Fragilidad

Introducción

Fragilidad

Síndrome caracterizado por: Disminución de la reserva y resistencia del

organismo los cuales se relacionan con un ciclo de declives en múltiples sistemas que resultan en:

balance de energía negativo sarcopenia disminución de la fuerza menor tolerancia al esfuerzo .

Fragilidad

Síndrome clínico común Las personas frágiles utilizan con más

frecuencia todos los servicios de salud. Mayor riesgo de:

Caídas Discapacidad Hospitalización Mortalidad

Fragilidad Concepto controvertido Síndrome clínicamente reconocible Distinto de envejecimiento, comorbilidad y

discapacidad Estado de riesgo, vulnerabilidad y desequilibrio Múltiples hallazgos descritos:

Desnutrición, pérdida de peso, anorexia, dependencia, inmovilidad, reposo prolongado en

cama, úlceras de presión, problemas de la marcha, debilidad, edad extrema, miedo a caerse,

fractura de cadera, delirium, confusión, aislamiento

Factores de Riesgo

Generales y Sociodemográficos

Edad avanzada Sexo femenino Baja escolaridad Ingresos familiares bajos

Factores de Riesgo

Medico funcionales

Enfermedad coronaria EPOC EVC Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Artritis Anemia Tabaquismo Fractura de cadera después de

los 55 años

Fuerza de extremidades superiores disminuida

Bajos desempeños cognoscitivos 2 o mas caídas en los últimos 2

meses Dependencia en al menos una

actividad básica de la vida diaria Síntomas depresivos IMC menor de 18.5 o mayor de

25 Uso de terapia de remplazo

hormonal Hospitalización reciente

Definición de fragilidad

La fragilidad es un "síndrome biológico" que resulta de la disminución de la homeostasis y de la resistencia frente al estrés, y que además incrementa la vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte prematura.

Definición más reconocida(no mundialmente, no son criterios universales)

Fue Propuesta por el grupo encabezado por la doctora Linda Fried en los Estados Unidos (2001)

Es un concepto complejo Personas frágiles: incapaces de

resistir las agresiones Cambios del medio ambiente Heridas Enfermedades agudas Las agresiones conducen a una caída

en espiral del estado general del paciente

Entran en un círculo vicioso del cual no

logran restablecerse

La fragilidad existe si tres o más de los siguientes criterios se cumplen: (criterios de Fried)

1. Pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kilos durante el año precedente

2. Autoinforme de agotamiento 3. Disminución de la fuerza muscular (evaluado con un

dinamómetro) 4. Actividad física reducida 5. Velocidad lenta para la marcha (metros por segundo)

Para otros, como Brown (Brown, Sinacore, Binder, y Kohrt 2000) la fragilidad es un estado exclusivamente

dependiente de la función motriz que puede identificarse con sólo realizar pruebas de función física.

Es importante destacar: No todos los adultos mayores con discapacidades

son frágiles No todos los ancianos frágiles presentan

discapacidades La discapacidad puede considerarse como la

consecuencia más grave e importante del síndrome de fragilidad

Prevalencia

Prevalencia general

25% en los adultos mayores de 65 años50% en los mayores de 85 años

Prevalencia en México

Estudio de Cohorte en Coyoacán INCMNSZ / UNAM / INAPAM / ISP Población mixta de 70 años y más Evaluación Geriátrica Integral

Fragilidad Edad grupos decenales70-79 80-89 90 y mas

Robusto 304 72 16

Pre-fragil 283 109 25

Fragil 59 49 19

Fragilidad Sexo TotalMasculino Femenino

Robusto 174 218 392

Pre-fragil 191 226 417

Frágil 52 75 127

Determinantes de la fragilidad

Identificación de fragilidad

Actualmente: se basa en la evaluación de la función muscular.

Futuro: Identificación de biomarcadores El diagnóstico podría efectuarse de manera precoz

Etiología de la fragilidad

Multifactorial Fisiopatología:

interacción y superposición de factores:

Morley (2002) propone 4 mecanismos principales:

alteraciones del estado de ánimodeterioro cognoscitivomanifestaciones clínicas diversas (diversas enfermedades crónicas)

1. Aterosclerosis2. deterioro cognitivo3. desnutrición 4. sarcopenia con las alteraciones

metabólicas asociadas

ETIOLOGIA

Disminución en los niveles de hormonas

anabólicas por el envejecimiento

Origen: de la fragilidad y de la pérdida involuntaria de músculo

esquelético (sarcopenia)

deficiencia de la GH y factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1

(IGF-l)

andrógenos y hormona del crecimiento disminución de la masa muscular y la fuerza

testosterona discapacidad y a la pérdida de la fuerza de los miembros inferiores

aumento de la mortalidad y daño oxidativo

Sarcopenia

Clave en la aparición de la fragilidad Fenómeno universal: factores genéticos y

ambientales Es la perdida de la masa muscular pendicular

esquelética menor a 2 desviaciones estándar debajo del promedio en personas jóvenes sanas

Prevalencia: 13 al 24% entre los 65 y 70 años >50% en los mayores de 80 años.

