Santa Ana de Coro, 2008

UNEFM Área de Ciencias de La Salud. Cátedra de Morfofisiopatología II Quinto Semestre. Prof. Dr. Celso González Medina Gastroenterólogo. DINÁMICA III. SÍNDROME DIARREICO CONTENIDO:

1. DEFINICIÓN 2. CONCEPTOS FISIOLÓGICOS 3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA DIARREA:

a) DIARREA OSMÓTICA b) DIARREA SECRETORA c) DIARREA POR DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN y d) DIARREA POR ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL.

4. CLÍNICA 5. TIPOS DE DIARREA 6. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS.

-2- 1. DEFINICIÓN. Desde el punto de vista fisiopatológico se define la diarrea cuando las evacuaciones emitidas en 24 horas son líquidas y su contenido de agua es mayor de 200 cc, pudiendo estar éstas aumentadas en cuanto a su frecuencia. La Organización Mundial de La Salud (OMS) considera, “Que en un lactante hay diarrea cuando tienen 3 o más evacuaciones líquidas o semilíquidas en el lapso de 12 horas o si ha presentado una evacuación líquida o semilíquida con sangre, moco o pus; en niños mayores de 3 años, dos o más evacuaciones líquidas o semilíquidas en el lapso de 12 horas o si ha evacuado una vez, líquido o semilíquido con sangre, moco o pus”. 2. CONCEPTOS FISIOLÓGICOS. Los progresos que en los últimos años se han logrado en cuanto a la importancia que la secreción gastrointestinal tiene en la génesis de la diarrea, han hecho posible clarificar aún más los conceptos sobre este síndrome. Así, hoy hemos entendido que la mucosa gastrointestinal constituye una barrera de doble vía la cual permite el intercambio de líquidos entre el medio interno y el externo, y que las fuerzas gemelas de absorción y secreción compiten diariamente para mantener un balance. El tracto gastrointestinal contiene diariamente alrededor de 9 litros de líquidos, de los cuales 2 litros proceden de la ingesta y 7 representan secreciones propias del aparato digestivo y de sus glándulas anexas. Surge la diarrea cuando se origina un imbalance entre la absorción y secreción en el intestino. En la mayoría de las diarreas se han identificado trastornos en el transporte de líquidos y electrolitos y en muchos casos existe un predominio de la alteración secretora.

3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA DIARREA Existen 4 mecanismos fisiopatológicos que pueden alterar el movimiento intestinal normal de líquidos y electrolitos, y originar el cuadro clínico de diarrea, estos son: 1) Diarrea Osmótica,

2) Diarrea Secretora, 3) Diarrea debida a una disminución de la Absorción y 4) Diarrea producida por alteración de la Motilidad Intestinal.

No obstante, puede darse el caso de la concurrencia de varios de estos mecanismos en un mismo paciente.

1. DIARREA OSMÓTICA. Es ocasionada por la ingesta excesiva de solutos no absorbibles o pobremente absorbibles los cuales inhiben la absorción y originan un aumento de la secreción, ocasionando diarrea. Debido a que estos solutos son generalmente ingeridos, la diarrea osmótica se detiene con el ayuno. Este tipo de diarrea debida a un incremento de la osmolaridad luminal es casi siempre es el resultado de una deficiente digestión y absorción de carbohidratos, por ejemplo: Intolerancia a la LACTOSA por deficiencia de la enzima intestinal LACTASA.

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2. DIARREA SECRETORA. Al contrario de la diarrea osmótica, ésta reconoce a dos agentes causales:

* Agentes Endógenos como las hormonas: Polipéptido intestinal vaso activo (VIP), la Serotonina u hormonas Tiroideas. * Agentes Exógenos como las Endotoxinas, que estimulan a las criptas intestinales para hacerlas segregar activamente líquidos y electrolitos; de esta manera este tipo de diarrea continuará indetenible independientemente de que el paciente esté o no en ayunas. Constituyen ejemplos de este tipo de diarrea las observadas en el síndrome carcinoide o en el hipertiroidismo. Los Agentes Exógenos que inducen en forma neta a un incremento de la secreción intestinal de líquidos y electrolitos, pueden clasificarse en cuatro categorías:

a) Endotoxinas bacterianas, b) Agentes Neuro humorales, c) Mediadores inmuno - inflamatorios y d) Detergentes.

