NEUROESTIMULADOR MEDULAR EN SÍNDROME DE...

NEUROESTIMULADOR MEDULAR EN SÍNDROME DE SUDECK

DR. CHRISTIAN VALENCIA-PADILLA

DR. JULIO QUISPE-ALCOCER

DRA. MA. INÉS EGAS-TERÁN

DR. JULIO ENRIQUEZ-VITERI

POSTGRADO NEUROCIRUGÍA USFQ

CASO CLÍNICO

• MASCULINO, 40 AÑOS

• NACIDO Y RESIDENTE EN QUITO

• INSTRUCCIÓN: PRIMARIA

• OCUPACIÓN: PINTOR Y SOLDADOR

• ESTADO CIVIL: CASADO

• RELIGIÓN: CRISTIANA (ACEPTA TRANSFUSIONES)

• GRUPO SANGUÍNEO: ARH POSITIVO

• VIVE CON ESPOSA E HIJOS (21, 15, 13, 5 AÑOS)

CASO CLÍNICO

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• SINDROME SUDECK, TRATAMIENTO POR CLÍNICA DEL DOLOR: BUPRENORFINA Y CARBAMACEPINA

• HIPOTIROIDOSMO, TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 100 MCG

• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

• SEPTOPLASTIA

CASO CLÍNICO

• ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

• EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS, TRATAMIENTO CON SERTRALINA 100 MG VO QD Y QUETIAPINA 25 MG VO HS

• INTENTOS AUTOLÍTICOS: 2 OCASIONES, INTENTÓ LANZARSE A

AUTOMÓVIL

• ALERGIAS: NO REFIERE

CASO CLÍNICO

• HÁBITOS

• ALCOHOL: NO REFIERE

• TABACO: NO REFIERE

• DROGAS: NO REFIERE

• FÁRMACOS: SERTRALINA, QUETIAPINA, AINES, BUPRENORFINA Y CARBAMACEPINA

RESUMEN DE CASO CLÍNICO

• 2015: TRAUMATISMO DE ANTEBRAZO Y MANO DERECHA

• TRATAMIENTO ORTOPÉDICO POR FRACTURA DE CARPO

• FISIOTERAPIA

RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO

• 6 MESES:

• DOLOR, PARESTESIAS DIFUSAS, EDEMA DE ANTEBRAZO Y MANO DERECHA

• CONTROL PARCIAL CON AINES

• 2016: PERSISTE DOLOR Y PARESTESIAS, LIMITACIÓN FUNCIONAL, NO CONTROL CON AINES

• CLÍNICA DEL DOLOR


• 2016 CLÍNICA DE DOLOR ESCALA ANALGÉSICOS, NO CONTROL DE DOLOR.

• PERMANECE CON FISIOTERAPIA

• PERSISTE LIMITACIÓN FUNCIONAL

• DOLOR INCREMENTA DE INTENSIDAD (EVA: 8-9)


• CLÍNICA DEL DOLOR: RESONANCIA MAGNÉTICA Y ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS, DIAGNÓSTICO: DOLOR REGIONAL COMPLEJO

• 2016: INTENTO AUTOLÍTICO: DOS OCASIONES

• 2017: HOSPITALIZACIÓN POR TRASTORNO DEPRESIÓN/ANSIEDAD.

• VALORACIÓN PARA NEUROESTIMULADOR

EXAMEN FÍSICO

• CONCIENTE, ORIENTADO, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS.

• MIEMBRO SUPERIOR DERECHO

• ATROFIA DE PREDOMINIO DISTAL

• ACTITUD EN PRONO

• PIEL EDEMATOSA PÁLIDA Y FRÍA

• NO MOVIMIENTO ACTIVOS NI PASIVOS POR DOLOR

• DOLOR A LA PALPACIÓN DIFUSA DE PREDOMINIO EN CARPO

IMAGEN: RESONANCIA MAGNÉTICA

• DISCOS INTERVERTEBRALES CONSERVADOS EN GROSOR E INTENSIDAD DE SEÑAL.

• CORDÓN MEDULAR SIN CAMBIOS DE SEÑAL.

• PLEXO BRAQUIAL NO EVIDENCIA SOLUCIONES DE CONTINUIDAD EN RAÍCES, TRONCOS, FASCÍCULOS Y RAMAS TERMINALES AL LADO DERECHO E IZQUIERDO.

• PLANO MUSCULAR SIMÉTRICO BILATERAL.

PROPUESTA TERAPÉUTICA

• HOPITALIZACIÓN: ESTABILIDAD EMOCIONAL

• PSIQUIATRÍA CONSIDERA DOLOR COMO CAUSA DE INTENTO AUTOLÍTICO

• NEUROESTMULADOR BENEFICIARÍA CALIDAD DE VIDA Y SALUD MENTAL

NEUROCIRUGÍA

• PRIMER TIEMPO: NEUROESTIMULADOR DE PRUEBA

• RESPUESTA: DOLOR DISMINUYÓ SOBRE EL 50%. ESCALA ANÁLOGA VISUAL (INICIAL 8, NEUROESTIMULADOR 3)

• SEGUNDO TIEMPO: NEUROESTIMULADOR DEFINITIVO

SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO

DEFINICIONES

• SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO (SDRC)

“DOLOR ESPONTÁNEO O INDUCIDO, DESPROPORCIONADO AL EVENTO INCIAL, ACOMPAÑDO DE ALTERACIONES AUTONÓMICAS Y MOTORAS,

DANDO UNA GRAN VARIEDAD DE PRESENTACIONES CLÍNICAS”

Herna ndez B., Plancarte R., Alarcon S. Complex regional pain syndrome: A review. Cirugía y Cirujanos (English Edition). 2017; 85 (4): 366-374.

