SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO

Javier Mauricio Ortegón BarreraResidente De Anestesia Universidad El Bosque

DIAGNOSTICO

Clínico No hay prueba única o gold standard No hay una prueba especifica Criterios diagnósticos Pruebas innecesarias retardan el

tratamiento No depende del tipo de fractura Siempre pensarlo

CRITERIOS DX IASP 1994

IASP 2005

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

CRITERIOS DE .KOZIN Y COLS

Estas escalas pretenden predecir la presencia o ausencia de SDRC, no sufase, ni el grado de gravedad

RADIOGRAFIA

GAMMAGRAFIA

DETECCION PRECOZ

Q – SART: (quantitative sudomotor axón reflex):

Medida indirecta de actividad simpática; cuantificación del sudor en la extremidad afectada.

Duración aproximada 3 horas: monitorización de temperatura, y cuantificación de producción de sudor en una extremidad antes y después de estímulo.

Medios diagnósticos

Permiten evaluar la anatomía regional, puede dar información valiosa en diagnósticos diferenciales ante lesiones previamente no detectadas. No es específico ni sensible para SDRC.

Medios diagnósticos

Tomodensitometría: Evaluación detallada de la densidad ósea. Permite detectar en fases precoces desmineralización ósea.

Medición del contenido mineral óseo por absorción fotónica: Mayor sensibilidad para detectar desmineralización ósea.

Medios diagnósticos

Termografía: Permite detectar objetivamente diferencias sutiles en la temperatura de extremidades en forma comparativa. Diferencia de 0,6 grados centígrados. En fases tempranas hay hipertermia, fases tardías hipotermia.

Fluximetría cutánea por técnica doppler láser: Diagnóstico precoz de SDRC. Alteración del flujo y distribución del volumen.

Bloqueo Neuronal Diferencial DIAGNOSTICA

ALTERACIÓN DISAUTONÓMICA (SIMPÁTICA) REGIONAL COMO PROCESO ASOCIADO AL DOLOR. AL SER POSITIVO CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO, PERO AL SER NEGATIVO NO LO DESCARTA.

EMG y VNC.

Refleja una parte del síndrome, pero no son específicas y la sensibilidad varía con el estadio de evolución.

DX DIFERENCIAL

Fase Temprana: Artritis séptica, artritis reumatoidea, artropatía inflamatoria, trombosis venosa, arteriopatía periférica, esopondiloartritis anquilosante.

Ante desmineralización ósea: fracturas de estrés, osteoporosis, tumores óseos benignos y malignos.

En fases avanzadas: Enfermedad de Dupuytren, esclerodermia, fascitis palmar, poliartritis, osteolisis idopatica.

TRATAMIENTO

REHABILITACION

ANALGESIA

PSICOLOGI

A

TRATAMIENTO

Inicio temprano

Intensivo

Individualizado

Evitar secuelas

Restauración funcional exenta de dolor

REHABILITACIÓN

Pilar del tratamiento Electroterapia, crioterapia,

mesoterapia, cinesiterapia Baños de contraste Progresiva, prudente, perseverante Natación, piscina Realizar tras bloqueos TENS

INTERVENCION PSICOLOGICA

Terapia cognoscitivo-conductual: Establecimiento de objetivos, control de estrés, actividades disfrutables.

Psicoterapia de grupo: Disminución de aislamiento social.

Hipnosis.

Terapia ocupacional: Mejora la funcionalidad.

Manejo farmacológico

α Bloqueantes β Bloqueantes Calcioantagonistas

Anticonvulsivantes

Antidepresivos Calcitonina Baclofeno AINES

Corticoides Tramadol Capsaicina Quelantes RL

Ketamina

Calcitonina

Liberación endorfinas Inhibición resorción ósea 3 estudios sin diferencia Gobelet et al. Disminución escalas de

dolor estáticas y dinámicas p <0. 007 y < 0.04

Bifosfonatos

Inhibición resorción ósea Alendronato IV, VO, clodrinato, y

palmdronato 4 estudios encuentran disminución del

dolor Disminución edema en un estudio

Quelantes

DIMETIL SULFOXIDO (DMSO) MEJORIA: DOLOR, DISCAPACIDAD, EDEMA,

COLORACIÓN, RANGO MOVIMIENTO RTA EN SDRC CALIENTE (+0.4°C)

N ACETILCISTEINA RTA EN SDRC FRIO (-0.4°C)

MANITOL NO MEJORIA

Esteroides

PREDNISONA MAX 12 SEMANAS MEJORIA DOLOR, EDEMA, SUDORACIÓN

METILPREDNISOLONA SDRC POST IAM DISMINUCION SD HOMBRO MANO

Gabapentin

UNICO ESTUDIO EN PACIENTES REFRACTARIOS

ALIVIO DE DOLOR GLOBAL 43% Vs 17%

p 0.002

Técnicas Invasivas

Bloqueo Regional IV Evidencia no soporta el uso de guanetidina,

reserpina, droperidol, ketanserin, atropina o lidocaina- metilprednisolona.

Bloqueo Simpático Lumbar AL Prolongan tiempo de acción pero no el

pico de efecto Igual analgesia, neurolisis con fenol. Mayor

duración con este ultimo Bloqueo Ganglio Estrellado

Técnicas Invasivas

Clonidina Epidural E Intratecal SDRC refractario Requiere mayor investigación

Estimulación Medular Reducción significativa del dolor hasta por 2

años No impacto en calidad de vida ni estatus

funcional Tasa complicaciones 72% 1eros 2 años Se requieren mas estudios para recomendarlo.

Tratamiento