SÍNDROME DIARREICO

SNDROME DIARREICO

Arenas Sols Elisa

DEFINICIN

1. Volumen 2. Fluidez 3. Frecuencia

Deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.

>200g/da

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012.

Captulo 40. Diarrea y estreim iento

Tip

os

Aguda 4sem



DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Seudodiarrea

Incontinecia fecal



DIARREA AGUDA

Transmisin: va fecal-oral, a travs de contactos

personales directos o, al ingerir alimentos o agua

contaminados

Buena respuesta inmunitaria, la flora fecal

saprfita: rara vez produce diarrea (papel protector).

Antibiticos: Diarrea al reducir la funcin digestiva

de las bacterias residentes o al permitir la proliferacin

de patgenos como Clostridium

Sup respuesta inmunitaria y no inmunitaria



Cuadro clnico

Vmito

Fiebre

Dolores abdominales

Datos clnicos con agentes enteropatgenos especficos

>90% agentes infecciosos

10% medicamentos, ingestin de sustancias txicas, isquemia y otros trastornos



Leve: aporte exclusivo de lquidos

Moderada sin fiebre: loperamida o subsalicilato de bismuto

Intensa: lquidos por VI

Antibioticoterapia Quinolonas

(Crofanfenico 500mg c/12hr/3-5d)

Metronidazol (250mg c/6hr/7d)



COLERA

Definicin

Enfermedad diarreica aguda ms grave, de tipo secretorio, se caracteriza por comienzo repentino

Se disemina rpidamente causando epidemias

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera

Epid

emio

log

a En Mxico, de la SE 37 a la SE 51 del 2013 se registraron 187 casos de infeccin por Vibrio cholerae O:1 Ogawa toxignico, incluido un fallecimiento.

Entre la SE 50 y la SE 51 se reportaron tres casos

adicionales

Uno en el Distrito Federal

Dos enVeracruz.

Del total de casos confirmados:

tres son residentes del Distrito Federal

160 de Hidalgo

9 del estado de Mxico

dos de San Luis Potos

13 de Veracruz.

OPS, OMS. Actualizacin Epidemiolgica. Clera. 23 de diciembre de 2013

Etiologa

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Protocolo de vigilancia y control del cleraMedicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010

>105

microorganismos.

Tor Clsico

Biotipos

Factores de riesgo


Susceptibilidad de la infeccin segn el grupo sanguneo: Tipo O: mximo riesgo de enfermedad grave Tipo AB: riesgo de menor grado

Patogenia

Ingesta del H2O o alimentos

contaminados

Colonizacin del epitelio del ID Por medio del pili corregulado por la

toxina conocida como TCP, la adhesina ms importante

Secrecin de la toxina

A travs de la membrana externa bacteriana, al ambiente extracelular

Se introduce a la cl. a travs de la unin de la subunidad B

pentamrica con el ganglisido receptor

GM1

Subunidad A dentro de la cl. (peptido A1

y A2) sufre un procedimiento

proteoltico

A1 posee una actividad enzimtica especfica, incrementa los niveles intracelulares de AMPc

cambiando la absorcin por secrecin.

La enterotoxina provoca el escape de grandes cantidades

de lquido y electrolitos hacia la

luz del intestino

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Castan-Snchez CA. Toxina VCC de Vibrio cholerae. Evid Med Invest Salud 2012; 5 (4): 114-119

Cu

adro

cln

ico

Diarrea

Acuosa e indolora

Inicio repentino

Abundante en un breve plazo (>250ml/kg 1as 24hrs)

Heces en agua de arroz: Lquido no bilioso, gris, ligeramente opaco, con restos de moco, sin sangre y con un

olor ligeramente dulce.

Puede llegar a la deshidratacin

Evolucionar hasta el choque hipovolmico

Causar la muerte

Calambres

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012.

Dia

gn

stic

o Para cultivo, aislamiento e identificacin Hisopo rectal, una muestra de materia fecal

Determinacin de anticuerpos vibriocidas y

antitoxina colrica En sueros pareados

1:en la fase aguda de la enfermedad

2: tres semanas despus de haber tomado la primer

muestra Aislamiento en medio de cultivo

Tiras para la deteccin de antgeno del clera


Trat

amie

nto

Prevencin y tratamiento de la

deshidratacin (solucin de sales de hidratacin oral-SRO).

Prevencin de la diseminacin mediante el uso de

antibiticos.

