• Esquema de la evolución cronológica en relación con la aparición y resolución del ARDS. La fase exudativa tiene como característica notable el edema alveolar temprano y el infiltrado con neutrófilos abundantes en los pulmones, con la formación ulterior de membranas hialinas por daño alveolar difuso. En un plazo de siete días aparece la fase proliferativa, con notable inflamación intersticial y cambios fibróticos tempranos. Unas tres semanas después de la lesión inicial, algunos pacientes comienzan la fase fibrótica, en donde hay fibrosis importante y formación de bulas (vesículas).

• Alvéolo normal (del lado izquierdo) y alvéolo lesionado en la fase aguda de la lesión aguda del pulmón y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (lado derecho). En la fase aguda del síndrome (lado derecho) hay un esfacelamiento de células epiteliales bronquiales y alveolares, con la formación de membrana hialina rica en proteína en la membrana basal desnuda. Se muestran neutrófilos adheridos al endotelio capilar lesionado y marginándose a través del intersticio en el espacio aéreo pulmonar, el cual está lleno de líquido edematoso rico en proteína. En este espacio un macrófago alveolar está secretando citocinas, interleucina 1, 6, 8 y 10 (IL-1, 6, 8 y 10) y factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor-alpha, TNF-α), que ejercen una acción local al estimular la quimiotaxis y activar neutrófilos. Los macrófagos también secretan otras citocinas, entre las que se incluyen interleucina 1, 6 y 10. La interleucina 1 también estimula la producción de matriz extracelular por los fibroblastos. Los neutrófilos liberan oxidantes, proteasas, leucotrienos y otras moléculas proinflamatorias, como factor de activación plaquetaria (platelet activating factor, PAF). También se encuentran diversos mediadores antiinflamatorios en el medio alveolar, entre los que se incluyen antagonista del receptor a la interleucina 1, receptor al factor de necrosis tumoral soluble, autoanticuerpos contra interleucina 8 y citocinas, como interleucina 10 y 11 (no mostrados). La afluencia de líquido edematoso rico en proteína hacia el alvéolo ha llevado a la inactivación de la sustancia tensioactiva. MIF, factor inhibidor de macrófago (macrophage inhibitory factor). (Reproducida con autorización de Ware y Matthay.)