SÍNDROME DIARREICO AGUDO

OSCAR HUGUITO MARTÍNEZ TELLOTERESA LUCILA LÓPEZ ALONZO

DIARREA: Cambio en la consistencia y frecuencia de las evacuaciones.

DISENTERIA: Presencia de sangre y moco en las heces.

DIARREA AGUDA: Que no dura más de 14 días.

DIARREA PERSISTENTE: Que dura de 14 a 30 días.

DIARREA CRONICA: Que dura más de 30 días.

A nivel mundial se estima que 2,5 millones de niños mueren cada año por complicaciones derivadas de la enfermedad diarreica

En países subdesarrollados se estima que un niño presentará 6-7 episodios de diarrea por año comparado con 1-2 episodios por niño /año en países desarrollados.

La ruta de transmisión más común es la fecal oral. Corresponde a aproximadamente 5% de las

consultas por morbilidad en atención primaria en el menor de 6 años.

EPIDEMIOLOGIA

EDAD: Incidencia mayor entre los 6 a 11 meses. (Destete)

CLIMA: Bacteriana (cálido), Viral (invierno) EPIDEMIAS: Dos enteropatógenos, V.

Cholerae 01 y Shigella Dysenteriae tipo 1

MECANISMOS DE DIARREA

Los procesos de absorción y secreción a través de la membrana de la célula intestinal se realizan:

– Difusión Pasiva: Las moléculas ya sea electrolitos u otras se mueven según gradiente de concentración (de mas a menos) los ácidos grasos usan este mecanismo. Sin la necesidad de transportadores.

– Difusión Facilitada: Requiere la presencia de un transportador en la membrana ej: Absorción de Glucosa –Na.

– Transporte Activo: Requiere la presencia de un transportador, trabaja en contra gradiente consume energía, Ej Bomba Na/K ATPasa de la membrana del enterocito.

FISIOPATOLOGIA

El intestino absorbe agua y electrolitos, simultáneamente hay secreción de los mismos por las criptas.

– El agua y los electrólitos se absorben en las vellosidades y se excretan pro las criptas.

De 1 lt de agua solo 5 a 10 ml/kg/24 hrs es eliminado en un lactante normal

Si hay alteración del flujo bidireccional que disminuya la absorción o aumente la secreción se produce diarrea.

La absorción de agua va a depender de gradientes osmóticos.

– El principal gradiente osmótico es el Na.

Los mecanismos de absorción de Na+ incluyen:– A) Absorción junto con Cl-.– B) absorción directa– C) Intercambio con ión hidrógeno – D) Unido a la absorción de sustancias orgánicas, (glucosa).

La secreción de agua y electrolitos normalmente ocurre en las criptas donde el cloruro de sodio es trasportado del liquido extracelular a la célula epitelial.

MECANISMOS PRODUCTORES DE DIARREA

Hay dos mecanismos por los cuales ocurre la diarrea – SECRECIÓN

– ACCIÓN OSMÓTICA

DIARREA SECRETORIA:

– Es causada por la secreción anormal de líquidos y electrolitos en el intestino delgado.

– Esto ocurre cuando se altera la absorción del sodio por las vellosidades intestinales mientras continúa o aumenta la secreción de cloro en las criptas.

– En esta diarrea se destruyen las vellosidades y actúan las enterotoxinas y gérmenes como E. Coli enterotoxigénica, rotavirus y Shigella.

DIARREA OSMÓTICA:

– Se puede presentar diarrea si se ingiere una sustancia osmóticamente activa de absorción pobre.

– Si la sustancia es ingerida como solución isotónica el agua y solutos pasa sin absorberse causando diarrea.

– Se ingieren sustancias osmóticamente activas pero de poca absorción.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Deshidratación– Enoftalmos – Mucosas secas– Llanto sin lágrimas– Fontanela hundida– Oliguria que es la primera manifestación de la deshidratación.

Vómitos Fiebre Dolor Abdominal RI aumentados Puede presentarse o no:

– Pujo– Tenesmo– Sangre – Moco– Fetidez

CÓLERA INFANTIL

Vibrio Cholerae

Fisiología y Estructura– Bacilo gramnegativo curvo – División

V. cholerae O1: 2 biotipos – El Tor – Clásico

Dentro de cada biotipo hay 2 serotipos principales (Ogawa e Inaba)

Ocurre en mayores de 2 años y adultos Asia y África es endémico Transmisión: agua y alimentos contaminados Coloniza intestino delgado proximal sin invadir las células epiteliales donde

elabora una potente enterotoxina. El período de incubación es de 9 a 25 hrs, dura desde 1 día hasta 1

semana (promedio 3 días). Diarrea de comienzo súbito abundante, son comunes fiebre, cefalea y

malestar general puede llevar al Shock. El cólera produce una diarrea secretora con abundante agua de arroz.

