Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e >

Capítulo 153: SalmonelosisDavid A. Pegues; Samuel I. Miller

INTRODUCCIÓN

Las bacterias del género Salmonella están muy adaptadas para proliferar tanto en seres humanos como en animales y causan una amplia variedad de enfermedades. Los tipos serológicos S. typhi y S. paratyphi proliferan de manera exclusiva en hospedadores humanos, en quienes causan fiebre entérica (tifoidea). El resto de los serotipos, denominados Salmonella no tifoídica o NTS (nontyphoidal Salmonella), colonizan el aparato digestivo de un gran número de animales mamíferos, reptiles, aves e insectos. Más de 200 de estos serotipos son patógenos para el ser humano, en el cual causan gastroenteritis y, en ocasiones, infecciones circunscritas, bacteriemia o ambas.

CAUSAS

El género Salmonella, que incluye innumerables bacilos gramnegativos dentro de la familia Enterobacteriaceae, está compuesto de dos especies: S. enterica, que a su vez tiene seis subespecies, y S. bongori. La subespecie I deS. enterica comprende casi todos los serotipos que son patógenos para el ser humano. Según el sistema de nomenclatura actual para Salmonella, la designación taxonómica completa de Salmonella enterica de la subespecie enterica del serotipo typhimurium puede acortarse a Salmonella del serotipo typhimurium o denominarse tan sólo Salmonella typhimurium.

Los miembros de las siete subespecies de Salmonella se clasifican en >2 500 serotipos (serovariedades) con base en el antígeno somático O (lipopolisacáridos [LPS] que componen la pared celular), el antígeno de superficie Vi (restringido a S. typhi y S. paratyphi C) y el antígeno flagelar H. Con fines de simplicidad, la mayor parte de los serotipos de Salmonella se denomina por la ciudad donde se identificaron, y el serotipo a menudo se utiliza para designar la especie.

Las salmonelas son bacilos anaerobios facultativos gramnegativos no formadores de esporas que miden 2 a 3 por 0.4 a 0.6 μm. La identificación inicial de las

salmonelas en el laboratorio clínico de microbiología se basa en las características de crecimiento. Al igual que otras enterobacterias, las salmonelas producen ácido con la fermentación de la glucosa, reducen los nitratos y no generan citocromo oxidasa. Además, todas las bacterias del género Salmonella, con excepción de S. gallinarum-pullorum, son móviles gracias a flagelos peritricosos y todas, excepto S. typhi, producen gas (H2S) con la fermentación de azúcares. Es notorio que sólo 1% de las colonias aisladas fermente lactosa; debe tenerse en mente estas formas poco comunes que fermentan lactosa para detectarlas en clínica.

La serotipificación de todos los antígenos de superficie puede servir para la identificación formal, pero la mayor parte de los laboratorios realiza unas cuantas reacciones de aglutinación simple que definen los serogrupos específicos del antígeno O, designados A, B, C1, C2, D y E. Las cepas de estos seis serogrupos causan casi 99% de las infecciones por Salmonella en seres humanos y en animales de sangre caliente. En las investigaciones epidemiológicas, se usan métodos de tipificación molecular que incluyen electroforesis en gel de campos pulsados y la reacción de cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de huella genética, para diferenciar las cepas de Salmonella, de un serotipo común.

PATOGENIA

Todas las infecciones por Salmonella comienzan con la ingestión de los microorganismos, muy a menudo en alimentos o agua contaminados. La dosis infectante es de 103-106 unidades formadoras de colonias. Factores como los que disminuyen la acidez estomacal (tener <12 meses de vida, ingestión de antiácidos o enfermedad aclorhídrica) o la integridad intestinal (enfermedad intestinal inflamatoria, intervención quirúrgica previa de tubo digestivo o alteración de la flora intestinal por administración de antibióticos) incrementan la susceptibilidad a la infección por dichos microorganismos.

Una vez que S. typhi y S. paratyphi llegan al intestino delgado, pe-netran en la capa mucosa de ese órgano y atraviesan la capa intestinal, a través de las células fagocíticas de los micropliegues (M) que están dentro de las placas de Peyer. Las salmonelas estimulan la formación de “festones” en la membrana de células epiteliales normalmente no fagocíticas. Dichos festones alcanzan y engloban bacterias adherentes dentro de grandes vesículas, en un fenómeno denominado endocitosis mediada por bacterias (BME, bacteria-mediated endocytosis), el cual depende de la llegada directa de proteínas de Salmonella al citoplasma de células epiteliales gracias a un sistema especializado de secreción bacteriana (secreción de tipo III). Esas proteínas bacterianas son las que median

las alteraciones en el citoesqueleto de actina y son indispensables para la captación deSalmonella.

Después de cruzar la capa epitelial del intestino delgado, los macrófagos fagocitan S. typhi y S. paratyphi, que causan la fiebre tifoidea. Estas salmonelas sobreviven al entorno antimicrobiano de los macrófagos porque perciben las señales ambientales que desencadenan las alteraciones en los sistemas de regulación de las bacterias fagocitadas. Por ejemplo, PhoP/PhoQ (el sistema de regulación mejor identificado) desencadena la expresión de proteínas de membrana externa y actúa como mediador de la modificación de los LPS, de forma que la superficie bacteriana alterada resista las actividades microbicidas y pueda alterar la señalización de las células del hospedador. Además, las salmonelas codifican un segundo sistema de secreción tipo III que de forma directa suministra proteínas bacterianas a través de la membrana de los fagosomas hacia el citoplasma de los macrófagos. Este sistema de secreción sirve para remodelar las vacuolas que contienen a Salmonella, lo cual favorece la supervivencia y la replicación bacterianas.

Una vez fagocitadas, las salmonelas se diseminan por todo el organismo dentro de los macrófagos a través del sistema linfático y colonizan los tejidos reticuloendoteliales (hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea). En esta fase inicial de incubación, los enfermos tienen escasos síntomas o signos o están asintomáticos. Los signos y los síntomas incluyen fiebre y dolor abdominal, tal vez como consecuencia de la secreción de citocinas por parte de los macrófagos y de las células epiteliales en respuesta a los productos bacterianos, que son reconocidos por los receptores del sistema inmunitario innato cuando se ha replicado un número importante de microorganismos. Con el paso del tiempo es probable que la hepatoesplenomegalia se relacione con el reclutamiento de células mononucleares y con la generación de una respuesta inmunitaria adquirida de tipo celular, específica para la colonización por S. typhi. El reclutamiento de más células mononucleares y linfocitos en las placas de Peyer durante varias semanas después de la colonización-infección iniciales, puede aumentar de manera notable el tamaño de las placas de Peyer y la necrosis de la misma, lo cual quizás esté mediado por productos bacterianos que favorecen la muerte celular y la respuesta inflamatoria.

