Sindrome de Paget-Schroetter - Universidad Austral€¦ · Relacionó el síndrome clínico a la...
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Titulo Trombosis primaria de la vena subclavia “Sindrome de Paget-Schroetter” Dr. Domingo J. Chimondeguy Servicio de Cirugía Torácica
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Titulo
Trombosis primaria de la vena subclavia
“Sindrome de Paget-Schroetter”
Dr. Domingo J. ChimondeguyServicio de Cirugía Torácica
Jean Cruveilhier
1816
Anatomista y Patólogo.
Describió la trombosis
espontánea
James Paget
1875
El primero en proponer que la
trombosis venosa puede
causar dolor en la extremidad
superior y edema
Leopold von Schrötter
1884
Relacionó el síndrome
clínico a la trombosis de
las venas axilares y
subclavias
Sindrome del OPÉRCULO TORÁCICO (TOS)
1° COSTILLA
NTOSATOS VTOS
Karl A. Illig, MD, and Adam J. Doyle, MD, Rochester, NY. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg 2010;51:1538-47
Desórdenes del Opérculo Torácico (SOT)
Neurogénico
Escaleno anterior, 1°
costilla, escaleno medio
Arterial
Trauma repetitivo
Venoso
Unión costoclavicular
Trombosis secundaria
Catéter-diálisis
Trombosis de ESFUERZO
Espontánea
Obstrucciona posicional
intermitente(sin trombosis)
Si no se corrige
> frecuencia < frecuencia
Adams JT, DeWeese JA, Mahoney EB, Rob CG. Intermittent subclavian vein obstruction without thrombosis. Surgery 1968;68:147-65.
Abducción < 90° Abducción > 90°
1. Historia natural y anticoagulación como único tratamiento
2. Trombolíticos
3. Tipos de abordaje quirúrigo
4. Momento oportuno para la cirugía (descompresión)
5. Tratamiento de los defectos intrínsecos residuales
6. El papel de la reconstrucción venosa
7. Oclusión total
8. Cuidados postoperatorios
Trombosis primaria de la vena subclavia
“Síndrome de Paget-Schroetter”
Población: pacientes con trombosis de esfuerzo NO tratadas
Intervención: observación de la evolución natural
Comparación: -
Outcome:
o Trombosis venosa residual (78%)
o Persistencia de síntomas e impotencia funcional (41-91%)
Historia natural y anticoagulación como único tratamiento
Población: 312 pacientes con sme. de Paget-Schroetter
Intervención:
o G1 (35) anticoagulación
o G2 (36) trombolíticos iniciales + resección 1° costilla
o G3 (199) trombolíticos tempranos (< 6 sem.) + resección 1° costilla
o G4 (42) trombolíticos tardíos (> 6 sem.) + resección 1° costilla
Comparación: anticoagulación vs trombolíticos vs trombolíticos + resecc. 1ra costilla
Outcome:
o Reaparición de síntomas
o Necesidad de trombectomía y/o resección de 1ra costilla
Historia natural y anticoagulación como único tratamiento
Historia natural y anticoagulación como único tratamiento
G1 anticoagulación 28.5%
G2 trombolíticos iniciales + resección 1° costilla 88.8%
G3 trombolíticos tempranos (< 6 sem.) + resección 1° costilla 94.9%
G4 trombolíticos tardíos (> 6 sem.) + resección 1° costilla 57%
Es cercana al 100% cuando se realiza a los pocos días
del inicio de los síntomas (coágulos frescos)
Trombolíticos
> Tiempo > defectos intrínsecos en la vena < recanalización completa
Población: 34 ptes con trombosis primaria de v. subclavia
Intervención: trombolisis + descompresión
Comparación: descompresión
Outcome:
o Permeabilidad primaria a los 5 años:
84% en el grupo de trombólisis + descompresión
83% en el grupo de descompresión
o Trans AXILAR
o Vía ANTERIOR
• supra, para o infra clavicular
• desarticulación esternal
o VATS
Tipos de ABORDAJE QUIRÚRGICO
Trans AXILAR
Vía ANTERIOR
VATS
Población: 18 pacientes con trombosis de esfuerzo
Intervención: cirugía temprana (9)
Comparación: cirugía tardía (9)
Outcome:
o Morbi-mortalidad
o Efectividad
Momento oportuno para la cirugía (descompresión)
Momento oportuno para la cirugía (descompresión)
Cirugía inmediata (día 3: rango 1-15) – cirugía tardía ( día 87: rango 42-125)
p= 0.03
Tratamiendo (descompresión) dentro de las 6 semanas
de la aparición de los síntomas
95% de EFECTIVIDAD
Momento oportuno para la cirugía (descompresión)
Tratamiento de los DEFECTOS INTRÍNSECOS RESIDUALES
o Solo anticoagulación
“Altas tasas de fracaso de la angioplastia y stent”
Freischlag J. Venous thoracic outlet syndrome: transaxillary approach. Operative Techniques in General Surgery 2008;10:122-30.
o Angioplastia con balón tardía (luego de recuperación endotelial)
Kreienberg PB, Chang BB, Darling RC 3rd, Roddy SP, Paty PS, Lloyd WE, et al. Long-term results in patients treated with
thrombolysis, thoracic inlet decompression, and subclavian vein stenting for Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg
2001;33(Suppl 2):s100-5.
Indicación:
o Defecto hemodinamico severo
Persistencia de sintomatología a pesar de
descompresión ósea, angioplastia, etc.
El papel de la RECONSTRUCCIÓN VENOSA
Karl A. Illig, MD, and Adam J. Doyle, MD, Rochester, NY. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg 2010;51:1538-47
Cuidados POSTOPERATORIOS
ESCASA evidencia
Recomendaciónes:
o Anticoagulación 3 - 6m
o Ecodoppler: 1er y 6to mes
o Controles anuales posteriores
Karl A. Illig, MD, and Adam J. Doyle, MD, Rochester, NY. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg 2010;51:1538-47
Karl A. Illig, MD, and Adam J. Doyle, MD, Rochester, NY. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg 2010;51:1538-47
Trombosis de esfuerzo o
parcial
Anticoagulación 3 – 6 meses, repetir ecodoppler
Oclusión completa
remanente
Síntomas
Severos Leves-moderados
Recostrucción
venosa
Duración de síntomas
> 14 días < 14 días
Venografía con trombolisis(con pasaje de guía)
Venografía con trombolisis(baja efectividad por
imposibilidad de pasaje de guia)
Canalización
completa, vena
normal
Resección 1ra
costilla
Canalización
parcial y/o defecto
intrínseco
Resección 1ra
costilla
Anticoag y observar?
Reparación/parche?
Angioplastia/stent?
En nuestro servicio
VATS
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