Síndrome diarreico de evolución prolongadaGarcía Gutiérrez Grecia JazmínGutiérrez Díaz Blanca EstefaníaCovarrubias Rodríguez Alan Antonio

DRA. YVONNE MORAN R.

CASO CLÍNICO

FICHA CLINICA

Nombre: MFGL Edad: 10 meses Sexo: Femenino. Lugar de Origen: Guadalajara, Jalisco. Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco. Religión: Católica. Fecha de Ingreso: 05/08/15 Viajes recientes: negados.

MOTIVO DE CONSULTA

Diarrea de 4 meses de evolución.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de 4 meses de evolución, que inicia con deposiciones liquidas 12 a 18 deposiciones al día, sin moco ni sangre, por lo que se le da manejo en casa con sueroterapia suprimiendo lactosa en la dieta, mejorando la cantidad y consistencia de las deposiciones solo por unos días, posteriormente las deposiciones disminuyen de frecuencia pero no en volumen.

Empeora de nuevo hace 1 mes motivo por el que le pasan una dieta astringente, mejorando un poco el cuadro.

El día 5/08/15 debuta con diarrea agregándose vómitos de contenido alimentario y falta de apetito, por lo que acuden a urgencias pediatría del HCFAA donde se encuentra paciente con signos de deshidratación y datos de desnutrición.

Se inicia manejo con líquidos IV y se toman estudios.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: con intolerancia a la lactosa.

Padre: Aparentemente sano.

Hermanos: 2 hermanos aparentemente sanos.

Abuelos paternos y maternos: Aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Padre: 25 años, aparentemente sano, tabaquismo y alcoholismo positivos. No consanguineidad.

Madre: 22 años dedicada al hogar, aparentemente sana, niega toxicomanías. No consanguineidad. G3 – P3 – C0 – A0

PRENATALES

Producto a termino de 39 SDG obtenido por parto eutócico. Peso: 3250 gr Talla: 50.5 cm Apgar: 9-9 No se refieren datos de hipoxia perinatal. Se dio al binomio de alta. Tipo de sangre O (+) TSH normal.

NATALES

Lactancia materna 2m, pasado por hipogalactia a fórmula adaptada de inicio.

Alimentación complementaria: pasó a formula de continuación a los 4 meses, frutas a los 4.5 meses, papillas de harina de gluten a los 4 meses, purés a los 5.5 meses

Sostén cefálico: A los 6 meses

Sedestación: A los 8 meses.

Deambulación:Negativa. Dentición: Negativa. Lenguaje: Negativo. Desarrollo psicomotor:

Dentro de características normales.

POSTNATALES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega enfermedades exantemáticas de la infancia. Cuadros de diarrea desde los 4 meses y medio de edad

(de 4 a 10 días de duración), manejados ambulatoriamente.

Transfusiones: (-). Traumatismos: (-). Hospitalizaciones: en dos ocasiones por cuadros

catarrales a los 2 y 6 meses. Cirugías: (-). Inmunizaciones: Acordes a la edad.

Ipays Estado General: malestar general . Cardiológico: sin alteración. Pulmonar: sin alteración. Hematológico-linfático: sin alteración. Digestivo: distensión abdominal, diarrea de 3 meses de evolución. Endocrinológico: sin alteración. Musculo esquelético: perdida de grasa subcutánea. Piel y tegumentos : palidez de tegumentos y mucosa oral seca. Genito-Urinario: interrogado y negado. Ojos -Oídos: enoftalmos. Neurológico: interrogado y negado. Psiquiátrico: sin alteración.

EXPLORACIÓN FÍSICA P: 7.4kg Talla:66cm FC: 89X´ FR: 23X´ T: 37.5°C TA:80/45mmHg PC:46 cm

Paciente femenino de 10 meses de edad, activa, reactiva, en mal estado general, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, palidez mucocutánea, normocéfalo, fascies dolorosa, enoftalmos, otoscopia bilateral normal, orofringe ligeramente eritematosa sin placas, mucosa oral seca. Cuello sin adenopatías, tórax simétrico con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, pulmones bien ventilados, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen prominente, blando depresible no doloroso a la palpación, peristaltismo aumentado de intensidad, hígado palpable 2 dedos por debajo del reborde costal, timpanismo generalizado. Genitales acordes a edad y sexo. Ano de aspecto normal, sin fisuras ligero eritema perineal. Extremidades simétricas sin edema, delgadas con poca musculatura, llenado capilar menor de 2 segundos. Neurológico sin déficit aparente.