A diferencia de la fiebre entérica, que se caracteriza por infiltración de mononucleares en la mucosa del intestino delgado, la gastroenteritis por Salmonella no tifoídica se caracteriza por la infiltración masiva de polimorfonucleares (PMN) en la mucosa del colon y del intestino delgado. Esta respuesta parece depender de la inducción de la interleucina (IL) 8, un factor quimiotáctico potente para neutrófilos, que se secreta en las células intestinales

como consecuencia de la colonización por Salmonella y de la translocación de proteínas bacterianas en el citoplasma del hospedador. La desgranulación y la producción de sustancias tóxicas por los neutrófilos puede lesionar la mucosa del intestino y causar diarrea de origen inflamatorio, la cual se observa en la gastroenteritis no tifoídica.

FIEBRE ENTÉRICA (TIFOIDEA)

La fiebre entérica es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal y producida por la diseminación de S. typhi o S. paratyphi. Al principio se denominó fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus. Sin embargo, a principios del siglo xix, la fiebre tifoidea se definió como una enfermedad singular desde el punto de vista anatomopatológico y que se distingue por la hipertrofia de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos mesentéricos. Dada la localización anatómica de la infección, en 1869 se propuso el término fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus. Sin embargo, hoy en día se utilizan ambos términos de manera indistinta.

EPIDEMIOLOGÍA

A diferencia de otros serotipos de Salmonella, los microorganismos causales de la fiebre entérica (S. typhi y S.paratyphi, serotipos A, B y C) no tienen otros hospedadores conocidos aparte del ser humano. Con mayor frecuencia, la transmisión a través del agua o los alimentos es consecuencia de la contaminación fecal por individuos enfermos o portadores asintomáticos crónicos. Se ha descrito la transmisión sexual entre varones. El personal de salud en ocasiones adquiere fiebre entérica después de estar en contacto con pacientes infectados o durante el procesamiento de muestras clínicas y cultivos.

 Con el perfeccionamiento de las técnicas de manejo de los alimentos y del tratamiento del agua y el drenaje, la fiebre tifoidea se ha vuelto poco frecuente en las naciones desarrolladas. Sin embargo, se calcula que a escala mundial cada año surgen 22 millones de casos de fiebre entérica y que causan 200 000 muertes. La incidencia es más alta (>100 casos por 100 000 habitantes por año) en la región sur central y sureste de Asia y moderada (10 a 100 casos por 100 000 habitantes) en el resto del continente asiático, África, Latinoamérica y Oceanía (excepto Australia y Nueva Zelanda); es más baja en otras partes del mundo (fig. 153-1). La alta incidencia de fiebre entérica se correlaciona con malos sistemas de salud y la falta de acceso a agua potable. En las regiones endémicas, esta entidad patológica es más común en las zonas urbanas que en las

rurales y en niños y adolescentes. Los factores de riesgo incluyen agua o alimentos contaminados, inundaciones, bebidas y alimentos adquiridos en la vía pública, frutas y verduras crudas cultivadas en campos fertilizados con aguas negras, contactos caseros enfermos, manos sucias y falta de acceso a retretes, así como datos de infección previa por Helicobacter pylori (una concomitancia que tal vez se relacione con la reducción crónica de la acidez gástrica). Se calcula que surge un caso de fiebre paratifoidea por cada cuatro casos de fiebre entérica, pero al parecer va en aumento la incidencia de infección por S. paratyphi A, sobre todo en India; tal incremento quizá sea consecuencia de la vacunación contra S. typhi.

Figura 153-1

Incidencia anual de fiebre entérica (tifoidea) por 100 000 personas. (Con autorización de Crump JA et al. The global burden of typhoid fever.Bull World Health Organ 82:346, 2004.)

En 1989, en China y en el sureste asiático, aparecieron cepas de S. typhi resistentes a múltiples fármacos (MDR,multidrug-resistant) y se han

diseminado de manera amplia. Las cepas en cuestión contienen plásmidos que codifican la resistencia al cloranfenicol, la ampicilina y el trimetoprim, antibióticos usados desde hace mucho para el tratamiento de la fiebre intestinal o entérica. Con el empleo cada vez mayor de las fluoroquinolonas para combatir la fiebre entérica por MDR, en el decenio de 1990 surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi con menor susceptibilidad a la ciprofloxacina (concentración inhibitoria mínima [MIC, minimal inhibitory concentration] de 0.125 a 1 μg/ml) en el subcontinente indio, el sur de Asia y, recientemente, en países del África subsahariana y el resultado ha sido ineficacia del tratamiento clínico. Por medio del estudio de cepas en busca de resistencia a las quinolonas de la primera generación, como el ácido nalidíxico, se detectan muchas de las cepas (no todas) con menor susceptibilidad al antibiótico mencionado.

Se ha calculado que la incidencia de fiebre entérica en viajeros estadounidenses es de tres a 30 casos por 100 000 personas. De los 1 902 casos de fiebre entérica por S. typhi notificados a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), entre 1999 y 2006, 79% se vinculó con viajes recientes a países extranjeros, muy a menudo a India (47%), Pakistán (10%), Bangladesh (10%), México (7%) y las Filipinas (4%). Sólo 5% de los viajeros a quienes se diagnosticó fiebre entérica había recibido vacuna contra S. typhi. De forma global, 13% de las cepas de S. typhi en Estados Unidos era resistente a ampicilina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y la proporción de cepas resistentes al ácido nalidíxico aumentó de 19%, en 1999, a 58% en 2006. La infección por S. typhi resistente a ácido nalidíxico (NAR, nalidixic acid-resistant) se relacionó con viajes al subcontinente indio. De los 25 a 30% de casos notificados de fiebre entérica en Estados Unidos, que surgieron por mecanismos del propio país, la mayor parte fue esporádica, pero no han cesado los brotes que han dependido del consumo de productos alimenticios contaminados y de portadores crónicos que no habían sido identificados.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

El término fiebre entérica o intestinal es equívoco porque son variables los signos característicos de la enfermedad (fiebre y dolor abdominal). La fiebre se ha corroborado como signo inicial en >75% de los casos, pero el dolor abdominal es señalado sólo en 30 a 40% de ellos. Por tal razón, se necesita que el personal de atención de la salud sospeche de manera decidida la posibilidad de que existe esta enfermedad sistémica letal cuando el cuadro clínico inicial de una persona es fiebre y hay antecedente de haber viajado recientemente a un país en desarrollo.

