DR. ARTURO MELGAR PLIEGO R1 DE MEDICINA INTERNA

Sincope 23 de Enero del 2015

Sincope Objetivos de la Platica

Conocer las Definiciones conceptuales del Sincope

Conocer la magnitud del problema

Comprender la evaluación y estratificación de riesgo

Conocer los algoritmos de manejo publicados y su utilidad

Sincope

Principios Generales: El Sincope es un problema clínico frecuente, y el objetivo fundamental de la valoración es determinar si el paciente tiene un mayor riesgo de muerte. Definición: Perdida de la Conciencia y tono postural aguda autolimitada, causada por una hipoperfusión cerebral global transitoria y que va seguida por una recuperación completa, espontanea y rápida.

Sincope

Etiología: El Sincope suele deberse a tres mecanismos generales: • Trastornos del Tono vascular o del Volumen

Sanguíneo

• Trastornos cardiovasculares (incluidas arritmias cardiacas)

• Enfermedad Cerebrovascular La perdida del estado de alerta se debe a la reducción del flujo sanguíneo al sistema reticular ascendente localizado en el troco cerebral

Sincope Epidemiologia El Sincope en relativamente frecuente en la población en general.

1 - 6% de los Ingresos médicos

3% Consultas de Urgencias

Prevalencia es igual en hombre y mujeres 1:1

Uno de los estudios epidemiologicos de mayor tamaño revelo una incidencia del 11% durante un seguimiento medio de 17 años.

Se presenta en la población en un 3% Hombres y 3.5% en Mujeres

La Mortalidad del Sincope de origen desconocido es de 6% a un año Incidencia en Muerte Subita en 4% Mortalidad del Sincope cardiogenico: 18-33%

Con un incremento brusco a partir de los 70 años (N Engl J Med 2002; 347:878)

Sincope Fisiopatología Los dos componentes del Sincope Neurocardiogeno

son el Cardioinhibidor, en el que la bradicardia o la asistolia se deben a un incremento de las señales vagales hacia el corazón

Vasodepresión : hay una vasodilatación periférica la cual se debe a la falta de estimulación simpática de las arterias periféricas

La mayoría de las personas sufre una combinación de estos 2 componentes como mecanismo del sincope

Los estímulos específicos pueden inducir un mecanismo neurocardiogenico, causando un sincope situacional (p. ej. Miccional, al defecar, al toser, al bostezar

Sincope Factores de Riesgo Enfermedad Cardiovascular, antecedentes de ACV o

AIT, e hipertensión.

También se asocian al sincope un bajo índice de masa corporal, el aumento de la ingesta de alcohol y la diabetes.

Un episodio sincopal puede ser el anuncio de un trastorno cardiaco potencialmente mortal no sospechado

Por lo que esta indicada la valoración rigurosa de los pacientes con sincope

La anamnesis y la exploración física son la clave para el diagnostico preciso la etiología del sincope.

(Am J Inter Med 1997; 126:989)

Sincope Clasificación: El Sincope se puede clasificar en seis categorías principales, según su etiología. • Neurocardiogenico

• Cardiológicos

• Neurológicas

• Metabólicas*

• Psicógenas*

• Desconocidas

• * No entran en concepto del Sincope, pero si en su

diagnostico diferencial

Sincope Sincope Neurocardiogenico Vasovagal (15-20%)

Se produce por una caída de la Presión Arterial, por reflejos iniciados por

estímulos como dolor o ansiedad,

Síntomas Premonitorios: Calor, sofoco, nauseas, molestias abdominales, sudoración sentado o de pie.

Es frecuente en paciente jóvenes sin cardiopatía, y con episodios previos, con

buen pronostico.

Subdivisión: Por vasodepresores (por disminución de la PA), cardio inhibidores (por

bradicardia) y Mixto

Útil en el diagnostico la tilt test (Am J Inter Med 1997; 126:989)

Sincope Sincope Neurocardiogenico

Hipersensibilidad del Seno Carotídeo

Se produce por apretar la cabeza o por movimientos, tanto en decúbito como en

bipedestación.

