Síndrome diarreico y planes de hidratación NOM

SINDROME DIARREICO

PRESENTACIÓN DE:

MIP Dolores Velasco

HOSPITAL DE LAS CULTURASSAN CRISTOBAL DE LAS CASAS

PEDIATRÍA

Definición

Sinónimos: Gastroenteritis aguda Enteritis Enterocolitis gastroenterocolitis

Según la OMS, la diarrea aguda es:

“Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas, o bien una sola con moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas”

Pérdida excesiva de líquidos y electrólitos a través de las heces.

CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACION

Diarrea aguda: <8dias Diarrea en vías de prolongación: 8-15 días Diarrea prolongada: 15-30 días DIARREA CRONICA: >30 días.

Factores de riesgo

Carencia de agua potableAmbiente con saneamiento

inadecuadoEducación nula y malos hábitos

higiénicosAusencia de lactancia maternaDesnutriciónSecreción anormal de ácido

clorhídricoSensibilidad a agentes

patógenos específicosDeficiencia de IgA e inmunidad

celular

1. Diseminación de microorganismos por mala higiene con utensilios, manos, moscas.

2. Manejo inadecuado de excreciones. Favorece el contacto físico

3. Alimentos sin refrigeración que permiten la proliferación.

4. Lactancia inadecuada:

– No cumplir con la lactancia exclusiva en los primeros 4-6 meses

– Descontinuarla antes del año

– Uso inadecuado de biberones

5. Educación insuficiente

6. Factores del hospedero

– Inmunosupresión– Infecciones agudas

(p.ej., sarampión)– Desnutrición

Factores predisponentes

EpidemiologíaA nivel mundial: la diarrea es la segunda causa de muerte en la infancia periodo: > 1 mes de vida y < 5 años

OMS The global burden of disease: 2004 update

Epidemiología México: en niños de 1 a 4 años las infecciones

intestinales fueron 5ta causa de muerte en el 2010 (266 muertes, 3.5 por 100,000 nacimientos estimados).1

Predomina en la actualidad la enfermedad diarreica aguda (EDA) de causa viral, en comparación con la bacteriana y la parasitaria, y se ha observado un descenso considerable de la mortalidad infantil por diarrea.

Desde la década de 1980, el rotavirus se ha reconocido como el principal enteropatógeno en preescolares sin diarrea (30%), con diarrea (54%) y en los menores de dos años hospitalizados por EDA (28%).2

1. Díaz JL, Ferreira E. Enfermedades diarreicas agudas e infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años: la respuesta es multifactorial. INSP. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición; 2012.

2. Mota-Hernandez F, Calva JJ, et al. Rotavirus diarrhea severity is related to the VP4 type in Mexican children. J Clin Microbiol 2003;41:3158-3162.

Incidencias por edadMenores de

2

años

5 años

Incidencias bajas en edades avanzadas

Etiologia

Clasificación según causa etilogica:

Virales : 70 - 80 % Bacterianas: 20 % Protozoarios: 10%

Hay múltiples causas de diarrea

Son Autolimitadas en la mayoría de los casos

de diarrea (70%).

La mayoría de las veces es imposible e

innecesario el diagnóstico etiológico

Causas de diarrea aguda• Infecciones

- Entéricas

- Extraintestinales

• Alergia alimentaria

- Proteínas de la leche de vaca

- Proteínas de soja

• Transtornos absorción/digestión

- Déficit de lactasa

- Déficit de sacarasa-isomaltasa

• Cuadros quirúrgicos

- Apendicitis aguda

- Invaginación

• Ingesta de fármacos

- Laxante

- Antibióticos

• Intoxicación metales pesados

- Cobre, Zinc

Causas infecciosas de diarrea aguda

Rotavirus Desde el descubrimiento en 1972 del virus Norwalk, primer virus identificado como agente etiológico de gastroenteritis en humanos, se han definido cuatro grandes categorías de estos virus: rotavirus, astrovirus, adenovirus entéricos y calicivirus humanos.

Los rotavirus constituyen el principal agente etiológico productor de diarrea en la infancia, se asocian a una forma de enfermedad más grave e infectan prácticamente a todos los niños en los 4 primeros años de vida, dándose la enfermedad especialmente entre los 6 y 24 meses de edad.

Rotavirus

• Estables a temperatura ambiente y

resistentes a tratamientos

con detergente,

pH extremos y congelación.

Características por su localización

Farreras-Rozman, Medicina Interna, Decimosegunda Edición, Editorial Elsevier. (2012)

Clasificación Mecanismo Fisiopatológico

Osmótica

Existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en la luz intestinal.

Causa: Ingesta excesiva y malabsorción de carbohidratos.

Volumen de las heces ˂ 1L/día.