El periodo de incubación de S. typhi es de 10 a 12 días, pero varía de tres a 21 días, según el tamaño del inóculo y el estado general e inmunitario del

hospedador. El síntoma más prominente es la fiebre prolongada (38.8 a 40.5°C), que puede continuar hasta por cuatro semanas si no se administra tratamiento. Se cree que S. paratyphiA causa una enfermedad más leve que S. typhi, con predominio de los síntomas del tubo digestivo. No obstante, en un estudio prospectivo de 669 casos consecutivos de fiebre entérica en Katmandú, Nepal, se observó que las infecciones no se diferenciaban con bases clínicas. En esta serie, los síntomas notificados en la valoración médica inicial comprenden cefalea (80%), escalofrío (35 a 45%), tos (30%), diaforesis (20 a 25%), mialgias (20%), malestar (10%) y artralgias (2 a 4%). Los síntomas del tubo digestivo incluyeron anorexia (55%), dolor abdominal (30 a 40%), náusea (18 a 24%), vómito (18%) y diarrea (22 a 28%) con mayor frecuencia que el estreñimiento (13 a 16%). Los datos en la exploración física incluyeron lengua saburral (51 a 56%), esplenomegalia (5 a 6%) y dolor abdominal a la palpación (4 a 5%).

Alguno de los primeros signos físicos de la fiebre entérica son exantemas (“roséola tifoídica”, 30%); hepatoesplenomegalia (3 a 6%), epistaxis y bradicardia relativa en el punto más alto de la fiebre (<50%). La roséola tifoídica (fig. 153-2; véase también fig. e7-9) consiste en lesiones cutáneas maculopapulares, leves, de color asalmonado y que desaparecen con la presión, ubicadas sobre todo en el tronco y el tórax. La lesión cutánea es evidente en casi 30% de los pacientes al final de la primera semana y se resuelve sin dejar huellas después de dos a cinco días. Los enfermos pueden tener dos o tres grupos de lesiones y es posible cultivarSalmonella de las biopsias por sacabocados de dichas lesiones. La lesión cutánea suele ser leve, lo cual dificulta su detección en individuos de piel oscura.

Figura 153-2

“Roséola tifoídica”, que constituye el exantema de la fiebre entérica por S. typhi o S. paratyphi.

La aparición de enfermedad grave (que ocurre en casi 10 a 15% de los pacientes) depende de factores del hospedador (inmunodepresión, tratamiento antiácido, exposición anterior y vacunación), virulencia de las cepas y tamaño del inóculo, así como de la elección del tratamiento antibiótico. La hemorragia del tubo digestivo (10 a 20%) y la perforación intestinal (1 a 3%) con mayor frecuencia ocurren en la tercera y cuarta semanas de la enfermedad y son consecuencia de hiperplasia, ulceración y necrosis de las placas de Peyer ileocecales en el sitio inicial de infiltración por Salmonella. Ambas complicaciones ponen en riesgo la vida y necesitan la administración inmediata de líquidos parenterales y la intervención quirúrgica, con la administración de antibióticos de amplio espectro para peritonitis polimicrobiana (cap. 127) y tratamiento de la hemorragia del tubo digestivo, lo cual incluye la resección intestinal. Puede haber manifestaciones neurológicas en 2 a 40% de los pacientes, como meningitis,

síndrome de Guillain-Barré, neuritis y síntomas neuropsiquiátricos (conocidos como coma con vigilia), que corresponden a tirar de las ropas de cama o de objetos imaginarios.

Complicaciones poco frecuentes cuya incidencia se reduce con el tratamiento antibiótico oportuno incluyen coagulación intravascular diseminada, síndrome hematofagocítico, pancreatitis, absceso y granulomas hepáticos y esplénicos, endocarditis, pericarditis, miocarditis, orquitis, hepatitis, glomerulonefritis, pielonefritis y síndrome hemolítico-urémico, neumonía grave, artritis, osteomielitis y parotiditis. Hasta 10% de los pacientes sufre recurrencias leves, por lo general dos a tres semanas después de la desaparición de la fiebre y en relación con el mismo tipo de cepa y perfil de susceptibilidad.

Hasta 10% de los individuos con fiebre entérica que no recibieron tratamiento, elimina S. typhi en heces hasta por tres meses y de 1 a 4% desarrolla estado de portador crónico asintomático, con diseminación de S. typhi en heces u orina durante más de un año. El estado de portador crónico es más frecuente en mujeres, lactantes y personas con enfermedades de los conductos biliares o infección vesical concomitante con Schistosoma haematobium. Es probable que las anomalías anatómicas vinculadas con este último trastorno permitan la colonización prolongada.

DIAGNÓSTICO

El cuadro inicial de la fiebre entérica suele aportar pocos datos orientadores, lo que obliga al clínico a tenerla en cuenta cuando atiende a cualquier viajero febril que regrese de un país en desarrollo, en particular el subcontinente indio, las Filipinas o países de Latinoamérica. Otras entidades patológicas que deben considerarse en el diagnóstico de dicha población de pacientes son paludismo, hepatitis, enteritis bacteriana, dengue, rickettsiosis, leptospirosis, absceso hepático amebiano e infección aguda por VIH (cap. 123). Aparte del cultivo positivo, no existe una prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de la fiebre entérica. Entre 15 y 25% de los casos muestra leucopenia y neutropenia. La leucocitosis es más frecuente en los niños, durante los primeros 10 días de la enfermedad y en casos complicados con perforación intestinal o infección secundaria. Otros datos inespecíficos de laboratorio incluyen alteración moderada de las pruebas de función hepática y de las concentraciones de enzimas musculares.

El diagnóstico definitivo de fiebre tifoidea requiere el aislamiento de S. typhi o de S. paratyphi en sangre, médula ósea u otros sitios estériles, “roséola tifoídica”, heces o secreciones del tubo digestivo. La susceptibilidad del cultivo de sangre es

sólo de 40 a 80%, tal vez por la gran frecuencia del uso de antibióticos en áreas endémicas y la reducida concentración de S. typhi (p. ej., <15 microorganismo por mililitro) que aparece de manera típica en la sangre. Prácticamente la totalidad de S. typhi en sangre está presente en la fracción de mononucleares/plaquetas, razón por la cual la centrifugación de sangre y el cultivo de la capa leucocítica acortan de modo sustancial el lapso que media hasta el aislamiento del microorganismo, pero no mejoran la susceptibilidad.

