB)

Incremento en la capacidad de esporulación

1. Resistencia a quinolonas

Quesada Gómez et al-2014.

Resistencia a fluoroquinolonas (MIC>32

mg/L)

Afectan la microbiota y aumentan la expresión de factores de

virulencia y colonización

Asociada al uso de quinolonas

Se ha demostrado que la presencia de fluoroquinolonas favorece la esporulación y producción de toxinas

2. Produce mayor cantidad de toxinas: 16X más toxina A y 23X más toxina B

En fase logarítmica y estacionaria

3. Produce toxina binaria

• Solo en el 6% de otros pulsotipos

Presente en todos los

aislamientos NAP1

• Cepas tox A-,B- con tox binaria no causan patología

Su relevancia clínica no está

clara

Tiene deleción en tcdC

• Regualdor negativo de la expresión de tox A y B

TcdC es una proteína acídica que interfiere con TcdR, de manera que la ARN pol no

reconoce los promotores para tox A y B.

• Proteína disfuncional

Deleción de 18 pb y una adicional en posición

117

4. Mayor capacidad de esporulación

Merrigan et al. J Bacteriol. 2010

No NAP1

NAP1

Mayor sobrevivencia y diseminación

Mayor permanencia en los hospitales

Mayor recurrencia

Otras características

No siempre asociada a brotes

No es exclusiva del ambiente hospitalario

No siempre responsable de brotes