Tratamiento– Reposición de líquidos y electrolitos– Antibioticoterapia – Doxiciclina y tetraciclina– Furazolidina – TMP/SMX

DIARREA PERSISTENTE

•CRITERIOS•Mas de 14 días de duración•Presunta etiología infecciosa•Comienzo agudo•Afectación del estado nutricional•Presentar riesgo sustancial de muerte•Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos•La OMS en estudios preliminares plantea factores considerados de riesgo para diarrea persistente.

FACTORES DE RIESGO SOCIALES

– Propios del medio social: Higiene personal y doméstica. Abastecimiento de agua. Status social Practicas defecatorias Nivel educacional Almacenamiento y preparación de los alimentos

– Propios del huésped: EDAD MALNUTRICION DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL INFECCIONES PREVIAS

– Episodios recientes de EDA– Episodios recientes de DP

PATOGENOS ASOCIADOS A DP:

– Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc.

– Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesis

– Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus

DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA

– Metronidazol y drogas antimotilidad – La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la

flora intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la función digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente.

PREVENCION

– Educación sanitaria.– Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro

meses de vida.– Estado nutricional adecuado.– No utilizar antibióticos ni antiparasitarios

irracionalmente para tratar diarreas agudas.

DESHIDRATACION

Es una alteración del metabolismo hidroelectrolítico en el que hay un balance negativo, debido a:

– Aporte insuficiente– Perdida excesiva de agua y electrólitos– Afecciones que requieren de intervención rápida para restablecer

el balance.– Diarrea y vómitos

En la deshidratación hay pérdida de volumen por cualquier vía, y las manifestaciones clínicas se dan cuando se pierde el 5% de peso corporal.

Osmolaridad del plasma es de 275-295 mmol/l. Proporción de glucosa es más o menos igual a la de Na. Se utiliza citrato y no bicarbonato.

Etiopatogenia:

– Característica básica: Reducción brusca del contenido de agua orgánica total,

con modificaciones del volumen de los distintos compartimientos acuosos y habitualmente de diversas alteraciones en la composición electrolítica de los

mismos.

Etiología:

– PERDIDA DE VOLUMEN POR CUALQUIER VÍA – Clasificación en relación a la perdida de peso:

LEVE: grado I, 3% / 5% PC, 50 ml/kg. MODERADA: grado II, 6-10% / 5% PC,

100ml/kg SEVERA: grado III, 11-15% / 10% PC,

150ml/kg.

– Por arriba de 15% PC es incompatible con la vida

CRITERIO I II III

SED - + -

NO LAGRIMAS - + +

MUCOSAS SECAS -/+ + +

FONTA. DEPRIMIDA - + +

ENOFTALMOS - + +

LIENZO HUMEDO - -/+ +

TAQUIPNEA - -/+ +

HIPOTENSION ARTE. Ausente Inminente Presente

LLENADO CAPILAR < 3 seg > 3 seg > 5 seg

PLAN A B C

PLAN “A”

OBJETIVOS:– Prevención de la

deshidratación– Ptes. No deshidratados.

EDAD SRO despues de c/evacuación

< 1 año 50-100 ml

1-10 años 100-200 ml

> 10 años Todo lo que desee

SRO

GLUCOSA 20g Osmolaridad 311 mmol/L

NaCl 3.5 g Sodio 90 mmol/L

Citrato trisodico 2.9 g Cloro 80 mmol/L

KCL 1.5 g Potasio 20 mmol/L

Citrato 10 mmol/L

Glucosa 111 mmol/L

OTROS

SOL CH Na K Cl OSMOL

Enfalyte 50 25 45 34 200

Pedyalite 45 20 35 30 250

Rehydialyte 75 20 65 30 305

Ceralyte 50 90 20 30 220

No recomendadas

Bebida CH Na K Cl OSMOL

Jugo de manzana 0.4 44 45 730

Coca-cola 112 1.6 13.4 650

1. ALIMENTACIÓN. Continuar la alimentación habitual, con mayor frecuencia para

compensar la pérdida de apetito. No suspender el seno materno, continuar sólidos o fórmulas. No introducir nuevos alimentos. Evitar alimentos hiperosmolares. 2. BEBIDAS ABUNDANTES SRO, bebidas caseras. Evitar refrescos, bebidas “energéticas” y jugos industrializados,

por su bajo contenido de electrólitos y porque su osmolaridad aumenta la secreción intestinal de agua, agrava la diarrea.

3. CONSULTA OPORTUNA Capacitación que incluya el reconocimiento de

signos de deshidratación. Indicar cuando regresar si no mejora. PLAN “B” Con tolerancia por V.O. Kg x 50-100ml (promedio 75 ml/kg) Se administra para 4 horas cada 5 minutos con

cucharaditas o jeringa.

PLAN “B”

Con tolerancia por V.O. Kg x 50-100ml (promedio 75 ml/kg) Se administra para 4 horas cada 5 minutos

con cucharaditas o jeringa

CONSIDERACIONES– Continua con LM– Evaluar y pesar a c/hr– Vomita: esperar 10 min – Densidad urinaria

SOG INDICACIÓN:

– Paciente en estado de NO CHOQUE, pero puede beber– Paciente con vómitos que no pueden controlarse– Las evacuaciones son mayores que la ingesta oral

TECNICA:– SRO por goteo– 20-30 ml/kg/hr, si presenta distensión abdominal se puede disminuir a 15 ml/kg/hr

por media hora, si persiste el cuadro se suspende por 10-15 min, si hay mejoría continuar y si no plan C.