La susceptibilidad del cultivo de médula ósea es de 55 a 90% y, a diferencia de lo observado con el cultivo de sangre, su tasa de confirmación diagnóstica no disminuye más de cinco días a partir de la antibioticoterapia previa. El cultivo de secreciones del tubo digestivo (obtenido mejor con la prueba de la cuerda duodenal, sin penetración corporal) puede generar resultados positivos a pesar de que el cultivo de médula ósea arroje resultados negativos. En el caso de cultivar sangre, médula ósea y secreciones intestinales, la tasa de confirmación diagnóstica es >90%. En la tercera semana de la infección en sujetos no tratados, quizá se tornen positivos los cultivos de heces, en tanto en la primera semana son negativos en 60 a 70% de los pacientes.

Se cuenta con algunos métodos serológicos, como la clásica prueba de Widal para detectar “aglutininas febriles”; sin embargo, ninguno de los métodos anteriores es lo suficientemente sensible o específico para sustituir los métodos basados en cultivos, para el diagnóstico de fiebre entérica en países desarrollados. Se cuenta con técnicas de PCR y con sondas de DNA para detectar S. typhi en sangre, pero no han sido perfeccionadas para su uso en seres humanos.

TRATAMIENTO Fiebre entérica (tifoidea)

La administración oportuna de los antibióticos correctos evita las complicaciones graves de la fiebre tifoidea y redunda en tasas de mortalidad <1%. La elección inicial de antibióticos depende de la susceptibilidad de las cepas de S. typhi y S. paratyphi en el área de residencia o del viaje (cuadro 153-1). Para el tratamiento de fiebre entérica susceptible a fármacos, las fluoroquinolonas son los fármacos más eficaces, con tasas de curación cercanas al 98% y de recurrencias y estados de portador crónico <2%. La experiencia es más amplia con ciprofloxacina. El tratamiento con ofloxacina por ciclos cortos tiene éxito similar contra las infecciones causadas por cepas susceptibles al ácido nalidíxico. Sin embargo, el incremento de la incidencia de cepas resistentes a ácido nalidíxico (NAR, nalidixic acid-resistant) en Asia (lo cual tal vez se relacione con la venta generalizada de fluoroquinolonas sin prescripción médica) está ahora limitando el uso de estos fármacos para el tratamiento empírico. Los pacientes infectados con cepas de S. typhi susceptibles a ácido nalidíxico deben recibir tratamiento con

ceftriaxona, azitromicina o ciprofloxacina a dosis altas. En algunas situaciones, la administración de una fluoroquinolona a dosis grandes durante siete días contra la fiebre entérica NAR ha logrado la desaparición tardía de la fiebre y cifras grandes del estado de portador fecal durante la convalecencia. En el caso de cepas NAR, se prefiere usar dosis altas de ciprofloxacina durante 10 a 14 días.

La ceftriaxona, la cefotaxima y la cefixima ingeridas son eficaces para tratar la fiebre entérica MDR, incluida la causada por cepas NAR y resistentes a la fluoroquinolona. Con los fármacos en cuestión, la fiebre desaparece en una semana aproximadamente y los índices de ineficacia son de 5 a 10%, los de estado de portador fecal <3% y de recurrencias, de 3 a 6%. La azitromicina ingerida logra que la fiebre entre en fase de defervescencia en cuestión de cuatro a seis días y las tasas de recurrencia y estado de portador en heces en la convalecencia sean <3%.

Contra las cepas resistentes al ácido nalidíxico, la azitromicina logra cifras menores de ineficacia terapéutica y lapsos más breves de hospitalización en comparación con las fluoroquinolonas. A pesar de que las cefalosporinas de la primera y la segunda generaciones y también los aminoglucósidos son eficaces para la destrucción deSalmonella in vitro, no son efectivas en el tratamiento de infecciones clínicas.

Muchos enfermos de fiebre entérica sin complicaciones pueden ser tratados en el hogar con antibióticos y antipiréticos ingeridos. Los individuos en quienes persisten los vómitos, la diarrea, la distensión abdominal o todos estos signos juntos, deben ser hospitalizados y recibir atención de apoyo y también han de recibir alguna cefalosporina de la tercera generación o una fluoroquinolona parenteral, según el perfil de susceptibilidad. Las medidas terapéuticas deben continuarse durante 10 días como mínimo o cinco días después de que la fiebre desaparece.

En un estudio doble ciego, prospectivo, con asignación al azar, en sujetos en muy grave estado con fiebre entérica (p. ej., los que estaban en estado de choque y con hiporreflexia) en Indonesia, en los comienzos del decenio de 1980, la administración de dexametasona (dosis inicial de 3 mg/kg de peso seguida de ocho dosis de 1 mg/kg cada 6 h), junto con cloranfenicol, originó una tasa de mortalidad sustancialmente menor en comparación con el uso del cloranfenicol solo (10% frente a 55%). Este estudio no se repitió en la “era posterior al cloranfenicol”, pero la fiebre entérica sigue siendo una de las pocas indicaciones para el tratamiento con glucocorticoides en caso de infección bacteriana aguda.

Los individuos que generan estado de portador crónico (1 a 5%) pueden tratarse durante cuatro a seis semanas con la ingestión de un antibiótico apropiado. El tratamiento oral con amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), ciprofloxacina o norfloxacina tiene una eficacia cercana al 80% para erradicar el estado de portador crónico en microorganismos susceptibles. Sin embargo, en casos de anomalía anatómica (p. ej., cálculos renales o biliares), la erradicación a menudo precisa de tratamiento antibiótico y de corrección quirúrgica.

CUADRO 153-1  Tratamiento antibiótico para fiebre entérica (tifoidea) en adultos

Indicación FármacoDosis (vía de

administración)Duración,

díasTratamiento empírico

Ceftriaxonaa 1-2 g/día (IV) 7-14Azitromicina 1 g/día (vía oral) 5

Susceptible por completoCiprofloxacinab (tratamiento de primera elección)

500 mg c/12 h (vía oral) o 400 mg c/12 h (IV)

5-7

Amoxicilina (tratamiento de segunda elección)

1 g c/8 h (vía oral) o 2 g c/6 h (IV)

14

Cloranfenicol25 mg/kg c/8 h (vía oral o IV)

14-21

Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h (vía oral) 7-14Resistente a múltiples fármacos

Ciprofloxacina500 mg c/12 h (vía oral) o 400 mg c/12 h (IV)

5-7

Ceftriaxona 2-3 g/día (IV) 7-14Azitromicina 1 g/día (vía oral)c 5

Resistente a ácido nalidíxicoCeftriaxona 2-3 g/día (IV) 7-14Azitromicina 1 g/día (vía oral) 5

Ciprofloxacina en dosis altas750 mg c/12 h (vía oral) o 400 mg c/8 h (IV)

10-14

a U otras cefalosporinas de tercera generación (p. ej., cefotaxima, 2 g c/8 h [IV] o cefixima, 400 mg c/12 h [vía oral]).

b U ofloxacina, 400 mg c/12 h (vía oral) por dos a cinco días.

c O 1 g en el primer día, seguido por 500 mg/día por vía oral por seis días.