En Ancianos con ateroesclerosis

El masaje del seno carotídeo reproduce los síntomas

Se realiza durante 5-10s con reproducción de

los síntomas y una pausa ventricular posterior >3s se consideran diagnósticos

Buen Pronostico

Sincope Sincope Neurocardiogenico Ortostático (10%) Caída brusca de la presión arterial, relación

con cambios posturales, bruscos y sin pródromos

Causas predisponentes:

Pérdida de volumen, disminución del tono venoso (encamamiento, bipedestación, varices, embarazo, disminución autonómica.

Fármacos como Antihipertensivos o antidepresivos.

(Am J Inter Med 1997; 126:989)

Sincope Sincope Neurocardiogenico Farmacos: Antihipertensivos y/o vasodilatadores:

betabloqueadores, antagonistas de calcio, nitritos, IECA, ARA II, alfabloqueadores, clonidina, hidralazina, metildopa

Prolongaciones de QT, Antiarrimicos IA

(quinidina, procainamida) y clase III (sotalol)

Otros: Eritromicina, probucol, cisaprida.

Efecto proarrimico: antiarrimicos

Otros: Antidepresivos tricíclicos, fenotiazidas

Sincope Sincope Neurocardiogenico Situacional: Tos, maniobra de valsalva, micción,

defecación, deglución, pospondríal.

Sincope Sincope Cardiogénico Arritmias: (15%)

Bradiarritmias:

bloqueo AV de 2º y 3º grado, enfermedades sinoauriculares

Taquiarritmias: Taquicardia supra ventricular, sindromes de preexitación (Wolff-Parkinson-White, Long-Ganong-Levine), taquicardia ventricular, Torsades de pointes, Sindrome de QT largo congenito o adquirido.

Relacionadas con marcapasos: Disfunción, síndrome del marcapasos

(Am J Inter Med 1997; 126:989)

Sincope Sincope Cardiogénico Enfermedades Orgánicas Cardiacas (5%)

Estenosis aórtica, miocardipatia hipertrófica:

Obstrucción del flujo de salida del ventriculo izquierdo, sincopes de esfuerzo. (Episodio de duración prolongadas)

Disfunción de prótesis valvulares:

Disfunción o Trombosis

Estenosis mitral, mixoma auricular izquierdo, prolapso mitral: Obstrucción al llenado mitral, en el mixoma es característico el sincope relacionado con los cambios posturales.

(Am J Inter Med 1997; 126:989)

Sincope Sincope Cardiogénico Enfermedades Orgánicas Cardiacas Estenosis o Embolia pulmonar, hipertensión

pulmonar: Obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho, sincope de esfuerzo

Enfermedad coronaria, infarto agudo al miocardio, espasmo coronario. Fallo de Bomba

Taponamiento cardiaco: Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho.

Sincope

(N Engl J Med 2002; 347:878)

Sincope Sincope Cardiogénico Enfermedades Orgánicas Cardiacas Disección aórtica:

Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho.

Tetralogía de Fallot: Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho, sincopes de esfuerzo

Sincope Sincope Neurológicas (10%) Crisis Epilépticas:

Estado poscritico, que no existe en el sincope cardiocirculatorio (Movimientos anómalos y relajación de esfínteres) (Recuperacíon: dolor muscular, estado confuncional, somnoliencia)

Migraña (vertebrobasilar):

En raras ocasiones (Recuperación: con cefalea)

Patología Cerebrovascular:

ACV vertebrobasilares, ACV extensos, y hemorragia subaracnoidea, Síndrome del robo de la subclavia,

Disfunción Autonomica: Shy-Drager, Diabetes Mellitus, amiloidosis, Parkinson (N Engl J Med 2002; 347:878)

Sincope EGSYS-U Score

(Evaluación del pronóstico del Síncope en Urgencias)

Sincope Sincope Metabólicos* Hipoglucemia:

Duración prolongada, en decubito (Episodio de duracion prolongada)

Hipoxia:

Descartar Tromboembolismo Pulmonar

Hiperventilación: La disminución de Co2 produce vasoconstricción cerebral, y tetanoa por alcalosis respiratoria, parestensias peribucales y de manos.