Farreras-Rozman, Medicina Interna, Decimosegunda Edición, Editorial Elsevier. (2012)

Diarreas inflamatorias

• Daño del epitelio absortivo• Liberación de citocinas (leucotrienos,

prostaglandinas, histamina)• Fiebre, dolor, hemorragia digestiva• Ej: shigellosis, hipogammaglobulinemia

(secundaria a Giardia), gastroenteritis eosinofílica

Datos clínicos orientadores: Inflamatoria

• No cede con el ayuno.

• Volumen variable, dependiendo de la superficie mucosa afectada. En casos leves, las deposiciones son de pequeño volumen,

con escasa cantidad de moco, sangre o exudado.

• Cuando se afecta una gran superficie, se altera también la absorción de iones,

solutos y agua, siendo las deposiciones de gran volumen.

• Presencia de sangre, pus o moco en las heces.

Diarreas osmóticas

• Ciertos solutos (CH, lactulosa, antiácidos, laxantes) no se absorben y provocan retención de agua en la luz intestinal

• Incremento de secreciones intestinales

• Aumento del contenido de la luz intestinal

• Aumento de osmolalidad intraluminal

• Mejora con el ayuno

Datos clínicos orientadores: Osmótica

• Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante.

• Heces poco voluminosas (volumen inferior a 1 litro/día).

• Sin productos patológicos en heces.

• Tendencia a la hipernatremia

• Na fecal <70 mEq/l.

Diarreas secretorias• Aumento de la secreción

intestinal activa de líquidos y electrolitos

• Las criptas intestinales pueden ser estimuladas por agentes endógenos o exógenos

• Voluminosas, acuosas e indoloras

• Ej: toxinas del cólera

• No mejora con el ayuno

Datos clínicos orientadores: Secretora

• Persiste tras el ayuno

• Heces voluminosas, en cantidad superior a 1 litro/día.

• Sin productos patológicos.

• Tendencia a la hipopotasemia y acidosis metabólica por pérdidas excesivas de potasio y bicarbonato.

• El pH de las heces será alcalino, generalmente >6, por la secreción de bicarbonato.

Diarrea malabsortiva

• Alteraciones en el proceso de transporte

• Enfermedades de la mucosa del intestino delgado que provocan cambios estructurales

• Resecciones intestinales amplias• Pérdida de peso, déficit

nutricional• Esteatorrea

Datos clínicos orientadores: Malabsortiva

• Anemia• Esteatorrea• Déficit nutricional

Alteración de la motilidad gastrointestinal

• Modificación del tránsito intestinal

• Aumento

• Disminución sobrecrecimiento bacteriano malabsorción

• Diabetes, hipertiroidismo, gastrectomías, fármacos (procinéticos)

• Síndrome del intestino irritable

Datos clínicos orientadores: Motilidad

• No cede con el ayuno.

• Volumen y características de las heces variables (líquidas, acintadas, caprinas...).

• Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmótica, secretora o exudativa, debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal.

Preguntar sobre: Que sugiere:

Fiebre, cólicos, tenesmo, Colitis inflamatoria o ileitisheces sanguinolentas, Shigelia, ECEI, amebiasis, otras bact.

Dolor abdominal y fiebre, símil apendicitis Yersinia enterocolitica

Tto anterior o actual con ATB Enteritis asociada con ATB o colitis psedomembranosa

Casos múltiples y simultáneos y un alimento incubación< 6 hs; S. aureus, B. cereusen común incubación>6hs; C. perfringens

Ingestión de mariscos y pescado mal cocidos Especies de Vibrio

Sarampión reciente, desnutrición severa, SIDA Bacteriana (Salmonella),viral(rotavirus)otras causas de inmuno supresión o pararasitaria (Isosporiasis, cryptosporidium)

Anamnesis

• EXPLORACION FISICA– Valoración general: temperatura,

sequedad de piel y mucosas, FC y PA. “ SIGNOS DE DESHIDRATACION ”

– Niños: exploración ORL– Abdomen: palpación y auscultación– Valorar tacto rectal (diarrea grave, VIH

o diarrea asociada a síntomas anales)

Signos de deshidratación

Aquel que presenta dos o más de las manifestacionesclínicas siguientes:

Inquieto o irritable; Ojos hundidos, llanto sin lágrimas; Boca y lengua secas, saliva espesa; Respiración rápida; Sed aumentada, bebe con avidez; Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos; Pulso rápido; Llenado capilar de tres a cinco segundos; Fontanela anterior hundida (lactantes).

NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

Caso con choque hipovolémico

Aquel que presenta dos o más de las manifestaciones clínicas siguientes:

Inconsciente o hipotónico; No puede beber; Pulso débil o ausente; Llenado capilar mayor de cinco

segundos.


