Sesión de morbi mortalidad 24.04.13

SESIÓN DE MORBI-MORTALIDAD.

REPORTE DE CASO.

Dr. Jorge Eduardo Ojeda Pérez R2CGDr. Javier Pérez García R4CG

Dr. Daniel Guerra Melgar MAColoprocto

Ficha de Indentificación

Nombre: MPD Sexo: Femenino Edad: 31 Ocupación: Ama de Casa Estado Civil: Casada Escolaridad: Primaria completa Religión: Testigo de Jehová. Domicilio: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Fuente: expediente clínico

Antecedentes Heredo Familiares


Abuelo paterno finado Ca Colon

Padre vivo Ca de Colon

Tío abuelo paterno

finado Ca Colon

Paciente Ca Colon

Hermano Ca Colon

Hijo finado por Ca Cerebral

2 hijas aparentemente

sanas

Abuela materna finada

Ca páncreas

Antecedentes personales NO patológicos

Casa propia, Materiales duraderos.

3 cuartos, Habitan 7 personas.

Todos los servicios de urbanización.

Zoonosis negativa.

Hábitos higiénico-dietéticos regulares.

Esquema de vacunación aparentemente completo.


Antecedentes personales patológicos

Niega crónicodegenerativos.

Niega traumatismos, transfusionales o fracturas.

Alérgica a Metoclopramida.

Última Hospitalización hace 1 año por embarazo a término y trabajo de parto.

Niega toxicomanías. Fuente: expediente clínico

Antecedentes GO

G:3; P:2; A:1; C:0

Menarca a los 12 años.

IVSA:22 años.

Ciclos de 30x4.

MPF: Ninguno.


Padecimiento Actual

Inicia hace 1 año aproximadamente en Julio con cambios en la coloración de la piel (brazos, cara y tórax anterior), erupciones, caída de cabello, úlcera orales, fotosensibilidad.

Refiere acudir al dermatólogo quién trata la dermatosis con Prednisona.

Posteriormente refiere iniciar con dolores articulares en codos, rodillas, tobillos, debilidad muscular proximal superior y pélvico.


Padecimiento Actual

Acude a Reumatólogo el cual la estudia por Pb Lupus Eritematoso. 02/04/13

Ca:9.8 Proteína C reactiva: 48 (hasta 6)

Anti RO: 1.8

AnticuerposAntimitocondriales: 2.9

Anti CCP: 0.3 (0-5)

FR: NEGATIVO

AnticuerposAntinucleares:0.43 (Neg <1.5)

Anti SM: 2.3(Positivo >1.1)

Aldolasa: 3.2 (4-8)

Anti Cardiolipinas:2.1 (Neg <15)


Padecimiento Actual

Acude a Reumatólogo el cual la estudia por Pb Lupus Eritematoso. 02/04/13

Leu:12.9 Linf: 1.7 Eosi:0.01* Hb:4.96 Plaq:774

Neut:81.5% Mon:0.53 Baso:0.12 Htc:17.8 VCM:63.3HCM:17.7

Guayaco: (-)


Padecimiento Actual

Se inicia tratamiento con esteroides, sin embargo la paciente acude de nuevo por presentar dolor en epigastrio de leve a moderado, náuseas y vómitos.

Dado lo anterior se le solicita una Endoscopía 26/02/213 en la cual se reporta:

Estómago: Pangastritis crónica agudizada de tipo Folicular

Masa extrínseca a nivel de antro pilórico.

Se sugiere TAC de abdomen. Fuente: expediente clínico

Padecimiento Actual

Se realiza TAC de abdomen el 26/02/13, la cual reporta:

Hígado, Páncreas, Riñones, Bazo, Retroperitoneo normal.

A nivel de colon ascendente se identifica imagen de engrosamiento de la mucosa que reduce la luz del colon de 60x30x30 mms y que parece representar proceso infiltrativo a este nivel.

Recto y la grasa perirrectal es normal. Fuente: expediente clínico

Padecimiento Actual


Padecimiento Actual

Dado lo anterior se solicita Colonoscopía la cual se realiza el 09/04/13.

Reporte:

Tumoración multinodular estenosante, que abarca todo el colon ascendente, desde el ángulo hepático , se toman biopsias.

IDX Endoscópico: Tumoración de colon ascendente pb. adenocarcinoma.


Padecimiento Actual


Padecimiento Actual

Se solicita interconsulta a Onco Médica, la cual refiere se interconsulte a Onco Quirúrgica para normar conducta a seguir.

Se solicitan laboratorios de control y marcadores tumorales.


Padecimiento Actual

Labs de control del 09/04/13

Leu: 10.1 Neut: 73% Hb:8.78 Htc:28.3

Plaq: 429. FA:66 Glu:100 Cr:0.3

Urea: 22

BUN: 10.28

Reticulocitos: 2.6%

ACE: 219 CA 19-9: 306

CA 125: 9.3


Padecimiento Actual

USG endovaginal, útero y ovarios del 10/04/13:

Útero y ovarios normales.


Padecimiento Actual

Reporte de patología 11/04/13.

Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado e invasor.


Padecimiento Actual

USG hepático y de vías biliares del 19/04/13:

Hígado (Esteatosis hepática grado I).

VB 6x2x2 con contenido anecoico, pared de 1 mm, colédoco: 3.4 mm.


Padecimiento Actual


Padecimiento Actual

Últimos labs de control 21/04/13:

Leu: 8.78 Neut:72% Hb: 9.02 Htc: 30.1 Plaq: 543

Glu:83 Cr: 0.3 BUN:4.21 Urea: 9.0 Ac úrico: 3.4

CT: 193 TGC: 263


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