SESION DE MORBI-

MORTALIDADMEDICINA INTEGRADA

DR. JORGE R.SARMIENTO PEREZ . NEUMOLOGO

DRA. MINERVA MARTINEZ MARTÍNEZ R2MIDA

DRA. NISA R. CORTES R1MIDA

HOSPITAL REGIONAL

“DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”

JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: R.G.L

EDAD: 37 AÑOS

ORIGINARIO DE VILLAFLORES CHIS.

RESIDENTE: TUXTLA GTZ, CHIS.

ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA

RELIGION: CATOLICO

ESTADO CIVIL: CASADO

AHF:

CARGA GENETICA PARA DM2 E HAS

APNP:

Habita en casa propia construida de materiales

duraderos, servicios básicos de urbanización,

hábitos higiénico dietéticos deficientes,

hacinamiento (+), zoonosis (+), alcoholismo (+) que

inicio a los 20 años de edad, con consumo

ocasional a base de fermentados sin llegar a la

embriaguez, suspendido hace 3 años. Tabaquismo

(+) consumo máximo de 3 cigarros a la semana,

durante 5 años aprox.

APP:

Niega enfermedad crónico degenerativa, alergias,

transfusiones, quirúrgicos (+) apendicectomia hace

12 años, transfusiones negadas, traumáticos,

fracturas y luxaciones negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia padecimiento un mes previo a su ingreso con

astenia, adinamia, ataque al estado general,

hipertermia no cuantificada, tos productiva de

aspecto amarillento y pérdida ponderal de 12 kg

aprox. en un mes.

PADECIMIENTO ACTUAL

Acude con facultativo particular que integra Dx. de

neumonía e inicia manejo con sulfas por una

semana, sin mejora del cuadro, presentando

posteriormente aumento del patrón respiratorio,

(disnea de pequeños esfuerzos), motivo por el cual

acude a valoración al servicio de urgencias.

A su ingreso a urgencias (05/03/13) con

disminución de ruidos respiratorios en área

pulmonar derecha, valorado por el servicio de

neumología quien aprecia en Rx. de Tórax PA

neumotórax derecho, indicando colocación de

SEP. y envío de muestra de liquido pleural para

citológico, citoquimico y cultivo . BAAR en

expectoración (1ª muestra enviada) se inicia doble

esquema antimicrobiano cefalosporina de 3ra.

generación y macrolido.

Se recibe 1ª. Muestra de BAAR positivo (07/03/13)

Se ingresa a piso de MI para manejo por

neumología.

Con los sig. Labs de ingreso:

Leucos: 9100, Hb: 12, Hct: 36.8, plaq: 555, Na:

121, K:4.4, cl: 85 proteinas totales: 6 alb: 2.8, FA:

636, gluc: 237, urea: 13, creat:0.5.

No se contaba aun con reporte de citológico y

citoquimico y cultivo de liquido pleural.

ESTUDIOS SOLICITADOS:

BHC, QS, ES, PFH

Panel viral para hepatitis y VIH

BAAR seriado

HbAlC

07/03/13 09/03/13 10/03/13 15/03/13 17/03/13 19/03/13 20/03/13

LEUCOS 14,200 15,800 14,500 10,500 11,600 10,100 9,200

HB 11.5 11.2 11 10.7 10.8 10.9 11.2

PLAQ 593000 622000 598000 652000 666000 739000 65500

GLUC 156 191 129 104 142 83 209

UREA 10 9 8 14 19 20 15

CREAT 0.3 0.4 0.3 0.5 0.5 0.4

NA 121 126 132 126 126 128 133

K+ 4.3 3.9 4 4.8 5.2 5.3 5.1

CL 96 88 92 89 88 89 91

CA 9.1 9.2 9.1 9.9 9.5 8.6 8.8

PFH 07/03/13 09/03/13 10/03/13 15/03/13 16/03/13 17/03/13 19/03/13 20/03/13

PROT.T 4.9 4.9 4.7 5.9 6.0 6.3 6.2 6..3

ALBUM 2.2 2.1 2.4 2.6 2.5 2.7 2.6 2.6

GLOB 2.8 2.8 3.5 3.5 3.7 3.4 3.3 3.3

TGO 29 27 27 43 34 31 30 33

TGP 51 48 53 47 45 48 32 34

FA 560 546 735 748 681 632 645 638

BT 0.81 0.80 0.78 0.75 0.95 1.08 0.75 0.78

BD 0.5 0.5 0.5 0.47 0.59 0.71 0.47 0.5

BI 0.31 0.31 0.31 0.22 0.26 0.38 0.37 0.31

09/03/13 Con apoyo de apoyo de O2 suplementario con

puntas nasales

Con gasto por SEP de 1450 cc en 4 días.