PREVENCIÓN Y CONTROL

En teoría, es posible eliminar las salmonelas que provocan la fiebre entérica porque las bacterias sólo sobreviven en los hospedadores humanos y se propagan con los alimentos y el agua contaminados. Sin embargo, dada la gran frecuencia de la enfermedad en los países en desarrollo que carecen de buenas instalaciones para la eliminación de las aguas residuales y para el tratamiento del agua, este objetivo no es realista en la actualidad.

Se debe aconsejar a las personas que viajan a países en desarrollo que vigilen con todo cuidado los alimentos y el agua que ingieren y que consideren la vacunación.

Se dispone de dos vacunas comerciales para tifoidea: 1) Ty21a, una vacuna oral de S. typhi atenuado (que se administra en los días 1, 3, 5 y 7, con refuerzos cada cinco años) y 2) Vi CPS, una vacuna parenteral constituida por polisacárido Vi purificado de la cápsula bacteriana (que se administra en una dosis con un refuerzo cada dos años). La vacuna antigua, parenteral, elaborada con bacterias enteras de tifoidea-paratifoidea A y B ya no está autorizada, sobre todo por sus notables efectos secundarios (véase más adelante en este capítulo). Una vacuna de células enteras destruidas con acetona se encuentra disponible sólo para uso del ejército estadounidense. La edad mínima para la vacunación es de seis años para Ty21a y dos años para Vi CPS. A la fecha, no se ha autorizado una vacuna contra la fiebre paratifoidea.

En un metaanálisis a gran escala de estudios de vacunas, se compararon las vacunas de células enteras, Ty21a y Vi CPS en poblaciones de áreas endémicas y se observó que las tres vacunas tienen eficacias similares para el primer año, con una eficacia acumulada a tres años para las vacunas de células enteras mejor que la de Ty21a y Vi CPS (73, 51 y 55%, respectivamente). Además, las vacunas de células enteras destruidas con calor mantienen su eficacia por cinco años, en tanto que Ty21a y Vi CPS conservan su eficacia por cuatro y dos años, respectivamente. No obstante, las vacunas de células enteras se vinculan con una incidencia mucho más alta de efectos secundarios (en especial fiebre: 16% en comparación con 1 a 2%) que las otras dos vacunas.

La vacuna Vi CPS produce mala respuesta inmunitaria en niños menores de cinco años de edad porque depende de la actividad de las células T. Con una vacuna creada en fechas recientes, Vi-rEPA, Vi se une a una proteína recombinante no tóxica que es idéntica a la exotoxina de Pseudomonas aeruginosa A. En niños de dos a cuatro años de edad, dos inyecciones de Vi-rEPA inducen respuestas más notables de células T y mayores concentraciones de anticuerpos IgG séricos contra Vi en comparación con Vi CPS en niños de cinco a 14 años. En un estudio con dos dosis, realizado en niños de dos a cinco

años de edad en Vietnam, Vi-rEPA tuvo una eficacia de 91% a 27 meses y de 88% a 43 meses, además de ser bien tolerada. Esta vacuna no se encuentra a la venta en Estados Unidos. Están en perfeccionamiento al menos tres nuevas vacunas con microorganismos vivos que han demostrado mayor eficacia y efectos más prolongados en comparación con las vacunas previas con microorganismos vivos.

No se exige la aplicación de la vacuna contra tifoidea en viajes internacionales, pero es recomendable usarla en personas que viajan a áreas en que existe un riesgo moderado o grande de exposición a S. typhi, en particular las personas cuyo destino es el sureste asiático y otras regiones en desarrollo de Asia, África, el Caribe, Centroamérica y Sudamérica y que se expondrán al consumo de alimentos y bebidas que pueden estar contaminados. Es indispensable pensar en la aplicación de la vacuna contra la tifoidea incluso en personas cuyo plan de viaje es menor de dos semanas a áreas de alto riesgo. Además, debe vacunarse el personal que se desempeña en laboratorios y que manipula S. typhi, así como los contactos en el hogar de portadores identificados de S. typhi. La eficacia protectora de la vacuna puede ser rebasada por un inóculo de grandes proporciones, como suele acaecer en las exposiciones a alimentos contaminados; por esta razón, la vacunación es un complemento, pero no sustituye la conducta de no consumir alimentos y bebidas de alto riesgo. No se recomienda la vacunación para adultos que residen en áreas endémicas de fiebre entérica o para tratar personas que pueden estar expuestas en un brote de origen comunitario.

La fiebre entérica es una enfermedad de notificación obligatoria en Estados Unidos. Cada departamento de salud posee sus propios lineamientos para permitir volver a sus labores a las personas enfermas o que manipulan alimentos colonizados o el personal de atención a la salud. El sistema de notificación permite a los departamentos de atención a la salud identificar a los posibles pacientes infectantes y tratar a los portadores crónicos para evitar que los brotes se tornen más amplios y frecuentes. Además, dado que 1 a 4% de individuos con infección por S. typhi se torna portador crónico, es importante vigilar a los pacientes, en especial a los que atienden niños y a manejadores de alimentos, en busca del estado de portador crónico y así combatir tal problema cuando así convenga.

SALMONELOSIS NO TIFOÍDICA

EPIDEMIOLOGÍA

En Estados Unidos, en los últimos 20 años se ha duplicado la incidencia de la infección NTS; la cifra correspondiente a 2009 fue de ~14 millones de casos cada año. En 2007, la incidencia de la misma infección en el país mencionado fue de 14.9 por 100 000 personas, la tasa más alta entre 11 microorganismos patógenos entéricos transmisibles por alimentos, bajo vigilancia activa. La mitad de las infecciones de 2007 en Estados Unidos fue producida por cinco serotipos: typhimurium (19%), enteritidis (14%), Newport (9%), Javiana (5%) y Heidelberg (4%).

La incidencia de salmonelosis no tifoídica es más alta durante la temporada de lluvias en climas tropicales y en los meses fríos en climas templados, lo cual coincide con la aparición de brotes epidémicos transmitidos a través de los alimentos. Las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con salmonelosis no tifoídica es mayor en personas de edad avanzada, lactantes o individuos con inmunodepresión, como los individuos con hemoglobinopatías, infección por VIH o infecciones que bloquean el sistema reticuloendotelial (p. ej., bartonelosis, paludismo, esquistosomosis e histoplasmosis).

