MANEJO DEL SÍNCOPE EN ATENCIÓN PRIMARIA

Idaira De Armas Iglesias

MIR MFyC Lanzarote

CONCEPTOS PREVIOS

Definición: pérdida de conocimiento + tono postural: Brusca y transitoria. Recuperación espontánea y completa. Sin secuelas neurológicas.

Incidencia 35% (41% ♀ y 28% ♂ ). 36% sólo sufre un episodio en su vida.

Edad media 1º episodio 18 años. Mayoría de los pacientes no consultan 37%

( 76% lo hacen al médico de AP). Pronóstico: grave si etiología cardiaca

mortalidad durante 1ºaño = 20-30%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Crisis de ansiedad e hiperventilación:

No se acompaña de palidez. No mejora en decúbito. + sensación de falta de aire, palpitaciones,

hormigueo. Histeria de conversión: caída es suave. Vértigo: sensación de movimiento caída al

suelo, sin pérdida de conocimiento. Hipoglucemia: + debilidad, temblor, diaforesis. Crisis convulsiva: + mov tónico-clónicos,

incontinencia esfínteres, + episodio postcrítico. “Lipotimia o presíncope”: sensación de mareo

súbito, desvanecimiento o pérdida inminente del estado de alerta, sin llegar a presentarlo.

ETIOLOGÍA:

En muchas ocasiones la causa no está clara.

Causa más probable se puede identificar hasta 75% de los pacientes anamnesis adecuada.

Clasificación:¹ S. neuromediano o reflejo. S. por hipotensión ortoestática. S. cardiovascular. S. metabólico. S. neurológico. S. inducido por fármacos.

Sociedad Europea Cardiología (ESC). Sociedad Americana Cardiología (AHA).

SINCOPE NEUROMEDIANO O REFLEJO:

1. Síncope vasovagal: desmayo común. Mediado por estrés emocional, miedo,

ansiedad.

2. Situacional: Tos, estornudos. Hemorragia aguda. Estímulo GI: tragar, defecar, dolor visceral. Micción. Post-ejercicio. Post-prandial. Otros: levantar pesas, tocar instrumentos de

viento,..

3. Síncope del seno carotídeo.4. Formas atípicas: neuralgia glosofaríngea.

SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

1. Fallo autonómico primario: Enfermedad de Parkinson,…

2. Fallo autonómico secundario: Diabetes, amiloidosis,..

3. Depleción de volumen: Hemorragia, enfermedad de Adisson.

SÍNCOPE CARDIOVASCULAR

1. Arritmias.

2. Enfermedad estructural cardiaca o pulmonar:

Enfermedad valvular IAM Disección aórtica. Taponamiento cardiaco. TEP.

SÍNCOPE INDUCIDO POR FÁRMACOS:

HIPOTENSORESHIPOTENSORES Segm Q-T LARGOSegm Q-T LARGO OTROSOTROSAntiHTA/antianginosos AD. TC Alcohol

Diuréticos CBZ Insulina

Nitratos Fenotiazidas Drogas: cocaína, marihuana

Vasodilatadores Cisaprida Sildenafilo

Antiarrítmicos Quinidina Digital

IECAs IMAOs

Bloq canales Ca

B- bloqueantes

Antag adrenérgicos

Hipoxia

Hipoglucemia.

Hiperventilación.

Poco frecuente

SINCOPE METABÓLICO: SINCOPE NEUROLÓGICO:

75% síncopes son neuromedianos u ortoestáticos

1 de cada 10 pacientes es de causa cardiológica

Actitud frente a una Actitud frente a una pérdida de concienciapérdida de conciencia ¿Síncope?

1. Evaluación inicial paciente:• Anamnesis DETALLADA DX• EF• PC

2. Establecer el riesgo de nuestro paciente

3. Derivación urgente o preferente

DX DIF con otras causas de pérdida conciencia sin pérdida de tono postural

Si

ANAMNESIS:

1. Valorar si estamos ante la presencia de un síncope o no.

Siempre pérdida conciencia + tono postural. Causa: ↓difusa y transitoria del flujo

sanguíneo cerebral por mecanismos reflejos (neuromediano), HTA ortostática, arritmias, enf cardio-pulmonares o cerebrovasculares.