Incremento de las medidas higinicas.

Prevencin de las complicaciones.



El contenido electroltico de un litro de solucin de hidratacin oral es el siguiente

Sodio 90 mEq/l

Cloro 80 mEq/l

Potasio 20 mEq/l

Citrato (base) 30 mEq/l

Glucosa 111 mmoles/l

La composicin de las sales de hidratacin oral por un litro de solucin es la siguiente: Vida Suero Oral

Cloruro de sodio 3.5 gramos

Citrato de sodio 2.9 gramos

Cloruro de potasio

1.5 gramos

Glucosa 20 gramos

El contenido del sobre se diluye en 1L de H2O hervida. Debe usarse durante las primeras 24hr sig a su preparacin,

sino se desechar.

Sin deshidratacin Plan A

Con deshidratacin leve/moderada Plan B

Deshidratacin grave y/o choque Plan C

Prevencin de la deshidratacin Incremento de la ingesta a libre

demanda lquidos despus de cada evacuacin diarreica.

Terapia de hidratacin oral VSO 100ml/kg las 1as 4 hrs,

fraccionando la dosis. Si vomito: interrumpir VSO 10min y

se reiniciar la hidratacion en forma ms lenta.

Hidratacin por venoclisis A travs de una o dos vas Con solucin de Hartmann (salina

al 0.9%) Restitucin de volumen se guiar

por el monitoreo del estado clnico del paciente as como de sus signos vitales.

1a hora: carga rpida a razn de 30-50 ml/kg

Sig 3hrs: Se le infundir a razn de 25-20 ml/kg

Otro tipo de soluciones: glucosadas.

Mantenimiento de la alimentacin habitual

Evaluar estado de hidratacin c/20min en la 1 hora, despus c/hora.

Valoracin continua del estado de hidratacin.

Identificacin de los signos tempranos de deshidratacin

Px cansado de beber Vmitos incoercibles Vol. de sus evacuaciones es mayor a la ingesta de lquidos Se pasar al plan C , luego pasar al

paciente de nuevo al plan B . Si despus 4hr an datos de

deshidratacin se seguirn las indicaciones de terapia de hidratacin oral

VSO a libre demanda No mejora despus de Tx: 2 carga de 30ml/kg Evaluar posibilidad de alguna

complicacin

Terapia antimicrobiana


Antimicrobianos

Si no se tienen entonces:

Tetraciclina

Adultos 500 mg c/6hr/3d

Trimetoprim-Sulfametoxazol:

Adultos: 2 tabletas de 80 mg/400 mg

c/12 hrs/5d

Nios: suspensin 8-10 mg/kg de

peso, c/12hrs/5d

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7a edicin. Espaa: Elsevier; 2012.

>15 aos NIOS

De 10 a 14 aos:

Doxiciclina 200 mg va oral en dosis nica.

De 5 a 9 aos

Doxiciclina 100 mg va oral en dosis nica.

Llevado de nuevo: Si no mejora en 2 das o Si presenta alguna de las siguientes manifestaciones clnicas:

Sed intensa o cualquier otro signo de deshidratacin. Numerosas evacuaciones lquidas. Vmitos frecuentes o Pobre ingesta de lquidos y alimentos.

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7a edicin. Espaa: Elsevier; 2012.

Co

mp

licac

ion

es Desequilibrio

hidroelectroltico

Azoemia prerrenal

Acidosis metablica

FRA Administracin de cantidades

adecuadas y suficientes de soluciones orales o parenterales

Afectacin multiorgnica aguda.

Se previene mediante la vigilancia estrecha del

paciente

Suministro correcto de soluciones

Tratamiento eficaz del estado del choque.


Pro

fila

xis

Adecuada vigilancia

epidemiolgica

Diagnstico oportuno

Adecuada atencin mdica

Vigilancia del saneamiento ambiental

Fomento para la salud

Excretas de los pacientes con clera:

Se tratarn con hipoclorito de sodio al 6%, se dejan reposar por 30 minutos antes de

ser vaciadas al drenaje o letrinas.

No drenaje: capa de cal y se enterrarn.

Vacunacin Viajeros con destino a pases infectados, siempre y cuando sea requerido por las autoridades sanitarias de dichos pases.

Las personas fallecidas por clera:

Debern ser inhumadas o incineradas antes de 24 horas

Durante los servicios funerarios no bebidas ni alimentos por ser una fuente potencial de infeccin y motivo frecuente de brotes de

clera.