A diferencia de S. typhi y S. paratyphi, cuyo único reservorio son los seres humanos, la salmonelosis no tifoídica puede adquirirse de múltiples reservorios animales. La transmisión se relaciona más a menudo con productos animales, en especial huevos, pollo, carne mal cocida y alimentos lácteos, así como desechos animales contaminados.

Las infecciones por S. enteritidis relacionadas con huevo de pollo surgieron como la principal causa de transmisión de la enfermedad durante los decenios de 1980 y 1990. La infección por S. enteritidis de los ovarios y tejido de la porción superior del oviducto de gallinas origina contaminación del contenido del huevo antes de la formación del cascarón. La infección se disemina a los huevos de las gallinas que se alimentan de forma grupal y a través del contacto con roedores y ganado. De los 997 brotes epidémicos de S. enteritidis con fuente confirmada que fueron notificados a los CDC entre 1985 y 2003, 75% se vinculó con el consumo de huevos crudos o mal cocidos. Después de alcanzar su máximo en 3.9 casos por 100 000 habitantes estadounidenses en 1995, la incidencia de infección por S. enteritidis disminuyó de manera notable a 1.7 por 100 000 habitantes en 2003; es probable que esta reducción refleje el perfeccionamiento de las medidas de control en las granjas, la refrigeración y la educación de los consumidores, así como de los trabajadores de los servicios de alimentos. La transmisión a través de huevos contaminados puede evitarse si se cuecen los huevos hasta que se solidifique la yema y mediante la pasteurización de los productos de huevo.

 La centralización del procesamiento de alimentos y la distribución generalizada de los mismos ha contribuido al incremento de la incidencia de salmonelosis no tifoídica en los países en desarrollo. Alimentos elaborados a los que se ha podido atribuir recientes brotes de Salmonella incluyen los preparados con crema de maní (cacahuete); productos lácteos, que comprenden fórmulas para lactantes y algunos alimentos preparados, como cereal empacado para desayuno (rápido), salsas, comidas preparadas y congeladas y botanas. Se han vinculado grandes brotes epidémicos con productos frescos, como brotes de alfalfa, melón, jugo de naranja fresco y tomates; estos artículos pueden contaminarse con el estiércol o el agua en un solo sitio y luego ser distribuidos de forma amplia.

Se calcula que 6% de las infecciones esporádicas por Salmonella en Estados Unidos puede atribuirse al contacto con reptiles y anfibios, en especial iguanas, serpientes, tortugas y lagartos. La infección por Salmonellarelacionada con reptiles muy a menudo ocasiona hospitalización y afecta con más frecuencia a lactantes en comparación con otras infecciones por Salmonella. Otras mascotas, como erizos africanos, serpientes, aves, roedores, polluelos, patos, perros y gatos también son fuentes potenciales de salmonelosis no tifoídica.

 El incremento de la resistencia a los antibióticos en el caso de la NTS es un problema global que se ha vinculado con el uso generalizado de antimicrobianos en animales para alimentación y en especial en alimento para animales. Al inicio del decenio de 1990, surgió en todo el mundo una cepa de S. typhimurium, un fago de tipo 104 (DT104), que se caracteriza por resistencia a cinco o más antibióticos (ampicilina, cloranfenicol, estreptomicina, sulfonamidas y tetraciclinas; ACSSuT tipo R). En 2005, la resistencia por lo menos a ACSSuT fue el fenotipo MDR más frecuente entre cepas de NTS en Estados Unidos. El contagio se relacionó con la exposición a animales enfermos de granja y a diversos productos de carne como carne de res molida, cruda o mal cocida. Las cepas DT104, a pesar de que quizá no fueron más virulentas que las cepas de S. typhimurimsusceptibles, conllevan un mayor riesgo de infección de la corriente sanguínea (septicemia) y de hospitalización. Han comenzado a surgir, sobre todo en Inglaterra, cepas DT104 resistentes a NAR y a trimetoprim.

Ante el problema de una mayor resistencia a los antibióticos habituales, como la ampicilina y el TMP-SMX, han surgido las cefalosporinas y las fluoroquinolonas de espectro extendido como los fármacos más indicados para tratar las

infecciones por NTS MDR. En 2005, fueron resistentes a la ceftriaxona 2% de todas las cepas NTS y 12.6% de las cepas S. newport. Se detectaron muchas de las cepas resistentes a ceftriaxona en niños <18 años de vida y en quienes la ceftriaxona es el antibiótico más indicado para tratar la infección por NTS invasora. Estas cepas contienen plásmidos que codifican lactamasas β AmpC que quizá se adquirieron por transferencia genética horizontal de cepas de Escherichia coli en alimentos elaborados con productos animales, un suceso vinculado con el uso generalizado de ceftiofur, una cefalosporina de utilización veterinaria.

 La resistencia al ácido nalidíxico y a las fluoroquinolonas también ha empezado a surgir y con mayor frecuencia se asocia con mutaciones puntuales en los genes de la DNA girasa, así como gyrA y gyrB. La resistencia al ácido nalidíxico es un buen indicador de la reducción de la susceptibilidad a las fluoroquinolonas. De 1996 a 2005, la tasa de NTS resistente al ácido nalidíxico en Estados Unidos se incrementó cinco veces (0.5 hasta 2.4%). En Dinamarca, la infección con S. typhimurium DT104 resistente a ácido nalidíxico se relacionó con cerdos y se asoció al incremento de tres veces el riesgo de padecer enfermedad invasora o morir en los primeros 90 días. En Taiwán, en el año 2000, una cepa de S. choleraesuis resistente a ciprofloxacina (MIC, ≥4 μg/ml), causó un brote epidémico grande de infecciones invasoras que se relacionó con el uso de enrofloxacina en el alimento de los cerdos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Gastroenteritis

La infección con NTS a menudo ocasiona gastroenteritis que es indistinguible de la causada por otros microorganismos patógenos entéricos. Aparecen náusea, vómito y diarrea seis a 48 h después de la ingestión de alimentos o agua contaminados. Los pacientes a menudo experimentan dolor abdominal tipo cólico y fiebre (38 a 39°C). Las heces suelen ser diarreicas, no sanguinolentas y con un volumen moderado. Sin embargo, puede haber evacuaciones acuosas voluminosas, hemorrágicas o con síntomas de disentería. Rara vez la NTS genera trastornos que simulan apendicitis o enfermedad intestinal inflamatoria.