a). ENDOTOXINAS BACTERIANAS: Muchas enterobacterias generan enterotoxinas capaces de producir diarrea mediante la estimulación intracelular de un segundo mensajero. El ejemplo clásico de este tipo de diarrea lo constituye EL CÓLERA, una grave enfermedad infecciosa que produce una dramática deshidratación, la cual conduce a un colapso vascular a las pocas horas de haberse instalado el cuadro clínico diarreico. Es producida por el Vibrión Cholarae, el cual coloniza al intestino delgado y grueso, sin invadir a la mucosa. b). AGENTES NEURO HUMORALES: Estos agentes, normalmente presentes en el intestino, se cree que regulan el transporte intestinal de líquidos y electrolitos, mediante: * Efecto directo sobre las células epiteliales, * Estimulando la liberación de otros mediadores los que al actuar, afectan el transporte de líquidos y electrolitos.

En general dichos agentes una vez que se unen al receptor de las células epiteliales, actúan mediando su efecto vía intracelular a través de un segundo mensajero, tales como: Calcio, cAMP y cGMP (cíclicos). Estos a su vez, actúan: Estimulando o Inhibiendo la secreción de las células epiteliales.

• Los agentes que incrementan un segundo mensajero intracelular actúan estimulando la secreción e inhibiendo la absorción, son considerados secretagogos, por ejemplo: Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP).

* Al contrario, los agentes que producen disminución de los segundos mensajeros intracelulares, actúan estimulando la absorción e inhibiendo la secreción y por ello, se consideran absortagogos, ejemplo: La Serotonina..

c). MEDIADORES INMUNO-INFLAMATORIOS: -4- Hoy en día se sabe que los leucocitos en el epitelio y la lámina propia, juegan un papel importante en la regulación del transporte en el intestino normal y también cuando existe alteración en el movimiento de los líquidos y electrolitos en el intestino inflamado. Las células de la lámina propia y los leucocitos intra epiteliales se incrementan de manera dramática en cuanto a su número cuando son activados durante la inflamación intestinal. Existen dos clases de células en la lámina propia: Mastositos o Mast Cells y Fagocitos (macrófagos, neutrófilos y eosinófilos). Los Mastositos activados liberan varias sustancias capaces de afectar el transporte de electrolitos. Ejemplo: La Serotonina y un mediador inmuno inflamatorio el cual puede inhibir la absorción de NaCl y estimular la secreción de HCO3. Por otra parte los Fagocitos también producen varias sustancias que pueden alterar directamente el transporte de electrolitos o aumentar su efecto sobre las células intermedias para que a su vez liberen sustancias que también pueden alterar el movimiento de líquidos y electrolitos, ejemplos: Interleuquina 1, Prostaglandinas E, Interferón y Factor de crecimiento, entre otros. Es evidente por todo lo antes afirmado que los Mediadores Inmuno Inflamatorios liberados por la lámina propia y los linfocitos intra epiteliales juegan un papel importante en la patogénesis de la diarrea que ocurre en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal crónica.

d). DETERGENTES: Agentes tales como ácidos biliares y ácidos grasos de cadena larga, causan secreción por estimulación del anión secretor e incremento de la permeabilidad. Las otras clases de componentes que caen dentro de esta categoría, son los laxantes los cuales actúan: Incrementando la secreción de líquidos o inhibiendo su absorción.

3. DIARREA POR DISMINUCIÓN DE ABSORCIÓN: Hay pocos ejemplos de trastornos diarreicos en el cual la disminución de la función absortiva constituye la explicación primaria para los cambios en el transporte de líquidos y electrolitos. Casi siempre representa la ausencia congénita de un proceso específico de transporte.

EL SPRUE es el ejemplo clásico de diarrea producida por disminución de la absorción, tiene por lo menos cuatro mecanismos que permiten explicar su producción:

a) Secreción Basal Neta de Líquidos: Debido a hiperplasia de las células secretoras de las criptas así como también a desaparición de las células absortivas por atrofia de las vellosidades intestinales.

b) Liberación de Mediadores Inmuno-Inflamatorios por las células de la lámina propia las cuales pueden estimular la secreción e inhibir la absorción. c) Deficiencia Secundaria de Lactasa debido a atrofia de las células absortivas de las vellosidades intestinales.

d) Hipersecreción de Líquidos colónicos inducidos por la acción de ácidos grasos de cadena larga no absorbibles, procedentes del intestino delgado.