Alcohol: Requiere intoxicación importante

Drogas: Cocaina, drogas de diseño, marihuana

Sincope Sincope Psicógenas* Ataques de Pánico:

Valorar antecedentes psiquiátricos. (Episodio de Duración Prolongada)

Histeria:

Valorar antecedentes psiquiátricos

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: El diagnostico de Sincope se basa en el empleo

racional y estratificación de las distintas pruebas diagnosticas tras haber realizado una adecuada historia clínica y un electrocardiograma de 12 derivación con tira de ritmo.

Lo que nos llevara a a la causa del sincope hasta en un 60% de los casos.

Interrogar al Paciente: - Caracteristicas del suceso - Datos de comicialidad - Factores precipitantes

(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: Tos, micción

Calor, visión de sangre, dolor

Afeitarse el cuello, o cuello de camisa estrecho

Movimientos del brazo izquierdo

Si estaba haciendo ejercicio en el momento del

sincope

Si se encontraba de pie

Si se encontraba en decubito

Con cambios de la postura corporal

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: También debemos conocer si el paciente

presento pródromos:

Conocer la duración del episodio una duración prolongada sospechar estenosis aortica, hipoglucemia o un cuadro psicógeno

Si hubo movimientos anormales o relajación de esfínteres

Características de la recuperación, sobre todo duración y la existencia de sintomatología añadida: - Cefalea Intensa ? - Estado confusional, somnolencia, o dolores musculares ?

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: La exploración física debe ser completa

- SV - P/A y FC en decubito y tras bipedestación

Tas la EF, se presentara disminución de la PAS y en menor medida de la PAD, con un aumento de la FC, probablemente seria un caso de hipovolemia

Si hay disminución de la PA, con escasa respuesta de la FC, probablemente seria un caso de disfunción autonómica

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: Valorar el nivel de conciencia e Hidratación

(importante en el sincope Ortostático,)

Valorar la perfusión y coloración de piel y mucosas

Valorar la presión venosa yugular y la presencia de soplos carotideos

Si se sospecha del Síndrome de seno carotideo, puede estar indicado dar masaje del seno carotideo (procedimiento no estandarizado)

Su realización esta contraindicada si existe una soplo carotideo, enfermedad arterial carotidea conocida, ACV previo

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: La auscultación cardiaca es importante, pues nos

ayudara a valorar presencia de arritmias y de valvulopatias

La auscultación de Campos pulmonares: se debe descartar signos de insuficiencia cardiaca.

La ausculatación abdominal se debe buscar masas y soplos (disección de la aorta)

La Exploración de las extremidades es de singular importancia para diagnosticar la disección de la aorta. Coartación de la aorta, robo de la subclavia o de trombosis venosa profunda. (como causa de tromboembolismo pulmonar, origen del sincope)

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: Valoración Neurológica:

- Fondo de ojo: para descartar etiología neurológica

Siendo las causas mas frecuentes: Crisis epiléptica Patología Cerebro vascular: - AIT vertebrobascular - ACV Extenso - Hemorragia Subaracnoidea

Terminando una adecuada anamnesis y exploración física, se realiza exploraciones complementarias:

ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo (Un ECG normal no descarta la presencia de un sincope cardiogénico)

Sincope Preguntas de Sheldon et al

(N Engl J Med 2002; 347:878)

Sincope Evaluación y Manejo Clínico: La Analítica:

Ayudara a al diagnostico de algunas entidades como anemia (hemograma) IAM (Enzimas cardiacas), hipoglucemia (QQSS) Hipo ó hiperpotasemia y/o hiponatremia (ES). Hipoxia (Gasometria arterial)