2. Profundizar anamnesis dirigida.

3. Tener en cuenta antecedentes personales y familiares

ANAMNESIS DIRIGIDA:1. Características y duración del episodio

interrogar a testigos.

2. En qué postura se produce.

3. Búsqueda de posibles factores desencadenantes o con algún hecho concreto:

Ortostatismo, emociones, esfuerzo , ejercicio, calor, tos o micción, dolor, ayuno,…

Comidas, alcohol, fármacos, cambios posturales,…

• CON ejercicio Cardiopatía estructural• TRAS ejercicio MCP hipertrófica obstructiva.

Posturas orientativas

SITUACIÓN Orienta a….

DecúbitoAl incorporarseBipedestación prolongadaPosición especial del troncoMovimientos cuello (afeitarse)

CardiológicoS. Ortostáticos. OrtostáticoMixoma auricularHipersensibilidad seno carotídeo

ANAMNESIS DIRIGIDA:

4. Pródromos y síntomas asociados: Calor, sudoración, nauseas S. vasovagal. Brusco, sin aviso S. Cardiogénico (arritmia).

5. Síntomas durante y tras episodio: Palpitaciones Arritmia. Dolor torácico SCA. Disnea TEP. Clínica neurológica +/- déficit ICTUS. Duración prolongada Cardiológico (estenosis

aórtica).

ANAMNESIS DIRIGIDA:

6. Número, frecuencia de los episodios y datos sobre la recuperación.

Anamnesis terminada RECOPILAR DATOS

OJO: manifestaciones clínicas indicativas de causas específicas de síncope:

ANAMNESIS DIRIGIDA:Manifestaciones clínicas sugestivasS. NEUROMEDIANO:S. NEUROMEDIANO:Ausencia de cardiopatíaHistoria prolongada de sincopeTras visión, sonido u olor desagradableDe pie mucho tiempo en lugares mal ventiladosNauseas o vómitos asociadosDurante o inmediatamente después comidasDespués esfuerzoPresión sobre seno carotídeo o al girar la cabeza

S DEBIDO hTA ORTOESTÁTICA:S DEBIDO hTA ORTOESTÁTICA:Después de ponerse de pieRelación con inicio de medicación o cambio de dosisDe pie mucho tiempo en lugares mal ventiladosDespués esfuerzoPresencia neuropatía autonómica o parkinsonismo

S ARRITMICO:S ARRITMICO:QT prolongado, bloq AV, datos de SCA, bradicardia sinusal,..

S. CARDIACO:S. CARDIACO:Cardiopatía estructural graveDurante esfuerzoDurante decúbito supinoPrecedido palpitaciones o dolor precordialAF muerte súbita

S CEREBROVASCULAR:S CEREBROVASCULAR:Con el ejercicio de brazosDiferencia presión o pulso entre ambos brazos

EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Inspección general: valorar signos de hipovolemia (datos de deshidratación, coloración piel y mucosas, perfusión), olor aliento.

2. Tomar TA y FC en ambos brazos en decúbito/sedestación y tras bipedestación.

Positiva para ortostatismo si TA < 70 o ↓ TAS < 20 en bipedestación acompañada de una repetición de los síntomas.

3. Exploración cardiovascular: AC, soplos carotídeos, palpación pulsos carotídeos y femorales.

4. Exploración neurológica completa.

5. Búsqueda de signos de hipovolemia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS1. ECG de 12 derivaciones.

2. Glucemia capilar.

3. Test de embarazo.

4. Si sospechamos causa determinada tras la anamnesis y exploración analítica general (enz cardiacas, alt hidroelectrolíticas,…), RX torax, gasometría arterial,.. Otras (Holter, ergometría,TAC craneal,…)

Derivar

¿¿necesita derivación?

?

¿tiene riesgo nuestro

paciente con síncope?

¿urgente o especializada

?

¿TIENE RIESGO NUESTRO PACIENTE?

Anamnesis dirigida síncope encuadramos al paciente en un grupo: DX seguro. DX de sospecha. DX etiología desconocida.