ESTUDIOS

BH

ES

Función Renal

Copro

Otros Estudios

Biometría hemáticaPATRÓN RESULTADO VALORES

LEUCOCITOS 6.400 4.90 – 10.50 miles/μl

NEUTROFILOS TOTALES

38.3 % 37.0 – 80.0 %

LINFOCITOS 45.7 % 10.0 – 50.0 %

PLAQUETAS 307,000 150 – 400 miles/μl

HEMOGLOBINA 1O.1 13.50 – 18.00 g/dl

HEMATOCRITO 33.1 40.00 – 84.00 %

VCM 80.1 78.00 – 98.00 fl

HCM 30.3 27-00 – 32.00 pg.

Electrolitos

PATRÓN RESULTADOS VALORESSODIO 128.3 135 -145 mEq/ L

POTASIO 3.5 3.5- 5.5 mEq/ LCLORO 101 104

Función renal

PATRÓN RESULTADO VALORESBUN 3 mg/dl

CREATININA 0.49 mg/dl Dgdxvv

UROCULTIVO120.000 COLONIAS DE E.COLI

CoproanalisisPATRÓN RESULTADOS VALORES

PH 5.0CUERPOS

REDUCTORES + ESTEATORREA

57 GR/DÍA

COPROCULTIVOANALISIS BACTERIANOPARASITOS Y VIRUS NEGATIVOS

OTROS ESTUDIOS

ANTICUERPOS ANTIGLIADINA IgG, IgA y ANTIENDOMISIO IgAPOSITIVOS

BIOPSIA INTESTINALATROFIA SUBTOTAL

AZUCARES REDUCTORES FECALESSIN HIDRÓLISIS (-) CON HIDRÓLISIS (-)

Radiografía de abdomen

GABINETE

DIAGNÓSTICO FINAL

ENFERMEDAD CELIACA

SINDROME DIARREICO CRONICO

DIARREA CRÓNICA

El termino diarrea deriva del Griego diarrhoia que significa fluir a través de, y crónica del griego chronikós que significa “prolongado por mucho tiempo”.

Se define por como el aumento en la frecuencia y contenido de las heces con disminución de su consistencia que se prolonga por mas de 15 días. *Generalmente mayor a 4 semanas

EPIDEMIOLOGÍA

Se reportan 1 o 2 casos nuevos por año de Enfermedad celiaca.

Diarrea funcional o inespecífica Se consideran como equivalente al síndrome de colon irritable del adulto, se caracteriza por presentar mas de 3 evacuaciones amorfas al día con una duración mayor a 4 semanas.

Se ha relacionado al consumo excesivo de carbohidratos y líquidos, trastornos de motilidad intestinal y restricción de grasas en la dieta.

No interfiere con el crecimiento ni suele presentar vómitos, distensión abdominal o anorexia

Diarrea persistente

Diarrea probablemente infecciosa que inicia de forma

aguda y con duración mayor de

2 semanas.

La etiología puede ser infecciosa y

ocasionada por el mismo germen que originó el

proceso agudo o bien por otro de

adquisición nueva

Diarrea intratable

Síndrome de etiología muy variable en el que la diarrea es tan grave que amenaza la vida, dependiendo de NPT

• Se prolonga por meses o años por persistencia de lesión anatómica.

• No cede a pesar de tratamientos múltiples.

ETIOLOGÍACausas

Digestión deficiente

Absorción deficienteEnfermedad

celiaca.Sprue tropical.Síndrome de

intestino corto.

Transporte anormalSíndrome del pañal azul

Enfermedad de Hartnup

Síndrome de Joseph

Síndrome de Lowe

Causas

Defecto de circulación linfática Mecanismos diversos Síndrome de

contaminación bacteriana

Hipogammaglobulinemia

Deficiencia selectiva de IgAHipertiroidismo

Síndrome de intestino irritable.

Causas de origen Colónico

Infecciosas No infecciosas

FISIOPATOLOGIA

Osmótica

SecretoraMotora

Inflamatoria

Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.

Provocada por la presencia de cantidades elevadas de solutos

osmóticamente activos en la luz intestinal (malabsorción)

DIARREA OSMOTICA

Ej. Enfermedad Celiaca

Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.

Mecanismo mixto en el que hay un incremento de la secreción

activa de iones monovalentes y de agua por la células cripticas,

como un descenso en la absorción de las células vellositarias.

DIARREA SECRETORA

Ej. Toxinas Bacterianas por E. coli

Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.

Se produce por un aumento o disminución del peristaltismo que

reduce el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la mucosa

(epitelio absortivo).

DIARREA MOTORA

Se sospecha cuando se ha excluido la

diarrea osmótica o secretora.

Ej. Enf. de Hirschprung

Ej. Diarrea Crónica

Inespecífica

Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.

Asociada a procesos infecciosos, que pueden, al lesionar o adherirse a la mucosa, disminuir la superficie de

absorcion

DIARREA INFLAMATORIA

Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.

CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico varía de acuerdo a la causa de la diarrea.

Evacuaciones líquidas o aguadas, acompañadas de moco, sangre o pus

VómitoFiebreDeshidrataciónDistensiónDolor abdominalTenesmoPujoHiporexiaPerdida de pesoAtaque al edo, general

Siste

micas

Historia Clínica

Mecanismo fisiopatológico

Característica de las evacuaciones

Deposición líquida

Osmolar

Secretor

DIAGNOSTICO

Malabsorción de grasas

Heces abundantes,

blandas, fétida, color pálido

Origen inflamatorio

Deposiciones sanguinolentas

y mucosas

Hipermotilidad

intestinal

Heces blandas, líquidas,

inmediata a alimento

Enfermedad celiaca

Heces abundantes,

fétidas, brillosas

InfecciosaEvacuaciones frecuentes,

pequeñas, con moco asociadas

a pujo y tenesmo

IntoleranciaEvacuaciones

líquidas, explosivas y

con olor agrio

•Enfermedad de Crohn y colitis crónica ulcerativa: predominio nocturno.•Colon irritable: diarrea con pedazos de alimento sin digerir, asociadas a sensación de vaciamiento rectal incompleto.

Edad, inicio y evolución de la diarrea

Relación de inicio con alimentos específicos

Diagnóstico nutricio (T/E P/T), valoración de cronicidad

Síntomas clínicos orientadores: Tenesmo, pujo, expulsión de parásitos,dolor abdominal

Evaluación de la historia clínica en diarrea persistente

ESTUDIOSEstudios indispensables•Electrolitos séricos.•Estudio en fresco de heces.•Coproparasitoscópico.•Coproanálisis.•Coprocultivo. Estudios

complementarios•BH •Tiempo de protrombina.•Proteínas totales.•Colesterol y triglicéridos.•Edad ósea.•Anticuerpos P-ANCA.

Estudios específicos•Cloruros en sudor.•Cuantificación de grasas y nitrógeno en heces.•Biopsia de intestino.•Inmunoglobulinas séricas.•RAST o ELISA.•Anticuerpos antigliandina, antirreticulina y antiendomisio.•Biopsia rectal.•Medición de catecolaminas.•ELISA para VIH. •Prueba del aliento.•Electrolitos en heces.•Determinación de elementos traza.

TRATAMIENTO

El manejo inicial se basa en:1. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico con el plan

de rehidratación. 2. Corrección de la desnutrición. -Dieta acorde a requerimiento calórico basal, no dietas

pobres en grasa.3. Tratamiento etiológico.4. Evitar inhibidores del peristaltismo intestinal 5. Evitar empleo indiscriminado de antibióticos.

Tabla calórica por edad

ENFERMEDAD CELIACA

Definición Intolerancia permanente al gluten de la dieta, que produce una

enteropatía, caracterizada por atrofia vellositaria de la mucosa del intestino delgado y que lleva a diarrea crónica con mala absorción.

Clínica PRESENTACIÓN CLÍNINCA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

A. TIPICA1) Diarrea crónica (esteatorrea) de iniciación insidiosa, con compromiso secundario y

progresivo del peso y luego de la talla2) Iniciación más frecuente en el 2 ó 3er semestre de la vida 3) Vómito, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento4) Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez de piel y

mucosas

B.- ATÍPICA1) Iniciación tardía o presentación sin diarrea aparente, con otros síntomas

predominantes o únicos: anemia, baja estatura, problemas psiquiátricos, infertilidad, raquitismo, etc.

2) Iniciación muy precoz, con síndrome diarreico de evolución prolongada “irritable”3) Crisis celíaca

Criterios diagnósticos

ENFERMEDAD CELIACA

Tercera biopsia

Primera

biopsia

Segunda

bipsia

Recaída histológica (y bioquímica) al reintroducir gluten a la dieta

Test serológicos Test serológicos

(+): determinación conjunta de los anticuerpos antigliadina de tipo IgA y la de antiendomisio de tipo IgA.

TRATAMIENTO

Eliminar de forma absoluta y permanente el gluten de la dieta

Minerales

Vitaminas (liposolubles)

Bibliografía Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatría (10ma ed).

España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282. Sierra, E. et al. (2008). Protocolos diagnósticos y terapéuticos en

Pediatría: Diarrea Crónica. Revista de gastroenterología. España: pp. 27-35.

Canales, P. et al (2012). Chronic diarrhea in children. Rev Chil Pediatr Num. 83 (vol. 2): pp. 179-184

Coello, P. et al (2001). Diarrea crónica. Academia Mexicana de Pediatria. Vol 58. pp. 491 – 497.