Rx de Torax (Insuficiencia cardiaca, redistribución vascular) TAC Abdominal (sospecha de disección de aneurisma de aorta, que mostrara un Ensachamiento del mediastino) TAC Craneo (sospecha de ACV, hemorragia subaracnoidea)

Sincope Pruebas diagnosticas en el estudio del Sincope Electrocardiograma de 12 derivaciones Ecocardiograma Pruebas de Esfuerzo Monitorización Electrocardiográfica ambulatoria Holter externo Holter Implantable Estudio Electrofisiologico Masaje de senos carotidios Test Neurologicos Electroencefalograma Tomografia Axial Computarizada Test de la mesa basculante (tili test)

Sincope La monitorización continua del electrocardiograma de 24 a 48 hrs. Es una técnica que se emplea cuando se

sospecha una alteración en el ritmo cardiaco como causa del sincope.

Tiene una rentabilidad baja en pacientes no seleccionados.

La reaparición del sincope o de síntomas premonitorios es infrecuente durante el tiempo de registro, lo que limita su capacidad diagnostica.

En paciente con sincopes de forma muy infrecuentes se puede utilizar el holter impantable

Sincope El Ecocardiograma Es una prueba que se realiza a pacientes con

sincope con una alta sospecha de cardiopatía estructura. ( Piedra Angular Dx)

La Prueba de Esfuerzo (Ergometría) se realiza en pacientes con alta

sospecha de arritmias inducidas por el ejercicio (descartar estenosis Aortica)

La Prueba de la mesa basculante (test tilt) En paciente que se sospecha de sincope

vasovagal Angulo de 60º a 90º /20-60min Sensibilidad variada 20-75% Aumenta la sensibilidad utilizar Nitroglicerina,

Isoproterenol.

Sincope El Estudio Electrofisiológico Pretende mediante la estimulación eléctrica

endocárdica, la generación de las arritmias causantes del sincope.

La positividad en el diagnostico del sincope es mayor en aquellos pacientes con cardiopatía estructural, en estos casos se observa taquicardia ventricular en el 20%

Se observa bradicardia por enfermedad del nodo sinusal o bien el haz de His-Purkinje

Presenta sensibilidad en pacientes con antecedentes de IAM

Valor predictivo bajo en paciente con miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico

Sincope TAC de Craneo y Electro encefalograma Anamnesis que siguiere probable causa neurológica

Que sugieran crisis convulsivas

La EF muestren signos de focalización neurológica

Sincope

(N Engl J Med 2002; 347:878)

Sincope Tratamiento Se basa en la causa subyacente. Bloqueos AV 2º y 3º grado debido a causas no reversibles: Marcapasos

Estenosis Aortica: Protesis Valvular

Arritmias : medicamentos / corregir alteraciones metabolicas.

En la Hipersensibilidad del Seno carotideo: se evitaran los factores

desencadenantes

Sincope Vaso Vagal: Ingesta de liquido y Na, asi como evitar factores desecadenantes Medicamentos: - - Propanolol 20mg/8hrs ( Resulten Inútiles) - Fludrocostisona 0.1mg/24hrs hasta dosis maxima ( Efectos Discutidos) 1mg/24hrs (eficacia limitada). - Midrodina, inicio 5mg V.O/8hrs que se pueden aumentar has 15mg/8hrs (Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609

Sincope Tratamiento Sincope Ortostatico:

Evitar bipedestación brusca, elevar la cabecera de la cama y medias de comprensión,

Sincopes Situacionales: Evitar factores predisponentes

Sincope Ingreso Hospitalario Hay antecedentes de: Cardiopatia isquemica Insuficiencia cardiaca Arritmias ventriculares Dolor toracico Focalidad Neuronal Hay alteraciones electrocardiografica

Sincope de Repetición Sincopes con desencadenamiento con el esfuerzo Sincope se acompaña de TCE

(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609

Sincope