Presentacin de PowerPoint

SNDROMES POLIRICOSDRA. IX CHEL GONZLEZ GUERRERO R2PPOLIURIAVolumen urinario excede 2 a 3 veces lo esperado para la edad No se produce concentracin urinaria adecuada a raz de una restriccin hdrica.Diuresis superior a 2 litros/m2 de superficie corporal en nios.2

Volmen urinario normalFISIOLOGA

La hormona antidiurtica es secretado en la zona posterior del hipotlamo. La produccin de hormona antidiurtica est regulada por mecaniismos osmticos (osmoreceptores ) y no osmticos (baroreceptores). Los osmoreceptores se encuentran en clulas del hipotlamo anterior , basta una variacin del 1% de la osmolaridad del lquido extracelular para que se libere ADH. Los baroreceptores se activan a travs de variaciones en el tono del sistema nervioso autnomo, es menos sensible y requiere de cambios de 5-10% del volumen sanguneo para que acte en la liberacin de HAD.4

En condiciones normales el filtrado glomerular tiene una osmolaridad de 280mOsm/l, siendo el rin humano capaz de concentrar la orina final hasta una osmolaridad mxima aproximada de 1200 a 1400 mOsm/l , o de producir una orina de dilucin de 50 a 75mOsm/l. La capacidad de concentracin mxima renal aumenta progresivamente : en el recin nacido es de 400, a los 6 das de 500 a 600, al mes puede alcanzar 700 y a los 4 a 5 meses los valores de adulto de 1200mOsm/l. El filtrado glomerular llega al tbulo proximal en grandes cantidades (aproximadamente 180l/da ) y es reabsorbido el 67% por un proceso de transporte activo de sodio y pasivo de agua; as llega al asa de Henle un filtrado isotnico, pero all sale sodo aumentando progresivamente la osmolaridad de la mdula y penetra al tbulo distal un lquido siempre hipotnico que por diferencia osmolar pierde agua y llega isotnico al tbulo colector en donde acta la HAD que localiza por va sangunea el receptor celular produciendo la aparicin de microfilamentos y microtbulos por lo que se moviliza el lquido desde el lumen tubular al intersticio renal, proceso que lleva a la produccin de un pequeo volumen de orina altamente concentrada.5M. Torres Guinea y G. de Arriba de la Fuente. Protocolo Diagnstico de la Poliuria. Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. 6280-290mOsm/kgEl umbral osmtico para la liberacin de vasopresina se sita entre 280-290 mOsm/kg , osmolaridades inferiores conllevan a valores plasmticos de Vasopresina circulantes bajos o ausentes., lo que se comporta como orinas diluidas con osmolaridades menores de 100mOsm/kg

Osmolaridades superiores estimulan a la liberacin de hormona antidiurtica.

7El valor absoluto a partir del cual se percibe la sensacin de la sed se cifra alrededor de 295mOsm/kg. Este valor se considera el umbral osmtico dipsognico y se halla por encima del umbral de libreacin de la AVP. 8DIAGNSTICO DIFERENCIAL:Prueba de deprivacin acuosa

La prueba de privacin de agua, se realiza pesando a primera hora de la maana al nio y se elimina la primera orina. Desde entonces se dejaen rgimen cero y se recolecta toda emisi n urinaria, anotando la hora y el volumen, calculando el volumen urinario por minuto. Se obtiene una primer medida de osmolaridad srica y de la natremia, La prueba se contina hasta lograr la concentracin urinaria mxima para la edad o tres determinaciones de osmolaridad urinaria iguales o hasta que el paciente pierde el 3% de su perso corporal. No debe realizarse por ms de 7 horas y en lactantes no ms de 4 horas.101. Se inicia a las 8:00 hrs de la maana. (TA, PESO, DIURESIS, OSMOLALIDAD, y DENSIDAD URINARIA, OSMOLALIDAD y NA PLASMTICOS HORARIOS)2.La prueba finaliza cuando :La osmolaridad urinaria alcanza valores normales (> 600 mOsm/kg), lo cual indica que la liberacin de AVP y su efecto estn ntegros.Densidad urinaria > 1.020Osmolalidad plasmtica > 295 mOsm/kgNa plasmtico > 150 mEq /lEl paciente pierde 5% del eso corporal o presenta signos de deshidratacin.Prueba de deprivacin de agua, Deshidratacin o de la sed (prueba de Miller)

SNDROME DIABETES INSPIDAEs el sndrome resultante de la alteracin de la conservacin corporal del agua, como consecuencia de una deficiencia en la secrecin de la AVP o de su accin en el tbulo colector. Se caracteriza por la eliminacin de grandes volmenes de orina (>3.5 l/da, 40 13

Insensibilidad o resistencia renal (tbulos colectores y mdula) a la accin de la ADH. Los valores de esta hormona estn normales o elevados.La poliuria por ingesta excesiva de lquidos o prdida forzada de sodio y agua por la administracin de un diurtico, pueden originar una deficiencia secundaria de respuesta a la AVP al anular el gradiente de concentracin medular y suprimir la funcin de la acuaporina. Se soluciona a las 24-48 h despus de corregir la poliuria.