La gastroenteritis causada por NTS suele curar de forma espontánea. La diarrea desaparece en tres a siete días y la fiebre en 72 h. Los cultivos de heces son positivos por cuatro a cinco semanas después de la infección y, en casos poco comunes, de estado de portador crónico (<1%) por más de un año. Casi nunca se

recomienda la antibioticoterapia ya que puede prolongar el estado de portador fecal. Los recién nacidos, los enfermos de edad avanzada y las personas con inmunodepresión (p. ej., receptores de trasplante, personas infectadas con VIH) son en especial susceptibles a la deshidratación y la diseminación; en ocasiones, es indispensable la hospitalización y la administración de antibióticos. En un estudio reciente publicado en España, la gastroenteritis aguda por NTS se relacionó con el incremento de tres veces del riesgo de dispepsia y síndrome de colon irritable al año.

Bacteriemia e infecciones endovasculares

Hasta 8% de los individuos con gastroenteritis por NTS genera bacteriemia; de éstos, 5 a 10% padece infecciones localizadas. La bacteriemia y las infecciones metastásicas son más frecuentes con S. choleraesuis y S. dublin y en lactantes, sujetos de edad avanzada e individuos con inmunodepresión. Debe pensarse en infecciones endovasculares por NTS en caso de bacteriemia grave, en especial con valvulopatía cardiaca preexistente, vasculopatía ateroesclerótica, injertos vasculares protésicos o aneurisma aórtico. Hay que sospechar una arteritis en los individuos de edad avanzada con antecedentes de fiebre prolongada que presentan dolor de espalda, torácico o abdominal precedido de una gastroenteritis. La endocarditis y la arteritis son poco frecuentes (<1% de los casos), pero en ocasiones originan complicaciones que pueden llegar a ser graves. Las posibles complicaciones de la endocarditis comprenden la perforación valvular o los abscesos en el anillo o el tabique, mientras que la arteritis puede favorecer la aparición de aneurismas micóticos, aneurismas rotos u osteomielitis vertebral. En algunos países subsaharianos de África, algunas de las causas más frecuentes pueden ser NTS (o incluso la causa más habitual) de bacteriemia en niños. La bacteriemia por dichos microorganismos en los menores no se acompaña de diarrea y se ha vinculado con el estado nutricional y la infección por VIH

Infecciones circunscritas

Infecciones intraabdominales

Las infecciones intraabdominales por salmonelosis no tifoídica son poco frecuentes y por lo general se manifiestan como absceso hepático o esplénico o como colecistitis. Los factores de riesgo incluyen anomalías de la anatomía hepatobiliar (p. ej., cálculos biliares), cáncer abdominal y enfermedad de células falciformes (en especial con absceso esplénico). La erradicación de la infección a menudo necesita corrección quirúrgica de las anomalías y drenaje percutáneo de los abscesos.

Infecciones del sistema nervioso central

La meningitis NTS surge más a menudo en lactantes de uno a cuatro meses de vida. A menudo produce secuelas graves (como convulsiones, hidrocefalia, infarto cerebral y retraso mental) con fallecimiento hasta en 60% de los casos. Otras infecciones poco frecuentes del sistema nervioso central incluyen ventriculitis, empiema subdural y absceso cerebral.

Infecciones pulmonares

Las infecciones pulmonares por salmonelosis no tifoídica por lo general se manifiestan como neumonía lobular y las complicaciones incluyen absceso pulmonar, empiema y formación de fístula broncopleural. La mayor parte de los casos sucede en pacientes con cáncer pulmonar, enfermedad pulmonar estructural, enfermedad de células falciformes o uso de glucocorticoides.

Infecciones del aparato genitourinario

Las infecciones urinarias causadas por salmonelosis no tifoídica se manifiestan como cistitis o pielonefritis. Los factores de riesgo incluyen cáncer, cálculos urinarios, anomalías estructurales, infección por VIH y trasplante renal. Las infecciones genitales por NTS son poco frecuentes e incluyen abscesos ováricos y testiculares, prostatitis y epididimitis. Al igual que otras infecciones focales, las infecciones genitourinarias pueden complicarse con la formación de abscesos.

Infecciones óseas, articulares y de tejidos blandos

La osteomielitis por Salmonella afecta ante todo el fémur, la tibia, el húmero o las vértebras lumbares y suele aparecer vinculada con la enfermedad de células falciformes, las hemoglobinopatías o los trastornos óseos previos (p. ej., fracturas). Se recomienda administrar un tratamiento antibiótico prolongado para disminuir la incidencia de recurrencias y de osteomielitis crónica. La artritis séptica surge en la misma población de pacientes que la osteomielitis y suele afectar las articulaciones de la rodilla, la cadera o el hombro. La gastroenteritis por NTS puede desencadenar una artritis reactiva (síndrome de Reiter) que se observa ante todo en las personas con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. En muy pocas ocasiones, NTS provoca infecciones de los tejidos blandos, por lo general en zonas que han sufrido un traumatismo local en pacientes inmunodeprimidos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de infección por NTS se basa en el aislamiento de microorganismos de heces frescas o de sangre o de otro tejido corporal que casi

siempre es estéril. Todas las salmonelas aisladas en los laboratorios clínicos deben enviarse a los departamentos de salud pública local para que se realicen las pruebas de serotipificación. Los hemocultivos han de llevarse a cabo en todos los enfermos con fiebre prolongada o recurrente. Debe sospecharse infección endovascular si existe bacteriemia grave (>50% en tres o más cultivos positivos). La ecocardiografía, la tomografía computarizada y la gammagrafía con leucocitos marcados con indio permiten identificar la infección circunscrita. Cuando se sospecha otra infección circunscrita, es conveniente realizar cultivos de líquido articular, líquido cefalorraquídeo o del drenaje de abscesos, según lo indiquen los datos clínicos.

TRATAMIENTO Salmonelosis no tifoídica

Los antibióticos no deben administrarse de forma habitual para el tratamiento de gastroenteritis no complicada por NTS. Los síntomas casi siempre desaparecen de manera espontánea y la duración de la fiebre y la diarrea no disminuye de modo notable con el tratamiento antibiótico. Además, este último ha generado tasas mayores de recurrencia, un estado de portador del tubo digestivo duradero y efectos farmacológicos adversos. La deshidratación consecutiva a la diarrea se debe tratar con reposición de líquidos y electrólitos.

Es necesario pensar en la administración de antibióticos con propósitos profilácticos (cuadro 153-2) en el caso de pacientes con alto riesgo de sufrir NTS invasora, como los reciénnacidos (tal vez hasta de tres meses de edad); las personas >50 años deedad con sospecha de ateroesclerosis y los pacientes con inmunodepresión, anomalías endovasculares o de las válvulas cardiacas o con enfermedad articular notable. El tratamiento consiste en un antibiótico oral o intravenoso administrado por 48 a 72 h o hasta que el paciente permanezca afebril. Algunos individuos con inmunodepresión necesitan tratamiento hasta por siete a 14 días. Menos de 1% de las personas que presenta estado de portador crónico de NTS debe recibir tratamiento antibiótico durante periodos prolongados, como se describió antes para el estado de portador crónico por S. typhi.