CONTRAINDICACIONES DE TERAPIA DE SRO

– Choque hipovolémico – Choque séptico– Vómitos persistentes– Diarrea profusa (mayor de 10ml/kg/hora)– Convulsiones– Ileo paralítico

– Alteración del estado de la consciencia

PLAN “C”

INDICACIONES:– Estado de choque– Ileo adinámico– Fracaso de la rehidratación oral– Alteración del estado de la consciencia.

Administrar cristaloides (Hartman-salino) 20-40ml/kg Valorar pulsos perifericos, P/A y estado de deshidratación, diuresis,

densidad urinaria. Valorar segundo bolus a 20 ml/kg ó si hay mejoría valorar según el

estado clínico Control de peso al final de cada sol IV Electrolitos de base Gases arteriales en casos severos Entrada de aire Sol. IV. Sol. Mezclas: Na: SSN 154 mEq/l Hartman 130 mEq/l

Sol. MezclaNo. 1

NaNormal

D/A 5%1/3

SSN2/3

Sol. MezclaNo. 2

Hipo ½ ½

Sol. MezclaNo. 3

Hiper ¼ ¾

DEFICIT:

Grado I: 50 ml/kg/d + mantenimiento Grado II: 100ml/kg/d + mantenimiento Grado III: 150 ml/kg/d + mantenimiento

HIDRATACIÓN ULTRA RAPIDA: (estado de choque hipovolemico)

– Sol expansora de vol 50 ml/kg/para la primera hora

– 25ml/kg/para la segunda hora.

– 25ml/kg/para la tercera hora.

HIDRATACIÓN RAPIDA:

– Sol expansora de vol 25 ml/kg/para la primera hora

– Ml/kg/para la segunda hora.– Ml/kg/para la tercera hora.

Plan A:– A: Alimentación.– B: Bebidas abundantes.– C: Consulta oportuna.

Plan B: Tolerancia oral. Reposición de 50-100 ml/kg. Evaluar la densidad orinaria.

Plan C:– Administración de soluciones IV.

SRO: No disuelto. Suero oral: Disuelto.– En las SRO la proporción de glucosa debe ser similar a la

del Na.– En la deshidratación grave se pierde Na de 90-110 mmol/l.– Citrato estabiliza las SRO.

Hartman: Na: 130, Lactato, cloro y potasio. SSN: Na 154 mEq y clor 154 mEq.

Deshidratación isonatrémica (70%)

– CARACTERÌSTICAS: Las pérdidas de agua y sodio en la misma proporción Déficit balanceado de agua y sodio Concentración de Na en el suero es normal Osmolaridad del suero es normal Hipovolemia

– Na plasmático normal es de 135-145 mEq/L.

Deshidratación hiponatrémica (10-15 %)

– CARACTERÌSTICAS: Las pérdidas de sodio son mayores que las de agua. Déficit de agua y sodio pero el de sodio es mayor Concentración de sodio es baja Osmolaridad sérica es baja

– Fórmula (Na ideal – Na real) x 0.6 x peso en Kg

Deshidratación hipernatrémica (15-20 %)

– CARACTERÌSTICAS Hay pérdidas elevadas de agua con respecto a la de

sodio. Concentración de sodio sérico es elevada. La osmolaridad sérica es elevada. Considerar las lesiones cerebrales dada la

hiperosmolaridad. – Pueden haber convulsiones.

El tratamiento va dirigido a que los niveles de sodio se recuperen a la normalidad a una velocidad no superior 10 meq/L/24 horas.

NaCl al– 10%: 1.7 mEq/Na.– 20%: 3.4 mEq/Na.

KCl– 10%: 1.3 mEq/Na.– 20%: 2.6 mEq/Na.

Para mantenimiento se usan 3 mEq/Na.

Fórmula de reposición de Na.– (Na ideal – Na real) x 0.6 x peso en Kg

Ej.– Peso 15 kg.– Deshidratación grado II.– Na de 120 mEq/L.

Mantenimiento: 1000 + 250 = 1250 en 24 horas.

Pérdidas: 100 * 15 = 1500.– Mantenimiento más perdidas = 2750.– Se pasa así:

1eras 8 horas: Mantenimiento 417 Déficit 750 1167 2das 8 horas: Mantenimiento 417 Déficit 375 792 3eras 8 horas Mantenimiento 417 Déficit 375

792

NaCl.– 135 mEq– 45 mEq Requerimientos basales– 180 mEq en 24 horas se divide en 3 = 60 mEq.

60 mEq dividido 3.4, y se pasa con dextrosa al 5%. Orden: D/A 5% 1167 cc + NaCl 20% 17.5 cc

+ KCl al 10% 11.5 cc para horas.