-5- La Malabsorción de Glucosa-Galactosa representa una incapacidad para absorber monosacáridos debido a una ausencia congénita del transporte de glucosa-proteína en el intestino delgado. Malabsorción Primaria de Ácidos Biliares, representa una deficiencia congénita del transporte proteico por los ácidos biliares ileales.

CLORHIDRORREA CONGÉNITA es debida a una incapacidad para absorber Cloro debido a una demora en el intercambio de Cloro– HCO3 en la mucosa colónica. DIARREA SECRETORA CONGÉNITA, es producida por una incapacidad para absorber sodio debido a una ausencia del intercambio Na - H en la mucosa yeyunal. 4. DIARREA POR ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL. Existe mucha controversia con relación al papel de la motilidad intestinal como causante de diarrea. Evidentemente tanto el transporte de líquidos y electrolitos como la actividad de la musculatura lisa están alterados en la diarrea, pero no está claro si ésta pueda ser causada específica y solamente por anormalidad de la motilidad intestinal, denominándose así: DIARREA MOTORA. Un ejemplo clásico de esta categoría diarreica lo constituye la observada en el Síndrome de Intestino Irritable.

C L Í N I C A La agresión inflamatoria del intestino delgado se expresa clínicamente de tres maneras: 1) Cólico, 2) Diarrea y 3) Hemorragia. 1. CÓLICO: Casi siempre acompaña a la obstrucción del intestino delgado, es recurrente, espasmódico e irradiado al ombligo. 2. DIARREA: Hay que considerar a la diarrea doblemente: Como un síntoma o como un signo. Constituirá un síntoma cuando haya un aumento en la frecuencia de las evacuaciones o en el volumen expulsado o disminución de su consistencia o la combinación de cualquiera de ellas. Será considerada un signo, cuando exista un incremento en el peso diario de las heces, aceptado como normal 250 gramos en 24 horas. 3. HEMORRAGIA: Cuando la pérdida de sangre procede del intestino delgado, casi siempre es oculta y su origen es muy difícil de precisar. Así cuando se origina por encima del ligamento de TREIZ, a menudo ocasiona hematemesis y si está por debajo, en el ileon, se expresará como melenas.

TIPOS CLÍNICOS DE DIARREAS Clínicamente Se describen tres tipos de diarrea:

1) Diarrea Aguda,

-6- 2) Diarrea Crónica y 3) Diarrea con indicación de hospitalización

1. DIARREA AGUDA: En general se define como diarrea aguda, aquella cuya duración no pasa de dos semanas. Casi siempre esta diarrea es causada por infecciones entericas (bacteriana, parasitaria o viral), por medicamentos o por toxinas ingeridas. 2. DIARREA CRÓNICA: En ésta la duración del cuadro clínico es mayor de 3 semanas. Siempre será útil determinar por cual mecanismo se ha producido este cuadro clínico. La diarrea crónica casi siempre es producida por los siguientes mecanismos: a) Diarrea inflamatoria, b) Diarrea acuosa sin esteatorrea y c) Esteatorrea. 3. DIARREA CON INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: En este tipo de diarrea, 3 categorías merecen consideración:

a) Diarrea severa que amerita admisión inmediata, b) Diarrea que complica otros problemas médicos y c) Diarrea como parte integral de una enfermedad general.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS 1. HISTORIA CLÍNICA, a través de la cual se investiga: Antecedentes de viajes, edad del paciente, uso de medicinas, características y duración de la diarrea, etc. 2. EXÁMENES DE LABORATORIO:

1. Coprocultivo para determinar: Leucocitos, huevos, quistes, larvas y sangre oculta. 2. Volumen de las heces,

3. Grasas en las heces, 4. Electrolitos (Osmolaridad) en las heces.

Pruebas en sangre periférica: Hematología Completa. Curva de tolerancia glucosada. Pruebas para investigar Malabsorción:

i. Test de la D-XYLOSA ii. Test de Schilling

iii. Test del Aliento 3. Biopsia de intestino delgado. 4. Radiología: Tránsito Intestinal Alto minutado. BIBLIOGRAFÍA: Clinical Gastroenterology, Fourth Edition / Howard Spiro