Estratificación del riesgo:

Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajoCualquier edad + sincope + datos de cardiopatía significativa:• CP congénita.•MCP con ingreso previo por IC.•Disfx sistólica (FE < 40%).• Cardiopatía isquémica•TEP•Disección aórtica•MCP hipertrófica

>70 años + síncope psicógeno, vagal, ortostático, situacional o indeterminado.

> 30 años + síncope neurológico, metabólico o farmacológico.

< 30 años sin cardiopatía.

< 70 años + síncope psicógeno, vagal, ortostático, situacional o indeterminado.

¿TIENE RIESGO NUESTRO PACIENTE?

Valorar factores de buen o mal pronóstico:

Factores Buen pronóstico Factores de mal pronóstico Duración episodio < 20 segundos.

Falta de confusión posterior.

Ausencia convulsiones.

No recurrencias.

Todo síncope cardiogenico con sospecha de enfermedad cardiaca subyacente (alt ECG, congénita, arritmias previas,..) Síncope en decúbito. Síncope prolongado o tras esfuerzo. Síncope + dolor toracico, disnea o cefalea. Síncope + focalidad neurológica. Síncope con hallazgos px EF cardivascular.

PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONOCIMIENTO

Anamnesis dirigida, EF, ECG, TA decúbito/ortostatismo

SINCOPE:SINCOPE:- Valoraramos dx de certeza, de sospecha o indeterminado- Estratificación del riesgo de nuestro paciente

Riesgo altoCualquier edad + sincope + datos de cardiopatía significativa:• CP congénita.•MCP con ingreso previo por IC.•Disfx sistólica (FE < 40%).• Cardiopatía isquémica•TEP•Disección aórtica•MCP hipertrófica

EPISODIO NO SINCOPAL:EPISODIO NO SINCOPAL:- confirmar con pruebas específicas y tto según etiología derivar (neurología)

Factores de mal pronóstico

Todo síncope cardiogénico con sospecha de enfermedad cardiaca subyacente (alt ECG, congénita, arritmias previas,..) Síncope en decúbito. Síncope prolongado o tras esfuerzo. Síncope + dolor torácico, disnea o cefalea. Síncope + focalidad neurológica. Síncope con hallazgos px EF cardiovascular.

DERIVAR DERIVAR URGENTEURGENTE

PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONOCIMIENTO

Riesgo medio >70 años + síncope psicógeno, vagal, ortoestático, situacional o indeterminado.

> 30 años + síncope neurológico, mtbolico o farmacológico.

Síncope recurrente o de etiología indeterminada:- Episodio aislado o raro no PC.- Episodios repetidos/ frecuentes requiere PC (cardiología).

DERIVAR DERIVAR PREFERENTEPREFERENTE(Cardiología)(Cardiología)

CONCLUSIONES GENERALES: Atención primaria es el principal punto de

consulta de los pacientes con cuadros sincopales.

Anamnesis dirigida va a ser determinante para diagnóstico de síncope vs cuadro no sincopal.

Etiología más frecuente es el síncope neuromediano, el cual sólo se deriva si son episodios frecuentes: Recomendaciones generales. Cuestionario de Calgary.

Ante sospecha de cuadro sincopal, tras anamnesis dirigida + EF dx certeza, de sospecha o indeterminado + factores de riesgo + datos de mal pronóstico determinarán la actuación y derivación a especializada.

Cuestionario de Calgary

Hay historia de bloqueo AV, asistolia, DM, TPSV - 5

Cianosis durante episodio - 4

1º episodio > 35 años - 3

Recuerda algo durante pérdida de conciencia - 2

Rachas de mareos o sincope con sedestación o bipedestación 1prolongada

Suda o nota calor antes 2

Rachas de mareo o sincope con dolor o ambiente médico 3

SINCOPE VASOVAGAL si ≥ -2

BIBLIOGRAFÍA

www.uptodate.com. Revista Jano octubre 2009. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y

Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

www.semergen.com (Guías de manejo del síncope en urgencias).

Diagnóstico diferencial en Medicina Interna. F.J.Laso.

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