EPIDEMIOLOGÍA

• USA: 5,47 CASOS /100 000

• PAÍSES BAJOS: 26,2 CASOS / 100 000

• RELACIÓN MUJER/HOMBRE: 4:1

• FRACTURA PREVIA: 0,03 A 37%

• ESPONTÁNEO: 5-10%


4. Ma rquez E., Ribera M., Mesas A. Síndrome de dolor regional complejo. Semin Fund Esp Reumatol. 2012; 13(1): 31–36.

CLASIFICACIÓN

• LESIÓN DE NERVIOSA DEFINE

• TIPO 1: NO ES POSIBLE IDENTIFICAR LESIÓN NERIVIOSA, 85%

• TIPO 2: REPRESENTA 13%


FACTORES DE RIESGO

GÉNERO FEMENINO

POST MENOPAUSIA

FRACTURA DISLOCADA INTRA-ARTICULAR

DOLOR SEVERO EN FASE TEMPRANA POST-TRAUMA


FISIOPATOLOGÍA

INFLAMACIÓN POST-TRAUMÁTICA

DISFUNCIÓN VASOMOTORA

SENSIBILIZACIÓN DE SISTEMA NERVIOSO


INFLAMACIÓN POST-

TRAUMATICA

CGRP

SUSTANCIA P

FNT ALFA

IL-6



DISFUNCIÓN VASOMOTORA

ACTIVACIÓN SIMPÁTICA

LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA

ENDOTELIO: DISFUNCIONAL,

DISMINUYE OXIDO NÍTRICO



SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

PIEL: PIERDE CAPACIDAD INHIBITORIA, ESTIMULO VÍA TÁLAMO CORTICAL

DISTORCIÓN O SUPRESIÓN DE NOCICEPCIÓN


DIAGNÓSTICO

• NO HAY PRUEBA ESTÁNDAR (GOLD-STANDAR)

• CRITERIOS BUDAPEST: DESCARTAN OTRAS CONDICIONES NEUROPÁTICAS



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• ARTRITIS INFECCIOSA

• ARTROPATÍA INFLAMATORIA

• ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

• TROMBOSIS VENOSA

• ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

• ESCLERODERMIA

• FASCITIS PLANTAR


TRATAMIENTO

• MULTIMODAL

• FARMACOLÓGICO

• NO FARMACOLÓGICO

• INTERVENCIONISTA


TRATAMIENTO

• NO FARMACOLÓGICO

• TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL

• PSICOTERAPIA


TRATAMIENTO

• FARMACOLÓGICO

• CALCITONINA Y BIFOSFONATOS

• CORTICOIDES E INMUNOGLOBULINA

• ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS, GABAPENTINA, PREGABALINA, CARBAMACEPINA, OPIACEOS, ALFA-ANTAGONISTAS, LIDOCAINA, CAPSAICINA

• AINE


TRATAMIENTO

• BLOQUEO SIMPÁTICO

• BLOQUEO EPIDURAL

• NEUROMODULACIÓN

• PERFUSIÓN INTRATECAL



BLOQUEO SIMPÁTICO

• O’CONELL et al.

• NO EXISTE EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EL BLOQUEO SIMPÁTICO SOBRE OTROS TRATAMIENTOS

• ESTUDIOS: LIMITADOS

3. O’Connell N., Wand B., Gibson W., Carr D. Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database of

Systematic Reviews. 2016; 7: CD004598.

NEUROESTIMULACIÓN

• Kemler et al.

• 63% RESPUESTA FAVORABLE

• ESCALA ANALOGA VISUAL: 0 - 4 (p=0.001)

• ESCALA McGUILL (p=0.02)

• NOTTINHAM HEALTH PROFILE (p=0.02)

2. Kemler M., De Vet H., Barendse G. The Effect of Spinal Cord Stimulation inPatients with Chronic Reflex Sympathetic Dystrophy: Two Years’ Follow-

up of the Randomized Controlled Trial. Ann Neurol. 2004; 55: 13–18.

2. Kemler M., De Vet H., Barendse G. The Effect of Spinal Cord Stimulation inPatients with Chronic Reflex Sympathetic Dystrophy: Two Years’ Follow-

up of the Randomized Controlled Trial. Ann Neurol. 2004; 55: 13–18.

CONCLUSIÓN

• NEUROESTIMULADOR MEDULAR OPCIÓN TERAPÉUTICA EN SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO.

• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: EDUCACIÓN DE PACIENTE, PSICOLOGÍA,

FISIOTERAPIA Y MANEJO DE DOLOR

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