Sarcopenia Proceso multifactorial

pérdida de las neuronas motoras cambios hormonales mecanismos inflamatorios estrés oxidativo ingesta de proteínas actividad física

El músculo perdido es reemplazado por tejido adiposo y fibroso favorece la disminución de la fuerza Disminuye la tolerancia al ejercicio Debilidad fatiga disminución de la habilidad para realizar algunas actividades de la vida diaria Discapacidad Muerte

Sarcopenia

Se asocia a: una tasa metabólica baja alteraciones de la termorregulación aumento a la resistencia a la insulina favorece un estado catabólico

Impacta negativamente el estado nutricio y se altera la respuesta inmunológica, además de los cambios ya producidos por envejecimiento

Aterosclerosis Favorece la alteración en la perfusión Disminuye la irrigación de nervios y músculos Agrava la sarcopenia y disminuye la disponibilidad

del oxígeno en los músculos. Otro ejemplo es: la enfermedad vascular

cerebral, la cual puede ser sutil y llevar al deterioro cognitivo

Estas agresiones perpetúan un círculo vicioso, lo cual es característico de la fragilidad.

Diagnostico de Sarcopenia

Calculo de la masa muscular Absorciometria radiológica de doble energía

(DEXA) o densitometria muscular Resonancia magnética TAC Análisis de bioimpedencia (ABI) Ultrasonido muscular

Ciclo de la fragilidad

Anciano frágil

Discapacidad

Muerte

ABANDONO SOCIALPOBREZA

POLIFARMACIA

DEF. VISUAL/AUD INCONTINENCIA

CAIDAS

INMOVILIDAD

DETERIORO COGNITIVO

DEPRESION

COMORBILIDAD

TORNADO DE LA FRAGILIDAD

Deterioro fisiológico asociado a la edad

Nutrición social

Capacidad cognitivaCondición física

Comorbilidad

Fragilidad

Declinación funcional

Recuperación

Discapacidad

Hospitalización

Recuperación

Muerte

Independencia

Deslizamiento

Espectro de fragilidad

Discapacidad

Pre-muerte

Muerte

Fragilidad fisiológica

aislada

Fragilidad funcional completa

ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO

Radicales libresCélulas

senescentesDaño de

telomerosDaño de DNAinflamación

FRAGILIDADNeurodegeneracion

CáncerInfección crónica

Enfermedades cardiovasculares

Diabetes/obesidadMORBILIDADES

Enlentecimiento de la marcha

Inflamación TNF

IL-1, IL-6

Inactividad

Desregulación neuro-endocrina

TestosteronaGH

IGF-1Tiroxina

Lipoproteínas-lipasa

SARCOPENIA

AlteracionesMetabólicas

Resistencia a la insulina

Dislipidemia

Perdida de peso

Perdida del Poder Muscular

Acumulación de grasa

Cambios en las fibras y unidades

motoras

Perdida de masa muscular

Catabolismo proteicoCambios en las fibras

Disminución de la

fuerza de presión

Agotamiento

Consecuencias: caídas, discapacidad, dependencia y muerte

Diagnostico

Principales corrientes diagnosticas: 1. Índice multifactorial de fragilidad 2. Fenotipo basado en la actividad física

Fenotipo clínico

Síntomas Depresión Pérdida de peso Agotamiento Fatiga Anorexia Disminución de la actividad diaria Dependencia funcional en las

ABVD y AIVD Caídas Incontinencia urinaria Déficit visual y auditivo

Signos: Sarcopenia Osteopenia Marcha y equilibrio Desnutrición

Índice de fragilidad

Basado en el número de déficits acumulados a través del tiempo

Escala con 70 reactivos Rubros:

Enfermedades crónicas Discapacidad física Deterioro cognitivo Factores psicosociales Síndromes geriátricos