DIARREA CRNICA

Causas principales de diarrea crnica, con base en el mecanismo fisiopatolgico predominante



Secretora Por alteracin del transporte de los lquidos y

electrlitos a travs de la mucosa intestinal

Clnica

Voluminosas

Acuosas

Indoloras

Persistentes a pesar del ayuno

[Na+ y K+] fecales

La osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrlitos endgenos



Etiologa F

rmac

os

Laxantes: Sen, cscara sagrada, el bisacodilo y el

aceite de ricino.

Etanol a largo plazo (dao enterocitoH2O, Na+,

trnsito)

Txicos ambientales: arsnico

Infecciones bacteriana: persistencia



Ab

laci

n

inte

stin

al, e

nfe

rmed

ades

d

e la

mu

cosa

o f

stu

las

ente

roc

licas

Al de superficie

Empeora con la comida

Malabsorcin idioptica de cidos biliares es la causa de 40% de las diarreas crnicas inexplicables.

Diarrea por cidos biliares (por exceso de la capacidad de reabsorcin ileal normal)

Obstruccin parcial del intestino, estenosis de un estoma intestinal o retencin fecal: por hipersecrecin



Ho

rmo

nas

Tumores carcinoides

Metastsicos de TD

Bronquiales primarios

aislada o con Sx carcionoide.

Secretagogos

Gatrinoma

lceras peptdicas rebeldes

1/3 diarrea secretora, 10% nica manifestacin.

Mala digestion de grasas por enzimas pancreaticas,

secretagogos

Vipoma

Diarrea masiva >3L-20L/da

(deshidratacin, trastornos

neuromusculares)

K,Mg,Cl

VIP y otras hormonas peptdicas

Carcinoma medular de tiroides

Calcitonina

Otros peptdos secretores

PG

Mastocitosis generalizada Urticaria pigmetosa

Secretora (histamina)

Inflamatoria (infiltracin del intestino por

mastocitos)

Adenomas vellosos colorrectales

Diarrea secretora rara

Hipopotasemia PG Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012. Captulo 40. Diarrea y estreim iento

Def

ecto

s co

ng

nit

os

de

la

abso

rci

n d

e io

nes

Transportadores especficos

clorhidorrea congnita Cl/HCO3, , DRA

diarrea sdica continua Na+/H+, NHE3

Deficits hormonales Insuficiencia suprarrenal

(enf de Addison)



Osmtica

Ingesta de solutos osmticamente activos y poco absorbibles

Atraen lquidos hacia la luz intestinal

Supera la capacidad de resorcin del colon

de proporcin en la carga de solutos

Desaparece en ayuno o al interrumpir ingesta del alimento nocivo



Laxa

nte

s o

sm

tico

s

Mg, complementos naturales o laxantes

osmtica en los excrementos (>50 mosmol/L):osmolaridad srica (en forma tpica 290 mosmol/kg)[2 x (sodio fecal +

concentracin de potasio)]

No medir osmolaridad por errores, por las bacterias del colon metabolizan los

carbohidratos y originan una mayor osmolaridad.



Malabsorcin de carbohidratos

Defectos congnitos o adquiridos

Diarrea con un pH bajo.

Disacaridasas y otras enzimas del

borde en cepillo de los enterocitos

Deficiencia de lactasa

75% de personas no caucsicas a nivel mundial

Sntomas: dependen de la carga total de

lactosa

Algunos azcares, sorbitol, lactulosa o

fructosa

Si se ingieren en frmacos que los

tienen

Se masca chicle o se comen caramelos

endulzados

Absorcin deficiente o incompleta.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico:

McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012. Captulo 40. Diarrea y estreim iento

Causas esteatorreicas Definicin

Aumento de volumen de las

heces

efectos osmticos de los cidos

grasos

hidroxilacin bacteriana

masa excesiva de grasa neutra

Cantidad de grasa en heces: >7g/da

14g/d diarrea de trnsito rpido

15 a 25 g/d en enfermedades de intestino delgado

>32 g/d en la insuficiencia exocrina del

pncreas.

Clnica

Heces diarreicas

grasosas,

de difcil eliminacin y

ftidas

Prdida de peso

Carencias nutricionales (por aa y vitaminas).

Mala digestin intraluminal Malabsorcin de mucosa Obstruccin linftica.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012. Captulo 40. Diarrea y estreim iento

Mal

a d

iges

ti

n in

tral

um

inal

Insuficiencia excrina del pncreas (90% funcin).