Reporte de serología para hepatitis A,B Y C (-)

2do. Reporte de BAAR (+)

Uresis en 24hrs de 2300 cc, UKH: 1.7ml/k/hra.

13/03/2013

Sin datos de dificultad respiratoria

Reporte de HbA1C de 11.3, se inicia esquema de

insulina NPH.

Rx de tórax sin buena reexpansion pulmonar, se

realiza retiro y recolocación de SEP.

Gasto por SEP de 300 cc/24hrs

3ra. Muestra de BAAR (+)

Se gira IC a epidemiologia para inicio de tx.

antifimico.

15/03/13

Se inicia Tx. Con DOTBAL 4 tab. al día

Con disminución del gasto por SEP

Rx. tórax de control sin cambios, por lo que se

redirige nuevamente la SEP.

Mejor control glicémico.

17/03/2013

sin gasto por SEP

23/03/13

Asintomático

Continua con sello de agua a succión continua.

Con control Rx de ese día sin reexpansion

pulmonar.

Se envía IC a Cx. Gral. para valorar decorticación.

Se inicia protocolo de decorticación.

27/03/2013

Aun sin valoración por Cx. Gral.

Reporte de labs. con leucocitos de 11,400 a

expensas de neutrófilos, Hb. 10.9, plaq: 867, gluc:

99mg/dl, urea: 12, creat: 0.4

Se solicita TAC s y c de tórax.

29/03/13

Se realizo TAC de tórax con colapso pulmonar

derecho y datos de fibrotórax.

Se gira nueva IC a cx. Gral.

Con 2 PG disponibles

17/04/13

Con 38 DEIH y un mes de tx. Antifimico se realiza

TAC de tórax para evaluación de parénquima

pulmonar con el sig. Reporte: neumotórax derecho,

paquipleuritis (engrosamiento de la pleura parietal

de hasta l3 mm) y cavitación pulmonar, con

ganglios pre traqueales y mediastinales.

Se gira nueva IC a Cx. Gral. y valorado con

programación de Cx. 19/03/2013.

19/04/2013

Se realiza toracotomía derecha anterolateral, con

decorticación y colocación de 2 SEP

Evolución hacia la mejoría

23/04/2013

Se retira SEP anterior

26/04/2013

Se realiza rx de tórax con derrame pleural derecho

leve que borra ángulo costodiafragmatico derecho.

Por lo que continua con SEP.

BHC 05/04/2013 10/04/2013 15/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 22/04/2013

Hb 11.5 11.1 11.8 9.61 8.69 9.3

Hct. 37.5 34.6 37.8 29.3 26.9 27.5

Plaquetas 550 476 406 351 354 569

Leucocito

s

7.14 5.65 10.4 14.7 9.47 8.52

Neutrófilo

s

4.9 3.11 7.82 12.5 7.74 6.44

Linfocitos 1.0 1.15 0.91 0.9 0.94 1.14

Q.S 05/04/2013 10/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 29/04/2013

Glucosa 120 88 130 75 96

Urea 12 12 10 8.0 13

BUN 5.61 5.61 4.67 3.74 6.07

Creat 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3

Colest. 159 113 130 176

Triglic. 87 124 144 78

E.S 05/04/2013 10/04/2013 15/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 29/04/2013

Na 139 138 136 130 137 138

K 4.4 5.0 4.7 3.9 4.2 4.8

Cl 98 100 98 97 100 97

PFH 5/04/2013 10/04/2013 15/04/13 22/04/13 29/04/13

Pr- Tot. 6.6 6.6 6.7 5.5 6.0

Alb. 3.1 3.2 3.6 2.5 3.0

AST 22 24 28 22 27

ALT 33 34 28 37 36

FA 202 193 155 108 122

BT 0.52 0.67 0.61 0.72 0.52

BD 0.39 0.49 0.45 0.41 0.44

BI 0.13 0.18 0.16 0.31 0.08

GGT 189 147 81

03/05/2013

Se realizo Rx de tórax de control con derrame

pleural mínimo.

Se retira SEP y dado de alta por mejoría clínica.

Continuando con Dotbal en fase intensiva por 12

dias, para continuar con fase de sostén.