Síndrome de caídas / Delirium / Incontinencia urinaria

Perdida de peso 1.- Pérdida de peso no intencional de 4.54 kg o más en 1 año2.- Pérdida del 5% del peso en 1 año

Velocidad de la Marcha

Tiempo de Recorrido de 4.57 m:1.- Hombres (≤ 173 cm = ≥ 7 seg >173 cm = ≥ 6 seg) 2.- Mujeres (≤ 159 cm = ≥ 7 seg >159 cm = ≥ 6 seg)

Fuerza Fuerza de Prensión: Disminución 20% de acuerdo con género e índice de masa corporal

Actividad Física Consumo de Kcal:1.- Hombre: < 383 kcal/ Semana

2.- Mujer: < 270 kcal/ Semana

Fatiga Respuesta positiva del CED-D Depresión: 1.- Sentí que todo lo que hice requirió un gran esfuerzo

2.- No pude continuar

Fenotipo de fragilidad

PUNTUACION: FRAGIL:

3 criterios presentes en el paciente. PRE-FRAGIL:

1 ó 2 criterios presentes en el paciente. “ROBUSTO”:

Ausencia de cualquiera de los criterios

Criterios de ENSRUD para el fenotipo de síndrome de fragilidad

1. Perdida de peso de 5% o mayor en los últimos 3 años

2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces, sin el empleo de los brazos

3. Pobre energía identificando como una respuesta negativa a la pregunta ¿se siente usted lleno de energía?

Ningún criterio = RobustoUn criterio = prefrágil

Dos o mas criterios = frágil

Marcadores de la fragilidad

Estudios trasversales Asociación entre fragilidad y alteración de

marcadores biológicos Su solicitud cotidiana, para identificar a los

frágiles, NO es recomendable ni conveniente. En la actualidad no hay un marcador biológico

específico de la fragilidad.

Dímero D(t-PA)Factor activador de plasminógeno tisularLigados a un recambio de fibrina y fibrinólisis,

mayor incidencia de fragilidad en mujeres post-menopaúsica

IL-6 y PCR se asocian con un riesgo mayor

de muerte en pacientes frágiles

Ancianos frágiles presentan niveles bajos

de IGF-1 (factor de crecimiento insulinoide)

Niveles séricos significativamente menores de andrógeno suprarrenal

dihidroepiandrosterona (DHEA)

TNF-α es un marcador de

pronostico para la mortalidad

Niveles bajos de Vit. D = menor mov. y pobre

equilibrio corporal

Deficiencia de Vit. B12 contribuye al Síndrome de fragilidad Marcadores

Diagnostico Diferencial

La fragilidad a menudo coexiste en enfermedades agudas y crónicas

Es importante diferenciar entre el desgaste que ocasiona una entidad clínica y el desgaste secundario a la fragilidad

Diferenciar comúnmente de: IC, caquexia cardiaca, cáncer, enfermedad del tejido conectivo,

Artritis reumatoide, polimialgia reumática, Tb crónica, depresión mayor, hiper o hipotiroidismo, desnutrición, cirrosis hepática,

Enfermedad renal cronica

Tratamiento y prevención

La disminución en la actividad física es una causa principal de la sarcopenia intervenciones para la prevención y tratamiento

de la fragilidad se centran en ella.

Ejercicio físico Entrenamiento estructurado Sesiones de 30–45 min / 3 veces por semana Duración mayor a 5 meses

Actividad aeróbica mejora la función cardiovascular capacidad de resistencia y la acumulación de masa muscular es mínima ejercicios aeróbicos y entrenamiento de resistencia previene o revierte la

sarcopenia

El ejercicio aeróbico realizado regularmente aumenta la sensibilidad a la insulina disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta la esperanza de vida no previene la sarcopenia.

Los ejercicios de resistencia progresiva mejoran la fuerza y el tamaño muscula Cubre las necesidades energéticas diarias totales Mejora la densidad ósea y el equilibrio

Tratamiento controvertido Suplementación hormonal (testosterona) Estatinas Suplementos nutricionales Aminoácidos Suplementación de vitamina D

Conclusiones

Concepto controvertido Sarcopenia Familiarización con el concepto Detección temprana es fundamental

La fragilidad es un síndrome que podría identificarse y tratarse antes de la aparición de sus complicaciones como la discapacidad o la dependencia funcional.

Las modificaciones en la dieta y la promoción de la actividad física parecen ser las vías de intervención en la prevención de la fragilidad.