Exámenes auxiliares• Examen de Heces en Fresco• Coprocultivo • Prueba Latex para Rotavirus• Azul de Metileno y Tinción de

Gram (campylobacter)• Electrolitos • Parásitos en heces • Reacción inflamatoria en

heces

• Cultivos bacterianos– Se solicitan en pacientes con

evacuaciones disenteriformes ante la sospecha de infección bacteriana

– Sobre todo en:• Menores de 3 meses• Deshidratados• Desnutridos• Inmunocomprometidos• Sospecha de sepsis

• Coproparasitoscopico– Ante la sospecha de Giardia, E.

histolytica

Diarrea Aguda

Historia fármacosTóxicos

Alimentos

Fiebre > 38Sangre en heces

Si

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica

Virus

INFLAMATORIA

NO INFLAMATORIA

ANAMNESIS

Evaluar grado de

deshidratación

(signos clínicos)

•Leve

•Moderada

•Grave

Plan de hidratación

(signos clínicos)

•Plan A

•Plan B

•Plan C

Tratamiento farmacológico

No se recomienda

Tratamiento

NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a

la salud del niño.

El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento:

Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratación con atención en el hogar.

Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratación con atención en la unidad de salud.

Plan C: Para pacientes con choque hipovolémico por deshidratación:


Plan APara pacientes con enfermedad diarreica sin

deshidratación con atención en el hogar:

Continuar con la alimentación habitual;

Aumentar la ingesta de los líquidos de uso regular en el hogar así como Vida Suero Oral: Niños 1año: media taza (75 ml)

Niños 1año: una taza (150 ml) • Administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeños,

después de cada evacuación.

Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratación y otros de alarma por enfermedades diarreicas: Sed intensa, poca ingesta de líquidos y alimentos,

numerosas heces líquidas, fiebre, vómito y sangre en las evacuaciones. NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

Plan BPara pacientes con diarrea y deshidratación con atención

en la unidad de salud.

Administrar Vida Suero Oral 100 ml/kg, en dosis fraccionadas cada 30 min por 4horas.

Si el paciente presenta vómito, esperar 10 min e intentar otra vez la hidratación oral,más lentamente.

Al mejorar el estado de hidratación, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras 4horas, de no existir mejoría pasar al Plan C.

Si los vómitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (más de 10 g/kg/h o más de tres evacuaciones por hora) se hidratará con SNG, a razón de 20-30 ml/kg/h de Vida Suero Oral.NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

Plan CPara pacientes con choque hipovolémico por deshidratación:

Inicie inmediatamente administración de líquidos por vía intravenosa, con solución Hartman; si no se encuentra disponible, use solución salina isotónica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema:


PRIMERA HORA50 ml/kg

SEGUNDA HORA25 ml/kg

TERCERA HORA25 ml/kg

Evalúe al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusión.Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue líquidos IV.Al completar la dosis IV, evalúe al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C.Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y además, alimentarlo en su domicilio.

Uso de Antimicrobianos

Los antimicrobianos no son útiles en el tratamiento de las enfermedades diarreicas enel 90% de los casos. Por otra parte, su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana.Los antimicrobianos sólo están indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, Presencia de trofozoitos de Entamoeba

histolytica o Giardia lambliaNORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

Uso de antimicrobianos en las enfermedades diarreicas

DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA

Disentería por Shigella

Trimetoprim, 10 mg/kg/día, con sulfametoxazol, 50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante cinco días, vía oral.

Ampicilina 100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis diarias, durante cinco días, vía oral.

Amibiasis intestinal

Metronidazol, 30 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante 10 días, vía oral.

Tinidazol, 50 mg/kg/día una vez al día por 3 días, vía oral.

Giardiasis intestinal

Metronidazol 15 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante cinco días, vía oral.

Albendazol 400 mgs por día, durante cinco días, vía oral.

Cólera Eritromicina 30 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante tres días, vía oral.

Trimetoprim, 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol 40-50 mg/Kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante3 días, vía oral.


Las tareas específicas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas

Cloración del agua y procedimientos de desinfección; Lactancia materna exclusiva, durante los primeros

cuatro a seis meses de vida; Mejoramiento de las prácticas de ablactación, a

partir de los cuatro a seis meses de edad; Promoción de la higiene en el hogar, con énfasis en

el lavado de manos, manejo higiénico de los alimentos y la eliminación correcta de las excretas en niños con diarrea;

Vacunación contra el sarampión; Administración de vitamina "A" como suplemento,

que juega un papel central en la resistencia inmunológica a la infección.NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

Vida Suero Oral

El contenido electrolítico de un litro de solución de hidratación oral es el siguiente:

Sodio 90 mEq/l Potasio 20 mEq/l Cloro 80 mEq/l Citrato (base) 30 mEq/l Glucosa 111 mmoles/l

El contenido del sobre se diluye en un litro de agua hervida y debe usarse durante las 24 horas siguientes a su preparación. Después de este lapso, la solución sobrante debe desecharse.

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-2012, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.

Gracias!!!

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