Debido a que ha aumentado la prevalencia de resistencia a los antibióticos, el tratamiento empírico para la NTS que pone en riesgo la vida o para la infección focal o la bacteriemia por NTS debe incluir cefalosporinas de tercera generación o una fluoroquinolona (cuadro 153-2). Si la bacteriemia es leve (<50% de hemocultivos positivos), el paciente debe recibir tratamiento durante siete a 14 días. Las personas con infección por VIH/sida y bacteriemia por NTS deben recibir antibióticos por vía IV durante una a dos semanas, para seguir con una fluoroquinolona ingerible, durante cuatro semanas. Los pacientes que sufran

recurrencias de infecciones después de este régimen deben recibir tratamiento supresor a largo plazo con una fluoroquinolona o TMP-SMX, según lo indique la susceptibilidad bacteriana.

Si el enfermo tiene endocarditis o arteritis, está indicado el tratamiento durante seis semanas con un antibiótico lactámico β IV (como ceftriaxona o ampicilina). La administración de ciprofloxacina intravenosa seguida de un tratamiento prolongado oral es una opción, pero la experiencia publicada es escasa. Se recomienda la resección quirúrgica oportuna de aneurismas infectados u otros sitios endovasculares infectados. Los pacientes con injertos vasculares protésicos infectados que no pueden ser sometidos a resección, pueden mantenerse con buenos resultados mediante tratamiento de supresión oral crónico. En el caso de infecciones extraintestinales no vasculares, un ciclo de antibióticos durante dos a cuatro semanas (lo que depende del sitio de la infección) suele ser la medida terapéutica recomendada. En la osteomielitis crónica, los abscesos o las infecciones urinarias o hepatobiliares vinculados con anomalías anatómicas, quizá sea necesaria la resección quirúrgica o el drenaje, además del tratamiento antibiótico prolongado para la erradicación de la infección.

CUADRO 153-2  Tratamiento con antibióticos contra infecciones por Salmonella no tifoídica en adultos

Indicación Fármaco Dosificación (vía de administración)Duración,

díasTratamiento preventivoa

Ciprofloxacinab 500 mg c/12 h (vía oral) 2-3Gastroenteritis gravec

Ciprofloxacina500 mg c/12 h (vía oral) o 400 mg c/12 h (IV)

3-7

Trimetoprim-sulfametoxazol

160/800 mg c/12 h (vía oral)

Amoxicilina 1 g c/8 h (vía oral)Ceftriaxona 1-2 g/día (IV)

BacteriemiaCeftriaxonad 2 g/día (IV) 7-14

Ciprofloxacina400 mg c/12 h (IV), más tarde 500 mg c/12 h (vía oral)

Endocarditis o arteritisCeftriaxona 2 g/día (IV) 42

Ciprofloxacina400 mg c/8 h (IV), más tarde 750 mg c/12 h (vía oral)

Ampicilina 2 g c/4 h (IV)Meningitis

Indicación Fármaco Dosificación (vía de administración)Duración,

díasCeftriaxona 2 g c/12 h (IV) 14-21Ampicilina 2 g c/4 h (IV)

Otras infecciones localizadasCeftriaxona 2 g/día (IV) 14-28

Ciprofloxacina500 mg c/12 h (vía oral) o 400 mg c/12 h (IV)

Ampicilina 2 g c/6 h (IV)

a Considérese su uso en recién nacidos, personas >50 años de edad con posible vasculopatía ateroesclerótica y en pacientes con inmunodepresión, injertos endovasculares o prótesis articulares.

b U ofloxacina, 400 mg c/12 h (vía oral).

c Considérese de forma individual para pacientes con diarrea grave y fiebre alta que requieren hospitalización.

d O cefotaxima, 2 g c/8 h (IV).

PROFILAXIS Y CONTROL

Pese a los amplios esfuerzos para prevenir o reducir la contaminación bacteriana de los productos alimenticios derivados de animales y para ofrecer mejor información sobre la seguridad de los alimentos y capacitación en el manejo de los mismos, la disminución reciente de la incidencia de NTS en Estados Unidos ha sido poca en comparación con otros agentes patógenos transmitidos por alimentos. Es probable que esta observación refleje la compleja epidemiología de NTS. Para elaborar las estrategias eficaces que permitan reducir el riesgo, es indispensable vigilar cada paso en la producción de alimentos, desde el manejo de los productos animales crudos hasta la preparación de los alimentos terminados. Los alimentos contaminados pueden volverse seguros mediante la pasteurización, la radiación o el cocimiento apropiado. Todos los casos de infección por NTS deben notificarse a los departamentos de salud pública local, porque el rastreo y la vigilancia de estos casos permite identificar la fuente de infección y ayudar a las autoridades de salud a evitar brotes epidémicos grandes. Por último, el uso prudente de antimicrobianos tanto en seres humanos como en animales es necesario para limitar el surgimiento de Salmonella resistente a múltiples fármacos.

LECTURAS ADICIONALES

Cohen  JI  et al.: Extra-intestinal manifestations of Salmonella infections. Medicine 66:349, 1987Glynn  MK  et al.: Emergence of multidrug-resistant Salmonella enterica serotype typhimurium DT104 infections in the United States. N Engl J Med 338:1333, 1998Haraga  A  et al.: Salmonella interplay with host cells. Nat Rev Micobiol 6:53, 2008Lin  FY  et al.: The efficacy of a Salmonella typhi Vi conjugate vaccine in two- to five-year-old children. N Engl J Med 344:1263, 2001Lynch  MF  et al.: Typhoid fever in the United States, 1990–2006. JAMA 302:859, 2009Maskey  AP  et al.: Salmonella enteric serovar Paratyphi A and S. enterica serovar Typhi cause indistinguishable clinical syndromes in Kathmandu, Nepal. Clin Infect Dis 42:1247, 2006Steinberg  EB  et al.: Typhoid fever in travelers: Who should be targeted for prevention? Clin Infect Dis 39:186, 2004Su  LH  et al.: Antimicrobial resistance in nontyphoid Salmonella serotypes: A global challenge. Clin Infect Dis 39:546, 2004Thaver  D  et al.: Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database Syst Rev CD004530, 2008Varma  JK  et al.: Antimicrobial-resistant nontyphoidal Salmonella is associated with excess bloodstream infections and hospitalizations. J Infect Dis 191:554, 2005

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