DIABETES INSPIDA NEFROGNICA

Se caracteriza por la inhibicin de la secrecin de AVP por ingesta excesiva de lquidos.Polidipsia psicgena o potomana.POLIDIPSIA PRIMARIAIngesta compulsiva de grandes cantidades de lquidos, que no se acompaa de sed, caracterstica de la psicosis ( esquizofrenia, fase manaca en los trastornos bipolares ).Suele aparecer de forma progresiva en el curso de semanas o meses, incluso puede cursar de forma intermitente.POLIDIPSIA PSICGENA

Cuadro derivado de la secrecin no fisiolgica de AVP, es decir no secundaria a estmulos osmticos o no osmticos (hipotensin, hipovolemia, nuseas, etctera)Se caracteriza por la presencia de hiponatremia debida a la alteracin en la excrecin de agua libre en ausencia de :-hipovolemia -cirrosis o disfuncin tiroidea-hipotensin -suprarrenal, cardiaca o renalSIADH

Hiponatremia (100 mOsm/kg)Natriuresis elevada (>40 mmol/l) en ausencia de edemas, hipovolemia, hipotensin o disfuncin renal, suprarrenal o tiroidea.DIAGNSTICOHiponatremia : signo de sospecha diagnstica fundamental.Hipoosmolaridad plasmtica.Osmolaridad urinaria mayor que la plasmticaValores plasmticos bajos de urea, cido rico, protenas totales, y hematocrito.Normovolemia y ausencia de edemas.CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNSTICADisminucin del volumen extracelular (diurticos, vmitos, diarreas,etc)Edemas ( cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico)-Insuficiencia Renal-Seudohiponatremia (hiperglucemia, hipertrigliceridemia)-Hipotiroidismo-Insuficiencia Suprarrenal-Polidipsia PrimariaCRITERIOS DE EXCLUSIN DIAGNSTICALos valores plasmticos se SIADH no suelen ser de ayuda para diferenciar la SIADH de otras situaciones hiponatrmicas.La osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica es prcticamente confirmativa. Si es mayor de 100mOsm/kg significa que el diagnstico es casi seguro Si es menor de 100mOsm/kg se aconseja la realizacin de una prueba de deshidratacin con determinacin horaria de la osmolaridad en plasma y orina.Si la osmolaridad urinaria comienza a incrementarse antes de que la osmolaridad plasmtica haya alcanzado los 270 mOsm/kg y la natremia los 130mEq/l.CONFIRMACIN DIAGNSTICAAnte una hiponatremia limtrofe o cuando se sospeche de un trastorno subyacente de excrecin de agua, puede ser til una sobrecarga hdrica. Se administra agua por va oral (20ml/kg) durante 10-20 min (hasta 1500ml)Individuos sanos excretan al menos 65% del agua ingerida en las primeras 4 horas o un 80% al final de la quinta hora, y la osmolaridad urinaria inferior a 100mOsm/kg.

CONFIRMACIN DIAGNSTICANA > 125 mEq /l: Restriccin hdrica (800-1000ml/da)

HIPONATREMIA MODERADA:NA 115-125 mEq / l: Restriccin hdrica y administracin de 500ml/da de suero salino hipertnico. Corregir 1-2mmol/hr en sintomticos y 0.3mmol/hr en asintomticos con lmite de 12mmol/l en 24 hr para evitar edema cerebral.

El objetivo del tratamiento es aumentar el sodio srico hasta 125 mEq/l .TRATAMIENTOHIPONATREMIA LEVE:FRMULA:

(125-Na srico [mEq/l]) x 0.6 peso corporal (kg) = Na requerido (mEq /l)

Puede ser beneficiosa la administracin simultnea de furosemide por va intravenosa a dosis de 1mg/kg de peso en presencia de convulsiones o coma y pacientes en los que la expansin de volumen producida por el uso de suero salino hipertnico pueda precipitar un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva.TRATAMIENTOHIPONATREMIA GRAVE (NA < 115 Meq/l ) : 500ml de suero salino al 3% , a pasar en 4 h y seguir con 100ml/h hasta Na > 120 mEq/l .

Eventualmente, se puede aadir furosemide 40-80 mg/da.TRATAMIENTO1. DEMECLOCICLINA: Interacta con la avp en el rin y produce una diabetes inspida nefrognica reversible. Debe administrarse a dosis de 600-1200 mg/da teniendo en cuenta que el efecto es dependiente de la dosis.Se debe vigilar la funcin renal y su utilidad en hiponatremias crnicas es limitada, porque tarda algunas semanas en ejercer su efecto.

2. DIURTICOS DE ASA: Si la restriccin hdrica no es suficiente . De eleccin la furosemida 40-80mg/da y deben administrarse suplementos de magnesio y potasio.MANEJO FARMACOLGICO3. CARBONATO DE LITIO: Interacta con la avp en rin produciendo una diabetes inspida nefrognica, ms efectos secundarios que la demeclociclina.Slo es efectivo en 20% de los pacientes.

4. ANLOGOS DE LA VASOPRESINA: Poseen funcin antagonista inhibiendo competitivamente la accin de la vasopresina a nivel del receptor, provocando un aumento en la excrecin renal de agua.