Pancreatitis crnica

Fibrosis qustica

Obstruccin de los conductos pancreticos

Somatostatinoma (rara vez).

Proliferacin excesiva de bacterias en ID desconjuga Ac. biliares y alt formacin de micelas digestin

de grasas

Estasis en un asa ciega

Divertculo del intestino delgado

Trastorno motor Ancianos Cirrosis

Obstruccin biliar [ac biliares] intraluminal


Mal

abso

rci

n d

e la

m

uco

sa

Enfermedad celiaca

Esprue tropical

Enfermedad de Whipple

Abetalipoproteinemia

Infecciones por protozoarios: Giardia

Medicamentos: Colquicina, colestiramina, neomicina

Isquemia crnica

Ob

stru

cci

n li

nf

tica

p

osm

uco

sa

Malabsorcin de grasas + prdida intestinal de protenas (a menudo seguida de edema) + linfopenia. Absorcin de los

carbohidratos y los aa se mantiene normal.

linfangiectasia intestinal congnita

obstruccin adquirida de los linfticos (sec. a traumatismos,

tumores, infeciciones)



Diarrea exudativa

Clnica

Diarrea

Dolores

Fiebre

Hemorragias

Otras manifestaciones de la inflamacin

Presencia de leucocitos o de protenas leucocticas (calprotectina).

Inflamaciones graves: anasarca

Anciano o persona de mediana edad: descartar un tumor colorrectal.

No es slo la exudacin Segn sitio de lesin Liberacion de citocinas y mediadores de la inflamacin

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico:

McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012. Captulo 40. Diarrea y estreim iento

Enfermedad inflamatoria

intestinal idioptica

Constituyen las causas ms frecuentes de

diarrea crnica en los adultos

Acompaarse de uvetis, poliartralgias,

hepatopatas colestsicas (colangitis esclerosante primaria)

y lesiones cutneas (eritema nudoso,

piodermia gangrenosa).

La colitis microscpica:

en mujeres de edad madura

Pacientes que reciben NSAID, estatinas IBP e SSRI

Inmunodeficiencia primaria o secundaria

Diarrea infecciosa prolongada.

En la deficiencia selectiva de IgA o hipogammaglobulinemia variable comn

La diarrea predomina

Es resultado de giardiosis, proliferacin bacteriana excesiva o enfermedad celiaca.

Gastroenteritis eosinoflica

La infiltracin de eosinfilos puede producir:

Diarrea

Dolores

Vmito

Ascitis.

Antecedentes de atopia, cristales de Charcot-Leyden

Otras causas



Dia

rrea

po

r tr

asto

rno

s d

e la

m

oti

lidad

inte

stin

al

Por un trastorno primario es rara

Heces con caractersticas de la

diarrea secretora

Trnsito intestinal rpido puede generar esteatorrea leve con expulsin incluso de 14g/da de grasa fecal por mala digestin

secundaria

Hiperperitaltismo

Hipertiroidismo

Sx carcinoide

Algunos frmacos (procinticos, PG)

Estancamiento del contenido

intestinal+proliferacin excesiva bacteriana,

seguida de diarrea

Neuromiopatas viscerales primarias

La seudoobstruccin intestinal adquirida idioptica

Trastornos de la motilidad intestinal

Diarrea de origen diabtico+ neuropatas perifricas+ neuropata autonmica generalizada

Respuestas sensorimotoras

anmalas del intestino delgado y el colon a diversos estmulos

Sndrome de colon irritable


Diarrea fingida

Representa hasta 15% de los casos de diarrea

Sx de Mnchausen

simulacin o autolesin con

alguna finalidad

Trastornos de la alimentacin

Bulimia

Suelen presentar hipotensin e

hipopotasemia.



Diagnstico



Algoritmo para el tratamiento de la diarrea crnica segn los sntomas o manifestaciones acompaantes



basado en una deteccin limitada de enfermedad orgnica



Tratamiento

Segn la causa

Curativo

Erradicar

Extirpacin Antibitico Interrumpir

consumo

Supresor

Controlar

Lactosa Gluten

Glucocorticoides u otros

aniinflamatorios

Emprico

No evidente en el estudio

Poca o moderada intensidad

Opiceos de accin leve (difenoxilato

o loperamida)

Mayor gravedad

Codena tintura de

opio

Reposicin de lquidos y electrlitos



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